ENFERMEDAD DE CHAGAS *

Rubn Storino

Problemtica actual Como seala Morin (1), vivimos bajo el imperio de los principios de disyuncin, reduccin y abstraccin, producto del paradigma de simplificacin. De este modo no hay asociacin entre los elementos disjuntos del saber, ni posibilidad de engranarlos y reflexionar sobre ellos. Se pierden as tanto la visin holstica del problema, como la posibilidad del pensamiento complejo, el cual aspira a un saber no parcelado, no dividido, no reduccionista y que ha quedado limitado casi al sentido comn. La enfermedad de Chagas, es quizs, uno de los testimonios ms significativos de esta situacin. Descubierta en 1909 por Carlos Chagas, desde entonces se han acumulado cada vez ms los conocimientos sobre los distintos aspectos de esta afeccin, desde el Trypanosoma cruzi (agente etiolgico) pasando por los triatominos (vectores), la epidemiologa, las formas clnicas, la teraputica, hasta llegar a la cardiopata chagsica. Sin embargo, paralelamente se ha descuidado al ser humano que la padece, desde el portador al enfermo. Es que ese abandono del hombre real que la sufre y de la comunidad en riesgo de contraerla no es casual, porque el Chagas representa tambin el paradigma de las enfermedades de la pobreza en Amrica Latina. En efecto, se estima que 100 millones de personas viven bajo el permanente riesgo de contraer la enfermedad, desde Mxico a la Argentina, de los cuales 24 millones estaran infectados por el parsito y 6 millones seran cardipatas debido al Chagas (2). La inmensa mayora de estas personas procede de reas rurales pobres, atestadas de vinchucas, habitando ranchos de barro y paja y sobreviviendo a la miseria cotidiana. Por otra aparte, el Chagas tambin representa el paradigma de la estigmatizacin y discriminacin, como ha ocurrido con muchas enfermedades a travs de la historia, caso de la lepra, la peste, la sfilis (3). Hasta el ao 2007 se solicit en Argentina, la serologa preocupacional para Chagas para acceder a cualquier trabajo (lo que en la prctica significaba el rechazo laboral si era positiva). A partir de la sancin de la ley 26.281 promulgada el 4/9/2007 es de esperar que se revierta esta situacin histrica de discriminacin y marginacin laboral. Definicin y generalidades La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas (llamada as en honor a su descubridor) es una afeccin parasitaria hemtica e hstica causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi, hematfilo pero que anida en los tejidos especialmente miocrdico, produciendo en el 25% de los afectados lesiones cardacas irreversibles luego de un largo perodo evolutivo (4,5). La infeccin es transmitida por va vectorial a partir de insectos hempteros hematfagos de la familia de los triatomneos, comnmente llamados vinchucas, siendo el ms importante en la Argentina el Triatoma infestans, por su adaptacin ecolgica a la vivienda rancho (6). La infestacin se realiza por medio de las deyecciones contaminantes de estos insectos que penetran por las excoriaciones de la piel producidas por el rascado luego del escozor que causa la picadura de la vinchuca (4,5). Sin embargo, esta forma tradicional de transmisin vectorial en rea rural ha sido en muchas regiones, debido a las migraciones internas, reemplazada epidemiolgicamente por la contaminacin humana-humana en rea urbana, en donde el pasaje se realiza a

travs de la sangre del infectado al sano, sin intervencin de la vinchuca (7). Esto ha dado origen al llamado 4 ciclo o urbanizacin de la enfermedad de Chagas, caracterizado por el contagio por va connatal, por va transfusional y por va del trasplante de rganos (4,5). De esta forma, la enfermedad de Chagas ha superado las fronteras de su rea endmica (tradicionalmente extendida desde el paralelo 40 de latitud Norte al 45 de latitud Sur) por lo que se han reportado casos en los Estados Unidos e incluso en Europa (7). La enfermedad de Chagas se inicia generalmente en la infancia donde cursa la etapa aguda, la mayora de las veces como sindrome febril de 20 das de duracin sin puerta de entrada aparente, pasando luego a un perodo de latencia o indeterminado en donde casi siempre la enfermedad pasa inadvertida hasta llegar, alrededor de 30 aos despus, a la fase crnica en donde aproximadamente el 25% de los casos evidencia las lesiones cardacas definitivas (8). Si bien se desconoce a ciencia cierta el porqu algunos individuos evolucionan hacia la miocardiopata chagsica crnica, 10% incluso hacia las formas graves con insuficiencia cardaca y arritmias malignas, se han postulado mltiples factores patognicos, en especial la autoinmunidad (9). Sin embargo, las investigaciones recientes han demostrado la presencia del parsito a partir de su DNA en los tejidos mediante la reaccin de PCR, y el rol de las alteraciones de la microcirculacin y del sistema nervioso autnomo como factores importantes del dao miocrdico (10). Por otro lado, el anlisis multivariado de los factores epidemiolgicos, clnicos y sociales intervinientes aplicados en ms de dos mil pacientes evaluados en los ltimos aos demostr que el tiempo de permanencia en rea endmica, el contagio por va vectorial, los sntomas y signos de deterioro de la funcin ventricular y el tipo de trabajo que demande esfuerzo fsico, juegan un rol fundamental en la evolucin natural hacia la miocardiopata en estos pacientes chagsicos (8). Dentro de las complicaciones de la enfermedad de Chagas, las arritmias malignas generalmente asociadas a una mala funcin ventricular son las causantes ms frecuentes de internaciones y mortalidad de estos pacientes (11). Aspectos histricos A modo esquemtico podemos dividir el conocimiento sobre la miocardiopata chagsica en 4 perodos (12): 1). Primer perodo (desde 1909 hasta 1917), corresponde a las descripciones originales de Carlos Chagas. En 1909, Carlos Chagas fue designado por Oswaldo Cruz, del entonces Instituto de Manghinos, para auxiliar grupos humanos que trabajaban en la construccin del ferrocarril de Belo Horizonte a Pirapor, en la localidad de Lassance del Estado de Minas Gerais. En la maraa de enfermedades que los afectaban Chagas no se limit a los pacientes, sino que estudio su medio cultural y ecolgico y fue entonces cuando prest atencin, a aquellos insectos hematfagos que llamaban barbeiros y descubri en ellos al tripanosoma que despus llevara el nombre de su maestro Cruz. A la inversa de Ronald Ross en el paludismo y de Carlos Finlay y Walter Reed en la fiebre amarilla, que buscaron el vector a partir de la enfermedad, Chagas busc la enfermedad intuida a partir del vector. En efecto, encontr el insecto, consider sus hbitos y su relacin cultural y ecolgica con distintos huspedes, incluyendo el hombre y propuso el cuadro clnico cuyo sndrome precisaran los investigadores que siguieron su obra (4). Sin embargo, el error de Carlos Chagas de confundir el bocio de origen endmico como supuestamente tiroiditis chagsica, y no reconocer suficiente importancia a los

compromisos viscerales signific el descrdito de l y la desconfianza hacia su descubrimiento. 2). Segundo perodo (desde 1917 hasta 1940). Hasta 1927 corresponde a la etapa de duda en la relacin patognica entre la presencia del parsito en la sangre de los pacientes y la miocarditis descripta por Chagas. De all en adelante sobreviene el redescubrimiento y el afianzamiento de la enfermedad a partir de Salvador Mazza y la plyade de mdicos colaboradores de la MEPRA (Misin de Estudios de Patologa Regional Argentina), en especial Miguel Jrg, registrando ms de 1400 casos de la enfermedad y efectuando alrededor de 100 necropsias. Sin embargo se publicaron muy pocos casos de miocarditis crnica. 3). Tercer perodo (desde 1940 hasta 1970). Corresponde al perodo de confirmacin y ampliacin del conocimiento de la miocardiopata chagsica crnica, tanto desde el punto de vista electrocardiogrfico como anatomopatolgico. Se describieron los primeros casos de Chagas congnito y se avanz en el diagnstico serolgico. Los estudios epidemiolgicos permitieron distinguir diferentes formas evolutivas de la enfermedad segn diversas regiones y pases analizados. 4). Cuarto perodo (desde 1970 hasta la actualidad). Corresponde al avance del conocimiento de los distintos mecanismos involucrados en la patogenia de la miocardiopata chagsica crnica, su diagnstico precoz y el estudio y tratamiento de sus manifestaciones clnicas y complicaciones. Epidemiologa La transmisin de la enfermedad de Chagas dependera en mayor medida y en el medio rural de la trada ecolgica clsica constituida por: 1). el agente, 2). el vector, y 3). el husped. El agente dado por el Trypanosoma cruzi, el vector representado por el triatomino, especialmente el Triatoma infestans (vinchuca) adaptado ecolgicamente a la vivienda humana, y el husped determinado por el hombre y los animales domsticos y silvestres (2). Se ha llamado "ciclo enzotico primitivo" a la preexistencia del T. cruzi entre triatominos y pequeos mamferos en un mbito ecolgico silvestre. Fue el hombre el que al introducirse a vivir en l, cre las condiciones para el ciclo del que es vctima. Se insiste en dos consecuencias principales de la irrupcin humana: la vivienda precaria y la devastacin del ambiente circundante (8). A la etapa histrica de la "enzootia primitiva" sigue una de domiciliacin de los triatominos que se instalan en convivencia con el hombre. El contacto masivo de ste con el vector cre la endemia de las zonas rurales en un perodo en que la deforestacin para el cultivo, coincidi con la concentracin de la propiedad agraria. Tareas con mano de obra intensiva como el cultivo, trajo trabajadores dependientes a viviendas precarias. Posteriores fenmenos socioeconmicos condicionaron la despoblacin de amplias zonas agrarias y la suburbanizacin generada por la migracin interna como "estrategia de supervivencia".Ellos originaron la "suburbanizacin" de la endemia originaria hasta llegar a afectar las grandes ciudades sudamericanas extendindose de este modo la enfermedad al medio urbano (13). La transmisin se realiza a partir de vinchucas parasitadas por el Trypanosoma cruzi, quienes se alimentan de sangre, dado su hbito hematfago, de los mamferos y eventualmente del hombre. Este ltimo contrae la infeccin por un fenmeno secundario a la picadura, dado que las vinchucas tras sorber sangre, expelen heces semilquidas con gran cantidad de formas infectantes del T. cruzi, albergados hasta ese

