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OPINIÓN DEL COMITÉ DEL ACOG

Número 774 (Reemplaza la Opinión del Comité Número 620, enero de 2015)

Comité de Práctica Ginecológica

Esta Opinión del Comité fue desarrollada por el Comité de Práctica Ginecológica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos en
colaboración con el miembro del comité Lubna Chohan, MD, y el enlace del comité Debra L. Richardson, MD.

Salpingectomía oportunista como estrategia para la

prevención del cáncer epitelial de ovario
RESUMEN:La salpingectomía oportunista puede ofrecer a los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención médica
la oportunidad de disminuir el riesgo de cáncer de ovario en sus pacientes que ya se someten a una cirugía pélvica por una
enfermedad benigna. Al realizar una salpingectomía cuando las pacientes se someten a una operación durante la cual se
podrían extirpar las trompas de Falopio además del procedimiento quirúrgico primario (p. ej., histerectomía), se reduce el
riesgo de cáncer de ovario. Aunque la salpingectomía oportunista ofrece la oportunidad de disminuir significativamente el
riesgo de cáncer de ovario, no elimina por completo el riesgo de cáncer de ovario. Asesorar a las mujeres que se someten a
una cirugía pélvica de rutina sobre los riesgos y beneficios de la salpingectomía debe incluir una discusión de consentimiento
informado sobre el papel de la ovariectomía y la salpingooforectomía bilateral. La salpingooforectomía bilateral que provoca
la menopausia quirúrgica reduce el riesgo de cáncer de ovario, pero puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular,
cáncer distinto del de ovario, osteoporosis, deterioro cognitivo y mortalidad por todas las causas. La salpingectomía en el
momento de la histerectomía o como medio de esterilización tubárica parece ser segura y no aumenta el riesgo de
complicaciones como transfusiones de sangre, reingresos, complicaciones posoperatorias, infecciones o fiebre en
comparación con la histerectomía sola o la ligadura de trompas. Los riesgos y beneficios de la salpingectomía deben
discutirse con las pacientes que desean una esterilización permanente. Además, la función ovárica no parece verse afectada
por la salpingectomía en el momento de la histerectomía según los marcadores séricos sustitutos o la respuesta a la
fertilización in vitro. Los planes para realizar una salpingectomía oportunista no deben alterar la ruta prevista de la
histerectomía. Los obstetras y ginecólogos deben continuar observando y practicando técnicas mínimamente invasivas. Esta
Opinión del Comité se ha actualizado para incluir nueva información sobre el beneficio de la salpingectomía para la reducción
del cáncer, la viabilidad de la salpingectomía durante la histerectomía vaginal y el seguimiento a largo plazo de las mujeres
después de la salpingectomía.

Recomendaciones y Conclusiones transfusiones de sangre, reingresos y complicaciones

La salpingectomía oportunista es la extirpación de las
trompas de Falopio para la prevención primaria del cáncer
de ovario en una mujer que ya se sometió a una cirugía
pélvica por otra indicación. Con base en la comprensión
actual de la carcinogénesis ovárica y la seguridad de la
salpingectomía, el Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos respalda las siguientes recomendaciones y
conclusiones:
C La salpingectomía en el momento de la histerectomía o
como medio de esterilización tubárica parece ser
segura y no aumenta el riesgo de complicaciones como
posoperatorias, infecciones o fiebre en comparación con la
histerectomía sola o la ligadura de trompas.
C La función ovárica no parece verse afectada por la
salpingectomía en el momento de la histerectomía según
los marcadores séricos sustitutos o la respuesta a la
fertilización in vitro.
C El cirujano y la paciente deben analizar los beneficios
potenciales de la extirpación de las trompas de Falopio durante
una histerectomía en mujeres con riesgo de cáncer de ovario en
la población que no se someten a una ovariectomía.

