Caso clínico:

Diabetes mellitus
DOCENTE:
• Q.F. ENRIQUE JUAREZ MOREYRA

INTEGRANTES:
• NERY MAGALY,
FERNANDEZ VASQUEZ
• LILIANA, PURIZACA
JIMÉNEZ
• NORMA LUZ, AYALA NIÑO
• LESLY , VASQUEZ SILVA
• KATHERINE,SOTELO LAZO
• JEANET ,GUZMAN ROSAS
 Resumen Caso clínico:
Paciente mujer de 84 años, con antecedentes de diabetes mellitus controlada con dieta y Metformina (Glucophage ®) 1,700 mg al
día y Glibenclamida (Daonil®) 15 mg al día, hipertensa controlada con Enalapril 20 mg + Hidroclorotiazida 12,5 mg (Co-
Renitec®) y Lacisopini 5 mg (Lacimen®).
Acudió al hospital el por un cuadro de cuatro días de evolución de decaimiento y deterioro progresivo del estado general, habiendo
referido vómitos biliosos, con escaso aporte hídrico y durante las últimas 48 horas anuria.
Examen Físico: paciente de aspecto senil, discretamente deshidratada, taquipneica (30 rpm), PA 90/50 mm Hg, anúrica las primeras
24 horas (diuresis 40 mL), recuperando diuresis con 2,200 mL las 24 horas siguientes.
Exámenes de Laboratorio
pH 6,9, pO2 103 mm Hg; pCO2 24,9 mm Hg; bicarbonato 5 mmol/L; anión gap elevado 44 mEq/L; K+ 7,4 mEq/L; Na+ 133
mEq/L; Cl- 84 mEq/L; ácido láctico: 144 mg/dL (16 mmol/L); salicilatos negativo y etanol negativo; glucemia 140 mg/dL; amilasa
254 U/L y datos de fracaso renal previamente no conocido: creatinina 6,5 mg/dL y urea 227 mg/dL.
El estudio de coagulación fue normal; Hb 12,2 g/dL, L 15.200/mm3.
Cultivo de orina resultó positivo para E. coli, continuándose con la administración de amoxicilina-clavulánico que se había iniciado
previamente de forma empírica.
Se procedió a hemodializar a la paciente durante una hora y media y a la mañana siguiente durante otras tres horas, con baño de
bicarbonato y glucosa.
A la semana del ingreso la creatinina descendió hasta 1,8 mg/dL con un bicarbonato de 22,6 mmol/L.
 
 ETAPA 1:
EVALUAR
NECESIDAD E
IDENTIFICAR PRM
DATOS ANTECEDENTE SIGNOS Y SÍNTOMAS EXÁMENES DE LABORATORIO
GENERALES S
MÓRBIDOS
pH 6,9
Sexo: Mujer - Diabetes mellitus Signos: 103
PO2
Edad :84 años controlada -Vomitos biliosos, mmHg

- Hipertensión -Anuria(48 h), pCO2 24,9 mmHg

Bicarbonato 5 mmol/dL
controlada -Deshidratado
Anión GAP
Síntomas: elevado
44 meq/L

-Decaimiento (astenia) K+
7,4 meq
/L
Examen Físico: Na+ 133 meq/ L
-Paciente de aspecto senil, Cl- 84 meq/ L
-Discretamente deshidratada Ácido 144
-Taquipneica (30 rpm), láctico mg/dL

-PA 90/50 mm Hg, --Anúrica las Glucemia 140 mg/dL

Amilasa 254 U/L
primeras 24 horas (diuresis 40 mL)
-Recuperando diuresis con 2,200 mL Creatinina 6,5 mg/dL

las 24 horas siguientes Urea

227 mg/
dL
Hb 12,2 g/dL
15, 200/
Leucocitos
mm3
Salicilato
Negativo
Etanol
Positivo E .
Urocultivo
Coli
ANAMNESIS FARMACOLÓGICA

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUALES

Metformina (Glucophage®)1.700 mg al Dopamina

día Bicarbonato Sodico
Glibenclamida (Daonil®) 15 mg al día Glucosa
Enalapril 20 mg Salino fisiológico
Hidroclorotiazida 12,5 mg Metformina
Lacidipino (Lacimen®) 4mg Glibenclamida
Enalapril
Hidroclorotiazida
Lacidipino
Amoxicilina + Ac. Clavulánico.
ATC A10BA02

Dosificación
500 mg u 850 mg metformina 2 ó 3 veces al día administrados durante o
después de las comidas.

Indicaciones
diabetes mellitus tipo 2, especialmente en pacientes con sobrepeso

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al principio activo

• Cetoacidosis diabética
• precoma diabético
• Insuficiencia o disfunción renal
Precaución
• La acidosis láctica es una complicación metabólica rara pero grave
(alta mortalidad en ausencia de un tratamiento precoz) que puede
aparecer en caso de acumulación de metformina. Los casos descritos
de acidosis láctica en pacientes tratados con metformina han aparecido
principalmente en pacientes diabéticos con una insuficiencia renal
marcada.