entonces en el intestino del insecto. La picadura del insecto provoca escozor, por lo que el individuo inevitablemente se rasca en dicha zona para calmar el prurito, provocndose excoriaciones casi imperceptibles en la piel por donde penetran los T. cruzi expelidos en las heces (2,8). Luego de ingresar al organismo a travs de esta puerta de entrada, generalmente cutnea, a veces mucosa, los T. cruzi se diseminan por el torrente sanguneo alcanzando los distintos rganos, aunque afectan preferentemente el corazn, msculos, sistema nervioso, aparato digestivo y sistema reticuloentotelial (4,5). En estos tejidos, el protozoo se reproduce por divisin binaria multiplicndose rpidamente y pasando luego por una forma no flagelada llamada amastigote. En cada localizacin hstica los amastigotes forman verdaderos nidos y producen complejos fenmenos de destruccin, reaccin inflamatoria e inmunopatolgicos que participarn en la patogenia de las lesiones y prolongarn la enfermedad. Despus de alrededor de diez duplicaciones, los amastigotes se diferencian en tripomastigotes circulantes los que, previa ruptura de la clula hospedadora, son liberados a la circulacin. Los parsitos circulantes invaden otras clulas del organismo, vuelven a multiplicarse en ellas y a diferenciarse a tripomastigotes, repitindose as el ciclo. Esto genera una parasitemia persistente con oferta constante de parsitos para el vector que al sorber sangre reinicia la transmisin de la enfermedad. Si bien el nmero de parsitos circulantes se ver limitado por la respuesta inmune del husped, sta ser incapaz de erradicarlos. El ciclo evolutivo prosigue cuando la vinchuca, libre de infeccin, se contamina al alimentarse del mamfero o del hombre parasitado. Los parsitos circulantes ingeridos se diferencian a esferomastigotes, los que se multiplican en el estmago del vector y son los responsables de la persistencia de la infeccin del insecto. Luego los esferomastigotes se diferencian a epimastigotes, que tambin se multiplican en su progresin por el tubo digestivo hacia la ampolla rectal y all en parte se diferencian a tripanosomas metacclicos. Este insecto parasitado, cuando vuelva a sorber sangre para alimentarse, eliminar con las heces los tripanosomas infectantes, que al ingresar en otro mamfero o eventualmente otro hombre reiniciar el ciclo evolutivo natural de la enfermedad (4,5). Las caractersticas de la vivienda primitiva, generalmente tipo rancho, de paredes de barro sin revoque y con techo de paja o ramas, la mayora de las veces descuidada crean el ambiente propicio para el contacto entre hombre y vinchuca. Sin embargo, el problema ecolgico de la enfermedad de Chagas no se reduce al rancho, dado que es indispensable controlar el espacio perimetral contiguo a la vivienda humana y los galpones y corrales aledaos lo que constituye segn Jrg la modificacin del biotopo perihabitacional. Esto consiste en crear alrededor de la vivienda humana rural, incluso suburbana, un espacio perimetral limpio, libre de malezas, despojado de madrigueras o refugios de animales silvestres, verdaderos focos de proliferacin de vinchucas (2). La enfermedad de Chagas involucra al continente americano y est ampliamente difundida en Amrica Latina. Su distribucin geogrfica se extiende desde el paralelo 40 de latitud norte en el sur de los Estados Unidos, hasta el paralelo 45 de latitud sur en la Argentina y Chile. Su rea de prevalencia se superpone con el rea de distribucin geogrfica de los vectores triatominos. Se han descripto 66 especies de estos insectos infectados naturalmente con el T. cruzi, pero las ms importantes epidemiolgicamente son el Triatoma infestans comnmente llamados vinchucas (Argentina, Bolivia), Panstrongylus megistus (Brasil) y el Rhodnius prolixus (Venezuela) (14).

Es importante destacar el concepto de que donde se encuentran vinchucas domsticas infectadas por T. cruzi la enfermedad de Chagas debe considerarse endmica. En la Argentina se calcula que existen 1.500.000 personas con serologa reactiva para Chagas, lo que representa el 4% de la poblacin del pas (15). Esta cifra surge a partir de los datos obtenidos en bancos de sangre y embarazadas. El porcentaje de nios menores de 15 aos con Chagas se estima en un 3,4% de la poblacin total de ese grupo etareo, es decir, alrededor de 306.000 nios. Existe una amplia variabilidad de las cifras segn las diferentes zonas de endemicidad del pas. Los ltimos datos relevados correspondientes al 2006 (15) muestran un ndice de infestacin domiciliaria por colonizacin de las vinchucas promedio en el pas del 6% con un rango que va del 0,01% en Rio Negro al 41% en Santiago del Estero. Para el mismo ao la prevalencia en bancos de sangre fue de 3,12% y la de embarazadas de 4,33% con una infeccin connatal promedio en el pas que alcanza el 3,57% de los casos (15). Sin embargo, en algunas comunidades rurales aisladas, de zonas muy pobres como por ejemplo Chancan y Pocho (Crdoba), Gato Colorado y Colonia Dolores (Santa Fe), Taco Pozo (Chaco), Los Positos (Santiago del Estero), El Potrillo (Formosa) etc. se encuentra una prevalencia de individuos chagsicos que supera el 30% (2). La evolucin histrica desde el punto de vista epidemiolgico ha sido trasladar una afeccin desde el ciclo selvtico, pasando por el peridomstico y domiciliario rural hasta llegar al urbano, dadas las necesidades socio-econmicas que condicionaron la modificacin de la ecologa, la fabricacin de viviendas precarias y la migracin hacia las ciudades, en busca de mejores condiciones de vida. Esta ltima situacin llev a que la enfermedad de Chagas en rea urbana siga un ciclo humano-humano, prescindiendo de la vinchuca, dado por la transmisin congnita, transfusional y por trasplante de rganos, del T. cruzi (2,7). En el algoritmo 1 se esquematizan los diferentes ciclos de la enfermedad de Chagas. Etiopatogenia Las alteraciones que se produzcan en los distintos rganos afectados, y en especial el miocardio, en la evolucin natural de la enfermedad de Chagas dependern de mltiples factores que intervienen en la patogenia de las lesiones, especialmente la persistencia del parsito, la actividad inmunolgica del husped y los fenmenos de destruccin tisular y reemplazo por fibrosis. La infeccin humana no sigue un protocolo preestablecido, dado que va a depender del nmero y naturaleza de los parsitos infectantes, del momento de la infeccin, de las caractersticas genticas del individuo, del estado nutricional e inmunolgico, de la posibilidad de reinfecciones, y de la existencia de patologas asociadas y sobreagregadas. Si bien se ha avanzado en el conocimiento de los mecanismos intervinientes en la patogenia de la enfermedad de Chagas, an no sabemos a ciencia cierta todo el desarrollo por el cual alrededor del 25% de los pacientes evolucionan hacia la cardiopata chagsica crnica, quedando el 75% restante en la etapa crnica indeterminada sin lesiones evidentes. Sin embargo, podemos decir que a travs del anlisis comparado evolutivo de los distintos pacientes chagsicos se ha logrado inferir que hay ciertos factores que condicionaran una mayor probabilidad hacia la cardiopata chagsica, a saber (2): A) Predisposicin gentica: Si bien no hay confirmacin total al respecto, existira la posibilidad de que la presencia de ciertos genes facilitaran el desarrollo de la cardiopata chagsica crnica. Con respecto a esto debemos sealar que existe un concepto tradicional por el cual la enfermedad de Chagas en los aborgenes latinoame-