VOLUMEN 133, núm. 4, ABRIL 2019 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAe279

 C Consejería a mujeres que se someten a rutinas
cirugía pélvica sobre los riesgos y beneficios de la
salpingectomía debe incluir una discusión de
consentimiento informado sobre el papel de la
ovariectomía y la salpingooforectomía bilateral.
C Aunque los datos son limitados, la salpingec-
La tomía y la salpingectomía en el momento de la cesárea
parecen factibles y seguras.
C Los riesgos y beneficios de la salpingectomía deben
discutirse con las pacientes que desean una esterilización
permanente.
C Los planes para realizar una salpingectomía oportunista no
deben alterar la ruta prevista de la histerectomía.
Fondo
El cáncer de ovario tiene la tasa de mortalidad más alta de todos los
tipos de cáncer ginecológico y es la quinta causa principal de muerte
por cáncer entre las mujeres (1). La tasa de supervivencia general de
las mujeres con cáncer de ovario epitelial ha mejorado
marginalmente en los últimos 50 años. Los carcinomas epiteliales de
ovario más agresivos representan al menos el 90% de todos los casos
de cáncer de ovario y son responsables del 90% de las muertes por
cáncer de ovario (2, 3). Los intentos actuales de detección del cáncer
de ovario no han tenido éxito y están asociados con resultados falsos
positivos que conducen a cirugías innecesarias y complicaciones
quirúrgicas (4–7). Se ha desarrollado una teoría de que la
salpingectomía oportunista puede ofrecer a los obstetras y
ginecólogos y otros proveedores de atención médica la oportunidad
de disminuir el riesgo de cáncer de ovario en sus pacientes que ya se
someten a una cirugía pélvica por una enfermedad benigna. Esta
Opinión del Comité se dirige a las mujeres en la población de riesgo
que se someten a una cirugía pélvica de rutina por una enfermedad
benigna; para mujeres con mayor riesgo de cáncer de ovario,
consulte el Practice Bulletin No. 182,Síndrome de cáncer de mama y
de ovario hereditario (8). En 2013, la Sociedad de Oncología
Ginecológica publicó una declaración de práctica que señala que
para las mujeres con riesgo de cáncer de ovario en la población, se
debe considerar la salpingectomía (después de completar la
maternidad) en el momento de la histerectomía, en lugar de la
ligadura de trompas, y también en el momento de otra cirugía
pélvica (9). Esta Opinión del Comité se ha actualizado para incluir
nueva información sobre el beneficio de la salpingectomía para la
reducción del cáncer, la viabilidad de la salpingectomía durante la
histerectomía vaginal y el seguimiento a largo plazo de las mujeres
después de la salpingectomía.
Teoría de la Carcinogénesis Ovárica Epitelial
Hay datos moleculares sólidos que brindan información sobre el
origen y la patogenia del cáncer de ovario. La teoría más
convincente de la carcinogénesis ovárica epitelial sugiere que
muchos carcinomas serosos, endometrioides y de células claras
se derivan de la trompa de Falopio y el endometrio y no
directamente del ovario (10–14). Esto contrasta con la visión
tradicional de la carcinogénesis ovárica.
e280Opinión del ComitéSalpingectomía oportunista
nogénesis en la que el epitelio de la superficie del ovario
(mesotelio) sufre cambios metaplásicos que conducen a los
diferentes tipos histológicos de cáncer de ovario epitelial. En
mujeres con una predisposición genética al cáncer de ovario,
se han encontrado lesiones en las trompas de Falopio que se
parecen mucho a los carcinomas serosos de alto grado de
ovario o a los carcinomas intraepiteliales tubáricos serosos.
Se cree que estas lesiones son una fuente importante de
carcinoma de ovario que afecta secundariamente al ovario.
Los estudios moleculares muestran que estas lesiones
tubarias expresan una mutación TP53 común, al igual que
los carcinomas serosos de alto grado (14, 15). Además, la
expresión génica de los carcinomas serosos de alto grado
está más relacionada con la morfología de las trompas de
Falopio que con el epitelio de la superficie del ovario.
Aunque muchos tipos de cáncer epitelial de ovario pueden
derivar de la trompa de Falopio, es importante recordar que
algunos tipos de cáncer epitelial de ovario aún surgen
principalmente del ovario. Además, el cáncer de ovario no
epitelial, como los tumores de células germinales y los tumores
del estroma de los cordones sexuales, también surgen del ovario
