DRA.

ZOILA CRYSTHELL ALEJANDRO OVANDO

R1 Medicina Integrada

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Arteriopatia coronaria crnica

ANGINA ESTABLE
ANGINA INESTABLE

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

IAM SIN ELEVACION S-T IAM CON ELEVACION S-T

"La aparicin o modificacin reciente de dolor precordial de tipo anginoso que puede presentarse tanto en esfuerzo como en reposo y pueden acompaarse de cambios electrocardiogrficos consistentes en infradesnivel del segmento ST, inversin de la onda T y/o marcadores de necrosis miocrdica".

IAM

Patologa: Muerte celular miocrdica

ECO: Clnica: Sntomas Alteraciones isqumicos funcionales: Reduccin o prdida de Bioqumica: perfusin tisular. BM de muerte Anormalidades celular en en la estudios de contractilidad sangre parietal del ECG: Evidencia de isquemia miocrdica corazn
(cambios del segmento ST)

Evidencia de tejido con prdida de actividad elctrica

(ondas Q)

AGUDA 1ras hrs- 7 das Recuperacin o curacin 7-28 das Cicatrizacin 29 +

DX

T positivas e isoelctricas: isquemia subendocrdica. - T negativas: isquemia subepicrdica La onda T. Imagen de isquemia miocrdica

EKG
Hay infartos con ondas Q (que generalmente son transmurales) e infartos sin onda Q (que generalmente son subendocrdicos o no Eltransmurales) complejo QRS. La aparicin de ondas Q es ndice de necrosis miocrdica. Hay.

ST descendido: lesin subendocrdica. - ST elevado: lesin subepicrdica.

El segmento ST. Imagen de lesin miocrdica.

BM
evento clnico

Peptido natriuretico cerebral (NT-proBNP) 1) Nivel mximo de troponina T o I por encima de los valores de referencia, cuando menos en una ocasin durante las primeras 24 horas despus del
2) Nivel mximo de CK-MB por arriba de los valores de referencia en dos muestras sucesivas, o nivel mximo > 2.0 veces el valor de referencia en una muestra durante las primeras horas del evento clnico. Los niveles de CK-MB deben producir una curva de ascenso y descenso, ya que la elevacin persistente no es caracterstica de IAM

3) Si no se dispone de los biomarcadores anteriores, la elevacin de CK total o de su fraccin B ms de dos veces el valor de referencia pueden ser tiles, pero estos ltimos se consideran menos satisfactorios que la CK-MB

DIAGNSTICO
Enzimas cardacos:Patrn temporal valor diagnostico
Inicio Troponina CPK-Mb Mioglobina 4-6 h 4-8 h 2-4 h Fin 7-10 d 48-72 h 24 h Caractersticas IAM evoluc Alg neo Reinfarto

ECOCARDIOGRAMA
1. Descartar diagnstico de IAM (Contractilidad segmentaria normal) Confirmar o descartar otras causas de dolor torcico (Pericarditis, derrame pericrdico, diseccin artica, TEP) 4. Evaluacin de la funcin cardaca (fraccin de expulsin, disfuncin diastlica y/o sistlica del ventrculo izquierdo)
5. Deteccin y evaluacin de complicaciones mecnicas (ruptura cardaca, de septum interventricular, de msculo papilar o cuerda tendinosa, insuficiencia mitral aguda) 3. Anormalidades de la contraccin segmentaria (isquemia miocrdica o infarto previo) (valorar extensin de dao miocrdico y miocardio en riesgo)

Enfermedad Coronaria
El dao que causa la isquemia consiste en un desajuste

entre la irrigacin que recibe y la demanda. La ruptura de una placa arterioesclertica, la agregacin plaquetaria limitan el flujo sanguneo hacia el miocardio. La disminucin de la irrigacin da origen a la isquemia miocrdica y/o a necrosis del tejido.

Manejo del paciente

Antiagregacin (AAS+- Clopidogrel) Anticoagulacin Anti IIb-IIIa (alto riesgo) Antianginosos

Manejo invasivo

Manejo conservador

Alta y Tratamiento farmacolgico

Revascularizacin dependiendo de los hallazgos Coronariografa

Si isquemia recidivante Insuf. cardaca deteccin isquemia ecocardiograma Prueba de esfuerzo o medicina nuclear

Tratamiento
Objetivos
Prevencin de la formacin de trombos, La restauracin del flujo coronario y

La reduccin de la demanda miocrdica de

oxigeno.