ricanos que no se cruzaban con los blancos era de carcter mas benigna, como si existiera una tolerancia natural a la infeccin. B) Cepas parasitarias: Aunque aparentemente, todos los T.cruzi parecen iguales, no lo son puesto que existen cepas con mayor patogenicidad que causan mayor dao, como se ha demostrado en estudios experimentales. En este sentido las diferencias territoriales que se observan en la prevalencia de cardiopata chagsica entre distintas provincias argentinas avalara este criterio. Adems sera peor aun, ser inoculado sucesivamente por vinchucas con diferentes cepas de T. cruzi. C) Dficit inmunolgico: La evolucin hacia la cardiopata chagsica crnica tambin podra estar determinado por un dficit en la respuesta inmune debido a una carencia alimentaria crnica sobre todo como deficiencias cualitativas y cuantitativas desde la infancia (dficit proteico y vitamnico). D) Desnutricin: Ligada con la anterior, podemos agregar que condicionara una debilidad adquirida para que el organismo se defienda correctamente en la agresin parasitaria. Esto ha sido comprobado experimentalmente con ratones hipoalimentados o sometidos a carencias de arginina, folatos, vitaminas B12, B6, E y glutamina. E) Cantidad de inoculaciones: Esto se encuentra ligado a la permanencia viviendo en zona endmica y en contacto con la vinchuca, de manera tal que las reinfestaciones por T. cruzi no solo son frecuentes, sino continuas. En este sentido hemos observado y comprobado estadsticamente que la evolucin natural del chagsico porteo que fue inoculado en forma ocasional en una sola oportunidad, es mucho mas benigna que el chagsico oriundo de Santiago del Estero o Chaco, inoculado innumerables veces en su vida con el T. cruzi. F) Factores agregados: Si bien es difcil determinar el grado de importancia de los distintos factores que aumentaran la posibilidad de dao miocrdico en los pacientes chagsicos; podemos decir que el alcoholismo, las enfermedades intercurrentes ( en especial las que afectan al corazn como la hipertensin arterial e incluso la diabetes con la alteracin de la miocirculacin) podran acelerar el deterioro cardaco. Existen algunas evidencias, que el tipo de trabajo que requiere gran esfuerzo fsico incidira negativamente en la evolucin del paciente chagsico con algn grado previo de compromiso miocrdico. Con respecto a los mecanismos patognicos involucrados, son varios los que han sido sealados por distintos autores (2,8,9,10,16,17,18,19) como los responsables principales del dao miocrdico y consecuentemente de la cardiopata chagsica crnica, teniendo vigencia los siguientes, a saber: I). Lesin por el Trypanosoma cruzi: En las formas crnicas los nidos parasitarios son relativamente escasos o ausentes, lo que no concuerda etiopatognicamente con la frondosidad de la miocitolisis y la fibrosis (4,16). Sin embargo, ltimamente se ha demostrado que si bien la presencia de parsitos visibles microscpicamente es excepcional a nivel de las lesiones inflamatorias, el empleo de tcnicas de mayor sensibilidad, inmunohistoqumica con anticuerpos especficos y, en especial la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) permiti comprobar que existen elementos parasitarios, antgenos o fragmentos de genoma, coincidentes con las lesiones inflamatorias (16,19,20). Como contrapartida, estos componentes no se encuentran en las reas cardacas indemnes o en aquellas en las que existe fibrosis con ausencia de actividad inflamatoria. II). Lesin inducida por la respuesta autoinmune del husped: Este mecanismo est avalado por las siguientes demostraciones desarrolladas durante las ltimas dcadas que siguiendo a Laguens (21) son que: 1). existe mimetismo molecular entre el parsito y los antgenos del husped, 2). aparecen autoanticuerpos que reconocen epitopes

cardacos durante la fase crnica de la infeccin, 3). la inmunizacin de animales con la totalidad del parsito, con fragmentos del mismo o con antgenos bioqumicamente definidos provoca miocarditis y alteraciones electrocardiogrficas, 4). los linfocitos B de los infiltrados inflamatorios del corazn elaboran anticuerpos contra antgenos miocrdicos, 5). de esas mismas lesiones se aislan clones de linfocitos T que reaccionan con epitopes cardacos, 6). es posible inducir alteraciones tisulares en el corazn y en nervios mediante la transferencia de linfocitos de animales infectados en animales singeneicos vrgenes de infeccin. Por otra parte, Cunha Neto (17) postula que la presencia de un infiltrado patognico en la cardiopata chagsica es un proceso con mltiples pasos donde las caractersticas inmunolgicas del husped previas a la infeccin, tales como el balance de citoquinas o el repertorio de clulas T con reactividad cruzada son determinantes mayores. La infeccin sistmica por T. cruzi funcionara como gatillo y amplificador, generando clulas T patognicas experimentadas en individuos susceptibles que podran migrar al corazn y producir dao cardaco (17). III). Lesin microvascular: Este mecanismo explicara que la alteracin de la microcirculacin que irriga pequeos volmenes de tejido miocrdico causara las lesiones focalizadas. Avalando esta teora se han descripto diversos hallazgos, tanto en necropsias como en modelos experimentales, a saber segn Milei (4,8): 1) irregularidades y constricciones de las arteriolas intramiocrdicas, acompaadas de intensa miocitolisis, 2) progresiva descapilarizacin, con desorganizacin de la red capilar por infiltracin inflamatoria, 3) agregados plaquetarios y trombos oclusivos, 4) reas de vasoconstriccin vascular focal, microaneurismas, dilatacin y proliferacin de microvasos, 5) accin inflamatoria y enzimtica del parsito que a travs de la neuraminidasa removera el cido silico de la superficie de miocitos y clulas endoteliales lo que alterara la homeostasis intracelular del calcio. IV). Lesin del sistema nervioso autonmico: El dao sera el resultante de la denervacin por destruccin de neuronas y fibras nerviosas de manera difusa en diversos lugares del organismo, lo que explicara el hallazgo de megavsceras y cardiopata, con lesiones de los ganglios autonmicos y fibras nerviosas cardacas (4,5). En los ltimos aos diversas investigaciones (18,22,23) demostraran que en algunos pacientes existiran autoanticuerpos contra receptores -adrenrgicos y muscarnicos colinrgicos cardacos que causaran un bloqueo progresivo de los receptores a neurotransmisores con denervacin simptica y parasimptica. Como hemos visto, son varias las teoras y los mecanismos involucrados para explicar las lesiones cardacas. De todos modos, ninguno de ellos alcanza a ser convincente por si solo, por lo que es vlido suponer que existiran mltiples factores que nos llevaran a plantear una teora mixta o combinada, donde cada uno de ellos tendra un rol protagnico aunque no exclusivo. En tal sentido, teniendo en cuenta lo referido anteriormente hemos esquematizado las diferentes etapas patognicas a partir del ingreso del T. cruzi en el organismo, a saber (2,5): 1- Primoinfeccin: Cuando los parsitos ingresan al individuo, generalmente a partir de la puerta de entrada cutnea por la picadura y deposiciones de la vinchuca y con las excoriaciones causadas por el rascado de la piel se producen antgenos (Ag.) parasitarios, participando en primer trmino la respuesta inmune de los ganglios linfticos satlites regionales. Los Ag. parasitarios son captados por los macrfagos, interviniendo luego los linfocitos T, aptos para la respuesta inmune que inducen a la proliferacin de linfocitos B. Estos ltimos producen anticuerpos que pasan a la

circulacin y tambin la presencia de linfoquinas que participarn activamente en la inmunidad humoral. 2- Invasin polivisceral parasitaria con prevalencia miocrdica: Los parsitos que circulan por el torrente sanguneo se diseminan por los distintos rganos donde se anidan, determinando una invasin polivisceral. De todos los tejidos afectados, el miocardio es el que va a tener mayor implicancia en la evolucin posterior de la enfermedad. Dentro del msculo cardaco se forman mltiples nidos parasitarios que permanecen en ese estado durante muchos aos, incluso toda la vida. Sin embargo, generalmente estos nidos de parsitos se abren producindose la diseminacin hematgena, pero dejando Ag. del T. cruzi localmente, los que constituye una marcacin inmunolgica del miocardio. Es probable que el lquido del nido concentrado en Ag. del T. cruzi y que se adsorben dentro del miocardio desempeen un rol en las lesiones futuras. 3- Reiteracin del ciclo invasin del miocardio y diseminacin, con incremento de antigenia y formacin de inmunocomplejos: Tras mltiples nidos y su apertura quedan marcadores inmunoatractivos. De manera tal que se plantea qu implicancia tienen en las lesiones los inmunocomplejos, los antgenos adsorbidos e inclusive la posible transferencia citogentica del parsito al tejido infectado. Este fenmeno se inicia en las reas menos diferenciadas del sistema excitoconductor y luego en el miocardio. 4- Atraccin de linfocitos B sensibilizados y comandantes de macrfagos a las reas miocrdicas: Se produce una miocitolisis celular que sera inicialmente por apoptosis y secundariamente por necrosis. Los linfocitos B, poblacin killer especficamente sensibilizados atacan reas marcadas por antgenos fijados. Se produce la desnaturalizacin del endotelio capilar comisionando a linfoquinas, con la intervencin de macrfagos, factor de necrosis tumoral alfa, interleukina 1.6, que invaden el rea e inician la miocitolisis. Esta ltima incita la fibronectina de origen histioblstico generando la fibrosis. 5- Activacin circulatoria de anticuerpos contra miocardio marcado (anticuerpos de autoagresin): Se produce una miocitolisis humoral. Esta se genera al destruirse el miocardio, dado que se constituyen Ag. polimrficos y politpicos, cada uno de los cuales se convierte en generador de un anticuerpo especfico, que pueden ser copatognicos o simplemente epifenmenos marcadores o acusadores de lesin. Tambin en esta fase se produce una isquemia microfocal extensiva o confluente por destruccin o anarqua capilar, a lo que se asocian capilares alterados por descapilarizacin inflamatoria. De modo tal que se produce una miocitolisis tipo asfixia. Es posible tambin la intervencin del complemento hiperactivado. 6- Fibrosis reactiva citoestimulada: En la ltima fase de las lesiones se produce la fibrosis reticulnica-colgena. Cuando se instala este tejido de reparacin pero inerte desde el punto de vista contrctil, se produce una reduccin del volumen de miocardio activo. A esto debe agregarse la destruccin focal mltiple del sistema excito-conductor y la descapilarizacin con zonas isqumicas. Esta suma terminal de mecanismos conduce a la insuficiencia cardaca, a la diskinesia o akinesia parietal y al aneurisma ventricular. El aneurisma ventricular, si bien no es patognomnico de la enfermedad de Chagas, es una de las lesiones ms caractersticas de la etapa ms avanzada de la miocardiopata chagsica. Su localizacin especialmente en el pex o punta del corazn ha generado una serie de teoras patognicas para explicar su desarrollo, an no dilucidado. Sin embargo es probable que el entrecruzamiento anatmico de los haces musculares en la punta del corazn, donde los capilares no llegan hasta el mismo pex facilite el