en lugar de la trompa de Falopio. Por lo tanto, aunque la
salpingectomía oportunista ofrece la oportunidad de disminuir
significativamente el riesgo de cáncer de ovario, no elimina por
completo el riesgo de cáncer de ovario. Los obstetras y
ginecólogos deben asesorar a las mujeres que se han sometido
a una salpingectomía sobre los signos y síntomas
potencialmente relevantes del cáncer de ovario (7).
Cirugía pélvica y el riesgo de cáncer de ovario
La investigación sobre la carcinogénesis epitelial de ovario afecta
principalmente a dos grupos de mujeres: 1) aquellas con alto riesgo
de cáncer de ovario hereditario; y 2) aquellos en riesgo de población
(sin predisposición genética para el cáncer de ovario) que se someten
a cirugía pélvica de rutina. Estudios de cirugía reductora de riesgo
para pacientes conBRCAlas mutaciones demostraron que 1 a 5% de
esas mujeres tenían malignidad tubárica temprana; en la mayoría de
estos casos de malignidad, se localizó un componente intraepitelial
temprano en el extremo fimbriado de la trompa de Falopio (16, 17).
La ligadura de trompas tiene un efecto protector específicamente
contra los carcinomas endometrioides y de células claras del ovario,
lo que respalda la teoría de que estos tumores pueden estar
relacionados con la menstruación retrógrada de las células
endometriales (18). Los resultados de los Estudios de Salud de las
Enfermeras muestran que las mujeres que se habían sometido a una
ligadura de trompas (n529,340) tenían un riesgo 24 % menor de
cáncer de ovario en comparación con las mujeres que no se
sometieron al procedimiento (n5194,278) (19). Un estudio de cohorte
basado en la población en Suecia mostró una disminución similar del
riesgo de cáncer de ovario en mujeres sometidas a esterilización (20).
Al realizar una salpingectomía cuando las pacientes se someten a
una operación durante la cual se podrían extirpar las trompas de
Falopio además del procedimiento quirúrgico primario (p. ej.,
histerectomía), se reduce el riesgo de cáncer de ovario. En el estudio
sueco, las mujeres que se sometieron a salpingectomía bilateral
tuvieron un 65 %
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
reducción en el riesgo de cáncer de ovario y las mujeres que se
sometieron a esterilización tuvieron una reducción del riesgo del 28
% en comparación con las mujeres que no se sometieron a
esterilización, salpingectomía, histerectomía o salpingooforectomía
bilateral (20). Un metanálisis de tres estudios de mujeres que se
sometieron a histerectomía por indicaciones benignas mostró que
las mujeres que se sometieron a salpingectomía bilateral en el
momento de la histerectomía tenían un riesgo menor de desarrollar
cáncer de ovario en comparación con las mujeres que no se
sometieron a salpingectomía. Estos pacientes fueron monitoreados
durante un mínimo de 30 años después de la salpingectomía (21).
La salpingectomía en el momento de la histerectomía o
como medio de esterilización tubárica parece ser segura y no
aumenta el riesgo de complicaciones como transfusiones de
sangre, reingresos, complicaciones posoperatorias, infecciones
o fiebre en comparación con la histerectomía sola o la ligadura
de trompas (22, 23 ). Además, la función ovárica no parece verse
afectada por la salpingectomía en el momento de la
histerectomía según los marcadores séricos alternativos o la
respuesta a la fertilización in vitro (24–27). En un estudio
observacional, 71 mujeres que se sometieron a histerectomía
laparoscópica con salpingectomía bilateral oportunista fueron
monitoreadas durante 3 a 5 años después de la cirugía para
evaluar su función ovárica. En estas mujeres, la hormona
estimulante del folículo, la hormona antimülleriana, el recuento
de folículos antrales, el índice vascular, el índice de flujo, y el
índice de flujo vascular se utilizaron para determinar la función
ovárica y luego se compararon con un grupo de control que
incluía a 652 mujeres sanas con útero y anexos intactos. Los
resultados no mostraron diferencias entre los dos grupos, lo que
reafirma que la función ovárica se puede preservar de manera
segura con salpingectomía bilateral oportunista (28).
Asesoramiento
El cirujano y la paciente deben analizar los posibles beneficios de la
extirpación de las trompas de Falopio durante una histerectomía en
mujeres con riesgo de cáncer de ovario en la población que no se