Hay tratamiento invasivo y farmacolgico.

Tratamiento Invasivo
La angioplastia es un procedimiento para

abrir vasos sanguneos estrechos o bloqueados que suministran sangre al corazn. Un Stent de arteria coronaria es un pequeo tubo de malla metlica que se abre (expande) dentro de una arteria coronaria.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Reperfusin coronaria inmediata:
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.
Fibrinoliticos.

ANGIOPLASTIA CORONARIA ENDOLUMINAL PERCUTANEA.

Eficacia es mayor cuando mas precoz es instaurada Mortalidad : < 2hrs. = 4. 2 % > 2 hrs.= 7. 9 % Repermeabilizacin coronaria: 90 95 % - Mejoria de funcin ventricular izquierda - Menores complicaciones cerebrales y hemorrgicas - Menor incidencia de isquemia residual y reinfarto - Menor tasa de reoclusion isquemia residual tardia

Infarto Agudo al Miocardio.

Tratamiento.
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Revascularizacion Quirrgica.

Infarto Agudo al Miocardio.

COMPLICACIONES. Mecnicas.
Rotura de la pared libre del ventrculo izquierdo. Rotura del tabique interventricular. Insuficiencia mitral. Extensin del infarto. Seudoaneurisma ventricular. Aneurisma ventricular.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

COMPLICACIONES.
Choque cardiogenico. Elctricas: Arritmias. Pericarditis aguda. Sndrome de Dressler.

Hipertensin.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Fibrinoliticos. - Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 10 min. - Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo + 1.5 millones en perfusin durante 60 - 90 min.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Fibrinoliticos.
Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg. IV

en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60 min.

Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30 min. 10 U IV. Estreptocinasa: infusin IV 1,5 mill U en 60 min.

Tratamiento Farmacolgico
Objetivo El objetivo del tratamiento farmacolgico es el alivio de la isquemia y la prevencin de efectos adversos graves (muerte o Infarto al miocardio). El tratamiento incluye frmacos antiisquemia, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
Los pacientes deben estar en reposo en cama, recibir

oxigenoterapia y morfina

Tratamiento Antiagregante
cido Acetilsaliclico (Aspirina) 160-325 mg/d Clopidogrel Carga 300 mg y 75 mg/d Ticlopidina 250 mg/12h Trifusal 300 mg/8h

Tratamiento Antiagregante
Antagonistas de la Glucoproteinas IIb/IIIa
Abciximab

Bolo IV 0,25mg/kg, luego 0,125 ug/kg/min por 12 h Eptifibatide Bolo IV de 180 ug/kg, luego 2ug/kg/min por 24-48 h Tirofibn 0,4 ug/kg/min durantes 30 min, luego 0.1 ug/kg/min por 24-48h

Tratamiento Anticoagulante
El tratamiento anticoagulante es un componente

esencial de la terapia antitrombtica en pacientes con Sndrome Coronario Agudo.

Tratamiento Anticoagulante
Enoxaparina
1mg/kg 2x/d

Heparina no fraccionada (HNF)

Dosis de carga 60 U/kg seguida de una infusin

de mantenimiento de 12 U/kg/h

Lepirudina
Bolo i.v de 0,4 mg/kg, luego 0,15 mg/kg/h

Tratamiento Antiisqumico
Nitratos
Bloqueantes -adrenrgicos Calcio Antagonistas

Tratamiento Antiisqumico
Nitratos
Frmaco
Nitroglicerina
0.3-0.6

Dosis
mg sl 10-20 ug/min; incrementos de 10 ug/min hasta un mximo de 400 ug/min IV 2.5-10 mg/2-3hrs sl 5-40 mg/8hrs VO 10-40 mg/12hrs sl

Dinitrato de Isosorbida
Mononitrato de Isosorbida

Tratamiento Antiisqumico
Bloqueantes -adrenrgicos
Frmaco
Metoprolol Atenolol Propanolol Esmolol

Dosis
50-200 mg 2x/d 50-200 mg /d 20-80 mg 2x/d 50-300 ug/kg/min i.v

Tratamiento Antiisqumico
Calcio Antagonistas
Frmaco Nifedipino Dosis
30-180 mg/d

Amlopino
Verapamilo
Liberacin Inmediata Liberacin Lenta

5-10 mg/d
30-80 mg 4x/d 120-360 mg/d

Dilitiazem
Liberacin Inmediata Liberacin Lenta 30-80 mg 4x/d 120-360 mg/d

Tratamiento Antiisqumico
Calcio Antagonistas
Hay que evitar el empleo de nifedipino de

accin corta si el paciente no recibe beta bloqueantes, por aumento de efectos adversos que tiene este preparado. As mismo, no se debe administrar verapamilo ni diltiazem en pacientes con disfuncin grave del ventrculo izquierdo o edema pulmonar.