comienzo del desarrollo aneurismtico. A esto se agrega la descapilarizacin inflamatoria como fenmeno intrnseco de la patogenia chagsica, la consecuente hipoxia del tejido muscular y el estasis linftico por obstruccin del drenaje debido a la fibrosis a nivel del tabique interventricular. Se producira el fenmeno de la apoptosis, dado que no hay infiltracin inflamatoria local, ni detritus necrtico, seguido de muerte celular atrfica, con la consecuente fibrosis. De este modo se generara el reemplazo del tejido original, estando conformado ahora por tejido colgeno dbil, clulas dendrticas, y cubiertas endocrdicas y pericrdicas. Luego se instalara la dilatacin aneurismtica por mecanismo hemodinmico, dada la presin sangunea ejercida sobre esta zona muy poco resistente. Anatoma patolgica Segn Jrg la miocardiopata de la enfermedad de Chagas crnica es un proceso miocardioltico (cardiomiopata) que compromete tambin las formaciones diferenciadas del sistema de conduccin. Desde el punto de vista anatomopatolgico es una miocarditis; inicial y fugazmente inflamatoria-exudativa; progresivamente mesenquimorreactiva, linfocito-infiltrativa, en muchos casos granulomatosa, con mioatrofia, miocitolisis; inicialmente multifocal diseminada, sucesivamente confluente extensiva; seguida de reemplazo ex-vacuo por tejido fibroso colgeno (2). El sustrato histolgico de las alteraciones descriptas corresponde a un proceso de necrosis y fibrosis que tiene lugar en un sinnmero de focos microscpicos, lo que llev a Rosenbaum a denominar este cuadro como panmiocarditis microfocal diseminada como afectando a todo el corazn, y lgicamente no a todas las fibras miocrdicas (2,8). Los infiltrados inflamatorios intersticiales son tambin microfocales, difusos y panmiocrdicos (12). Es una constante en el estudio histopatolgico de los corazones con miocarditis chagsica crnica el hallazgo de polimorfismo de los infiltrados inflamatorios, donde coexisten diferentes clulas, tales como macrfagos, eosinfilos, clulas plasmticas, mastocitos, y linfocitos B y T e inclusive se han observado granulomas de clulas gigantes y epitelioides (21). Estos fenmenos inflamatorios se encuentran alternando con zonas de fibrosis en distintos sectores del miocardio, por lo que es posible suponer que el proceso de la miocarditis chagsica presenta una actividad casi constante (12). Cuadro clnico La enfermedad de Chagas, a semejanza de la sfilis, cursa tres perodos evolutivos (2,4,5): 1- Perodo primario o agudo. Llamado de primoinfeccin con puerta de entrada del T. cruzi generalmente a travs del vector, aunque puede ingresar en forma directa por hemotransfusin, digestiva, congnita o transplante de rganos. Durante esta etapa se produce una diseminacin polihstica, configurando un cuadro clnico infeccioso generalizado y tambin de acuerdo a la afectacin visceral dando origen a una miocarditis aguda y/o meningoencefalitis aguda. 2- Perodo secundario intermedio, inaparente, latente o crnico indeterminado. Se caracteriza por la disminucin de la parasitemia, la atenuacin e incluso desaparicin de los sntomas. Constituye la etapa silenciosa de la enfermedad, dado que la mayora de las veces para inadvertida. 3- Perodo terciario o crnico determinado, donde se manifiestan las lesiones definitivas en los rganos blancos, como corazn, aparato digestivo y sistema

nervioso, caracterizado por miocardiopata dilatada, sindrome de disperistalsis esfago-gastro-entrico, disautonoma y en menor frecuencia neuropsicopata. Estos pueden presentarse en forma aislada o asociada. El perodo agudo dura entre 15 y 30 das, pasando luego a la etapa crnica indeterminada que se prolonga durante 15 a 30 aos, permaneciendo en esta situacin alrededor del 75% de los chagsicos, mientras que el 25% restante evoluciona a la fase crnica determinada de la enfermedad con las lesiones irreversibles especialmente a nivel cardaco debido a la interaccin de mltiples factores patognicos cuyos mecanismos de accin han sido analizados anteriormente en etiopatogenia. En el algoritmo 2 se esquematizan las posibilidades evolutivas en la historia natural de la enfermedad de Chagas. Como podemos ver, todos los individuos contaminados con el T. cruzi pasan por la fase aguda aunque solo se evidencie y sea diagnosticada en el 10% de los casos. Perodo agudo. El cuadro ms difundido aunque no el ms frecuente dado que no supera el 10% de los casos agudos es la infeccin a nivel ocular con el signo de Romaa o complejo oftalmoganglionar con el ojo en compota. Este se caracteriza por una conjuntivitis con celulitis perioftlmica, edema bipalpebral, incluso celulitis malar y geniana, que se acompaa de una adenitis aguda satlite con predominio preauricular y periesternocleidomastoidea, causada por el ingreso de los tripanosomas luego de la picadura de la vinchuca a nivel palpebral (2,4,5). El inconveniente de este signo estriba en el errneo concepto de que el T. cruzi ingresa preferentemente por esta va palpebral, diagnosticndose en la prctica nicamente los pacientes que presentan el Signo de Romaa. Sin embargo, est ampliamente demostrado que en ms del 90% de los casos la forma de ingreso pasa inadvertida o bien tiene una primoinfeccin cutnea no perioftlmica (2,4,5). La puerta de entrada cutnea en diferentes partes del cuerpo, aunque en el 70% de los casos en cara, cuello, brazos y antebrazos se denomina chagoma de inoculacin. Este puede conformar distintas variantes, a saber: a)- furunculoide, similar a la lesin estafilocccica, b)- erisipelatoide, anlogo a la placa de erisipela bacteriana, c)- tumuroide, masa esferoide irregular considerada el chagoma tpico y d)- lupoide, semejante a la reaccin focal de una picadura de insecto. A las lesiones de primoinfeccin puede agregarse un cuadro polisintomtico, como ocurre generalmente en los nios menores de 2 aos. En cambio en los adolescentes y adultos la sintomatologa es mnima. Los sntomas y signos que acompaan el cuadro agudo son: fiebre elevada generalmente entre 39C y 40C los primeros 7 a 10 das que evoluciona a febrcula durante los 10 a 15 das posteriores (totalizando mas de 20 das de fiebre), hepatoesplenomegalia, y diarrea. Con menor frecuencia puede aparecer un cuadro bronquial-catarral, anasarca a veces con edema facial (facies abotagada), poliadenopatas, exantema generalmente morbiliforme y lipochagomas por inflamacin de las bolsas genianas de Bichat. Tambin se han descripto cuadros de orquiepididimitis con hidrocele y parotiditis unilateral. El compromiso del sistema nervioso central puede originar inquietud, llanto continuo, insomnio, incluso meningismo, convulsiones y hasta coma transitorio (2,4,5). En los casos de evolucin desfavorable, que acontece en nios desnutridos, especialmente lactantes, se puede originar una miocarditis y/o meningoencefalitis de mal pronstico.

El perodo agudo se caracteriza por la elevada parasitemia, siendo relativamente sencillo el hallazgo del T. cruzi por los mtodos de investigacin directa. Perodo crnico indeterminado. Esta etapa de la enfermedad se caracteriza por ser asintomtica y en algunos casos oligosintomtica, configurando un cuadro la mayora de las veces con sntomas inespecficos. Hay una disminucin progresiva de la parasitemia y un incremento concomitante de la respuesta inmune. Esto condiciona que el hallazgo directo del T. cruzi sea dificultoso, prefirindose el diagnstico a partir de la bsqueda de los anticuerpos especficos mediante las reacciones serolgicas. Este perodo puede durar mas de 30 aos en donde alrededor del 25% de los pacientes desarrollan la etapa crnica determinada con las lesiones irreversibles. El resto permanece como forma crnica indeterminada o latente durante toda la vida. Las razones por las cuales unos individuos chagsicos evolucionan hacia el dao orgnico especialmente miocrdico, dependeran de la multifactorial patogenia de esta enfermedad (8,10,17). De todos modos la polivisceritis generada durante la etapa aguda por la diseminacin hematgena puede inducir la aparicin de lesiones subclnicas durante esta etapa indeterminada. Sin embargo, se ha demostrado en necropsias de individuos chagsicos fallecidos por accidentes que cursaban la etapa crnica indeterminada en forma asintomtica y sin lesiones evidentes la presencia de nidos de amastigotes intramiocrdicos e incluso signos de miocarditis pese al electrocardiograma normal. El balance inmunopatognico entre la presencia del T. cruzi en los tejidos y la respuesta inmune del husped que condiciona que no se manifiesten clnicamente lesiones durante esta etapa, se ve desequilibrado cuando sobreviene una inmunodepresin como sucede especialmente cuando se adquiere el virus HIV. En estos casos se produce una reagudizacin endgena con intensa parasitemia a partir del ciclo tejidos-diseminacin hemtica causando graves cuadros de encefalitis y miocarditis que de no ser diagnosticados y tratados rpidamente conducen a un desenlace fatal (24). Esta asociacin circunstancial entre el Chagas y el SIDA ha servido para demostrar que la etapa crnica indeterminada o latente no es un perodo inerte o apagado sino que es una forma subclnica potencialmente agresiva donde el sistema inmune juega un rol preponderante en evitar la progresin de las lesiones (24). Perodo crnico determinado. Esta etapa se caracteriza por las alteraciones definitivas e irreversibles que acontecen alrededor del 25% de los pacientes chagsicos a nivel del corazn, aparato digestivo y/o sistema nervioso, por mecanismos patognicos multifactoriales, generalmente despus de los 40 aos de edad. El diagnstico etiolgico se realiza mediante la correlacin clnica y por estudios complementarios de las anormalidades encontradas con la serologa reactiva por la presencia en sangre de anticuerpos anti-T. cruzi. I).- Miocardiopata chagsica es la lesin ms caracterstica de esta etapa. Dos formas extremas prevalecen en la cardiopata chagsica: A)- Infiltrativa, con invasin linfoplasmoctica magna de los intersticios miocelulares-vasculares, desorganizacin conjuntiva y reduccin de la red capilar y, B)- Fibrosa desde el principio (lesin de Magarinos Torres), en la cual se observa a una atrofia mioctica intensa con gran remplazo fibroso-colgeno y muy escasa infiltracin generalmente con

