Hemorragia en la primera mitad de la gestación

Toda hemorragia en la gestación: sospechosa

Durante la primera mitad de laa gestación: hasta las primeras 22 semanas (5-15% de los
embarazos)

Causas

 No Obstétricas:
o Extrecavitarias: lesiones del tracto genital, infecciones genitales
o Intracavitarias: neoplasias de cérvix, neoplasias endometriales, leiomiomas
uterinos
 Obstétricas
o Aborto
o Embarazo ectópico
o Enfermedad del trofoblasto gestacional

Aborto

 Clasificación
o Etiología
 Espontaneo: causa natural
 Inducido: legal o terapéutico
o Edad gestacional
 Precoz: menos de 12 semanas (el tratamiento es más fácil)
 Tardío: más de 12 semanas
o Forma clínica
 Subclínico o quimico: en tratamientos de fertilidad (subunidad B
positivo), sin molestias
 Amenaza de aborto
 Aborto en evolución
 Inminente
 Inevitable
 Aborto consumado
 Incompleto
 Completo
 Aborto diferido (frustro)
 Aborto séptico
 Etiología
o Causas ovulares: 60%
 Anomalías cromosómicas y genéticas
 Tres superan el primer trimestre
o Trisomía 21: pueden llegar a termino
o Trisomía 13 y 18: superan el primer trimestre, pero se
pierden
 Factores hereditarios
 Gametos anormales
o No ovulares
 Orgánicas
  Infecciones TORCH ampliado, TBS, ETS
 Endocrinas DM, insuficiencia lútea, hipotiroidismo, SOP
 Medicas HTA, nefropatías, cardiopatías
 Funcionales: anomalías uterinas, incompetencia cervical, miomas,
sinequias
 Inmunológicas: SAF, LES, incompatibilidad sanguínea, trombofilias
 Causas psicológicas
 Edad materna avanzada
o Ambientales
 Fármacos: misoprostol, drogas teratogénicas, antineoplásico, drogas
ilícitas
 Tóxicos: mercurio, arsénico, fosforo
 Traumas: accidentes, violencia de genero
 Carenciales: desnutrición
 Amenaza de aborto
o Clínica
 Amenorrea
 Dolor en el hipogastrio tipo cólico de intensidad variable
 Síntoma presuntivo de embarazo
 Examen físico
 Hemorragia genital leve
 Útero aumentado de tamaño
 Cérvix cerrado
 Aborto en curso
o Aumento de dolor en intensidad y aumento del sangrado genital
 Aborto inminente
o Dilatación cervical con membranas ovulares integras
 Aborto inevitable
o Dilatación cervical con membranas ovulares rotas, palpación de partes fetales
y salida de líquido amniótico
 Aborto retenido o frustro
o Muerte del producto, sin la presencia de contracciones uterinas y de dilatación
cervical que permita su expulsión
o Ecografía: se confirma la ausencia del producto (gestación anembrionada) o de
un producto sin actividad cardiaca (embrión/feto muerto retenido)
 Aborto incompleto
o Expulsión parcial del producto y restos ovulares que quedan retenidos en la
cavidad uterina
o Clínica
 Dolor en hipogastrio tipo cólico
 Sangrado genital persistente, rutilante
 Útero tamaño menor a amenorrea
 Cambios cervicales presentes con palpación de restos ovulares, orifico
cervical interno y externo abiertos
o Ecografía confirma persistencia de restos ovulares
 Aborto completo
 o Expulsión total del producto y de restos ovulares con vaciamiento completo de
la cavidad uterina (normalmente en las primeras semanas)
o Clínica:
 Cese del dolor abdominal y del sangrado genital
 Cérvix cerrado
 Ecografía confirma útero
 Aborto recurrente
o Antecedente de 2 o más abortos espontáneos consecutivos
o Posibilidad de lograr un embarazo viable luego de:
 1 aborto 80%
 2 aborto 70%
 3 aborto 50%
 Aborto séptico
o Variante del aborto incompleto acompañando de fiebre > 38 °C, no asociada a
otra causa. Todo aborto provocado con maniobras quirúrgicas, debe sr
considerado séptico hasta que se demuestre lo contrario

MANEJO DEL ABORTO

 Historia clínica
o Antecedente médicos y obstétricos
o Valorar dolor
o FUR
 Examen físico
o Signos vitales
o Examen intgral
o Especulo
o Tacto bimanual
 Laboratorio
o Hematología incomleta
o
TRATAMIENTO

