QUEMADURAS

GRADOS PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO

QUEMADURA
Quemaduras de sol EPIDERMIS Y PARTE DE EPIDERMIS, DERMIS Y TCS
EPIDERMIS DERMIS
CLINICA Rojo, doloroso, seco, Rojo cereza o blanco, Varios colores (blanco hasta negro), NO
sin ampollas flictena, dolorosas DOLOR.
WALLACE (9)

EXAMENES -Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Grupo sanguíneo y factor Rh

AUXILIARES -Examen de orina completo
-Glucosa, urea, creatininas séricas
-Tiempo de coagulación, tiempo de sangría, tiempo de protrombina
-Análisis de gases arteriales y electrólitos
-Proteínas totales y fraccionadas
-HIV – Elisa
-Cultivo de superficie
-Perfil hepático

IMÁGENES:
-Rx. de tórax (frontal y lateral) → en pacientes intubados o sospechosos de
-presentar lesiones por inhalación de humo
-Cultivo de gérmenes en la piel al ingreso y c/4 días

** CASOS ESPECIALES:
EKG: quemaduras de alto voltaje.
Fibrobroncoscopia: Injuria inhalatoria.
Doppler vascular: lesión vascular en quemaduras por electricidad.
Carboxihemoglobina: intoxicación por monóxido de carbono.
PARKLAND Adultos y niños >14 – ½ EN LAS PRIMERAS 8 HORAS – ½ EN LAS 16 H. RESTANTES.
-Fuego y Calor: 2ml x kg x %SCQ – GASTO URINARIO: 0.5 ml/kg/h (30-50ml/h)
-Electricidad: 4ml x kg x %SCQ – GASTO URINARIO: 1 – 1.5 ml/kg/h hasta que aclare.
 TRATAMIENTO Bálsamos tópicos Hospitalización Hospitalización en Unidad de gran
Tramadol 50mg IV Tramadol 50mg IV cada quemado.
cada 8h. 8h. CFV
Humectar piel CFV Intubación – Oxigenoterpia.
Omeprazol IV 40 mg cada SNG – Sonda foley
24 horas Tramadol 50 mg IV cada 8h
Curación de herida: Cefepima 2g cada 8h. (Antipseudomona)
Apósitos de cambio Omeprazol IV 40 mg cada 24 horas
diario Curación de herida:
Sulfadiazina argéntica al - Refrigeración o enfriamiento de
1% quemadura con abundante agua corriente
Gasas, algodón, vendaje (30 minutos) >10% SCQ → NO AGUA FRÍA
Dieta hiperproteica - Limpieza mediante hidroterapia (suero
salino estéril tibio)
-Sulfadiazina argéntica y cobertura de gasas
húmedas cada 24h. o desbridamiento del
tejido necrótico. – Apósitos especiales
Injertos de piel o colgajos
Dieta hiperproteica

PROFILAXIS ANTITETÁNICA: Si SCQ es >10% → Se inmuniza con:

Gammaglobulina → 250 unidades (UI) de Ig antitetánica IM + Vacuna → 0,5 ml de toxoide antitetánico IM
*** Adicionar Lorazepam 1 mg cada 12 h para sedación
CRITERIOS PARA TRASLADO DE GRAN QUEMADOS:
Los siguientes tipos de lesiones x quemaduras requieren traslado a un centro de quemados:
1) Quemaduras de 2° grado > 10% de SCT
2) Quemaduras de la cara, manos, pies, genitales, perineo y grandes articulaciones
3) Quemaduras de 3° grado (espesor completo) en cualquier grupo de edad
4) Quemaduras eléctricas à incluyendo lesión x rayo
5) Quemaduras químicas
6) Lesión por inhalación
7) Quemaduras en pacientes. con comorbilidades que podrían complicar el manejo, prolongar la recuperación o
afectar la mortalidad
Ejemplos: diabetes, insuficiencia renal
8) Pacientes con quemaduras y traumatismos concomitantes cuando la quemadura suponga el mayor riesgo
inmediato de morbilidad o mortalidad
Ejemplos: fracturas
• Si el trauma supone el mayor riesgo inmediato à el paciente puede estabilizarse inicialmente en un centro de
trauma antes de derivarse a una unidad de quemados
9) Niños quemados en hospitales SIN personal cualificado NI equipo para tratarlos
10) Quemaduras en pacientes. que requerirán intervenciones especiales sociales, emocionales o rehabilitadoras a
largo plazo
 CURACIÓN DE HERIDA SIMPLE
1) Buenas tardes, me llamo …… soy estudiante de la UPAO de Medicina humana
2) ¿Como, Cuando y donde se hizo la lesión? ¿Y tiempo transcurrido
• Catalogar si la herida se necesita suturar → No suturar herida por mordedura de perro, arma de fuego. herida
> 6 horas obliga a cicatrización por segunda intención, salvo en zonas muy vascularizadas como la cara por el
daño estético y el cuero cabelludo en que se puede retrasar hasta 12 o 24 horas.
3) Usted tiene una herida, por lo tanto, realizare la curación, para la cual le administrare anestesia, lavare la herida
y coseré., necesito que firme este consentimiento informado
4) Mención de materiales de sutura: Campos estériles, Hilos, Guantes estériles y no estériles, Anestésico local
(lidocaína al 1%), Gasas, Soluciones, Jeringa y agujas
5) Ubicamos al paciente en una posición que permita comodidad y maniobrabilidad al personal durante el
procedimiento.
6) Se realizará lavado de manos, nos colocamos los guantes no estériles, y rasurado (Solo si es necesario)
7) Limpieza en la ZONA PERILESIONAL con Yodopovidona
8) Cambiar a guantes estériles, poner un campo operatorio fenestrado → Anestesia con LIDOCAÍNA 2%
• Herida limpia (bordes regulares): Inyección en sus labios (INFILTRACIÓN INTRALESIONAL)
• Herida contusa y bordes irregulares: (INFILTRACIÓN PERILESIONAL) Ambas son infiltraciones LINEALES →
siguiendo linealmente los márgenes de la herida para no introducir contaminación microbiana.
9) Irrigar la herida: con NaCl+ 0.9% chorro a presión (jeringa de 20 ml con aguja) (suero tibio a 37°C) → Identificar
cuerpos extraños, realizar debridación (si hay presencia de tejido desvitalizado)
10) Con el uso de gasas secar la herida, luego aplicamos YODOPOVIDONA para limpiar la herida (de adentro hacia
afuera), de nuevo volvemos a lavar con CLNA+ y Secamos con gasas estériles.
11) Es importante realizar una correcta Hemostasia: PARA EVITAR los HEMATOMAS
• Vasos sanguíneos con sangrado visible → LIGADURA SIMPLE
• Hacer presión con gasa para asegurar hemostasia.
12) Retirar dendritos o cuerpos extraños
13) Procede a afrontar los bordes de la herida, mediante un punto simple, guardando la distancia adecuada entre los
bordes y el punto (0,5 cm). Realiza nudo cuadrado mediante tres lazadas, evitando producir isquemia de los
bordes
14) Limpia la zona de la sutura y aplica apósito estéril con esparadrapo hipoalergénico o vendaje para sujetar el
apósito si es necesario; con el fin de proteger la herida y evitar el riesgo de infección. → Retirar el campo estéril.
Y quitarse los guantes, volver a realizar lavado de manos.
15) DAR INDICACIONES AL PACIENTE:
- Preguntar a la paciente si ha sido vacunada
- Procederemos a ponerle la VACUNA ANTITETÁNICA (TOXOIDE) + ANTITOXINA TETÁNICA (Gammaglobulina IM)
- Paracetamol 500 mg cada 8 horas por 3 días.
• ATB → Solo para heridas alto riesgo de infección (Cuerpos extraños o >6 horas) → DICLOXACILINA
(500 mg c/6h).
- Usted debe acudir a su centro de salud para que le realicen la debida limpieza dejando 1 día y en caso la gasa
se humedezca, acudir al día siguiente. Además, deberá mantener la herida seca, evitar exposición solar,
protegerla y en caso de que observe: sangrado que no ceda con la presión mantenida, enrojecimiento intenso
o secreciones, deberá acudir inmediatamente al centro de salud Cita a los 3 días para evaluar herida (ver
infección) /Indicarle en caso de FIEBRE o ESCALOFRÍOS acudir a consulta.
- Citamos para retirar puntos dependiendo la zona de la herida (ejemplo: cara → cita a los 3 o 5 días)

POLITRAUMATIZADO + SCORE TRAUMA:

 1. Buenas tardes, soy el alumno …… estudiante de medicina humana de la UPAO

A B C D E
VÍA AEREA RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN Y CONTROL DE DÉFICIT EVALUAR
VENTILACIÓN HEMORRAGIA NEUROLÓGICO LESIONES
A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA VÍA CERVICAL

• Maniobra de tracción mandibular

• Poner una vía aérea definitiva (TUBO OROTRAQUEAL – TUBO NASOTRAQUEAL – QX
• Collar cervical
• Establecer una vía aérea quirúrgica (CRICOTIROIDOTOMIA O TRAQUEOTOMIA) si la intubación está
contraindicada o no se puede lograr.

B. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• Exponer el cuello y el pecho del paciente
• Primero auscultar pulmones, percutir después.
• Lesiones que alteran la respiración en forma aguda: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, TÓRAX INESTABLE,
HEMOTÓRAX MASIVO, NEUMOTÓRAX ABIERTO
o Neumotórax a tensión → Descompresión de pecho
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
o EN AUSENCIA DE PULSOS CENTRALES ACTUAR DE INMEDIATO
• IDENTIFICAR LA FUENTE DE SANGRADO (interna – externa) y controlarla:
o EXTERNO: Sangrado masivo por extremidad
▪ TORNIQUETE (presión directa no es eficaz y vida del paciente en peligro) →Riesgo: LESIÓN
ISQUEMIDA DE LA EXTREMIDAD.
o INTERNO: Principales áreas: Tórax – Abdomen – Retroperitoneo – Pelvis – Huesos largos. → Se
identifica por: Rx -FAST – lavado peritoneal diagnostico (LPD)
▪ DESCOMPRESIÓN DE PECHO
▪ ESTABILIZAR PELVIS – FERULAS EN EXTREMIDAD.
▪ TTO DEFINITIVO → INTERVENCIONISTA – CX
- CONTROL DE SANGRADO Y REPOSICIÓN DE VOLUMEN:
o Catéter venoso de gran calibre → Administrar: Fluido, plasma y sangre
o Muestra de sangre: Hemograma completo – Tipo de sangre – Pruebas cruzadas – Prueba de embarazo
(mujeres en edad fértil).
o AGA – lactato
▪ Fluidoterapia agresiva en hemorragia – shock hipovolémico (Calentar 39°C)
▪ NaCl 0.9 % 1000cc: 30 gotas/min. pasar 1lt.
o Transfusión sanguínea
D. DEFICIT NEUROLOGICO
• NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow) -TAMAÑO DE PUPILA – REACCIÓN DEL PACIENTE – NIVEL DE
LESION DE LA MÉDULA ESPINAL.
• Si conciencia está comprometida es por menor perfusión cerebral o ser causa directa de trauma cerebral.
→ Interconsulta a Neurocirugía
E. EVALUACIÓN DE LESIONES
• Cortar la ropa
• Mantener normotermia → Mantas calientes o dispositivo de calentamiento externo.

4. COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN

 • MONITORIZACIÓN ELECTRO CARDIOGRÁFICA para todos los pacientes politraumatizados.
• SONDA URINARIA. No en pacientes con ruptura vesical: sangre en el meato urinario, equimosis perineal,
sangre en el escroto, próstata elevada no palpable en el examen rectal, fractura pélvica.
• SONDA NASOGÁSTRICA que evita broncoaspiración, descomprime la distención del estómago y ayuda a
comprobar hemorragia gastrointestinal superior de un trauma.
• Monitoreo → Ver frecuencia respiratoria, gases arteriales, oximetría de pulso, TA.
• RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS. No deben retrasar la reanimación del paciente o trasferencia a la
atención definitiva.
5. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE
6. REVISIÓN SECUNDARIA
• Historia y examen físico completos
o AMPLIA (alergias, medicamentos tomados habitualmente, patología previa/embarazo, libaciones y
últimos alimentos, ambiente y eventos relacionados con el trauma)
o Cabeza: agudeza visual, tamaño de pupilas, hemorragia de conjuntivas o en fondo de ojo, lesiones
penetrantes, lentes de contacto (sacarlos), luxación del cristalino, compresión ocular.
o Columna cervical y cuello: en todo paciente con trauma maxilofacial o de cabeza sospechar de lesión
de columna cervical. Su ausencia no excluye la lesión.
• Evaluar nuevamente todos los signos vitales
• COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN SECUNDARIA→ RX, TAC, Urografía con contraste, Angiografía, ECO
transesofágico, Broncoscopia, Esofagoscopia
7. REEVALUACIÓN
• Signos vitales y gasto urinario (deseable en el adulto de 0.5ml/Kg/h) (en el pediátrico mayor de 1 año
1ml/Kg/h)
• Aliviar el dolor:
TRATAMIENTO:
1. A: Tracción mandibular, Poner vía aérea definitiva (TUBO OROTRAQUEAL), Collar cervical
2. B: Exponer el cuello y el pecho del paciente, Primero auscultar pulmones, percutir después, identificar:
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, TÓRAX INESTABLE, HEMOTÓRAX MASIVO, NEUMOTÓRAX ABIERTO
3. IDENTIFICAR LA FUENTE DE SANGRADO (interna – externa) torniquete - DESCOMPRESIÓN DE PECHO ESTABILIZAR
PELVIS – FERULAS EN EXTREMIDAD
4. Colocar 02 catéteres de 16 french, cortos y gruesos; transfundir NaCl 0.9 % 1000cc: 30 gotas/min., evitar la
sobrehidratación, ya que puede conducir a desarrollo de la «TRÍADA MORTAL», constituida por: a) hipotermia,
b) coagulopatía y c) acidosis. En estos pacientes solo se les puede pasar 1lt.
5. Si es que requiere Transfusiones: Hemograma completo – Grupo sanguíneo * Pruebas cruzadas Si hay perdida
se le transfunde sangre 03 - 04unidades.
6. D: Examen Neurológico: Escala de Glasgow, pupilas(anisocoria)
7. E: Exposición del paciente: Revisar si trae fracturas, se desviste al paciente de cabeza a pies.
8. Revisión Secundaria: A- Alergia algún medicamento. M –Medicación habitual (que toma el paciente normalmente),
P- PATOLOGIA y enfermedades previas. LI: livaciones y últimos alimentos. A- Ambiente circunstancias relacionadas
con el accidente
9. NPO: Si el paciente será sometido a cirugía**.
10. CFV continua
11. SNG, sonda foley
12. Posición de cabecera a 45°
13. Ceftriaxona 2g IV c/24h
14. Clindamicina 600mg IV c/8h
15. Metamizol 1.5g IV c/8h.
16. Omeprazol 40mg IV c/24h
17. Radiografía de control
18. Interconsulta a Neurocirugía
Monitorizar en Politraumatizado: EKG control
 REVISIÓN
PRIMARIA
PROBLEMA NEUMOTÓRAX A TENSIÓN NEUMOTÓRAX ABIERTO
S
RESPIRATORI
OS
CAUSAS Causa más común: ventilación mecánica con
presión positiva en pacientes con lesión pleural
visceral.
TRAUMA PENETRANTE O CONTUSO
Colocación apósitos oclusivos asegurados en los
cuatro lados
QÚE Tono hiperresonante a la percusión, tráquea
BUSCAR desviada, venas del cuello distendidas y
EN ruidos respiratorios ausentes.
REVISIÓN Saturación arterial disminuida
PRIMARIA
EXAMEN • Dolor torácico Los signos clínicos y síntomas son dolor,
FÍSICO • Disnea dificultad para respirar, taquipnea, ruidos
• Taquipnea respiratorios disminuidos del lado
• Dificultad respiratoria afectado y movimiento ruidoso del aire a
• Taquicardia través de la lesión de la pared torácica
• Hipotensión
• Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la
lesión
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios
• Hemitórax elevado sin movimiento
respiratorio
• Distensión de venas del cuello
• Cianosis (manifestación tardía)
AYUDA DX Puede diagnosticarse realizando un FAST
extendido (EFAST).
TRATAMIEN Requiere descompresión inmediata y puede ser CIERRE RÁPIDAMENTE la anomalía con
TO tratado inicialmente insertando rápidamente un un apósito oclusivo estéril
INMEDIATO catéter grueso sobre una aguja en el 5 espacio suficientemente grande para cubrir los
intercostal. bordes de la herida.
La TORACOSTOMIA con el dedo es un abordaje FIJE EL APÓSITO CON SEGURIDAD
alternativo. SOLAMENTE POR TRES DE SUS
LADOS, para permitir un efecto de válvula
unidireccional.
Cuando el paciente inspira, el apósito
ocluye la anomalía, impidiendo la entrada
de aire. Durante la espiración, el lado
abierto del apósito permite la salida de
aire desde el espacio pleural
TRATAMIEN La TORACOSTOMÍA con un tubo es obligatoria REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE LA
TO después de la descompresión del tórax con aguja HERIDA
DEFINITIVO o con el dedo.
Tubo de drenaje < diámetro 16-24 F.
 REVISIÓN
PRIMARIA
PROBLEMA HEMOTÓRAX MASIVO TAPONAMIENTO CARDIÁCO
S
CIRCULATORI
OS
QÚE 1500ml/24h o >2Lt. La tríada clínica clásica de RUIDOS
BUSCAR 200-300 ml por Hora en las primeras 4-6h. CARDÍACOS APAGADOS, HIPOTENSIÓN y
EN Las VENAS DEL CUELLO pueden estar venas distendidas no se presenta
REVISIÓN planas debido a hipovolemia severa, o uniformemente en el taponamiento cardíaco.
PRIMARIA distendidas si está asociado un neumotórax
hipertensivo.
EXAMEN Matidez a la percusión en un hemitórax. El SIGNO DE KUSSMAUL (aumento de la
FÍSICO presión venosa con la inspiración cuando el
paciente está respirando espontáneamente) es
una verdadera anormalidad paradójica.
LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN
PULSO Ruidos respiratorios
bilaterales
AYUDA DX La evaluación ecográfica focalizada en trauma
(FAST): identificar la presencia de líquido
pericárdico.
La ecografía y/o la ventana pericárdica, que
puede ser particularmente útil cuando no se
dispone de FAST.
TRATAMIEN Restitución del volumen sanguíneo y la La ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDO
TO descompresión de la cavidad torácica. INTRAVENOSO puede subir la presión venosa
INMEDIATO Coloque vías endovenosas de grueso y mejorar el gasto cardíaco de forma transitoria
calibre, infunda cristaloides e inicie mientras que se prepara para la cirugía.
transfusión de sangre no cruzada o de tipo Si la INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA NO ES
específico en cuanto sea possible. POSIBLE, LA PERICARDIOCENTESIS
Toracostomia: Se coloca un tubo torácico PUEDE SER TERAPÉUTICA, pero no
simple (28-32 french), por lo general en el constituye un tratamiento definitivo para el
quinto espacio intercostal, apenas anterior a taponamiento cardíaco.
la línea axilar media, y se continúa con una Pericardiocentesis subxifoidea es utilizada
rápida restitución del volumen mientras se como una maniobra temporaria, es ideal el uso
termina la descompresión de la cavidad de un catéter grueso sobre la aguja o la técnica
torácica de seldinger para insertar un catéter flexible,
pero la prioridad es aspirar la sangre del saco
pericárdico
TRATAMIEN Toracotomía de urgencia. • Toracotomía o
TO Indicaciones de toracotomía:
esternotomía
DEFINITIV • Evacuación inmediata de 1500 ml
O • Pérdida continua de sangre (200 ml/hora por 2 a 4 de emergencia
horas)
• Estado fisiológico del paciente y si el tórax es
completamente drenado de sangre
• Si hay requerimiento persistente de transfusiones
sanguíneas
Heridas penetrantes en el tórax anterior, mediales a la línea
del pezón y heridas posteriores, mediales a la escápula (por
lesión de grandes vasos)
 REVISIÓN SECUNDARIA- LESIONES
POTENCIALMENTE LETALES
NEUMOTÓRAX
SIMPLE
DEFINICIÓN Consecuencia de la entrada
de aire al espacio virtual entre
la pleura visceral y la parietal.
CAUSAS Trauma penetrante como
el no penetrante La
laceración del pulmón con
fuga de aire
HEMOTÓRAX
Tipo de derrame pleural en el cual se acumula
sangre (menos de 1500 ml) en la cavidad pleural.
Laceración del pulmón, grandes vasos, vasos
intercostales, o una arteria mamaria interna,
producto de un trauma penetrante o contuso. Las
fracturas de la columna vertebral torácica

