ATENCION INICIAL AL

PACIENTE CON TRAUMA

Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249: 220-7.
 PRIMER PICO (<1 hora)
Ocurre en el ambiente prehospitalario

• Daño de la vía aérea

• Laceración del tronco encefálico
• Lesión alta de la columna cervical
• Ruptura aórtica / cardiaca

50% de las muertes

 SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)
Minutos a horas después del arrivo
a Sala de Emergencias

LA HORA DE ORO

• Hematoma epidural, subdural

• Hemo/neumotorax
• Hemorragia Intra-abdominal
• Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos
largos.
30% de las muertes
 TERCER PICO (días a semanas)

UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica

experimentada en el período post injuria

• SRIS / Sepsis
• Sindrome de Disfunción Multiorgánica
• FOM

20% de las muertes

 OBJETIVOS

ATLS
REVISION Evitar la muerte
PRIMARIA

ATLS
REVISION
Hacer dx específicos
SECUNDARIA

ENDERSON
REVISION Evitar lesiones olvidadas
TERCIARIA
Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad
en trauma podría ser prevenida con un
tratamiento inicial más efectivo.

Desarrollo Evolución

ESTANDARES
ATLS
PARA SME
 1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la
primera hora después del trauma, llamándolo la hora
de oro.

“ the golden hour”.

(Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8).

 FALLA EN LA
OXIGENACION LESION DEL
DE ORGANOS SNC
VITALES

MUERTE
POR
TRAUMA
 Revisión primaria y resucitación
inicial.
- Medidas complementarias.

 Revisión secundaria y resucitación

continua.

 Estabilización, tratamiento definitivo

de las lesiones.
 Identificar y corregir lesiones potencialmente
mortales.
 Comenzar la resucitación.
 Determinar la naturaleza y la extensión de otras
lesiones.
 Priorizar las necesidades de investigación /
tratamiento.
 Preparar y transportar al paciente a un lugar de
cuidado en trauma.
 REVISION
PRIMARIA Y
RESUCITACION

REVISION
SECUNDARIA

CUIDADOS
DEFINITIVOS
 Airway and cervical spine control
 Breathing
 Circulation and haemorrhage control
 Dysfunction of the central nervous system
 Exposure and environmental control
 REVISION PRIMARIA
CON RESUSCITACION INICIAL

ABCDE

O2 Célula
OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREA
 Las siguientes categorías de pacientes requieren
definitivamente asegurar una vía aérea:
- Apnea
- s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida
- Trauma facial inestable
- Lesiones de la vía aérea
- Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable
- Alto riesgo de aspiración
- Incapacidad para mantener una vía aérea u
oxigenación
VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS

Intubación guiada retrógrada

Intubación nasotraqueal

Intubación con fibra óptica

Mascara laríngea

Cricotirotomía
 Que debemos examinar?
• Sonidos respiratorios iguales en ambo lados?

• Contar la FR

• Palpar enfisema subcutáneo, fracturas

costales y expansión torácica asimétrica

• Observar excursión torácica

• Inspeccionar por segmentos flácidos

Todos los pacientes con trauma

grave deberían recibir oxígeno al 100%
 Si estamos frente a un:

- Neumotórax a tensión:
- Neumotórax abierto:
- Hemotórax masivo
- Tórax inestable
- Taponamiento cardiaco

ACTUAR
CONDICIONES TORACICAS GRAVES

NEUMOTORAX A TENSION
NEUMOTORAX ABIERTO
HEMOTORAX MASIVO
TORAX INESTABLE
TAPONAMIENTO CARDIACO
 Control de hemorragias externas.