 Dilatación
o Farmacológica
 Misoprostol 400ug VO: 3 horas antes del procedimiento
o Mecánica: tallo de laminaria, ya no se hace
 Legrado:
o Vaciamiento fetal con misoprostol
o Aspiración manual endouterina (AMEU) al vacío bajo anestesia
o Aspiración eléctrica
o Legrado uterino instrumental bajo anestesia general

Manejo general

 Amenaza de aborto
o Corregir factores de riesgo
o Reposo relativo de domicilio
o Antiespasmódicos
 Aborto inminente
o Hospitalización
o Reposo absoluto
o Antiespasmódico
 Aborto incompleto (menos de 12 semanas)
o Ambulatorio
o Misoprostol 600 ug VO dosis única
o Seguimiento clínico y ultrasonográfico
 Aborto incompleto más de 12 semanas
o Hospitalario
o Dilatación cervical
o Vaciamiento feto con misoprostol 200 ug VO c/6h
o Aspiración manual endouterina
 Aborto completo
o Ambulatorio
o seguimiento clínico y ultrasonográfico
 Aborto inevitable y diferido
o Hospitalario
 o Dilatación cervical
o Expulsión feto con misoprostol 200 ug VO c/6 h
o Aspiración manual endouterina

EMBARAZO ECTOPICO

 Implantación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina

o 78 % ámpula
o 12% istmo
o 5% Infundíbulo
o 1% Cervical
 Epidemiologia
o Incidencia 1.8 al 2%: 95 % en trompa
o Grupo etario: 25-34 años
o Frecuente en multíparas
 Etiopatología
o Factores que afectan el transporte del ovulo hacia la cavidad uterina
o Factores de riesgo
 Cirugía tubarica previa
 Gestación ectópica previa
 EPI
 Uso de dispositivos mal controlados
 Clínica: cuando está complicado
o Anamnesis
 Síntomas inespecíficos
 Síntomas de embarazo
 Triada 50%:
 Dolor abdominal: no cuando es cervical
 Amenorrea
 Sangrado genital, solo cuando se rompe y cuando se produce
la salida de la decidua
o Examen físico
 Signos de irritación peritoneal
 Útero aumentado de tamaño, reblandecido
 Masa parauetrina
 Compromiso hemodinámico
 Exámenes auxiliares
o Laboratorio
 Hematología completa
 Pruebas de coagulación
 Beta HCG cuantitativa
o Prueba especiales
 Ecografía transvaginal
 Laparoscopia diagnostica
 Culdocentesis (confirma hemoperitoneo): ya no se usa, porque se
tiene el ecógrafo, además puede lesionar intestinos
 Diagnóstico diferencial
o Tumores de ovario
 o Cuerpo lúteo roto hemorrágico
o Apendicitis aguda: da fiebre, no sangra
o Litiasis renal
o Enfermedad inflamatoria pélvica
o Infecciones uterinas
 Tratamiento
o Expectante
 Paciente en observación, con ecografías y niveles seriados de b HCG
cuantitativa
o Indicaciones
 Cifras de b HCG descendientes, valores inferiores a 1.000 mliu/ml
 Localización tubarica
 No evidencia de rotura tubaria o hemoperitoneo
 Ausencia de actividad cardiaca embrionaria
 Diámetro ectópico menos de 4 cm
o Medico
 Metrotexato parenteral IM o inyección directa en saco gestacional
 Indicaciones
o Todos los criterios aplicados para la conducta
expectante
o Gestaciones ectópicas no tubaricas, cornual o cervical,
donde la cirugía produce hemorragias masivas
 Contraindicaciones
o Patologías hepáticas
o Trombocitopenia
o Anemias severas
o Leucopenia
 Quirúrgico
 Vía laparoscópica
o Pacientes hemodinámica mente estables
 Tratamiento conservador
 Salpingostomia y extracción del
contenido
 Tratamiento radical
 Salpinguectomía (resección de la
trompa)
 Vía laparotomía
o Con compromiso hemodinámico
 Tratamiento conservador
 Salpingostomia y extracción del
contenido
 Tratamiento radical
 Salpinguectomía
 Histerectomía
 En caso de embarazo ectópico cervical
o cornual
o