QÚE Identificar hematomas, Exponga el tórax y el área cervical y observe el

BUSCAR EN laceraciones y contusiones. movimiento de la pared costal. Busque lesiones
REVISIÓN Se evalúan los movimientos penetrantes en la pared costal, incluyendo el
PRIMARIA de la pared torácica y se tórax posterior. Evalúe y compare los ruidos
comparan los ruidos respiratorios en ambos hemitórax.
respiratorios en forma
bilateral.
EXAMEN Cuando existe un Generalmente existe MATIDEZ A LA
FÍSICO neumotórax, los ruidos PERCUSIÓN DEL LADO AFECTADO.
respiratorios están
habitualmente disminuidos
en el lado afectado. La
percusión puede demostrar
hiperresonancia, a pesar de
que es sumamente difícil
encontrar este hallazgo en
una sala de reanimación
ruidosa.
AYUDA DX Una radiografía de tórax en Radiografía de tórax en posición supina. Una
espiración y de pie ayuda en pequeña cantidad de sangre se identificará como
el diagnóstico. una opacidad homogénea en el lado afectado.

TRATAMIENTO A un paciente con un TORACOSTOMIA → Tubo de tórax 28-32 French.

INMEDIATO neumotórax que va a ser El tubo de tórax evacúa la sangre, disminuye el
transportado por ambulancia riesgo de un hemotórax coagulado y permite el
aérea se le debe monitoreo continuo de la pérdida sanguínea
descomprimir el tórax
previamente, debido al riesgo
potencial de expansión del
neumotórax con la altitud
TRATAMIENTO TORACOSTOMIA: Estado fisiológico y el volumen de sangre que se ha
DEFINITIVO Colocación de un tubo de drenado a través del tubo de tórax son
tórax en el quinto espacio consideraciones importantes.
intercostal, justo delante a la El drenaje de más de 1500 ml de sangre a la hora
línea axilar media. de colocar el tubo de tórax indica la presencia de un
Observación y aspiración de hemotórax masivo, que requiere una intervención
un neumotórax pequeño y quirúrgica
asintomático puede ser lo
apropiado.
Posterior a la inserción del
tubo de tórax y su conexión a
un sello de agua, con o sin
succión, se debe tomar una
radiografía de tórax para
confirmar la colocación
apropiada y la
 reexpansión del pulmón

MORDEDURA DE PERRO
1. Buenas tardes, me llamo …… soy estudiante de la UPAO de Medicina humana
2. ¿Como, Cuando y donde se hizo la lesión? ¿Y tiempo transcurrido
3. Usted tiene una herida, por lo tanto, realizare la curación, para la cual le administrare anestesia, lavare la
herida y coseré., necesito que firme este consentimiento informado
4. Mención de materiales de sutura: Campos estériles, Hilos, Guantes estériles y no estériles, Anestésico local
(lidocaína al 1%), Gasas, Soluciones, Jeringa y agujas
5. Ubicamos al paciente en una posición que permita comodidad y maniobrabilidad al personal durante el
procedimiento.
6. Se realizará lavado de manos, nos colocamos los guantes no estériles, y rasurado (Solo si es necesario)
7. Limpieza en la ZONA PERILESIONAL con Yodopovidona
8. Cambiar a guantes estériles, poner un campo operatorio fenestrado → Anestesia con LIDOCAÍNA 2%
9. Limpieza de la herida: Procedemos a lavar con agua y jabón (o Solución salina fisiológica NaCl 9%), durante
5min y luego enjuagar a chorro, repitiendo este procedimiento 3 veces, luego utilizar soluciones yodadas
extraemos cualquier cuerpo extraño, En lo posible, se debe intentar desbridar los tejidos necróticos o
desvitalizados y la herida debe ser cubierta con un apósito estéril
a. Suturar SOLO si se presenta antes de terminadas las primeras 6 horas
b. Cara → SIEMPRE SUTURAR por resultados estéticos
c. NO SUTURAR después de 6 HORAS
10. Administramos ATB: Amoxicilina 500 mg + Clavulanato 125 mg cada 8 h
11. Analgesia Paracetamol 500 mg cada 8 h
12. Profilaxis antirrábica → Gammaglobulina 20 UI por kg (Si el perro tiene vacunas en observación)
13. Profilaxis antitetánica: Gammaglobulina → 250 unidades (UI) de Ig antitetánica IM + Vacuna → 0,5 ml de
toxoide antitetánico IM
14. Cierre diferido en 3 - 5 días
15. Regrese si presenta fiebre, dolor y/o cambios de coloración
16. VIGILAR AL CAN POR 7 - 10 DÍAS y síntomas relacionados al paciente
PATOLOGIA VIAS BILIARES
COLELITIASIS COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS

Presencia de litos Proceso inflamatorio Litos de vesícula biliar Inflamación aguda que va
bacteriano o químico de llegan al colédoco. ocasionar obstrucción en
la V.B y su conducto de el árbol biliar.
drenaje cístico
Agudo: Clínico 24-48h
síntomas y signos claros
Subaguda: 1 semana.
Ceden los síntomas
Crónico: Anatomo-
patológico. Meses a
años. Fibrosis,
retracción
▪ Dolor abdominal ▪ Dolor CSD >5 h. ▪ Asintomatico* Triada de Charcot: 50 -
agudo – transitorio▪ Nauseas/vomitos 50% ▪ Dolor 75%
(dura: >30 min - ▪ Fiebre 38 -38.5°, con ▪ Ictericia ▪ Dolor 70%
<5h) “Colico biliar” raros escalofrios ▪ Acolia ▪ Ictericia 60%
(por ingesta de ▪ Ictericia leve 10% ▪ Nauseas/Vomito ▪ Fiebre >90%
comida grasa 1-3h ▪ Distención abdominal Reynold: alteración
después) ▪ Peristaltimo mínimo o conciencia + Hipotensión
▪ Nausea/Vomitos ausente (Shock septico)
▪ Algico, quejumbroso,
▪ ***Masa palpable
33%-Hepatomegalia
25%
▪ Palpación: Dolor ▪ Signo de Murphy + Laboratorio: Laboratorio:
SCD ▪ Colicos biliares ▪ Aumento de bilirrubina, ▪ Leucocitosis >20,000
▪ Signo de Chelmnski previos 75-80% Transaminasas, F.A, GGT
/+ Percusión

Factor riesgo: Femenino, >40 años, Embarazada, Multipara.

Tipos Tipos ▪ Ecografia abdominal ▪ Ecografia
▪ Colesterol ▪ Litiasica 90% ▪ < 5mm Ecoendoscopia -
(Amarillos) Obstrucción: TC
Impactación de
▪ Mixtos (+frecuente) calculo (Inflamación ▪ >5mm
: Colesterol + Sales mecanica por lito, Colangiopancreatografia
biliares Inflamación química ▪ CPRE (Diagnóstico y
▪ Pigmentados: Bilis y Ac. Biliares, Tratamiento cuando es
Marrones/ Inflamación Alto riesgo)
Alteración de bacteriana E.Coli,
hemolisis (Px. Klesiella,
Anemia hemolítica, Enterobacter)
Enf. Chron, Cirrosis ▪ Edematosa (2-4 días)
hepática) – Necrotizante (3-5
días) – Supurativa (7-
10 días)
▪ Alitiasica 10%
(Salmonella)
▪ Enfisematosa <1%
(Clostridium
perfinges)
▪ Ecografía >95% de ▪ Ecografia: Guía Tokio: Riesgo Guía Tokio: Grados
efectividad Engrosamiento de ▪ Bajo: Ecografia - , Leve o ▪ I: Respuesta al
pared >5mm, liquido normal Bilirrubina/ Se da Tratamiento-no
pericolicistico, Signo alta con Colecistectomia compromiso sistemico
doble pared (Edema), programada → ATB (
presencia de litos , ▪ Intermedio: Ecografia +, Aminoglucosido
gas, vesicula alargada; Aumento bilirrubinas, +ampicilina +Sulbactan)
muphy ecográfico + F.A, GGT/ -Estable:
▪ TC *Alitiasica Colangioresonancia - Colecistéctomia
▪ Gammagrafia CPRE ▪ II: No respuesta al
hepatobiliar (Ac. ▪ Alto: Ecografia +, Mayor tratamiento – No
Aminodiacético) >4h. aumento de F.A, compromiso
Laboratorio: Bilirrubinas totales, sistemico→
▪ Leucocitos >10,000 Coledoco >7 mm./CPRE ATB(Piperacilina-
▪ Aumento Bilirrubina Tazobactan) –
directa, F.A Estabilizar CPRE+
▪ Leve aumento TGO- Papiloesfinterectomia +
TGP Malla
***Colecistectomia
antes de alta y ATB por
2 semanas
▪ III: No respuesta al
tratamiento –
Compromiso sistemico.
→Colecistéctomia
percutánea – Solo
drenar pus.

▪ Tratamiento Guía Tokio: Diagnóstico Tratamiento Tratamiento

médico: AINES: ▪ A: Inflamación local ▪ NPO ▪ NPO
Diclofenaco 50- (Murphy+, dolor CSD) ▪ Hidratación ▪ Hidratación
75mg IM ▪ B: Inflamación ▪ Analgesia ▪ Analgesia
▪ Dolor leve: sistémica (Fiebre, ▪ Dimehidrato 50-100mg ▪ Dimehidrato 50-100mg
Paracetamol 1g V.O PCR, WBC) c/6h IV c/6h IV
(excepto Morfina), ▪ C: Eco + ▪ Antiespasmodico ▪ Antiespasmodico
 Antiespasmodicos: Definitivo 1 de A, B, C ▪ Cirugia ▪ ATB
Hiosina 20 mg Vo, Severidad: ▪ Plasma fresco
IM EV. ▪ Leve: No moderada, congelado + Vit K
▪ Dimehidrato 50- no severa ▪ Cirugia
100mg c/6h IV ▪ Moderada:
Leucocitosis >18 000,
Síntomas >72h.
▪ Severa: 1 o más Fallas
multisistémica (UCI)
▪ Tratamiento Tratamiento
quirúrgico: ▪ NPO
Colecistectomia ▪ Hidratación
laparoscópica ▪ Analgesia
(Excepto: Cx ▪ Antiespasmodico
previas-muchas ▪ ***ATB Leve: 1 día
cicatrices, previo a Cx:
Peritonitis) Ceftriazona 1g IV c/24
– Ciprofloxacino
500mg c/24h –
▪ Dimehidrato 50-
100mg c/6h IV
▪ Valorar Cirugia:
Colecistectomia.
▪ Leve: Colecistectomia
programada
▪ *** ATB moderado
severo: Piperaciclina-
Tazobactan 4.5 g IV
c/8h. – Ceftriazona 1g
IV
▪ Moderada: ATB +
Colecistectomia de
emergencia
▪ Severo: Drenaje Vía
percutánea +
Colecistostomia

COMPLICACIONES:
- Piocolecisto
(ancianos) 2-4%
- Hidrocolecisto:
Distensión por
moco
- Ileo biliar 13%
- Isquemia y
gangrena
- Perforación libre
1%
- Absceso
pericolicistico 6-
50%
 - Fistula de
duodeno, colon,
estomago,
yeyuno 3-15%
- Pileflebitis:
Infección
bacteriana
porta.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA: nauseas y vómitos de contenido alimenticio

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

Señalar la posición del paciente, de Pie o en DD

- De pie: Determina niveles hidroaéreos y gas libre NIVELES

- Señalar la incidencia de la placa radiográfica. HIDROAEREOS
- AP en ortostatismo ( de pie si hay niveles hidroaéreos)
- AP en decúbito
- Ausencia de aire en recto

Diagnóstico: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

SIGNO DE LA ESCALERA

Se observa radiografía simple de abdomen con incidencia AP, el paciente se encuentra de pie por presentar varios
niveles hidroaereos (signo de la escalera),

• Además de edema de asas intestinales,

• Existe ausencia de aire en la ampolla rectal,
• Además de una opacidad difusa inferior,
• No hay visualización del psoas

RADIOGRAFÍAS SIMPLES EN DECÚBITO SUPINO Y DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO (A y B) en paciente con OI de ID por
vólvulo (bridas postquirúrgicas). Se aprecia dilatación de asas de ID con las típicas válvulas conniventes delineadas
por el aire, en “PILAS DE MONEDAS”, y niveles HA en decúbito lateral izquierdo. Escaso gas en el marco cólico. En B
se aprecia el signo del “COLLAR DE PERLAS” (flecha). C: radiografía en bipedestación de otro caso de OI con
múltiples niveles y signo del “collar de perlas” (flecha).
SIGNO DE PILA DE MONEDAS
B C

OBSTRUCCION INT. ALTA: SIGNO DE PILA DE MONEDAS –

Borramiento del psoas. Ausencia de gas en la ampolla rectal.

- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA: vómitos fecaloides

- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR ESTRANGULAMIENTO: Fiebre + taquicardia + leucocitosis + dolor
abdominal constante + NO ESPASMÓDICO → TC ayuda solo a detectar las fases finales de la
isquemia irreversible (p. ej., neumatosis intestinal, gas en la vena porta)
- OBSTRUCCION INTESTINAL CON GANGRENA → Dilatación intestinal, engrosamiento de pared,
ascitis, dilatación vascular (vasos mesentéricos afectados), atenuación mesentérica, distribución
radial de vasos mesentéricos.
- PERITONITIS O POSIBLE ESTRANGULACIÓN → DOLOR LOCALIZADO DURANTE PALPACIÓN +
REBOTE + DEFENSA MUSCULAR
- Hay que descartar hernias incarceradas en ingle, triangulo femoral o agujero obsturador.
- Realizar SIEMPRE TACTO RECTAL → REVELA MASAS INTRALUMINALES Y SANGRE OCULTA EN HECES
(neoplasia maligna, invaginación o infarto)
- LOCALIZACION DE OCLUSION INTESTINAL:
 - CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO: Bridas y adherencias, Hernia interna y externa,
Vólvulo del yeyuno-íleon, Invaginación, Íleo biliar, Bezoares y obstrucción intestinal por enterolitos,
Ascaridiasis, Estrechez inflamatoria, Tumores benignos y malignos.
- CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO: Fecaloma, Vólvulo cecal, vólvulo de sigmoides.
Radiografía abdominal simple: Exactitud diagnostica en Int. Delgado de 60%.
- En decúbito: DILATACIÓN DE ASAS DEL INTESTINO DELGADO SIN SIGNOS DE DISTENSIÓN DEL
COLON.
- En bipedestación MÚLTIPLES NIVELES HIDROAÉREOS, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS CON UN
PATRÓN ESCALONADO.

TAC: La sensibilidad varía entre 75 al 100% y la especificidad entre 61 al 93%. (Causa extrínseca: Tumor
abdominal, enfermedad inflamatoria, absceso...) Menor sensibilidad en Obstrucciones parciales del
Intestino Delgado. Ayuda a reconocer estrangulación (hernias)
INDICADO → Neoplasia maligna del abdomen, después de la cirugía o cuando el paciente no refiere
antecedentes de cirugía abdominal y acude con síntomas de obstrucción intestinal.
- Son signos de obstrucción intestinal en tomografía
- PRESENCIA DE ASAS INTESTINALES PROXIMALES DILATADAS (>2,5 cm) y distales colapsadas.
- Existencia de un área de transición entre las asas dilatadas y las colapsadas.
- SIGNO DEL “REMOLINO”, dado por la convergencia y rotación de los vasos mesentéricos en el sitio
de la obstrucción.
- En la OBSTRUCCIÓN INTESTINAL INCOMPLETA, podemos observar dilatación proximal y colapso
parcial del intestino distal. Puede apreciarse además paso de medio de contraste.
- Pneumatosis puede existir en casos de isquemia y/o infarto.
VOLVULO SIGMOIDES: INTERPRETACION Y TRATAMIENTO
Vólvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona sobre su eje mesentérico, situación que
determina la obstrucción parcial o completa de la luz intestinal y una afectación variable de su perfusión
sanguínea.
Zona del intestino grueso se puede retorcer si se queda adherida a un mesenterio largo y colgante, que se
fija al retroperitoneo por una base estrecha. Menos frecuencia en el colon derecho e íleon terminal y ciego
FACTORES: estreñimiento crónico y el envejecimiento; la edad media de presentación varía entre la
séptima y la octava décadas de la vida.
INCIDENCIA: ancianos de las residencias que sufren trastornos neuropsiquiátricos y reciben fármacos
psicótropos
CLINICA: obstrucción intestinal aguda o subaguda, con signos o síntomas inseparables de los causados por
un cáncer de colon distal.

• DOLOR ABDOMINAL INTENSO, VÓMITOS Y EL ESTREÑIMIENTO normalmente aparecen de forma

REPENTINA
• ABDOMEN: GRAN DISTENCIÓN Y TIMPANISMO.
• REBOTE Y TAQUICARDIA signo ominoso.

HALLAZGOS RADIOGRAFIOS:
Tubería doblada, con un vértice en el cuadrante
superior derecho.
Nivel hidroaéreo en el asa de colon dilatada y no
suele haber gas en el recto
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:
Remolino, característico en mesenterio.

RADIOGRAFIA CON ENEMA DE CONTRASTE.

 mostrará de forma característica el punto de
obstrucción con la deformidad en PICO DE AVE
patognomónica, que revela la torción que obstruye la
luz sigmoidea

TRATATAMIENTO:
- Reanimación adecuada
- No signos de necrosis →Descompresión con Sonda
rectal dejarla por 1 o 2 días (D. continua y evitar
recidiva inmediata del vólvulo)
- Si hay signos de necrosis cólica → realizar
colectomía sigmoidea con cierre del recto y colostomía terminal (Operación de Hartmann).
- Si no se puede revertir con SR, realizar Laparotomia con resección de colon sigmoideo (Operación
de Hartmann)
- Intervención programada. (para evitar recidivas), antes realizar una colonoscopia para excluir
neoplasia asociada.
ACCIONES A OBSERVAR

• Saludar al docente y se identifica.

• Identificar el tipo de radiografía: Radiografía Simple de abdomen
• Señalar la posición del paciente, de Pie o en DD
◼ De pie: Determina niveles hidroaéreos y gas libre

EN ESTA IMAGEN SE OBSERVA UNA IMAGEN

POR SUSTRACCION, QUIERE DECIR QUE EL
COLORANTE NO LO PENETRA O LO PASA DE
FORMA REDONDEADA EN EL COLEDOCO, SE
OBSERVA VIA HEPATICA DERECHA, IZQUIERA,
COMUN, VESICULA BILIAR Y COLEDOCO, ASI
COMO LO QUE PARECERIA SER UNA PORCION
1. Señalar la incidencia de la placa radiográfica.
• AP en ortostatismo ( de pie si hay niveles hidroaéreos)
• AP en decúbito
2. Identificar el segmento intestinal afectado

• Colon: El gas en el intestino grueso dibuja las austras: Las haustras colónicas ocupan sólo una parte del
diámetro transversal del intestino

COLA
NGIO
RRES
ONAN
CIA

3. Describir signos radiológicos:

• Se observa radiografía simple de abdomen con incidencia AP, el paciente se encuentra de pie por
presentar varios niveles hidroaereos (signo de la escalera),
• Presencia de asas colonicas distendidas (presencia de las austras – signo del sol radiante), y signo del
“grano de café”
• También de asas intestinales delgadas distendidas - imagen en pila de monedas (El gas en el intestino
delgado dibuja las válvulas conniventes), esto debido a que la * válvula ileocecal es incompetente
• Además de edema de asas intestinales,
• Existe ausencia de aire en la ampolla rectal,
• Además de una opacidad difusa inferior,
 • No hay visualización del psoas

Hipótesis diagnóstica →OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA PRODUCIDA POR EL VÓLVULO DE COLON SIGMOIDES

TORRE DE LAPAROSCOPIA
• Monitor: Proyecta la imagen captada por la óptica e iluminada por la fuente de luz
• Cámara de video: Alta resolución (píxeles) están equipadas con sensores de tipo
dispositivo de carga acoplada (CCD)
• Fuente de Luz: Luz fría halógena y de xenón
• Insuflador de CO2: Para crear neumoperitoneo, Mantener PIA entre 8-12 mmHg
(max.15), El gas que se utiliza es CO2 porque tiene escasa absorción peritoneal, efectos
fisiológicos reducidos, excreción rápida tras su absorción, incombustible, efectos mínimos
después de su embolización intravascular y solubilidad sanguínea máxima.
• Sistema lavado aspiración: Tubo de aspiración presenta un diámetro de 8-10 mm y
se conecta a una bolsa de recogida con filtro. el aparato que suministra el agua debe tener
una presión de inyección de 1 bar. Se usa solución isotónica.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO
• Diéresis: Aguja de Veress, Trócares, Tijeras Metzenbaum Laparoscópico

• Disección: Electrodo de Hook, Endodisector (Maryland), Endotijera, Cánula de aspiración e

irrigación

• Prehensión: Pinzas tractores (Grasper) con y sin cremallera

• Separación: Endoseparadores: De raíces divergentes, Endoseparadores de rama
articulada

• Hemostasia: Monopolar, Bipolar, Clips de hemostasia, LigaSure, Ultracision

• Síntesis: Porta clips, Clips, Sutura laparoscópica, Ligadura laparoscópica, Autosuturas

laparoscópica, Baja nudo, Ligadura endoscópica
INDICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
❖ Diagnóstico y estadiaje de tumores abdominales. Técnicas paliativas. Metástasis
❖ Colecistectomía y cirugía de las vías biliares
❖ Cirugía del reflujo gastroesofágico
❖ Esplenectomía
❖ Hernioplastia Inguinocrural
❖ Suprarrenalectomia, CA: estómago, páncreas, colorrectal

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

o Peritonitis y el embarazo*
o Colecistitis aguda severa*
o Colangitis*
o Pancreatitis aguda*
o Coledocolitiasis no resuelta*
o Hipertensión portal
o Operaciones abdominales previas*
o Coagulopatías. Inestabilidad hemodinámica
o Obesidad*

Contraindicaciones Relativas:
✓ Peritonitis
✓ Embarazo
✓ Operaciones abdominales previas
✓ Obesidad
✓ Colecistitis Aguda severa
✓ Colangitis
✓ Pancreatitis aguda
✓ Coledocolitiasis no resuelta

Contraindicaciones Absolutas:
✓ Hipertensión Portal
✓ Inestabilidad hemodinámica
✓ Coagulopatías
✓ Insuficiencia cardiaca congestiva
✓ EPOC grave

VENTAJAS DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA:

✓ Menor dolor postope infección de la herida operatoria
✓ Mejor acceso visual a la cavidad que en cirugía abierta.
✓ Recuperación más breve y menor supresión inmunitaria.
✓ Menor tiempo de hospitalización y retorno precoz al trabajo.
✓ Mejor recuperación del tránsito intestinal y menos adherencias.
✓ Menos efectos adversos respiratorios
✓ Disminuye los riesgos de daño en órganos no intervenidos
✓ Menor costo social y empresarial.
✓ Mejores resultados estéticos. Costo estético
✓ Mayor recuperación funcional. Deporte de alta competencia.
 ✓ Incrementa la capacidad resolutiva de las unidades médicas.

DESVENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

❖ Imagen visual de dos dimensiones.
❖ Escaso informe táctil.
❖ Alto costo de instrumentación*.
❖ Necesidad de enseñanza y supervisión de nuevas técnicas.
❖ Tiempo operatorio prolongado*.
❖ Riesgo de trombosis venosa, por el incremento de la presión intrabdominal

CRITERIOS DE CONVERSIÓN EN APENDICECTOMIA

❖ Tiempo de evolución superior a 48 hrs
❖ Cuadro clínico atípico
❖ Leucocitosis > 12 000
❖ Laparotomía previa en hemiabdomen inferior
❖ Presencia de adherencias
❖ Ubicación Retrocecal del apéndice

CRITERIOS DE CONVERSIÓN EN COLECISTECTOMIA

❖ Dificultad quirúrgica
❖ Litiasis coledociana
❖ Duda anatómica
❖ Lesión visceral
❖ Hemorragia
❖ LQVQ
❖ Falta de equipos/materiales laparoscópicos
❖ Intolerancia al neumoperitoneo
❖ CA vesícula

COMPLICACIONES:
o Lesiones vasculares: Arteria aorta, VCI, Vasos iliacos, Vasos epigástricos
o Lesiones intestinales: Perforación estómago, int. delgado, colon, Hígado.
o Lesiones Urológicas: Perforación vesical, Fístula, Lesión ureteral
o Neumoperitoneo: Enfisema, neumotórax, neumomediastino. Embolia gaseosa,
Dolor laparoscópico
o Hernia Incisional, Infecciones, hematomas, Sind. Adherencial, Les. neurológicas
 INSTRUMENTOS PARA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
✓ 1 cánula de aspiración de 5 mm
✓ 1 cánula de aspiración de 10 mm
✓ 1 porta-agujas y 1 contraporta de laparoscopia
✓ 1 tijera laparoscópica
✓ 1 o 2 pinzas intestinales de agarre
✓ 2 pinzas de agarre fuertes
✓ 1 gancho-disector
✓ 1 pinza de agarre de mandíbulas grandes
✓ 1 sistema de irrigación-aspiración de presión
✓ 1 disector laparoscópico tipo Kelly o Maryland
✓ 1 bajanudos para anudado extracorpóreo
✓ Endocortadoras de 30, 45 y 60 mm, y altura de grapas 2.5, 3.5 y 4.5 mm

MESA DE MAYO

(1) CORTE Y DISECCIÓN (2) HEMOSTASIA

PINZAS TRAUMATICAS:
• Mango de bisturí N° 3, N°4 1. Pinza mosquito
• Hojas de bisturí 2. Panza Kelly
• Tijera de mayo recta y curva 3. Pinza Pean
• Tijera de metzenbaum PINZAS ATRAUMATICAS
1. BABCOCK
• Pinzas de disección
2. ALLIS
3. FOERSTER

(3) RETRACCIÓN Y SEPARACIÓN (4) SÍNTESIS

• Separador de Farabeuf • Riñonera
• Richardson • Portaagujas
• Deaver • Sutura
• Gasas
APENDICITIS AGUDA:
DE LA ANAMNESIS

• DOLOR MIGRATORIO → EPIGASTRIO O PERIUMBILICAL (CARÁCTER SORDO) → FID (CRONOLOGÍA

APENDICULAR DE MURPHY)
• Paciente tiende a quedarse quieto → movimientos, ejercicios o la tos exacerban el dolor
• Vomito antes de dolor (dudar de apendicitis)
• Cambio de hábito intestinal (estreñimiento o diarrea)

DEL EXAMEN FÍSICO

• Inspección: generalmente normal

• Auscultación: Disminución o ausencia de RHA
• Percusión: No contributario
• Palpación: Hiperestesia cutánea, defensa
muscular, Mac Burney (+)