Interacciones
Alcohol: La intoxicación alcohólica aguda se asocia a un aumento del
medicamentosas riesgo de acidosis láctica.
Efectos adversos
Muy raras: Acidosis láctica
Frecuentes: Alteraciones del gusto
Muy frecuentes: Trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarreas,
dolor abdominal y pérdida de apetito.

Mecanismo de acción
Metformina es una biguanida con efectos antihiperglucemiantes, que reduce la
glucosa en plasma postprandial y basal. No estimula la secreción de insulina, por lo
que no provoca hipoglucemia
La metformina actúa por medio de 3 mecanismos:
1.reducción de la producción hepática de glucosa mediante la inhibición de la
gluconeogénesis y la glucogenolisis
2. en el músculo, incrementando la sensibilidad a la insulina, mejorando la
captación de glucosa periférica y su utilización
3. y retraso de la absorción intestinal de la glucosa.
Farmacocinética A:50-60%
VD: 63-276 L
B: Se extreta inalterado en la orina
E: > 400 ml/min
Educación al paciente Se debe informar al paciente sobre los síntomas y signos asociados a la acidosis
láctica. además informar que existen algunos fármacos antidiabéticos como la
metformina que pueden ocasionar este problema.
 Etapa 2: Desarrollar un plan de asistencia

DOSIFICACIÓN RESULTADOS
INDICACIÓN MEDICAMENTO  
DOSIS FREC VÍA DUR EFEC SEGURO
             
Diabetes Mellitus tipo II Metformina 1700mg c/24h vo continuaba SI NO
               
Diabetes Mellitus tipo II Glibenclamida 15mg c/24h vo Continuaba SI SI
     
 
               
Hipertensión arterial Enalapril 20mg C/24h vo Continuaba SI SI
 
               
Hipertensión arterial Hidroclorotiazida 12,5 C/24 vo Continuaba SI SI
   
 
       
Hipertension arterial Lacidipino 5mg C/24 vo Continuaba SI SI
Infección producida por Amoxicilina +Ac.        
E .Coli Clavulanico - - - - SI SI
 TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD
   
SEGURIDAD Paciente mujer de 84 años, con antecedentes  
REACCION ADVERSA de diabetes mellitus controlada con dieta ALTA
MEDICAMENTOSA ,toma Metformina y se sospecha que
EFECTO INDESEADO produce acidosis láctica .
   
 
Etapa 3: Desarrollo del plan de atención farmacéutica

PRM: REAL
SEGURIDAD:
ACIDOSIS LÁCTICA ASOCIADA AL USO CONCOMITANTE DE METFORMINA

s Paciente con decaimiento (astenia)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
0
 SIGNOS
- Vómitos biliosos
- Anuria
- Taquipnea
- Deshidratación
- PA 90/50 mm Hg
A METFORMINA
 MECANISMO DE ACCION :
Grupo farmacoterapéutico: Fármacos hipoglucemiantes orales excluyendo insulinas, biguanidas. Código ATC: A10BA02
El hidrocloruro de metformina es una biguanida con efectos anti-hiperglucémicos, que reduce los niveles
plasmáticos de glucosa tanto basales como post-prandiales.
 PRECAUCIÓN :
Función renal:
Como la metformina se elimina por el riñón, deben determinarse los niveles de creatinina en suero antes de
iniciarse el tratamiento y vigilarlos de forma regular .
En pacientes de edad avanzada, la insuficiencia renal es frecuente y asintomática. Debe tenerse especial cuidado
en situaciones en las que pueda producirse un deterioro de la función renal.
Según la ficha técnica de metformina https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/72439/72439_ft.pdf

ACIDOSIS LACTICA
•Es un trastorno acido-base y se presenta cuando el ácido láctico se acumula en el torrente sanguíneo más rápido de lo que
pueda ser eliminado, se trata de una acumulación de ácido láctico en la sangre a menudo como resultado de una oxigenación
inadecuada de los órganos vitales, es causado debido al ejercicio intenso, enfermedades como insuficiencia renal y el uso de
biguanidas : metformina. Se diagnostica cuando el paciente presenta un pH >7.35 y el lactato es < 5-6 mmo/L. Se manifiesta
con síntomas como taquipnea producido por una alcalosis respiratoria, el cual aumenta la frecuencia respiratoria, elevación del
anión GAP, fatiga , debilidad muscular, dolor estomacal (Aemps)
A
 La AL por metformina es una condición metabólica poco frecuente pero de alta mortalidad. Los
mecanismos fisiopatológicos continúan aún hoy siendo controvertidos. La unión de metformina a las
proteínas plasmáticas es escasa, y el 90% se elimina mediante secreción tubular, de modo que los
medicamentos que disminuyen su aclaramiento renal (digoxina, ranitidina, amiloride o contrastes
yodados), o, más frecuentemente, una IRA pueden aumentar los niveles plasmáticos de metformina. Por
otra parte, la biguanida disminuye la gluconeogénesis y la actividad de la piruvato-deshidrogenasa, y
altera el metabolismo oxidativo y el transporte a través de las membranas mitocondriales de los agentes
óxido-reductores, con lo que se inhibe el metabolismo aerobio. Al mismo tiempo incrementa la
producción intestinal de lactato sin alterar la liberación del mismo desde el músculo. Todo ello contribuye
a un aumento del ácido láctico ( scielo)
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272011000100014
 1. SE SUGIERE SUSPENDE TRATAMIENTO CON METFORMINA.
P
TRATAMIENTO
•Tratamiento no farmacológico
•Reposo