 Diagnóstico y tratamiento del

shock.
 Una hemorragia externa importante
debe de ser identificada y controlada
durante la revisión primaria.
- Scalp craneales.
- Heridas en extremidades
 dos vías venosas en el sitio más accesible y con
menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del
codo.
 Las vías venosas deberán ser de grueso calibre
(nº 14) y cortas,
 No se colocaran vías centrales durante la
revisión primaria
 hemograma, bioquímica (fundamental conocer la
glucemia), estudio completo de coagulación,
gasometría y para cruzar y reservar sangre.
 Comenzar la infusión de líquidos endovenosos:
Cristaloides, coloides y sangre según necesidad,
a 37 ºc, (sangre no en microondas)
 SHOCK

• Perfusión tisular inadecuada

- Resultado de un flujo cardiaco disminuido o

mal distribuido producto de una variedad
de etiologías.

• Puede conducir a muerte dentro de horas a

días si ocurre un daño orgánico irreversible
 SHOCK HEMORRAGICO

• Mayoría de pacientes con trauma.

• Sitio de sangrado encontrado y
controlado.
• La clasificación del Shock hemorrágico
se relaciona con los diferentes grados
de pérdida de volumen sanguíneo
• El volumen sanguíneo en un adulto:
7% del peso corporal ideal (5 L en una
persona de 70 Kg).
 INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA

METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION

Examen físico * Piel sudorosa, fría

* Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia,
obnubilación, coma ).
* Flujo urinario disminuido
* Relleno capilar prolongado

Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente

* Taquicardia, bradicardia
* Hipotensión
* Taquipnea
* Hipotermia
* Índice de shock (FC/PAS > 0,9)

Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica

* Lactato incrementado
* Déficit de base aumentado
 PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE
EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000
(en mL)
Pérdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de
sangre)
Frecuencia de < 100 > 100 > 120 > 140
pulso
Presión arterial Normal Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70)

Presión del pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida

(mm Hg) aumentada
Frecuencia 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
respiratoria
Débito urinario > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
(mL/h)
Estado Ligeramente Medianamente Ansioso, confuso Confuso, letárgico
mental/SNC ansioso ansioso
Reemplazo líquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y
(regla 3:1 sangre sangre
Las tres respuestas a la resucitación con
líquidos
 Hemorragia, entonces

• Los pacientes con hipovolemia cuyos signos

vitales no mejoran en absoluto cuando se
administran fluidos han perdido más del 40% de
su volumen sanguíneo.

• La fuente de la hemorragia es por lo general en

el tórax, el abdomen o pelvis (y / o de los huesos
largos), y requiere cirugía inmediata.
 FLUIDOS PARA RESUCITACION

• Objetivo
- Restaurar los signos vitales y un flujo urinario
adecuado
• Cuando el sangrado intracavitario no ha sido
controlado todavía, el objetivo es “hipotensión
permisiva”.
- Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg
• Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado
ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin
controlar
• La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en
pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe
ser optimizada
Emergency Medicine Australasia (2008) 20, 291–293
 Detectar afectación neurológica que
requiera actitud terapéutica urgente.

 Utilizamos la escala de coma de

Glasgow y la reactividad pupilar.
 E: EXPOSICION/CONTROL
AMBIENTAL
.
• Desvestido completamente
• Cubrirlo con cobertores tibios
(Cuidado con la Hipotermia)
• La sala de examen debe mantenerse
a una temperatura templada.
 AUXILIARES DE LA RESUCITACION
.

- SNG
- SONDA FOLEY
- EKG
- MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO
- OXIMETRO DE PULSO
 REVISION SECUNDARIA
CON RESUSCITACION CONTINUA

ABCDE
 Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y
una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza,
buscando signos y lesiones concretas.

 Anamnesis:
A – Alergias.
M – Medicación habitual.
P – Patologías o enfermedades previas.
Li – Libaciones y últimos alimentos.
A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el
accidente y su mecanismo.
 Examen físico:
Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas,
abdominales o pélvicas que comprometan la vida
del paciente tienen prioridad quirúrgica.
... Sólo aprenderemos de nuestros
errores y deficiencias si nos
resistimos a la tentación de
olvidarlos...

Claude de Ville de Goyet