TRATAMIENTO:
1. Reposo absoluto
2. NPO
3. ClNa 0,9 % (1 litro en 4-6 horas)
4. CFV c/2h
5. Ceftriaxona 1g c/d12 horas IV + Metronidazol
500 mg c/d 8h IV
6. Tramadol 50 mg c/d 8h IV + Dimenhidrinato 50
mg c/s 8h IV
7. Sonda nasogástrica + Sonsa Foley + Balance hidroelectrolítico + Oximetría de pulso
8. Hemograma, hematocrito, glucosa, urea, creatinina, examen de orina, EKG
9. Riesgo quirúrgico
10. Firma consentimiento informado
11. Apendicetomía laparoscópica
• Ubicación de trocares:
-T1 (10mm) ombligo
-T2 (5mm): pubis o fosa iliaca derecha
-T3 (10mm): región inguinal izquierda
• Neumoperitoneo (12-14 mmHg)
• Paciente en posición supina o ligero Trendelenburg
• Ubicación de apéndice (Ligadura de base con endoloop proximal y distal sutura con acido
poliglicolico #0 o 1)
• Ectomia y esterilización de la mucosa del muñón con electrocauterio
• Extracción de apéndice embolsado por trocar umbilical
• Lavado de cavidad en caso de peritonitis
• Aspiración de neumoperitoneo
• Cierre de orificios+
CHOQUE HIPOVOLEMICO:
1. Se realiza el ATLS- de atención primaria; ABCDE:
2. A- APERTURA VIA AEREA, con control de columna cervical. Si es necesario intubar (SAT O2 ESTA
ALTERADA y hay distrés respiratorio).
3. B– Descartar neumotórax, hemotórax.
4. SI ENCUENTRA UN NEUMOTORAX ATENCION, se convierte a un neumotórax simple, con una aguja de
gran calibre, en 5to Espacio intercostal.
5. C: Revisar si hay heridas sangrantes, comprimir la herida. Reviso pulsos.
6. A la vez, Se indica coloquen: 02 catéteres de 16 french, cortos y gruesos; transfundir 1 x cada via de
lactato ringer tibio. Se pide su: Hematocrito, Hb, Grupo sanguíneo, AGA.
7. Monitorizar EKG, si hay fibrilación ventricular, si hay se inicia RCP: 30comprensiones 02 respiraciones.
8. Indicar Cateterismo urinario y SNG.
9. Si hay perdida sanguínea mayor de 1500 a 2000 ml, se le transfunde sangre 03 - 04unidades.
10. D: Examen Neurologico: Escala de Glasgow, pupilas(anisocoria)
11. E :Exposicion del paciente: Revisar si trae fracturas, se desviste al paciente.
12. Revision Secundaria: A- Alergia algún medicamento. M –Medicacion habitual(que toma el paciente
normalemente), P- PATOLOGIA y enfermedades previas. LI: livacionesy últimos alimentos. A-
Ambiente circunstancias relacionadas con el accidente
COLEDOCOLITIASIS:

1. REVISAR INMEDIATAMENTE LA PARED, aca se nos colocaria un caso clinico abajo le dejo algunas
descripciones sobre los signos y sintomas de la coledocolitiasis
2. La coledocoliatiasis puede ser asintomática pero suele presentarse con ictericia, dolor,
El paso de los cálculos al colédoco generalmente da lugar a un cuadro doloroso intenso similar al
producido por la obstrucción del cístico y puede ir acompañado de ictericia y coluria.
Si es un paciente postoperado de colecistectomía refiere que es un dolor similar al que presentaba
antes de la cirugía.
Cuando el cuadro es prolongado puede haber fenómenos de colangitis con la ictericia ya mencionada,
escalofrío y fiebre. Se presentan temperaturas mas altas (39-40 ºC) que en pacientes con colecistitis
aguda y los escalofríos son mas frecuentes.
3. La tríada de Charcot se presenta en colangitis y se caracteriza por: dolor en hipocondrio derecho,
fiebre e ictericia y se presenta en el 20% a 40% de los casos.
4. Algunos pacientes con TRÍADA DE CHARCOT PRESENTAN DETERIORO RÁPIDO CON ESTADO MENTAL
(PENTADA DE REYNOLDS) QUE SUGIERE COLANGITIS SUPURATIVA.
5. COLANGIORESONANCIA:

C
6.- TRATAMIENTO:

➢ COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA(CPRE) Y PAPILOTOMÍA ENDOSCÓPICA

➢ Es el tratamiento de elección en esta patología
➢ EXPLORACION DE LA VIA BILIAR POR VIA ABIERTA O LAPAROSCOPICA PARA EL RETIRO DEL CALCULO
➢ RECUERDEN QUE SI EL CALCULO SE PRESENTA DESPUES DE 2 AÑOS DE HABERSE REALIZADO UNA
COLECISTECTOMIA ES UN CALCULO PRIMARIO DE COLEDOCO Y SI ES ANTES DE LOS 2 AÑOS ES SECUNDARIO
A LA COLELITIASIS

RADIOGRAFIA SIMPLE:

- Uso limitado. No se visualizan cálculos biliares.

- Se limita a la exclusión de otros diagnósticos: como úlcera con aire libre, pequeña obstrucción intestinal o
neumonía de lóbulo derecho inferior, que causan dolor en el cuadrante superior derecho.

ECOGRAFIA

- Prueba simple. evaluar la mayor parte del árbol biliar, y es capaz de separar a los pacientes con ictericia médica
- Prueba de elección en la evaluación inicial de ictericia o síntomas de enfermedad biliar.
- Hallazgo de colédoco dilatado en un contexto de ictericia sugiere obstrucción del conducto por cálculos,
generalmente asociados a dolor, o por un tumor, que suele ser indoloro
- Sensibilidad elevada en Colelitiasis (cálculos biliares). La densidad de los cálculos biliares permite una
reverberación definida de la onda sonora, mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra característica
por detrás del cálculo
- Permite diferenciación de los pólipos de la VB. Que son fijos.
- Engrosamiento de pared de VB. Liquido pericolecistico. Vesícula de
porcelana.

GAMMAGRAFIA HEPATICA CON ACIDO IMINODIACETICO. (HIDA)

- Evalúa la secreción fisiológica de la bilis

- La ausencia de llenado de la vesícula biliar 2 h después de la inyección
pone de manifiesto una obstrucción del conducto cístico, como se
observa en la colecistitis aguda
- Identifica la obstrucción del árbol biliar y los escapes de bilis, lo cual
puede resultar de utilidad en el postoperatorio
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.

- Indicada cuando se requiere más definición anatómica.

- TC puede utilizarse para identificar la causa y el punto de obstrucción biliar
- Evalúa parénquima hepático o pancreáti co o procesos neoplásicos.
- Gran valor en planificación preoperatoria.

RESONANCIA MAGNETICA Y COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESONANCIA

MAGNÉTICA.

- Resonancia magnética utiliza el agua contenida en la bilis para perfilar el árbol biliar y proporcionar así una
definición anatómica superior del árbol biliar intrahepático y extrahepático, así como del páncreas.
- No es invasiva, no requiere exposición a la radiación

COLANFIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA. (CPRE)

- Prueba invasiva. Inyectar contraste a través de la ampolla y

obtener imágenes del árbol biliar
- Muy eficaz en el diagnóstico y tratamiento de complicaciones de la
cirugía biliar.
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO:
A CONTINUACION UD LEERA UN CASO CLINICO, LUEGO DEL CUAL PUEDE PREGUNTAR AL DOCENTE ALGUNAS
CONSIDERACIONES PARA ESTABLECER EL TRATAMIENTO SOLICITADO:

CASO CLINICO: Paciente varon de 21 años de edad, que fue operado por trauma penetrante de yeyuno y duodeno por
arma de fuego, realizándose sutura de duodeno con exclusión pilórica con Sonda de gastrotomia y rafia de yeyuno y
drenaje penrose.

Al 10· dia se evidencia salida de secreción intestinal por dren penrose estimándose un volumen de 750 cc /24 h;
asimismo por la sonda de gastrotomia se evidencia 1000cc. Por otro lado la enfermera comunica que el paciente a
recibido, 1,5lts de dextrosa, 500 cc de lipofundin y 50cc de aminoplamal.

ORINA: 24h: 1200cc.PESO: 60kgrs. No deposiciones, TALLA: 1.75mts

Al examen PA:90/50 P:96 R: 26 T:39.·C

Paciente quejumbroso en MEG, adelgazado, con sonda de gastrotomia, venoclisis y catéter venoso central,
permeables, apostios con secreción amarilla en herida de dren penrose, incisión mediana con signos de
flogosis.Sabanas limpias y secas

Abdomen distendido doloroso a la plaación en forma difusa, no resistencia muscular.

PREGUNTAS ASOCIADAS:

Realice BH de 24h en este paciente.