•Tratamiento farmacológico
•Hidratación
• Iniciar de forma inmediata hemodiálisis con bicarbonato

MONITORIZAR

Monitorizar la función renal del paciente (creatinina , urea )

EDUCAR AL PACIENTE

Se debe informar al paciente sobre los síntomas y signos asociados a la acidosis

láctica. además informar que existen algunos fármacos antidiabéticos como la
metformina que pueden ocasionar este problema
 DESCRIPCIÓN DE PRIORIDAD OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS
PRM
TERAPÉUTIC
OS
       
 
 
 
 
 
 
1. Se sugiere suspende tratamiento con metformina.
 
 
     
REVERTIR LA
 

SEGURIDAD ALTA TRATAMIENTO

REACCION ADVERSA
MEDICAMENTOSA
EFECTO INDESEADO
•Tratamiento no farmacologico
ACIDOCIS •Reposo
LACTICA •Tratamiento farmacológico
•Hidratación
• Iniciar de forma inmediata hemodiálisis con
bicarbonato
MONITORIZAR
Monitorizar la función renal del paciente
(creatinina , urea)
EDUCAR AL PACIENTE
Se debe informar al paciente sobre los síntomas y
signos asociados a la acidosis láctica. además
informar que existen algunos fármacos
antidiabéticos como la metformina que pueden
ocasionar este problema .
 OBJETIVOS ACCIONES PROPUESTAS RESULTADO REVISIÓN
TERAPÉUTICOS S DEL PLAN
       
1. Se sugiere suspende tratamiento con metformina.    
 
     
  TRATAMIENTO
   
  •Tratamiento no farmacologico
   
•Reposo
     
•Tratamiento farmacológico
  •Hidratación    
  • Iniciar de forma inmediata hemodialisis con    
bicarbonato    
 
 
  PACIENTE PROBLEMA
MONITORIZAR
MEJORA RESUELTO
REVERTIR LA Monitorizar la funcion renal del paciente (creatinina ,
urea)
ACIDOCIS
 
LACTICA EDUCAR AL PACIENTE
  Se debe informar al paciente sobre los síntomas y
signos asociados a la acidosis láctica. además informar
 
que existen algunos fármacos antidiabéticos como la
  metformina que pueden ocasionar este problema .
   
 
 
 
EVALUACIÓN DE CAUSALIDAD

A.- Criterio de Descripción del caso clínico Número Puntaje

Evaluación
a) Secuencia temporal COMPATIBLE 1 +2

  El paciente tiene como antecedentes Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial, La

acidosis láctica es una complicación metabólica grave, que puede aparecer por
acumulación de hidrocloruro de metformina, esto es potenciado por el enalapril que
incrementa la toxicidad de metformina, al tener el paciente niveles elevados del anión
GAP (51.4 meq /L) que esto es

(Na + K) – (Cl + HCO3), produciendo una acidosis láctica.

b) Conocimiento previo RAM BIEN CONOCIDA    

Está demostrado que la metformina altera la depuración de lactato en el hígado    
  por inhibición del complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial. El  
 
mecanismo exacto por el que la induce es incierto, pero parece estar mediada por  
la disminución de la actividad de la piruvatodeshidrogenasa y el transporte  
mitocondrial de electrones, lo que resulta en metabolismo anaerobio y  
acumulación de precursores del ciclo de Krebs.22 Esta alteración metabólica 1 +2
incrementa el paso de piruvato a lactato y, por tanto, la síntesis de ácido láctico.
Rev. Mex. Acidosis láctica por Meftormina
http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2010/mim103m.pdf
c) Efecto de retiro MEDICAMENTO NO RETIRADO LA RAM MEJORA    
   
La metformina no fue retirada de su terapia, pero sin embargo el
 
paciente está sujeto a tratamiento con hemodiálisis y presenta mejoría  
8
de la RAM. +1

NO HAY REEXPOSICIÓN
d) Reexposición al
En el presente caso clínico, el paciente no refiere una 3 0
medicamento
reexposición a la metformina.

e) Existe de causas NO: EXPLICACIÓN ALTERNATIVA DESCARTADA

alternativas al La RAM que presenta el paciente, es debido a la metformina que esta
4 +1
medicamento. tomando hace mucho tiempo, lo cual se está acumulando en el
  organismo por presentar una Insuficiencia renal.  
f) Factores contribuyentes SI HAY FACTORES CONTRIBUYENTES 1 +1

Existen factores de riesgo para la explicación de la RAM:

- Paciente: Edad (84 años)
- Patología: Insuficiencia renal, Diabetes mellitus
- Medicamento: Enalapril

g) Exploraciones SI HAY EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1 +1 

complementarias - Exámenes de laboratorio
 

PUNTAJE  +8  CAUSALIDA Definida

TOTAL D
GRAVEDAD Grave TIPO A
GRACIAS