 EL INFARTO DE MIOCARDIO

SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST.

Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio Sin Elevacin del Segmento ST

Tratamiento Farmacolgico

Antiplaquetarios

Anticoagulantes

Anti isqumicos

Antiplaquetarios Aspirina

Dosis de 160 a 325 mg/da

Dosis 75 mg/da

Anticoagulantes Enoxaparina

Intravenosa en dosis de 60 unidades/kg

*Via sublingual: Se inicia con una dosis de 0.4 mg cada 5 minutos, hasta un mximo de 3 dosis. *Via Intravenosa: se incrementa la dosis a 5g/min de nitroglicerina en 5 a 20 g/min cada 5 o 10 minutos hasta un tope de 200 g/min

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO. Nitratos: (dolor precordial)
Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10 ug./min. EXCEPTO. Bradicardia excesiva (FC<50 lpm) Hipotensin (PAS < 90 mmhg) Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm) IAMVD.

0.5 mg por va 5 ml cada 5 minutos hasta intravenosa, hasta llegar alcanzar un total de 15 ml, a un total de 0.1 mg/kg seguidos por 100 ml 2 veces al da durante 3 meses.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO. B Bloqueadores contraindicaciones:
Estertores en mas de 1/3 de los campos pulmonares. Frecuencia cardiaca < 60 lpm. PA sistlica < 90 mmHg. Intervalo PR > 0.24 seg. Bloqueo AV grave (20-30 grado). Broncoespasmo. Vasculopatia perifrica grave. Disfuncin sistlica del VI.

Una dosis inicial de 6.25 mg, la dosis incrementara a 12.5 mg 3 veces al da, y de forma gradual en funcin de la tolerancia a 25 mg de 3 veces al da, hasta una dosis de 150 mg al da.

Tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio con Elevacin del Segmento ST

Tratamiento Farmacolgico

Tratamiento Farmacolgico
Antiplaquetarios Anticoagulantes

Antiaginosos

Antiplaquetarios

Comprimidos masticables de 162 a 325 mg

Dosis de 75 Mg /Da.

Anticoagulantes
Heparina no Fraccionada: Bolo Inicial: 60 U/Kg(mximo 5,000 U/H)

Mantenimiento: 12 U/Kg/H( mximo 1,000 U/H)

Heparina IV- Enoxaparina.

Enoxaparina a un 1 mg/kg /d

Antianginosos
Nitratos
0.4 mg cada 5 minutos hasta un total de 3 dosis.
10 g/min. Cada 5 minutos se puede aumentar la dosis con incrementos de 10 g/min

Bloqueantes Beta adrenrgicos

I.V : 5 mg, cada 5 mins hasta 3 dosis.
VO :metoprolol 2550 mg/6-12 hrs

Estreptoquinasa:dosis de 1.5 millones de unidades y se

disuelven en 90 o 100 cc de solucin y por una hora.

RTPA (Factor Activador del Plasmingeno): dosis total de

100 mg en 90 minutos, divididos en, 15mg en bolo, 50mg en 30 minutos y 35mg en 60 minutos.
APSAC (Complejo activador SK-plasmingeno acilado): se

administra 30mg y se disuelve en lentamente en unas 2 horas

TERAPIA FIBRINOLITICA
Dolor torcico sugestivo de isquemia > 20
Elevacin persistente del segmento ST > 0.01 mV en dos o ms derivaciones bipolares > 0.02 mV en dos derivaciones precordiales subyacentes

minutos Clasificacin de Killip.