someten a una ovariectomía. Asesorar a las mujeres que se someten
a una cirugía pélvica de rutina sobre los riesgos y beneficios de la
salpingectomía debe incluir una discusión de consentimiento
informado sobre el papel de la ovariectomía y la salpingooforectomía
bilateral. La salpingooforectomía bilateral que provoca la
menopausia quirúrgica reduce el riesgo de cáncer de ovario, pero
puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, cáncer
distinto del de ovario, osteoporosis, deterioro cognitivo y mortalidad
por todas las causas (29). En el Estudio de salud de las enfermeras, la
mortalidad por todas las causas y la mortalidad por cáncer
aumentaron en las mujeres que se sometieron a una
salpingooforectomía bilateral (30). El riesgo de cáncer de ovario
después de una histerectomía con conservación de ovario es de 0,1 a
0,75 % (31). La muerte por cáncer de ovario después de la
conservación tuboovárica en el Estudio de Salud de Enfermeras fue
del 0,03% (30). Los beneficios de la conservación de los ovarios
disminuyen con la edad y hay pocos beneficios después de los 65
años (32). Dadas las teorías actuales de carcinogénesis ovárica, la
conservación ovárica y la salpingectomía pueden representar
VOLUMEN 133, núm. 4, ABRIL 2019
envió una mejor opción que la salpingooforectomía bilateral para la
reducción del riesgo de cáncer de ovario para la mayoría de las mujeres
que se someten a otras cirugías pélvicas por enfermedades benignas. Al
asesorar a las mujeres sobre los métodos de esterilización laparoscópica,
los obstetras y ginecólogos pueden comunicar que la salpingectomía
bilateral puede considerarse un método que
proporciona eficaz anticoncepción. Obstetra-
los ginecólogos deben aconsejar a los pacientes que la salpingectomía
elimina la reversión de trompas como una opción para aquellas mujeres
que se arrepienten y buscan opciones de fertilidad más adelante (33).
Técnica quirúrgica y momento de
la salpingectomía
La salpingectomía debe retirar completamente la trompa desde
su extremo fimbriado hasta la unión uterotubárica; no es
necesario retirar las porciones intersticiales de los tubos. Se
deben cauterizar o eliminar todas las fimbrias adheridas al
ovario. Se prefiere la salpingectomía completa a la fimbriectomía
porque los precursores del cáncer de las trompas de Falopio (o
cáncer de ovario) se pueden encontrar en toda la trompa de
Falopio (34); sin embargo, si no se puede realizar una
salpingectomía completa, la extirpación de la mayor cantidad
posible de trompas de Falopio, excluyendo la porción intersticial,
aún puede tener valor (16). Las lesiones benignas anteriores
(lesiones intraepiteliales tubarias serosas y lesiones
intraepiteliales tubarias en transición) y el concepto descrito más
recientemente de un precursor sustituto (crecimientos de células
secretoras) se han implicado en el desarrollo de displasia
tubárica y carcinomas tubáricos (34). Las lesiones intraepiteliales
tubáricas serosas y las lesiones intraepiteliales tubáricas en
transición se localizan con mayor frecuencia en el extremo
fimbriado de la trompa uterina, mientras que los crecimientos
de células secretoras se distribuyen por toda la trompa.
Aunque los datos son limitados, la salpingectomía posparto y la
salpingectomía en el momento del parto por cesárea parecen
factibles y seguras. Aunque no hay información sobre la efectividad
de la salpingectomía completa como método de esterilización, los
posibles sustitutos pueden incluir la salpingectomía parcial posparto
y la salpingectomía parcial de intervalo, que se encontró que tenían
una probabilidad acumulada de embarazo de 7.5 y 20.1 por cada
1000 procedimientos, respectivamente, en el Estados Unidos (35).
Dos estudios que compararon la salpingectomía bilateral con la
ligadura de trompas en el momento de la cesárea encontraron un
aumento del tiempo quirúrgico de 9 a 13 minutos para el grupo de
salpingectomía cuando se realizó ligadura con sutura o cauterización;
de lo contrario, no hubo diferencias en la pérdida de sangre o
complicaciones en los estudios de 46 mujeres (36) y 6185 mujeres
(37). Otro estudio retrospectivo de casi 150 mujeres que se
sometieron a esterilización en el momento del parto por cesárea no
mostró diferencias en el tiempo quirúrgico para ninguno de los
grupos, así como tampoco diferencias en la pérdida de sangre o