engrosamiento parietal seudohipertrfico y en menor nmero de casos con adelgazamiento aneurismtico. En la mayora de los casos se presentan ambas formas mezcladas, en las cuales las proporciones de cada proceso son variables tanto en magnitud como en localizacin, determinando que la cardiopata chagsica sea una afeccin tan cambiante como complicada (2,8). Desde el punto de vista clnico el paciente con miocardiopata chagsica crnica puede presentar sntomas aislados o bien constituir un cuadro polisintomtico. Los sntomas ms comnmente referidos son palpitaciones, disnea de grado variable que abarca desde el esfuerzo hasta el reposo incluso ortopnea, dolor precordial generalmente atpico aunque a veces opresivo tipo anginoso, mareos casi siempre ocasionales aunque a veces frecuentes y adems cuadros sincopales. Tambin manifiestan otros sntomas inespecficos como cansancio fcil, astenia incluso matinal y cefaleas reiteradas (4,5). El examen fsico en el paciente con miocardiopata chagsica puede variar desde pocos hallazgos semiolgicos hasta el cuadro manifiesto de descompensacin cardaca. Es frecuente encontrar pulso bradicrdico, o bien irregular por arritmia, generalmente extrasistolia ventricular y a veces fibrilacin auricular (4,5). En la auscultacin cardaca puede aparecer un 2 ruido desdoblado originado por un bloqueo de rama derecha, un 3 ruido como expresin de falla ventricular izquierda o bien un soplo de insuficiencia mitral, consecuente a la dilatacin cardaca y a la modificacin del aparato valvular. El resto del examen fsico puede mostrar los signos clnicos de la insuficiencia cardaca, como expresin ms avanzada de la miocardiopata. En estos casos es comn hallar rales crepitantes pulmonares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas en miembros inferiores, e incluso ascitis. En algunos pacientes pueden detectarse diversos sindromes clnicos consecuentes a episodios de embolismo. A modo de sntesis, el paciente con miocardiopata chagsica crnica puede presentarse con episodios de arritmias y cuadros sincopales si predominan las lesiones del sistema excito-conductor o bien evidenciar un cuadro clnico de insuficiencia cardaca si las lesiones son preferentemente a nivel del miocardio contrctil. Sin embargo, dado que la enfermedad de Chagas representa una panmiocarditis evolutiva, generalmente se observan ambas situaciones clnicas (2,8). Independientemente de la presencia de insuficiencia cardaca, el paciente chagsico puede presentar hipotensin arterial debido a la alteracin del sistema nervioso autnomo, cuadro que se ve acentuado con la insuficiencia cardaca y cuya sintomatologa se agrega al estado general. La disminucin de la expectativa de vida de estos pacientes con miocardiopata chagsica crnica ha sido probada por numerosos estudios de seguimiento en la evolucin natural (2,4,5,8) y tambin se han descripto hallazgos clnicos como indicadores de mal pronstico, entre los que se destacan la hipotensin arterial sistlica, la cardiomegalia y la presencia de fibrilacin auricular (2,4,5,8). Tambin el hallazgo de aneurismas ventriculares e indicios de deterioro avanzado de la funcin ventricular han sido considerados como los factores desencadenantes de la produccin de arritmias ventriculares malignas, generalmente asociadas con signos de insuficiencia cardaca (4,5). Esta situacin acelerara el desenlace final de los pacientes con miocardiopata chagsica crnica. Con respecto al resto de los sindromes clnicos que se manifiestan en el perodo crnico, tenemos las alteraciones del aparato digestivo constituidas por la aparicin de megavsceras y las lesiones del sistema nervioso en especial la disautonoma. II)- Megavsceras se originan por la lesin de los plexos mioentricos intramurales, en especial de Auerbach que lleva a la progresiva dilatacin de la vscera digestiva. Los

rganos ms comnmente afectados son el colon y el esfago, dando origen al megacolon y megaesfago chagsico, aunque tambin puede causar megayeyuno-ileon, megaduodeno y megavescula biliar (25). El cuadro clnico digestivo de los pacientes chagsicos crnicos puede consistir en disfagia, vmitos, epigastralgia, constipacin, odinofagia y sialosis, que se presentan en forma aislada o asociada. Los sindromes clnicos predominantes dependern del sector digestivo ms comprometido, originndose trastornos de la deglucin si el ms afectado es el esfago, trastornos de la secrecin en el caso del estmago y glndulas salivales, trastornos de la absorcin si el duodeno e intestino estn alterados y trastornos de la eliminacin en el caso de que el colon sea el rgano enfermo (25). III)- Disautonoma es la expresin ms frecuente de la afectacin del sistema nervioso, en este caso el autonmico. La denervacin puede afectar tanto al sistema parasimptico como al simptico y puede presentarse en forma aislada o asociada con la miocardiopata y megavsceras. Se estima que alrededor del 30% de los pacientes chagsicos presentan distintos grados de alteracin del sistema nervioso autnomo (26). El diagnstico clnico se confirma con la exploracin de su funcionalidad en base a las maniobras semiolgicas, destacndose la Valsalva, los cambios posturales de la presin arterial, el reflejo de la tos, la respuesta a la inmersin en agua fra y la variacin de la frecuencia cardaca y de la presin arterial durante el ejercicio, que en el caso de disautonoma son anormales (26). En la etapa crnica tambin puede hallarse afectacin del sistema nervioso central como secuela de meningoencefalitis chagsica aguda consistente en trastornos motores y sensitivos, alteraciones psquicas e incluso cuadros cerebelosos. En algunos pacientes chagsicos crnicos se detectan alteraciones del sistema nervioso perifrico motor y sensitivo con trastornos electromiogrficos de denervacin. Muchos de estos pacientes son asintomticos por compensacin de unidades neuronales remanentes. Las anormalidades sealadas en la etapa crnica pueden presentarse en forma aislada o asociada aunque siempre con un franco predominio de la miocardiopata chagsica. Estudios complementarios La exhaustiva anamnesis y el completo examen clnico del paciente chagsico debe ser completado en todos los casos con un electrocardiograma (ECG) y una telerradiografa (Rx) de trax. De este modo cada paciente se podr clasificar segn su estadio clnico y el grado de alteraciones, posibilitando un seguimiento comparativo en la evolucin natural de la enfermedad (4,5). En efecto, en base a la serologa reactiva para Chagas, el ECG y la Rx de trax, los pacientes pueden ubicarse en tres grupos (G): GI: serologa positiva con ECG y Rx de trax normales (corresponden a los pacientes sin lesiones evidentes, es decir que an cursan la etapa crnica indeterminada). GII: serologa positiva con ECG patolgico y Rx de trax normal (correspondera a los pacientes que evidencian solo lesiones del sistema de conduccin). GIII: serologa positiva con ECG y Rx de trax patolgicos (correspondera a los pacientes con grado ms avanzado de miocardiopata, es decir que se agrega la dilatacin cardaca a los trastornos de conduccin). ECG: Desde la poca de Carlos Chagas todos los autores han descripto diversas alteraciones electrocardiogrficas atribuibles a la enfermedad de Chagas, siendo los ms frecuentes el bloqueo de rama derecha aislado o bien asociado al hemibloqueo anterior izquierdo, la extrasistolia ventricular , y los trastornos en la repolarizacin ventricular con cambios en el segmento ST y la onda T. Tambin es importante