Seleccin del terapia

I . No insuficiencia pacientecardaca para II . Insuficiencia cardaca leve fibrinoltica Killip y Kimbal I y II (crepitantes, 3R, congestin < 6 horas de inicio de los sntomas pulmonar) Bloqueo de rama izquierda
Sin contraindicacin III .(BRIHH) Edema agudo de pulmn absoluta del haz de His

La clasificacin de Killip hace referencia al grado de compromiso hemodinmico del paciente al ingreso. Esta clasificacin se correlaciona con el pronstico.

IV . Shock cardiognico

Hemorragia activa (excluida la menstruacin). Cualquier hemorragia intracraneal previa. Ictus isqumica en los ltimos tres meses. Lesin cerebrovascular estructural conocida o neoplasia intracraneal. Sospecha de diseccin artica.

Contraindicaciones absolutas

Hipertensin severa no controlada (>180/110 mmHg). Ictus isqumico previo de ms de tres meses. RCP traumtica o prolongada. Ciruga mayor en las tres semanas previas. Hemorragia interna reciente (2-4 semanas).

Punciones vasculares no compresibles.

lcera pptica activa. Empleo de anticoagulantes (cuanto mayor el INR mayor el riesgo de hemorragia). Embarazo.

Contraindicaciones relativas

Exposicin previa o reaccin alrgica a SK (se puede usar TNK

o rtPA).

Junto con el TNK o el rtPA es obligado el uso de heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) para prevenir el riesgo de reoclusin de la arteria responsable del infarto. Por el contrario con la SK no se aconseja el uso de heparina

Tenecteplase (TNK): es igual de efectivo que el rtPA pero de fcil administracin ya que se pauta en un nico bolo, tratndose del fibrinoltico ms empleado en nuestro medio.

Efectos secundarios hemorragias y algunos hipotension

rtPA: reduce ligeramente la mortalidad en comparacin con

Estreptoquinasa (SK): es barata y efectiva, pero es antignica, y por lo tanto puede dar lugar a reacciones alrgicas.

Antiagregacin y anticoagulacin.
Anti IIb-IIIa. Su uso slo parece justificado en el contexto del IAM en aquellos pacientes en los que se va a realizar intervencionismo.

La AAS reduce la tasa de reinfarto y mejora la supervivencia en los pacientes con IAM (24 muertes menos por cada 1000 pacientes tratados). El clopidogrel es un antiagregante de la familia de las tienopiridinas, cuyo mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la agregacin plaquetaria mediada por ADP. En el contexto

BETABLOQUEADORES, IECAS NITROGLICERINA

del IAM se utiliza en los pacientes con alergia o intolerancia a la AAS y cuando se utilizan stents.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Medidas generales: Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cnulas nasales.

Ansiolticos: diazepam, bromazepan.

Analgsicos: morfina 2-8 mg IV cada 5 minutos meperidina 25-50 mg IV cada 15 min.

TRATAMIENTO TROMBOLTICO.
Contraindicaciones relativas. Endocarditis bacteriana. Enfermedad renal o heptica grave. PAS/D > 180/110 mmhg. Retinopata diabtica hemorrgica. AVC >12 meses Hemorragia menstrual profusa.

Contraindicaciones absolutas. Hemorragia activa. Trastornos de la coagulacin. Qx. < 10 das. Hemorragia GI/GU. Ulcera peptica activa. Embarazo. Sospecha de aneurisma disecante de la aorta. Pericarditis aguda.

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 111.

Riesgo TIMI para IAM con Elevacin del SST

Edad 74 aos..3 ptos PAS 100 mmHg 3
0 0.8 0.7 2.1 SCORE DE RIESGO MORT 30 D PCI/TBL NINGUNO

FC> 100 5

1
2 3 4 5 6 7 8 9

1.6
2.2 4.4 7.3 12.4 16.1 23.4 26.8 35.9

0.9
2.2 3.7 5.7 10 15 18 23 35

3.5
6.8 10 14 19 22 24 25 29

Killip II-IV 5
IAM Ant BRIHH4 DM, HTA, Hx. Angina 4 Peso < 67 kg4 Reperfusin > 4 horas 4

TRATAMIENTO POST-INFARTO TRATAMIENTO A LARGO PLAZO POSTINFARTO

- B. Bloqueadores. - IECA - Estatinas - ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola

PREVENCION

DM : Hemoglobina glucosilada < 6.5 % Glicemia en ayuno < 100mg/dl TA < 130/80 mmHg Poblacin aparentemente sana TA < 140/90mmHg Dislipidemia Colesterol <180 LDL <100 HDL > 50 Triglicridos < 150 IMC > 19Kg/m2 SC - < 25Kg/m2 SC Cintura H. <90cm M < 80cm Suspensin total de consumo de tabaco

Rehabilitacin Cardiaca

GENERALIDADES DE LA REHABILITACIN Y PREVENCIN CARDIOVASCULAR

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en Mxico y el mundo.

Cada vez sobreviven ms pacientes a eventos cardiovasculares y estos enfrentan nuevos retos.
PRH: Buscan mejorar calidad de vida, reincorporacin del paciente a la sociedad, mejorar la morbilidad y mortalidad. Los mdicos usualmente no refieren a los paciente a servicios de RHC.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

DEFINICIN Departamento de Salud de EUA 1988.

Son programas a largo plazo, integrales, que comprenden una evaluacin mdica, prescripcin de ejercicio, modificacin de factores de riesgo cardiovasulares, educacin y consejo. Estos programas son diseados para limitar el efecto fisiolgico y psicolgico que provoca la enfermedad cardiaca reduciendo el riesgo de muerte sbita o reinfarto, el control de los sntomas cardiacos, estabilizacin o regresin del proceso ateroesclertico y la mejora del estado psicolgico y vocacional del enfermo

Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

GENERALIDADES

Estos programas son realmente un complemento indispensable en el tratamiento del paciente cardipata. La inactividad fsica conduce a estados mrbidos que pueden terminar con la vida del paciente.

Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

GENERALIDADES Muchas veces es mayor la incapacidad psicolgica o social que la fsica. Ansiedad, depresin, miedo, ira

Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

METAS DE LA RHC
Incorporar al paciente a su vida cotidiana Propiciar una mejora en el estilo de vida. Llevar a cabo un adiestramiento de los pacientes para propiciar un cambio en el estilo de sus vidas. Informar en cuanto a las caractersticas de la enfermedad, los factores de riesgo que llevaron a esta y su modificacin. Formar a los pacientes como receptores de readaptacin y prevencin secundaria as como promotores de la prevencin . Reintegrar al paciente en todas las reas de su vida . Disminuir la tasa de mortalidad Disminuir la morbilidad en cuanto a la presentacin de eventos cardiovasculares como reingresos hospitalarios.
Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE UN PROGRAMA DE RHC ACC/AHA.

CLASE I

Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE UN PROGRAMA DE RHC.

1. 2. 3.

Aneurisma disecante de la aorta. Miocadiopata hipertrfica obstructiva grave Hipertensin pulmonar moderada a grave.

Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular. 2011.

ESTADO ACTUAL DE LA RHC EN MXICO Y OTRAS PARTES DEL MUNDO

ACC (2003) report 50% de referencia a los programas de RHC. Canad 32% Inglaterra 40-50% Suiza 30% Lituania 90% MEXICO: 0.58%
Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular. 2011

PAUTAS DE ACTUACIN
Fase I

LA PRIMERA FASE tiene lugar durante el ingreso del paciente en

el hospital, en la etapa aguda del infarto de miocardio o la descompensacin de la insuficiencia cardiaca. Con independencia de la situacin psicolgica inicial, los pacientes generalmente aceptan el Programa de Rehabilitacin Cardiaca con gran motivacin si se les explica que el inicio precoz permite obtener resultados ptimos.

Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular. 2011

PAUTAS DE ACTUACIN
Fase I

Intrahospitalaria Movilizacin precoz (segundo da) Ejercicios pasivos y activos. Aspecto psicolgico.

Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular. 2011

PAUTAS DE ACTUACIN
Fase II

LA SEGUNDA FASE abarca los 2-3 primeros meses tras el alta, despus de la prueba de esfuerzo inicial, y se realiza en unidades hospitalarias o clubes coronarios, segn el riesgo basal del paciente. Este es el momento ptimo para aconsejar sobre el adecuado control de los factores de riesgo: mtodos de deshabituacin tabquica, orientacin diettica, control de peso, etc. Durante este perodo el paciente realiza ejercicio aerbico de forma supervisada.

Tabla de fisioterapia - Estiramientos - Movimientos de articulaciones Ejercicios 3 das alternos/semana del tren superior 1-2kg -15 controlados a 20 min) (pesas Ejercicios fsicos

Entrenamiento en bicicleta o tapiz rodante - 3 etapas - Intensidad y duracin creciente 45-50 minutos

PAUTAS DE ACTUACIN
Fase III

LA TERCERA FASE de mantenimiento es de duracin ilimitada y se realiza usualmente en el domicilio o en clubes o gimnasios preparados. El centro de Rehabilitacin Cardiaca suele ser responsable de la prescripcin del ejercicio ambulatorio, que ya puede incluir algunos ejercicios isomtricos, y del seguimiento peridico.

Maroto, et al. Rehabilitacin Cardiovascular. 2011

Parte 1
1. 2. 3. 4. Diagnsticos Incidencias ndices ergomtricos Resultados de protocolos psicolgicos 5. Datos comparativos 6. Modificacin al tratamiento

Parte 2
a) Vuelta al trabajo b) Continuar entrenamiento fsico (5-6 d/semana 1 hr) c) Ejercicios de relajacin d) Continuar vigilancia peridica

Criterios para actividad graduada despus del alta tras infarto de miocardio

Primera semana (2-3 Mets)

- Actividades ligeras a realizar sentado (escribir, leer, coser, montar rompecabezas, jugar a las cartas) - Andar 1-3 km/hora en terreno llano - Bicicleta esttica a velocidad lenta, sin resistencia - Trabajos domsticos ligeros (preparar comidas) - Higiene personal (afeitarse, ducharse, vestirse)

Segunda semana (4 Mets)

- Incremento de actividad social (visitas de vecinos, viajar en coche) - Andar 3-5 km/hora en terreno llano - Bicicleta esttica (velocidad moderada, sin resistencias) - Trabajos domsticos moderados (plancha, fregar platos, reparar pequeos electrodomsticos, trabajo en posicin sentado, supervisar trabajos agrcolas)

Tercera semana (5 Mets)

- Conducir acompaado de otro conductor - Incremento del trabajo de casa (aspiradora, hacer camas) - Reanudar relaciones sexuales - Incremento de la actividad social (cine, conciertos) - Andar 5 km/hora - Bicicleta esttica (velocidad moderada, resistencia leve) - Levantar pesos (hasta 4-5 kg) - Viajar en avin

Cuarta semana (6 Mets)

- Conducir sin acompaante - Jardinera ligera - Incremento de actividad social (reuniones, fiestas, bailes) - Incremento del trabajo de casa (compra sin levantar pesos, limpiar suelos y ventanas) - Andar 6 km/hora - Bicicleta esttica (velocidad moderada, resistencia moderada) - Jugar al golf, tenis (dobles)

Un mtodo utilizado para describir este esfuerzo fsico es el Equivalente Metablico (MET).

El MET es una expresin de energa que mejor simula la cantidad de energa que expele un cuerpo al realizar una determinada actividad fsica y su valor numrico o energtico es de 3.5 ml O2 / kg de peso corporal/minuto o 1Kcal/Kg de peso corporal/ hora. Sin duda alguna el MET se ha convertido en la medida de descripcin de la carga de trabajo realizada en un esfuerzo fsico.

EN QUIN SE RECOMIENDA ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA?

Capacidad funcional 6 METS Infradesnivel ST <2mm basal Respuesta tensional normal con esfuerzo TA en reposo <155/100mmHg Sin arritmias o enfermedad metablica no controlada

EJERCICIOS DE RESISTENCIA

3-4 semanas despus de iniciar ejercicio dinmico

20 min, 2-3 das/semana

2-3 series de 6-8 repeticiones Intensidad 30-50%

EFECTOS DEL EJERCICIO ISOMTRICO EN RELACIN AL DINMICO

Superiores Similares - Control de glucosa, resistencia a la insulina y lpidos - Mantiene densidad mineral sea - Descenso de TAD - Aumento de la fuerza muscular Inferiores - Incremento de la capacidad fsica - Efecto vagotnico - Control de TAS - Descenso de grasa corporal

ATENCIN PSICOLGICA

Ansiedad, miedo, depresin, estrs

Deterioro de la calidad de vida

Factores de riesgo cardiovascular

Disminuye mortalidad 34% y reinfartos 29% Efectos benficos en control de TA, sobrepeso, tabaquismo y hbitos dietticos.

ATENCIN PSICOLGICA
1. Entrevista personalizada Sesiones de relajacin 2 das/semana alternos 1 sesin grupal

CONTROL DE FACTORES DE RIESGO

DISLIPIDEMIA: METAS DE COLESTEROL LDL Y PAUTAS PARA INICIAR TRATAMIENTO ATP III Categora de riesgo Meta LDL Nivel LDL para iniciar Nivel de LDL(mg/dL)
(mg/dL)
C. Isqumica o equivalentes (riesgo 10 aos >20%)

cambios en estilo de vida >100

para tratamiento farmacolgico >130(100-129)

<100

2+ factores de riesgo (riesgo 10 aos 10-20%) 2+ factores de riesgo (riesgo 10 aos <10%) 0-1 factores de riesgo

<130

>130

>130

<130

>130

>160

<160

>160

>190(160-189)

FACTORES DE RIESGO MAYORES QUE MODIFICAN META LDL

Tabaquismo HTAS >140/90mmHg o con tratamiento Colesterol HDL <40mg/dl Edad: - hombre >45 aos - Mujer >65 aos

Historia familiar de cardiopata isqumica prematura Familiar de primer grado varn <55 aos o mujer <65 aos

RHC- INCICh

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Historia clnica Hacer nfasis en otros problemas no cardiolgicos Exploracin fsica

RHC- INCICh

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Prueba de esfuerzo Estratificacin Preescripcin de ejercicio. Conocer capacidad funcional. Presencia de enfermedad cardiovascular. Punto de comparacin con las necesidades del trabajo fsico del paciente.

Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456

RHC- INCICh

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Prueba de esfuerzo Revisin clnica rpida en busca contraindicaciones absolutas o relativas. de

Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456

RHC- INCICh

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Contraindicaciones absolutas de la prueba de esfuerzo
IAM <2 das SICASEST Arritmias no controladas EAo grave sintomtica ICC descompensada TEP o infarto pulmonar reciente Miocarditis aguda Pericarditis aguda Diseccin artica
Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456

RHC- INCICh

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Contraindicaciones relativas de la prueba de esfuerzo
Enfermedad de TCI EAo moderada Desequilibrio HE MCH u obstruccin al TSVI Alteraciones mentales o fsicas que impidan realizar PE Taqui o bradiarritmias BAV avanzado PA>220/110 mmHg Otras: anemia, infeccin aguda embarazo avanzado o alto riesgo, hiperglucemia

Froelincher V, et al. Exercise and the heart. Fourth edition. Ed. Saunders; 2000. p. 456

RHC- INCICh

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC Indicaciones absolutas para terminar una PE
Disminucin de la TAS >10 mmHg en presencia de otros signos de isquemia. Angina moderada a severa. Sintomatologa del sistema nervioso central progresivos. Signos de hipopefusin perifrica. Dificultades tcnicas en monitorizar la TA o ECG. Deseo del paciente. TV sostenida. Supradesnivel ST (>1 mm) en derivaciones sin ondas Q (excpto aVR y V1).
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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Indicaciones relativas para terminar una PE
Disminucin de la TAS >10 mmHg sin otros signos de isquemia. Infradesnivel ST >2 mm o cambio del aQRS. Otras arritmias diferentes a la TVS: EVs polimrficas, triplas ventriculares, TSV, BAV, bradicardia. Dinea, fatiga, mareo, calambres o claudicacin. Bloqueo de rama que no se pueda distinguir de la TV. Dolor precordial progresivo. Respuesta hipertensiva. (>250/115).

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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Prueba de esfuerzo Las complicaciones principalmente suceden por errores en la seleccin del paciente. Podr realizarse entre la 1 y 6 semana del evento. Se determinar la tolerancia al esfuerzo en unidades. La capacidad funcional del enfermo se medir en MET. Se deber registrar la escala de percepcin de esfuerzo (Borg).
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Estimacin de la percepcin subjetiva del esfuerzo (Escala de Borg)

(la ideal se encuentra entre 12 y 15) 6-7 muy, muy leve 8-9 muy leve 10-11 moderadamente leve 12-13 moderado 14-15 duro 16-17 muy duro 18-19-20 muy, muy duro

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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Prueba de esfuerzo FC y TAS VO2

Estratificacin En base al costo energtico: Riesgo bajo: >7 METs Riesgo moderado: 5-6.9 METs Riesgo alto: <5 METs
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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

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Prueba de esfuerzo Respuesta presora La hipotensin durante el esfuerzo tiene mayor riesgo de FV durante la recuperacin. Disfuncin ventricular Si aumenta en el primer minuto de la recuperacin se debe considerar respuesta hipotensiva. La recuperacin debe durar al menos 8 minutos
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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Prueba de esfuerzo La alternancia elctrica indica tambin ICC. EVs frecuentes durante la recuperacin tienen mayor riesgo de muerte que las que suceden durante el esfuerzo. (reactivacin parasimptica) La pseudonormalizacin de la T indica 62% de isquemia.