complicaciones (infección, reoperación y reingreso). Se utilizó un
sistema de sellado de vasos bipolar electrotérmico para los 50
pacientes que se sometieron a salpingectomía y se utilizó la técnica
de Pomeroy modificada para los 99 pacientes que se sometieron a
salpingectomía.
Opinión del ComitéSalpingectomía oportunistae281
una ligadura de trompas (38). En 2018, se publicaron dos
pequeños ensayos controlados aleatorios que compararon la
salpingectomía con la ligadura de trompas posparto estándar en
el momento del parto por cesárea. En el más grande (80
pacientes), se utilizó la técnica de Pomeroy modificada para las
mujeres asignadas al azar a la ligadura de trompas, y la
salpingectomía se realizó con pinzas y sutura (39). El estudio
informó un aumento en el tiempo operatorio de 15 minutos en
el grupo de salpingectomía (PAG5.004); y la salpingectomía
bilateral se completó en el 68 % de las mujeres asignadas al azar
a la salpingectomía en comparación con una tasa de finalización
del 95 % en el grupo de ligadura de trompas bilateral (PAG5.
002). No se informaron eventos adversos relacionados con el
procedimiento de esterilización en ninguno de los grupos (39). El
segundo ensayo de 44 mujeres no encontró diferencias en el
tiempo operatorio o la pérdida de sangre (40). Tanto el método
de Pomeroy como el de Parkland se realizaron para la ligadura
de trompas y las salpingectomías se realizaron utilizando el
sistema de sellado de vasos mandibulares pequeños. La
salpingectomía bilateral se completó en el 86 % de las mujeres
asignadas al azar y la ligadura de trompas en el 91 % (40). Los
datos actuales sobre la salpingectomía durante los
procedimientos de esterilización posparto se limitan a estudios
de menos de 20 pacientes sometidas a salpingectomía. Estos
estudios pequeños informaron duraciones más prolongadas de
la cirugía (12 a 17 minutos) y un pequeño aumento en la pérdida
de sangre (50 ml) para la salpingectomía posparto en
comparación con la ligadura tubárica bilateral posparto o la
oclusión tubárica posparto (37, 41).
Conclusión
La salpingectomía oportunista en el momento de la cirugía
ginecológica benigna va en aumento (22). Según una encuesta de
médicos de miembros del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos, el 77 % realiza salpingectomía bilateral en el momento
de la histerectomía por indicaciones benignas. Las encuestadas
también realizaron salpingectomía bilateral en el momento de la
esterilización en las siguientes tasas: 53% durante la esterilización de
intervalo, 26% durante la esterilización posparto; y 37% durante
partos por cesárea (43). Aparte de un aumento significativo en el
tiempo operatorio para la salpingectomía con histerectomía (16
minutos) y con esterilización (10 minutos), no se han identificado
diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria,
reingresos, transfusiones de sangre o complicaciones
posoperatorias, infecciones y fiebre en casos con y sin
salpingectomía (22, 23). Se necesitan estudios más grandes que
tengan el poder estadístico para detectar posibles diferencias en las
complicaciones. Los riesgos y beneficios de la salpingectomía deben
discutirse con las pacientes que desean una esterilización
permanente. Los planes para realizar una salpingectomía oportunista
no deben alterar la vía prevista de histerectomía (44).
Los obstetras y ginecólogos deben continuar observando y
practicando técnicas mínimamente invasivas. Debido a que los
beneficios de la salpingectomía oportunista no están
completamente dilucidados, la histerectomía vaginal debe
e282Opinión del ComitéSalpingectomía oportunista
No se debe cambiar a una histerectomía laparoscópica solo para
realizar una salpingectomía. Los estudios que revisaron la
factibilidad de la salpingectomía en el momento de la
histerectomía vaginal demuestran que la salpingectomía
oportunista se puede realizar con éxito en 75 a 88% de las
ocasiones. Las razones por las que no se pudo realizar la
salpingectomía incluyeron adherencias pélvicas o anexiales y
trompas de Falopio a las que no se pudo acceder por vía vaginal
(45, 46). Los planes para realizar una salpingectomía oportunista
no deben alterar la vía prevista de histerectomía (44).
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e284Opinión del ComitéSalpingectomía oportunista OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA