CUARTA DEFINICIÓN UNIVERSAL DEL INFARTO DE MIOCARDIO

(2018) ESC
Criterios clínicos de infarto de miocardio
Daño miocárdico detectado por elevación de biomarcadores cardiacos en
evidencia de isquemia miocárdica aguda.

CRITERIOS DE DAÑO MIOCARDICO: Detección de valor cTn (troponina cardiaca)

por encima del valor del limite superior del percentil 99.

TABLA 1. Causas de elevación de cTn por daño al miocardio.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE IM
Síntomas isquémicos: Molestias torácicas, en MMSS, mandíbula o epigastrio.
Equivalente isquémico  Fatiga o disnea.
Pueden ocurrir síntomas gastrointestinales, neurológicos, pulmonares u osteomuscular.
Puede debutar con síntomas atípicos.

CLÍNICA + CAMBIOS ECG + DAÑO MIOCARDICO = INFARTO MIOCARDIO

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL IM

 IAMCEST
SCA  IAMSEST
 Angina inestable

Infarto al Miocardio
1. TIPO 1
Causado por enfermedad coronaria aterotrombótica.
Precipitada por la rotura o erosión de placa.

CRITERIOS:
Aumento o descenso de cTn con al menos un valor por encima del p99 y 1 de lo siguiente:
 Síntomas de isquemia miocárdica aguda.
 Cambios isquémicos en ECG.
 Ondas Q patológicas.
 Imágenes de perdida de miocardio viable.
 Identificación de trombo coronario.

2. TIPO 2
Causado por desajuste entre el aporte y demanda de oxígeno.

CRITERIOS:
Aumento o descenso de cTn con al menos un valor por encima del p99, y evidencia de
desequilibrio entre demanda y aporte de O2 al miocardio NO RELACIONADO CON
TROMBOSIS CORONARIA y 1 de los siguientes:
 Síntomas de isquemia miocárdica aguda.
 Cambios isquémicos en ECG.
 Ondas Q patológicas.
 Imágenes de perdida de miocardio viable.

3. TIPO 3
Muerte cardiaca con síntomas compatibles de isquemia miocárdica con
alteraciones de ECG o FV, sin muestras sanguíneas para determinan
biomarcadores de cTn. IM detectado por autopsia.
4. TIPO 4
Relacionado con procedimientos coronarios.

El daño miocárdico relacionado con procedimientos se define por:

Aumento cTn > p99 de los basales normales O aumento > 20% de los valores
basales anteriores estables o en descenso.

a. TIPO 4a
Relacionado con ICP (intervención coronaria percutánea)

CRITERIO:
 Elevación de cTn > 5 veces superior al p99 en pacientes con valores
normales.
 Aumento > 20% del valor antes de la intervención de cTn hasta llegar a >
5 veces superior del p99.
 Evidencia de isquemia miocárdica nueva.
 Onda Q patológica.
 Imagen de pérdida de miocardio viable.

b. TIPO 4b
Relacionado con trombosis del stent.

CRITERIOS IGUALES AL IM TIPO 1 + STENT.

CATEGORÍAS TEMPORALES:
Aguda 0 – 24 h
Subaguda > 24 h – 30 días
Tardía > 30 días – 1 año
Muy tardía > 1 año.

c. TIPO 4c
Relacionada con la ICP por REESTENOSIS focal o difusa.

CRITERIOS IGUALES AL IM TIPO 1 + REESTENOSIS DE ICP.

5. TIPO 5
Relacionado con instrumentación del corazón en curso de CABG (cirugía de
revascularización coronaria).

CRITERIO
 Elevación 10 veces superior el valor de cTn por encima del p99 durante las
primeras 48 horas tras la CBAG.
 Ondas Q patológicas.
 Oclusión nueva del injerto o coronaria nativa angiográficamente documentada.
  Imagen de pérdida de miocardio viable.

INFARTO MIOCARDIO RECURRENTE

IM INCIDENTE como primero IM del paciente.
Cuando el IM ocurre en los 28 días siguientes al incidente se considera IM
RECURRENTE.

REINFARTO
Cuando el IM ocurre a los 28 días de un incidente o recurrente.

Se necesita determinar los biomarcadores con cTn y una segunda muestra a las 3-6 horas.
El diagnóstico de reinfarto requiere un > 20% del cTn de la segunda muestra. (Si la primera
muestra de cTn es normal, se aplican criterios de IM incidente)

ENFOQUE BIOQUÍMICO DE DAÑO E INFARTO MIOCARDICO

Se evidencia que la elevación de biomarcadores en daño miocárdico al inicio del evento se

produce rápidamente a diferencia del descenso de estos en relación con el tiempo. Los
valores por debajo del P99 se consideran positivos cuando sobrepasa el límite superior de
ese P99, en pacientes con valores > al P99 los cambios deben ser > 20% para definir daño
miocárdico.
DETECCIÓN ECG DE IM

Lectura de ECG  10 MINUTOS.

ICP  120 MINUTOS DE DX DE IAMCEST.

MANIFESTACIONES QUE INDICAN IAM SIN HIPERTROFIA VI NI BLOQUEO DE RAMA

 Elevación ST en dos derivaciones contiguas >1 mm excepto V2-V3.
V2-V3.
 Hombres < 40 años aumento >2.5 mm.
 Hombres > 40 años aumento >2 mm.
 Mujeres aumento >1.5 mm.
 Depresión ST >0.5 mm en dos derivaciones contiguas o inversión de onda T > 1mm en
dos derivaciones contiguas con onda R prominente.

MANIFESTACIONES QUE INDICAN IM PREVIO

 Onda Q en V2-V3 > 0.02s o completo QS en derivaciones V2-V3.
 Onda Q > 0.03 s y > 1 mm profundidad o complejo QS en derivaciones I, II, aVL, aVF o
V4 a V6 en cualquier par de derivaciones de un grupo contiguo.
 Onda R > 0.04 s en V1-V2 y cociente R/S > 1 con onda T positiva.

INFARTO MIOCARDIO POSTERIOR AISLADO

 Depresión aislada del segmento ST ≥ 0,5 mm en las derivaciones V1-V3.
 Elevación segmento ST (> 0.5 mm) en derivaciones de pared torácica posterior V7-V9.
 GUIA DE TRATAMIENTO DE IAMCEST
(2017) ESC

Tratamiento dolor, disnea y ansiedad

Hipoxia  Administración de oxigeno en caso de SatO2 <90%.
Dolor  Administración de opiáceos.
 Morfina 2 a 4 mg IV cada 5 a 15 minutos con incremento de 2 a 8 mg.
Ansiedad  Administración de tranquilizante suave (benzodiacepina) en pte ansioso.
 Midazolam 0.5 a 2 mg IV cada 2 a 3 minutos. Máximo 2.5 a 5 mg.

Tratamiento de reperfusión
ICP en las primeras 12 horas (120 minutos desde diagnóstico IAMCEST optimo).
Fibrinólisis en los primeros 10 minutos después de diagnóstico (12 horas máximo)
Exitosa  2 a 24 horas para ICP.
Fallida  Inmediata.
Farmacoterapia periprocedimiento
Inhibición plaquetaria  Tratamiento antiagregante plaquetario doble.
ASA + Inhibidor P2Y12 + anticoagulante parenteral.

 ASA dosis carga 150 – 300 mg VO – mantenimiento 100 mg día.

Inhibidor P2Y12.
 PRASUGEL dosis carga 60 mg – mantenimiento 10 mg día VO.
CONTRAINDICADO:
- Antecedente ACV.
- Mayores 75 años.
- Peso < 60 kg.
- ACV hemorrágico.
- Enf. Hepática
- Anticoagulación oral
 TICAGRELOR dosis carga 180 mg VO – mantenimiento 90 mg cada 12 horas
VO.
 CLOPIDOGREL dosis carga 300 mg VO – mantenimiento 75 mg día VO.

Anticoagulación
(cuando van a ICP)
 HNF bolo 70 – 100 UI/kg IV
 Enoxaparina bolo 0.5 mg/kg IV
(cuando se hace fibrinólisis)
 HNF bolo IV 60 UI/kg (máximo 4000UI), seguido infusión 12UI/kg durante 24-
48h.
 Enoxaparina bolo IV 30 mg seguido 15 min después de 1 mg/kg SC cada 12
horas durante 8 días.

EN PACIENTES ANTICOAGULADOS
REFERIR DIRECTAMENTE A ICP.
ADMINISTRAS ASA Y CLOPIDOGREL.
ADMINISTRAS INHIBIDOR BP
MBA PROTONES.
NO SUSPENDER REGIMEN DE ANTICOAGULACIÓN CRÓNICA.

Farmacoterapia fibrinolítica

 Estreptocinasa 1.5 millones U en 30 – 60 minutos IV

 Alteplasa bolo IV 15 mg y después 0.5 mg/kg IV (max. 35 mg) durante 60 minutos.
0.75 mg/kg IV (max. 50 mg) durante 30 minutos.
 Reteplasa bolo IV 10 U + 10 U administradas a los 30 minutos después.
 Tenecteplasa bolo IV único
 30 mg (6000UI) peso < 60 kg.
35 mg (7000UI) peso entre 60 – 70 kg.
40 mg (8000UI) peso entre 70 – 80 kg.
45 mg (9000UI) peso entre 80 – 90 kg.
50 mg (10000UI) peso > 90 kg.
Dosis a la mitad si es mayor de 75 años.

CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS

Tratamiento del alta

Bloqueadores Beta
IV en pacientes estables antes de ICP puede considerarse.
Prescripción de BB en pacientes con FEVI reducida.
 Metoprolol 50 mg VO día

Tratamiento hipolipemiante
  Atorvastatina 80 mg VO.

Nitratos
Recomendados en fase aguda o para síntomas de isquemia.
 Glicerina trinitrato ORAL 2.5 a 6.5 cada 8 horas.
IV 10 mcg/minuto (titulación según PA)
SL 0.4 mg cada 5 min hasta 3 dosis.

Calcio antagonistas
No recomendado.

IECA y ARA II
Recomendado en pacientes con disfunción sistólica, insuficiencia cardiaca, HTA o
diabetes.
 Enalapril 20 mg VO día.