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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio de 24 hrs (Holter). Evaluacin en condiciones distintas a los laboratorios cardiovasculares. Estratificacin: Riesgo bajo: Sin arritmias. Riesgo moderado: Arritmias ventriculares monomrficas en esfuerzo Riesgo alto: Arritmias ventriculares avanzadas.
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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Perfusin miocrdica Riesgo bajo: sin isqumia miocrdica Riesgo moderado: con isqumia ligera. Riesgo alto: isqumia moderada a severa.

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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO A UN PRHCYPC

Cateterismo Cardiaco Riesgo bajo: sin afeccin /un vaso. Riesgo moderado: afeccin de dos vasos. Riesgo alto: afeccin de 3 vasos o del TCI.

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BENEFICIOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA.

1. a. b. 2. a. b. c. Incremento a la tolerancia al ejercicio. Mejora de las variables objetivas del ejercicio. Mejora del 30-50% de la tolerancia al ejercicio. Mejora de los sntomas. Disminucin de la angina. Disminucin de los sntomas de insuficiencia cardiaca. Mejora de la evaluacin paraclnica de isquemia.

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Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

BENEFICIOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA.

3. Mejora de los lpidos a. Consejo nutricional y farmacolgico tambin. b. El ejercicio aumenta las HDL. c. Disminuye TGC y VLDL. d. Aumenta de tamao las LDL. e. Disminuye la concentracin de las apo-B. f. Aumentan la actividad de la lipoprotena-lipasa. g. Disminucin de la lipasa heptica.

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BENEFICIOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA.

4. Cambios morfolgicos. a. Aumento de la densidad y nmero de capilares. b. Aumento del dimetro de las arteriolas. c. Disminucin de las resistencias perifricas. d. Aumento del flujo regional.

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5. Disminucin de la Protena C Reactiva.

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BENEFICIOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA.

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6. Suspensin del tabaquismo. a. Con los componentes conductual y educacional se suspende hasta en 16-26% del tabaquismo. 7. Mejora del bienestar psicolgico y la reduccin del estrs. a. Existe una mejora en el control del estrs emocional y reduccin del patrn de conducta A.

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BENEFICIOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA.

8. Reduccin de la mortalidad. a. Hasta el 25% de reduccin en promedio a tres aos de seguimiento. b. Slo con ejercicio 15%. c. La mortalidad general por MET disminuye 12% a cinco aos. 9. Seguridad a. Ningn estudio describe aumento en la morbi-mortalidad.

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BENEFICIOS DE LA REHABILITACIN CARDIACA.

9. Seguridad b. Un IAM no fatal en 1 de 294000 h/paciente. c. Mortalidad cardiaca fue de 1 por cada 784000 h/paciente. d. EUA 1980-84: 21 episodios de paro cardiaco y se pudo reanimar a 17.

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10. Costos a. Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por rehospitalizaciones.

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OTRAS DISCIPLINAS EN RHC Y PC

ENFERMERA Escrutinio inicial Supervisar sesiones de ejercicio Pruebas de esfuerzo Plticas educativas Consulta

 FISIOTERAPIA Supervisar sesiones de ejercicio Evaluacin funcional del sistema osteomuscular

 Nutriologa Dietas: Equivalentes Ensear conceptos sobre nutricin Asesora en cuanto a la adquisicin y elaboracin de alimentos

 Psicologa Evaluar estado mental-emocional (ansiedad, depresin, estrs) Manejo de factores de riesgo psicolgicos Tcnicas de relajacin

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA INCORPORACIN A PROGRAMAS DE RHCPS

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Divulgacin Involucrar a todo el personal incluyendo al paciente y sus familiares. Buena comunicacin entre los entre los diferentes participantes del tratamiento del paciente.

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