1) Uso mi formula: BHE= INGRESOS-EGRESOS

INGRESOS:

Ordinarios:

Agua metabolica= (0.5ml)(PC)(24h)

(0.5)(60)(24)-300= 420ml NIVELES

Extraordinarios: HIDROAEREOS

Parenteral:

- Dextrosa: 1500
- Lipofundin: 500
- Aminosplamal: 500

EGRESOS:

Perdidas ordinarias:

Perdida insensible: (0.5ml)(PC)(24h)= 720

Orina: 1200

Digestivo: 0 austras
Perdidas extraordinarias:

T°: 300ml (150 ml/aumento de 1 °C por encima de 37°C)

Hiperventilacion: 120ml (100 ml/ 5 respiraciones por encima de 20 )

Sudor: 0
Dren pen rose: 750 ml

Gastrostomía: 1000 ml
Ingresos totales:
BHE: 2920-4090= -1170ml
2920ml

PANCREATITITS AGUDA
CUADRO CLÍNICO:

• Dolor abdominal agudo, intenso, prolongado, localizado en hemiabdomen superior, epigastrio, irradiado o no
a espalda, o en forma de cinturón
• Signos abdominales variables (dolor a la palpación, signos de irritación abdominal, rigidez muscular)
• Náuseas y vómitos
• Distensión abdominal
• Fiebre no muy elevada
• Ictericia (cálculos en colédoco)

EXAMENES AUXILIARES:

• Amilasa (4 veces valor, vida media 2-3 días)

• Lipasa (2 veces su valor normal) (vida media: 5-8 días)
• Perfil hepático completo
• Hemograma, hematocrito
• Perfil lipídico
• Glucosa
• AGA
• Tomografía abdominal

➢ LUEGO DE EVALUAR EL CASO DECIDE INTERVENIRLO QUIRÚRGICAMENTE:

APENDICITIS AGUDA LEVE

1. NPO
2. NaCl 0.9% 1800 ml en 24 horas.
3. Oxigenación
4. TRAMADOL 100mg IV C/8h
5. SNG
6. Exámenes complementarios
7. Luego de que dolor remite, se normaliza amilasa y paciente tiene hambre (aprox 7 días) se reanuda
vía oral, pero en pequeñas comidas y sobretodo hipograsas e hipoproteicas.
• Si es origen biliar (podría intervenirse quirúrgicamente): colecistectomía de ser urgente a las 48 hrs o 72 hrs
una vez aliviada la inflamación del páncreas aprovechando que el paciente está hospitalizado
 PANCREATITIS AGUDA GRAVE.
1. HOSPITALIZACIÓN EN UCI
2. NPO
3. SNY: Nutrición enteral total, dentro de las 72 horas del ingreso como tratamiento profiláctico para evitar
la infección de la necrosis pancreática, al evitar la translocación bacteriana
4. OXIGENACIÓN (Si llega a valores < 94%)
5. HIDRATACIÓN: NaCl 0.9% 1800 ml en 24 horas.
6. MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES
7. SONDA FOLEY: CONTROL DE GASTO URINARIO
8. COLOCACION DE VIA PERIFERICA
9. ANALGESIA: TRAMADOL 100mg IV C/8H (en algunos casos se utiliza opiáceos)
10. ANTIEMÉTICO: METOCLOPRAMIDA 10mg IV c/8h.
11. ATB: IMIPENEM / CILASTATINA 1g c/8h. METRONIDAZOL 600mg c/8h
12. OMEPRAZOL 40 mg C/24h
13. CIRUGÍA: NECROSECTOMÍA
14. REINICIO VÍA ORAL
● Defensa muscular
● Dolor abdominal cesa
● Ruidos Hidroaéreos normales
● Recuperación del apetito
● No es necesario esperar normalización de enzimas
● Si aparecen síntomas suspender VO

➢ ESTABLECER SU PRONÓSTICO:
PACIENTE FALLECIDO EN SOP POR IMA:
1. Buenas tardes soy Dr. ________, ud es familiar del paciente?(identificando el lazo familiar)
2. El paciente antes de ingresar a SOP, sufrió un infarto; no teniendo un adecuado flujo sanguíneo, por
lo que fue intervenido quirúrgicamente, pero su estado era delicado.
3. Por lo que se le realiza una cirugía cardiovascular, donde: se le abrió la arteria causante del daño,
revascularizando la zona.
4. Teniendo una complicación ruptura del musculo, propia del infarto, en sala quirúrgica, tiene otro
infarto, por lo que se le realizo RCP –AVANZADO.
5. Lamentablemente no resistió la cirugía.
6. En verdad lamento la perdida, hicimos todo lo que se pudo, estoy con ud, para lo que necesite. Se le
puede dar un abrazo, tocar el hombro (sienta que estamos con el familiar).
7. Si el familia lo solicita; se le lleva a quirófano
8. Se indica al familiar, que ahora hay que realizar unos trámites, como médico, yo realizare el certificado
de defunción, daré el alta, para que lo lleven al mortuorio del hospital, mientras Uds., realizan, los
tramites con su seguro y la funeraria.
SONDA VESICAL:

1. Buenas tardes , soy Dr_____ .

2. Le voy a colocar una sonda, para que pueda orinar.
3. Verifico mi material: sonda folen N 16· , cloruro, gasa 4x4, bolsa colectora, gel lubricante, jeringa 10
cc, 01 campo esteril, riñonera.
4. Se retira el prepucio, con una gasa, se limpia el orificio uretral de adentro hacia afuera.
5. Se coloca una gasa en la base del pene(envolviendo la base.)
6. Me coloco los guantes esteriles.
7. Coloco el campo
8. Aplico el gel lubricante por el orificio uretral, 10 cc
9. Aplico gel a la sonda.
10. Procedo a colocar la sonda, introduciéndola atravez de la uretra, al longitud adecuada.
11. Verifico la salida de orina, en la riñonera( asegurándome que este en vejiga)
12. Se infla el globo con agua 10 cc., pinzo la sonda con los dedos o al doblo.(para evitar al salida de
orina)
13. Retiro el campo
14. Se fija la sonda a la piel de la zona adyacente, evitando asi sea retirado por el paciente.
15. Conecto la sonda a la bolsa colectora de orina.

SONDA NASOGÁSTRICA:

1. Sr ó Sra muy buenos días (si está concienteó se le puede decir al familiar si está presente), mi nombre es:
_____________
2. En esta mañana se le va a proceder a colocar una sonda nasogástrica la cual consiste en insertar una sonda
que ingresa por una de sus fosas nasales y que llega hasta su estómagopara su alimentación a través de esta.

3. La posición del paciente es en decúbito dorsal con la cabeza levantada.

Pero según los textos es en posición fowler (disminuye el reflejo nauseoso y ayuda a la deglución) y ligeramente
flexionado.
4. Verificar si hay el material necesario:

✓ Sonda Nasogástrica
✓ Guantes Quirúrgicos
✓ Esparadrapo
✓ Jeringa 50cc
✓ Riñonera
✓ Agua
✓ Lidocaína
✓ Estetoscopio
5. Colocación de guantes quirúrgicos.
6. Técnica de Asepsia: Debe Evitarse el contacto de la sonda con otras materias.

7. Determinar la longitud de la sonda nasogástrica. Se mide de la nariz al lóbulo de la oreja y de allí a la apófisis
xifoides. Aproximadamente entre 40 y 50 cm.

8. Durante la colocación de la sonda se pide al paciente que respire por la boca y que cuando sienta la sonda
por la garganta degluta, asi ayuda al paso rápido de este por el esófago en dirección al estómago.

9. Una vez lista la sonda ya lubricada se ubica la fosa más permeable, asegurándose que no exista alguna
obstrucción o trauma nasal, Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90 grados
respectoal plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared dela rinofaringe. En este
momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
10. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto
evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el músculo
constrictor superior de la faringe .Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa
nasal.

11. Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con el esparadrapo, lo cual se suele hacer de la
siguiente manera: se coge una tira de esparadrapo de unos 10 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta
la mitad. El extremo que no está dividido se fija a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan
alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para
comprobar que no se desplaza.
12. Confirmación de la ubicación de la sonda
✓ Uno de los métodos más confiables es la aspiración lenta del contenido gástrico; si esta maniobra es positiva,
indica que la sonda no se encuentra en vía aérea.

✓ La auscultación a nivel de epigastrio al mismo tiempo que se inyecta aire por la sonda, para confirmar la
presencia de borborigmos, acción que indica la posición de la sonda a nivel de estómago.

✓ Sumergir el extremo de la sonda en un vaso con agua; si esto da como resultado burbujeo, burbujeo, significa
que la sonda se encuentra en las vías respiratorias.