destacar la frecuencia de la bradicardia sinusal muchas veces como expresin de disautonoma o de enfermedad del ndulo sinusal y adems la presencia de arritmias ventriculares graves como la taquicardia ventricular asociada generalmente al deterioro ventricular izquierdo (4,5,8). En las etapas avanzadas de la cardiopata chagsica crnica aparecen complejos de bajo voltaje generalizados y fibrilacin auricular (4,8). Rx de trax: este mtodo muestra la existencia de agrandamiento cardaco, generalmente a expensas del ventrculo izquierdo, que incluso puede ser leve, moderado o grave. En las etapas avanzadas la cardiomegalia puede llegar a ser extrema, involucrando al resto de las cmaras cardacas. Otros estudios cardiolgicos: a fin de precisar el grado de dao miocrdico, la capacidad funcional del paciente, conducta teraputica y las posibilidades evolutivas es conveniente, de ser posible, completar la evaluacin cardiolgica mediante mtodos ms complejos (27,28), como la ergometra, el ecocardiograma, el estudio Holter de 2 canales por 24 Hs., el ECG de seal promediada, y el estudio radioisotpico con cmara Gamma. - Ergometra: es til para detectar dficit de la respuesta cronotrpica durante el esfuerzo debido a depresin parasimptica sinusal. Tambin puede representar una alternativa adecuada del estudio Holter para detectar arritmias ventriculares durante el ejercicio. - Ecocardiografa: es un mtodo valioso para detectar discinesias regionales en los estadios iniciales de la cardiopata, encontrndose hipocinesia segmentaria y dilatacin global en las etapas ms avanzadas. Tambin es frecuente el hallazgo de aneurismas ventriculares especialmente en la zona apical. - Estudio Holter de 24 hs: el monitoreo ambulatorio es sumamente til para detectar todo tipo de arritmias tanto auriculares como ventriculares. Tambin puede contribuir al estudio de la disfuncin del ndulo sinusal y bloqueos aurculoventriculares intermitentes. - Estudio radioisotpico nuclear: es importante para evaluar la funcin ventricular no solo izquierda sino tambin derecha. Adems, ha demostrado alteraciones en la perfusin miocrdica regional en muchos pacientes chagsicos, avalando la disfuncin a nivel de la microcirculacin miocrdica. De modo tal que estos estudios cardiolgicos ponen en evidencia alteraciones ms precoces que las halladas mediante el ECG y la Rx de trax, demostrando que la evolutividad de la cardiopata chagsica es un proceso dinmico aunque muchas veces silente en sus primeros estadios. Esta situacin llevara a la conclusin de que la diferencia entre un individuo chagsico infectado asintomtico y un enfermo chagsico sera un eufemismo y solo dependera del mtodo con que fuera evaluado para considerarlo en alguna de estas divisiones. Sin embargo, dado que es necesario precisar que es lo que le est aconteciendo a un paciente y teniendo la posibilidad de estudiarlo con todos los mtodos cardiolgicos modernos, podemos simplificar el criterio evolutivo hacia la miocardiopata chagsica crnica dividindolo en 4 etapas: A) Indeterminada no evolutiva, B) Indeterminada evolutiva, C) Crnica con cardiopata no dilatada, D) Crnica con cardiopata dilatada, cuyas caractersticas distintivas de acuerdo a los parmetros evaluados se analizan en el cuadro 1. Tambin es necesario reafirmar que el ECG y la Rx de trax siguen siendo muy tiles como lo demuestran los estudios clnico-epidemiolgicos (2,4,5,8) dado que mientras permanezcan normales, la evolucin natural en cuanto a la mortalidad de estos pacientes chagsicos sigue siendo similar a la de la poblacin general.

En la figura 1 pueden apreciarse las alteraciones encontradas en la miocardiopata chagsica crnica segn los diferentes mtodos de estudio cardiolgicos. Exploracin complementaria del tubo digestivo y del sistema nervioso: a partir de la deteccin clnica de un cuadro digestivo atribuible a la enfermedad de Chagas se debe explorar el tubo digestivo. Esta consistir fundamente en el estudio radiolgico, mediante radioscopa esofgica y luego radiografa contrastada para evaluar la motilidad del rgano y su vaciamiento, como as tambin la radiografa con enema opaca de sulfato de bario para estudiar el colon. De esta forma podr confirmarse o descartarse la presencia de megaesfago y/o megacolon chagsico. En algunos casos incipientes puede ser necesario el empleo de mtodos auxiliares como la cintilografa, la endoscopa, la manometra y el test farmacolgico de denervacin, para detectar en especial las alteraciones esofgicas. El estudio complementario del sistema nervioso depender del cuadro clnico y del sector comprometido, debindose recurrir desde test psicomtricos para evaluar una disfuncin cerebral mnima, pasando por estudios electromiogrficos para descartar compromiso del sistema nervioso perifrico, hasta llegar a pruebas farmacolgicas para explorar una probable disautonoma chagsica (4,5). Diagnstico El diagnstico clnico de la enfermedad de Chagas debe confirmarse con el laboratorio. Bsicamente se intentar obtener el hallazgo del parsito especialmente en la infeccin aguda y congnita donde la parasitemia es muy elevada o bien detectar la presencia de anticuerpos circulantes especficos anti-T.cruzi dados por la respuesta inmune del husped, como sucede en la etapa crnica, donde la parasitemia es muy baja. El diagnstico en el paciente chagsico se basa en la asociacin entre la deteccin del parsito y/o anticuerpos especficos con los hallazgos clnicos y por exmenes complementarios, teniendo en cuenta que la mayor certeza se logra mediante el estudio antomo-patolgico de las lesiones, casi exclusivo de las necropsias. Los diversos mtodos de estudio de laboratorio utilizados para el diagnstico de la enfermedad de Chagas son los siguientes (4,5): I). Por bsqueda del parsito completo: Estos pueden ser de deteccin inmediata o tarda. a)- Deteccin inmediata: se basan en la identificacin del parsito mediante la observacin al microscopio de la sangre del paciente con elevada parasitemia, acontece en la etapa aguda y congnita. Los ms difundidos son: 1). Gota fresca: es el ms simple y sencillo dado que consiste en reconocer el parsito al microscopio en una gota de sangre extrada por puncin digital o de sangre venosa. 2). Microhematocrito: Se utilizan capilares heparinizados con sangre perifrica, que se centrifugan, se liman y se quiebran entre la capa de leucocitos y eritrocitos. La fraccin de glbulos blancos donde se encuentran los T. cruzi, se vierte entre el porta y el cubreobjeto para observarse al microscopio. 3). Concentracin de Strout: se emplea el suero sanguneo obtenido de la retraccin espontnea del cogulo, centrifugndose luego en 2 etapas, para obtener un sedimento que se utiliza para la bsqueda microscpica. b)- Deteccin tarda: En estos casos se necesita entre 10 y 60 das para el hallazgo del T. cruzi. Los mtodos ms utilizados son: 1). Xenodiagnstico: consiste en reproducir el ciclo natural del parsito pero en condiciones de laboratorio, utilizando vinchucas criadas libres de infeccin, que se alimentan

de la sangre del paciente. Tcnicamente se emplean 40 insectos, divididos en 4 cajas que se aplican sobre cada uno de los miembros, durante 30 minutos. Luego entre los 30 y 60 das se observa al microscopio el contenido intestinal de las heces de los triatominos, que tendrn el T. cruzi si el paciente estudiado estaba infectado. 2). Hemocultivo: se basa en el desarrollo del T. cruzi en diferentes medios de cultivo, utilizando sangre del paciente extrada con anticoagulante y puesta en los tubos preparados con el medio indicado. La lectura se realiza entre los 10 y 60 das de sembrada la muestra. Tanto el xenodiagnstico como el hemocultivo tienen una sensibilidad similar, alcanzando alrededor del 50% en pacientes chagsicos que cursan las etapas indeterminada y crnica. Estos mtodos no solo son tiles en funcin diagnstica sino que tambin se emplean para evaluar la eficacia teraputica en el seguimiento de pacientes infectados que han sido tratados. II). Por identificacin de anticuerpos: Se basa en el inmunodiagnstico a travs de reacciones serolgicas especficas que detectan que ese individuo en algn momento ha sido parasitado por el T. cruzi. Tiene suma utilidad en las etapas crnica indeterminada y crnica determinada en donde la parasitemia es extremadamente baja. No solo tienen importancia individual sino catastral al posibilitar estudios epidemiolgicos sobre prevalencia de la enfermedad. De acuerdo al criterio de la Organizacin Mundial de la Salud, se necesitan 2 reacciones positivas de 3 realizadas para considerar a un individuo como chagsico. Si bien existen varias reacciones serolgicas para detectar el T. cruzi, no todas ellas poseen la misma sensibilidad y especificidad. De manera que deben elegirse aquellas que tengan el menor grado de error diagnstico. En este sentido las tres reacciones preferidas son: 1). Reaccin inmunoenzimtica conocida como ELISA, 2). Reaccin de inmunofluorescencia indirecta, y 3). Reaccin de hemaglutinacin indirecta. En general se utiliza una dilucin mnima de 1:32, la cual asegura la especificidad de la misma. En laboratorios confiables con normas de control de calidad la sensibilidad alcanza el 95% con una especificidad del 100%. En cuanto a la tradicional reaccin de fijacin de complemento conocida como Machado-Guerreiro, ha dejado de utilizarse, dado que es ms engorrosa y costosa, habiendo sido reemplazada por las anteriormente mencionadas. El valor de las pruebas serolgicas radica en que su positividad define a un individuo como chagsico, y a partir de all se inicia el largo camino de estudio, tratamiento, control y seguimiento de cada uno de los pacientes. III). Por hallazgo de fracciones del parsito: En los ltimos aos se ha avanzado en el diagnstico a partir de: 1)- la bsqueda de antgenos, ya sea libres en sangre (antigenemia) y/o en orina (antigenuria), o bien unidos a anticuerpos como complejos inmunes especficos; y 2)- la determinacin del DNA del parsito, ya sea por el mtodo sonda o por el PCR (polymerase chain reaction). Estos mtodos tienden a mejorar la especificidad, la sensibilidad y la reproducibilidad de las tcnicas actualmente empleadas. Si bien an no se aplican en forma corriente dado su mayor costo es posible que a la brevedad puedan ser usadas masivamente. Tratamiento.

El tratamiento de la enfermedad de Chagas debe ser dividido en antiparasitario especfico y sintomtico consecuente a las lesiones causadas en los diferentes rganos por el T. cruzi. Tratamiento antiparasitario: consiste en la eliminacin del T. cruzi de la sangre y de los tejidos. De todas las drogas empleadas en el tratamiento antiparasitario, el nifurtimox y el benznidazol son las que han demostrado mayor utilidad especialmente sobre las formas circulantes, teniendo indicacin precisa en los casos agudo, congnito y transfusional (2,4,5,8). Si bien su indicacin estuvo restringida durante mucho tiempo a la etapa temprana de la enfermedad dado que el tratamiento precoz no solo limitara sino que incluso evitara las lesiones, en los ltimos aos algunos estudios han confirmado que la presencia del parsito condicionara la patogenia de las lesiones, especialmente a nivel miocrdico, e incluso han demostrado que los pacientes crnicos tratados evolucionan mejor que los no tratados (29). De todos modos se necesitan mayores experiencias y mejores drogas para indicar el tratamiento masivo de todos los pacientes en etapa crnica. En la actualidad, podemos decir, que hay consenso en tratar todas las formas agudas, congnitas, transfusionales y todos los nios hasta 14 aos de edad (29), quedando a criterio mdico segn el caso el tratamiento antiparasitario especfico en las etapas crnica indeterminada y crnica determinada con pacientes de mayor edad. Uno de los mayores inconvenientes en indicar el uso masivo e indiscriminado es la gran cantidad de efectos adversos que generan estos frmacos, que afectan en algunas casusticas casi al 30% de los pacientes (2,4,5,8) y que incluso obligan a interrumpir el tratamiento. La posologa y efectos colaterales de los frmacos son los siguientes: Nifurtimox: La dosis indicada en los nios es de 25 mg/Kg/da durante 15 das (ataque) y luego 15 mg/Kg/da durante 75 das (mantenimiento), hasta completar 3 meses de tratamiento. En los adultos, tanto en etapa aguda como crnica se utiliza una dosis menor, que consiste en 5 mg/Kg/da durante 15 das y luego 10 mg/Kg/da hasta llegar a los 4 meses de tratamiento. Los efectos colaterales ms frecuentemente observados son trastornos gastrointestinales, consistentes en nauseas, vmitos y epigastralgia y tambin alteraciones en el sistema nervioso central y perifrico, esencialmente excitacin psquica, insomnio y polineuritis. Es comn que se produzca una importante prdida de peso al final del tratamiento. Benznidazol: La dosis indicada es de 3 a 10 mg/Kg/da con una duracin de 30 das en la fase aguda y de 60 das en las etapas indeterminada y crnica. Los efectos adversos se caracterizan por reacciones cutneas sobretodo exantema macular pruriginoso, trastornos gastrointestinales como nauseas, vmitos y diarreas, y adems polineuropatas, vrtigo, sndrome febril y cefalea. Tratamiento sintomtico y de las complicaciones. Involucra a las lesiones que se producen en la etapa crnica, destacndose la miocardiopata con los trastornos de conduccin, arritmias, insuficiencia cardaca y tromboembolismo; las megavisceras y la disfuncin del sistema nervioso. Los trastornos de conduccin generalmente bloqueo de rama derecha solo o asociado al hemibloqueo anterior izquierdo no requieren tratamiento, excepto cuando se asocian a lesin del haz de His con episodios sincopales en donde se necesita la colocacin de marcapasos definitivo (4,8).

Las arritmias y su deteccin precoz y en muchos casos inesperada plantea un dilema: tratar o no tratar. Debe recordarse que no debe tratarse solo a la arritmia, sino a un paciente que padece una arritmia. Las arritmias benignas no es necesario tratarlas, debiendo recibir medicacin las formas graves con extrasistolia ventricular polifocal, duplas, tripletas e incluso con episodios de taquicardia ventricular. En estos casos las drogas de eleccin son la amiodarona a una dosis de ataque de 800 mg/da y luego de mantenimiento de 400 mg/da, y la mexiletina a una dosis de 300 a 600 mg/da. En muchos casos es til la asociacin de ambos frmacos. Ultimamente se ha utilizado el sotalol a una dosis de 80 a 160 mg/da (5). El tratamiento farmacolgico de las arritmias en los pacientes chagsicos, no slo genera en muchos casos una menor eficacia de las drogas antiarrtmicas sino tambin en una mayor incidencia de los efectos txicos. Teniendo en cuenta la coexistencia de mltiples anormalidades en el paciente chagsico especialmente los trastornos de conduccin, la fibrosis difusa y la disfuncin ventricular, es necesario con fines prcticos clasificar las arritmias ventriculares en aisladas y repetitivas y estas ltimas en no sostenidas y sostenidas. Adems, previo al tratamiento farmacolgico es fundamental: a) eliminar factores potenciales arritmgenos, b) realizar todos los estudios cardiolgicos complementarios necesarios incluso el electrofisiolgico, c) tratar la insuficiencia cardaca en aquellos pacientes con funcin ventricular anormal (2,5). Hemos considerado muy til el criterio de Rassi (30) referente al estudio y tratamiento de las arritmias cardacas en el paciente chagsico como as tambin la teraputica no farmacolgica en el caso de refractariedad a las drogas como se detalla en los algoritmos 3 y 4. El tratamiento clnico de la insuficiencia cardaca en el paciente chagsico crnico no difiere sustancialmente con el de otras miocardiopatas congestivas. Sin embargo, la frecuente coexistencia de lesiones del sistema excito-conductor asociadas al deterioro de la fibra miocrdica, con la consecuente necesidad de usar drogas antiarrtmicas e inotrpicas en forma conjunta, dificultan el manejo teraputico dada la contraindicacin absoluta o relativa (segn el caso) de la asociacin de ambas. Sin embargo, el tratamiento de eleccin de insuficiencia cardaca del paciente chagsico crnico no debe enfocarse exclusivamente sobre la contractilidad, sino que debe hacerse sobre la precarga (volumen diastlico) y postcarga (tensin de eyeccin). Slo as podr mejorarse el gasto cardaco y disminuirse el consumo de oxgeno miocrdico. Por lo tanto, a la utilizacin habitual de diurticos debe agregarse el empleo de vasodilatadores perifricos (2,5). Actualmente los inhibidores de la enzima convertidora, en especial el enalapril es la droga de eleccin como tratamiento inicial de la insuficiencia cardaca del paciente chagsico crnico a una dosis de 5 a 10 mg/da. Tambin puede utilizarse el carvedilol a dosis mas bien bajas entre 3,125 mg y 6,25 mg., debindose recordar que muchos pacientes chagsicos cursan con alteracin del sistema nervioso autnomo, es decir con bradicardia a pesar de la insuficiencia cardaca. El tromboembolismo debe prevenirse con la antiagregacin plaquetaria a base de cido acetilsaliclico y en caso de ser necesario se realizar la anticoagulacin con dicumarnicos. Dado que en muchos pacientes, el aneurisma ventricular chagsico es el sustrato anatmico del cuadro clnico, en especial de las arritmias y tromboembolismo, su

extirpacin quirrgica como alternativa teraputica puede originar una franca mejora de la sintomatologa. El tratamiento quirrgico se emplea en la etapa ms avanzada de la miocardiopata chagsica crnica y consiste en soluciones paliativas como la cardiomioplasta y la operacin de Batista y en soluciones ms definitivas como el trasplante cardaco. Con respecto al trasplante cardaco en el paciente chagsico terminal, el mejor conocimiento de la inmunosupresin en el postoperatorio con dosis menores a las habituales (dado que el T. cruzi causa inmunosupresin natural) ha permitido lograr en los ltimos aos resultados similares a los de otras miocardiopatas (2). Tambin hay esperanzas con el tratamiento de la miocardiopata chagsica avanzada mediante el implante de clulas madre, dado que estudios iniciales parecen confirmar el xito teniendo en cuenta la mejora de la funcin ventricular en estos pacientes postratamiento (31) El tratamiento de las megavsceras, en especial el megaesfago y megacolon consiste, en primer lugar, en medidas higinico-dietticas, como evitar alimentos muy calientes o abundantes en la noche, luego pueden emplearse drogas relajantes del esfnter inferior como la nifedipina (10 mg sublingual, 45 minutos antes de las comidas) o el uso de laxantes, hasta que en los estadios ms avanzados debe recurrirse al tratamiento quirrgico desde cardioplastas, hasta resecciones segmentarias del sector ectasiado (4,5). El tratamiento de la disfuncin del sistema nervioso depender del sector y magnitud del compromiso neurolgico, siendo en general sintomtico-paliativo dadas las lesiones de denervacin. Sin embargo, muchos de los cuadros de meningoencefalitis aguda o por reagudizacin en pacientes crnicos inmunodeprimidos por el SIDA presentan franca mejora al agregarse el tratamiento antiparasitario en forma precoz (24). Pronstico El pronstico de la enfermedad de Chagas depender de varios factores que interactuan atenuando o agravando la evolucin natural. En este sentido, cabe remarcar que alrededordel 75% de los pacientes chagsicos permanecen durante toda su vida en la forma crnica indeterminada, asintomticos y sin lesiones aparentes, slo con la serologa positiva. El 25% restante evoluciona hacia el dao crnico, donde aproximadamente una tercera parte de ellos presenta complicaciones dado lo avanzado de las lesiones cardacas, falleciendo por insuficiencia cardaca o arritmias ventriculares graves (2,4,5,8). El dao miocrdico irreversible estara relacionado con la transmisin vectorial, el estado de desnutricin infantil, la reinfestacin, la permanencia en rea endmica y la actividad laboral con gran esfuerzo fsico. Por el contrario, la transmisin transfusional o congnita, o bien el contagio vectorial ocasional, el buen estado nutricional, el habitar fuera de rea endmica sin posibilidad de reinfestaciones y la actividad sedentaria, seran factores atenuantes en el desarrollo de las alteraciones (2,5). En general, podemos afirmar que el futuro de las lesiones orgnicas y en especial la miocardiopata se define en la etapa aguda, dado que cuando esta fase es ms grave, el grado de alteraciones que produce deja secuelas irreversibles. Si bien en la enfermedad de Chagas no existen marcadores biolgicos que sealen cuales son los pacientes que van a evolucionar hacia el dao miocrdico desde la fase crnica indeterminada, algunos estudios preliminares refieren que los pptidos natriurticos (ANP, BNP), el factor de necrosis tumoral (TNF alfa) y tambin las interleuquinas (IL6) seran de utilidad (2,10,18).

La sobrevida de los pacientes chagsicos est condicionada a la afectacin cardaca, siendo similar a la poblacin general en el caso de no tener alteraciones evidentes, es decir, individuos con solo serologa positiva y ECG y Rx de trax normales. La presencia de megavisceras y/o disautonoma asociadas al dao cardaco agravara el pronstico. Profilaxis La prevencin de la enfermedad de Chagas, como fue sealada por Mazza y Jrg hace 60 aos, sigue siendo el mecanismo de control ms efectivo (2,4). Esta debe basarse en las siguientes medidas generales: a)- Modificacin de la vivienda rural y periurbana infestada por vinchucas, con la erradicacin del rancho y la instalacin de viviendas aptas, con materiales econmicos, adaptados al clima de cada regin y particularidad de cada comunidad. b)- Iniciacin de un programa de educacin sanitaria en todos los niveles y por todos los medios, llegando a la mayor cantidad de poblacin posible. c)- Destruccin de la vinchuca en todos los perodos de desarrollo mediante el empleo de insecticidas, impidiendo su instalacin en el domicilio y sobretodo en la habitacin humana. d)- Modificacin del biotopo peridomiciliario para alejar los hospedadores y transmisores silvestres y para evitar que sea refugio de las vinchucas, durante los rociados insecticidas de las casas. Desafos futuros A 100 aos del descubrimiento de la enfermedad de Chagas quedan an varios problemas por resolver ms all del conocimiento de la enfermedad, que constituyen las metas posibles y esperables (13), a saber: 1). Realizar una poltica ambiental que evite la deforestacin extensiva. 2). Mantener la vigilancia sobre el vector. 3). Controlar la transfusin de sangre en todas las reas latinoamericanas. 4). Correcto manejo del Chagas congnito en todos los pases que tengan la endemia. 5). Atencin mdica integral y tratamiento oportuno de los ya infectados. 6). Seguridad social para todos los pacientes. 7). Posibilidad de insercin laboral. Por ltimo, es necesario remarcar que la enfermedad de Chagas est ligada a la pobreza, y que su erradicacin definitiva depender del desarrollo socioeconmico de Amrica Latina. Mientras tanto, no solo es necesario concientizar a la comunidad de reas endmicas sobre el problema de la enfermedad de Chagas sino insistir en la enseanza mdica a pensar en chagas como una afeccin que afecta a millones de habitantes pobres a lo largo de todo el continente americano y que probablemente en algn momento requieran sus conocimientos sobre esta enfermedad.

Algoritmo 1

CICLOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Animales silvestres

Ciclo selvtico

Vectores silvestres

Ciclo peridomstico

Vector domiciliado 3 Ciclo domiciliario rural

Transmisin oral

Animales domsticos (perro, gato)

Hombre

Agudo Vinchuca adaptada Indeterminado Transfusin de sangre Transmisin congnita Transplante de rganos 4 Ciclo urbano

25 % Crnico

Algoritmo 2
ESQUEMA DE HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Contaminacin con T. cruzi

tratamiento curacin

Chagas agudo

muerte

evolucin curacin Forma subaguda muerte evolucin benigna Forma crnica indeterminada asintomtica permanente Formas clnicascrnicas leves evolucin maligna Miocardiopata grave Forma crnica indeterminada Forma crnica determinada

cardaca digestiva mixta

Complicaciones muerte

Algoritmo 3

CRITERIO DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS CARDIACAS

Serologa (+) Chagas ECG convencional

Anormal Busca de arritmias Estudio de funcin ventricular (FV)

Normal Seguimiento

Holter + Ergometra

Ecocardiograma

Grupo 1 * TVNS ausente FV normal

Grupo 2 TVNS ausente + FV anormal TVNS presente + FV normal

Grupo 3 TVNS presente FV anormal

Seguimiento

Tratamiento antiarrtmico

Nuevos mtodos ECG alta resolucin Variabilidad FC

* TVNS = Taquicardia ventricular no sostenida

Algoritmo 4

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO TVS* / FV** refractarias a drogas

Estudio electrofisiolgico

Arritmia inducida

Arritmia no inducida

Hemodinmicamente estable TVS tolerada

Hemodinmicamente inestable TVS sincopal FV

Frac. Eyec preservada

Ablacin por cateter

Ciruga

Cardiodesfibrilador implantable

* TVS = taquicardia ventricular sostenida ** FV = fibrilacin ventricular

Cuadro 1 Miocardiopata chagsica crnica. Cuadro evolutivo segn la clnica y los estudios complementarios cardiolgicos -modificado de Marin-Neto (32)Formas clnicas Etapa indeterminada Etapa crnica con cardiopata Dilatada (D)

Estudios Sntomas

No evolutiva Evolutiva(B) No dilatada(C) (A) Ausentes Ausentes Mnimos Puede ser anormal

Manifiestos

Exmen fsico Alteraciones del ECG

Normal

Normal

Anormal Bloqueos bifasci-culares y arrtmias ventriculares. Ondas Q Aumentada

Ausentes

Ausentes

BRD.HBAI

rea cardaca en la tele Rx de trax Funcin diastlica ventricular izquierda Funcin sistlica ventricular izquierda Anatoma y funcin ventricular derecha Defectos en la perfusin miocrdica Funcin del sistema nervioso autnomo Prueba de esfuerzo Arritmias/ Muerte sbita Biopsia endomiocardica

Normal Generalmente Normal

Normal Anormalidad es leves Leve discinesia regional Puede estar deprimida Pueden encontrarse Puede ser anormal Puede ser anormal Muy rara

Normal

Anormal Discinesia segmentaria

Anormal Depresin global

Normal

Normal Generalmente Normal Generalmente Normal

Frecuentemente anormal Anormal Casi Frecuentemente constantes Puede ser anormal Puede ser anormal Poco frecuente Frecuentemente anormal

Normal Ausente Puede ser Anormal

Anormal Frecuente

En muchos casos Anormal anormal

Anormal

Leyendas de la Figura 1 Figura 1A: Electrocardiograma que evidencia bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior izquierdo. El bajo voltaje observado en las derivaciones del plano frontal (DI a AVF) y en las precordiales izquierdas (V4 a V6) se debera al gran deterioro de la funcin ventricular dado que se descart la presencia de derrame pericrdico por ecocardiograma. Figura 1B: Estudio Holter de 24 hs. cuyo resultado evidenci ritmo sinusal como ritmo de base, con una frecuencia cardaca promedio de 52 x. Extrasistolia ventricular muy frecuente aislada, apareada, polimorfa con ligadura variable, permanente, sin fenmeno de R/T, con muy frecuentes episodios de taquicardia ventricular de hasta 6 latidos (trazados en la parte inferior) con una frecuencia cardaca mxima de 174 x, la mayora de las veces monomorfa. Extrasistolia supraventricular frecuente, aislada. No refiri sintomatologa durante el estudio. Figura 1C: Ecocardiogramas pertenecientes a diferentes pacientes chagsicos crnicos. C1- Ecocardiograma bidimensional con corte en el eje mayor que demuestra dilatacin ventricular izquierda. C2- Ecocardiograma bidimensional con corte en cuatro cmaras que muestra un largo trombo apical (T-flecha) en un paciente con aneurisma de la punta. (LV: ventrculo izquierdo; LA: aurcula izquierda; RV: ventrculo derecho; RA: aurcula derecha). C3- Ecocardiograma doppler cardaco en un enfermo chagsico con insuficiencia cardaca congestiva donde puede observarse una importante regurgitacin mitral y tricuspdea (flechas). C4- Ecocardiograma bidimensional en donde puede apreciarse una formacin aneurismtica en el pex, precedida por el cuello en donde comienza el aneurisma (flecha blanca).

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* En el centenario de su descubrimiento.