Toma de laboratorios:
Glucosa central, electrolitos séricos (Na, K, Cl, P, Mg, Ca), bicarbonato, BUN,
Creatinina, Osmolaridad sérica, pH, pCO2 (Venoso), Biometría hemática,
Albúmina, Examen General de Orina buscando cetonas e datos de infección,
Cultivos (Hemocultivo, Urocultivo y Exudado Faríngeo), Electrocardiograma,
HbA1c.
Administrar antibióticos en pacientes febriles y toma de cultivos.
- Evitar sonda urinaria (a menos que esté inconsciente el paciente).
Canalización periférica (2 vías).
- Evitar catéter venoso central y línea arterial.
- Administrar insulina en vía periférica y sin mezcla de otras soluciones y/o
medicamentos.
Electrocardiografía contínua (Monitorizar ondas T).
Colocar oxígeno suplementario.
Paciente inconsciente:
- Asegurar vía aérea si es necesario y vaciamiento gástrico.
- Evitar intubación orotraqueal.
Valoración nivel de consciencia (Glasgow).
Estimar grado de deshidratación.
- 5% Llenado capilar prolongado, turgencia de piel.
- 10% (Choque) Disminución de pulsos periféricos, hipotensión y oliguria.
Peso y Superficie Corporal.
Buscar datos de infección.
Glucosa sérica y Betahidroxibutirato o Cetonas en orina.
Lineamientos del PALS en caso de emergencia.
Valoración inicial
Líquidos y Electrolitos.
Cálculo del déficit de volumen.
Común 5-10% de peso.
-Déficit leve: < 5%.
-Déficit moderado: 5% a 7%.
-Déficit severo: 7% a 10%.
Metas de la fluidoterapia:
- Recuperar el volumen circulante.
- Reemplazar el déficit de agua y sodio intra-extracelular.
- Mejorar la filtración glomerular y promover el aclaramiento de
glucosa y cetonas en orina.
No restringir la administración de líquidos si los signos clínicos
sugieren la necesidad de expansión de volumen circulatorio.
Pacientes depletados pero sin Choque:
SF0.9% a 10 ml/kg/do 30-60 min.
En caso de datos de pobre perfusión puede administrarse más
rápido (15-30 minutos) y valorar segundo bolo.
Reemplazo de líquidos de déficit en agudo:
Valorar SF0.9% a 10 ml/kg/do 30-60 min.
En caso de datos de pobre perfusión puede administrarse más
rápido y hasta 20 ml/kg/do (15-30 minutos); valorar segundo bolo.
Líquidos de mantenimiento:
Solución fisiológica 0.45 . 0.9%.
(Ringer lactato, Hartmann o Plasmalyte).
Reponer del déficit de volumen de 24-48 horas.
Valorar inicio de los líquidos vía oral a las 24 horas.
Vigilar aporte de cloro en soluciones:
Eliminación renal preferencial de cetonas > cloro.
Hipercloremia: Relación Cloro:Sodio >0.79.
Liimitación de cálculo AG: no diferencía acidosis metabólica mixta
(Hiperclorémica y cetócica).
Déficit de base inducido por cloro: (sodio – cloro – 32).
Potasio
Reposición inicial: valorar con 20 mEq/L.
Mantenimiento Inicial: 40 mEq/L o KCl 20 mEq/L + KPO4 20 mEq/L
y ajustar de acuerdo a valores.
Máxima reposición de potasio: 0.5 mEq/kg/hora.
Hipokalemia < 2.5 mEq/L: reposición aguda y pausar insulina.
Hipokalemia persistente: disminuir infusión de insulina.
Tomar controles de electrolitos cada 2-4 horas.
Hipokalemia: Iniciar reposición conjunto con soluciones
intravenosas, antes de iniciar la insulina.
Hiperkalemia: Diferir el inicio de potasio hasta que disminuya el
valor y orine.
Vigilar electrocardiograma
Hipokalemia: Prolongación intérvalo PR, onda T, depresión ST,
Onda U prominante, intérvalo QT prolongado.
Hiperkalemia: Onda T alta, picuda y simétrica, acortamiento del
intérvalo QT.
Fósforo
Reponer conjunto con KCl.
Tomar control de calcio debido a que su administración causa
hipocalcemia.
Hipofosfatemia: Encefalopatía metabólica, alteración de la
contractilidad cardiaca y falla respiratoria, miopatía, disfagia, íleo,
alteraciones hematológicias (hemólisis, disminución de la
fagocitosis, trombocitopenia), rabdiomiolisis.
Metas de la terapia:
- Leve: pH < 7.3 o HCO3 <15 mmol/L.
- Variaciones de la frecuencia cardiaca y/o elevación de la presión arterial.
- Moderado: pH <7.2 o HCO3 <10 mmol/L.
- Severa: pH <7.1 o HCO3 <5 mmol/L.
- Hiperglucemia >200 mg/dL.
- pH <7.3 ó HCO3 <15 mmol/L (Venoso).
- Cetonemia (Sangre B-Hidroxibutirato >3 mmol/L ó
cetonuria moderada o severa en orina Acetoacetato).
Fisiopatología.
ISPAD 2018
Insulina
Iniciar 1 hora después de la fluidoterapia.
Dosis de infusión:
0.05 - 0.1 UI/kg/hora .
(0.03 UI/kg/hora en niños < 5 años con CAD leve)
Evitar dosis > 0.1 UI/kg/hora
Preparar con una dilución 1 UI por cada ml de SF0.9%.
Cambio de infusión cada 4-6 horas.
Puede utilizarse solo en hiperkalemia grave o acidosis severa (pH <
Glucemia entre 250-300 mg/dL, iniciar SG 5% o SG al 10-12.5% de
acuerdo a la necesidad del paciente..
Si la glucemia disminuye en una tasa > 90 mg/dL/hora después de
fluidoterapia inicial:
añadir solución glucosada aunque la glucemia sea > 300 mg/dl.
En CAD no complicada se puede administrar insulina de acción
rápida SC (lispro o aspart).
Dosis inicial de 0.3 UI/kg.
Posteriormente: 0.1 UI/kg cada hora o 0.15-0.20 UI/kg cada 2-3
horas.
Si la glucemia es < 250 mg/dl: disminuir la dosis de insulina rápida
a 0.05 UI/kg cada hora para mantener 200 mg/dl de glucosa hasta
resolver la cetosis.
Se puede utilizar insulina de accion corta SC (regular) cada 4
horas, cuando el pH >7.0.
Dosis inicial es 0.8- 1 U/kg en 24 horas, para pasar cada 4 horas. La
dosis se aumenta o disminuye 10-20% dependiendo los niveles de
glucemia.
- Corregir la acidosis y revertir la cetosis.
- Corregir la deshidratacion.
- Mantener la glucosa serica cerca de lo normal.
- Monitorizar las complicaciones de la cetoacidosis diabetica y su
tratamiento.
- Identificar y tratar los eventos desencadenantes.
Calcular:
Anion Gap: Na- (Cl + HCO3) : normal 12 +- 2 mmol/L
En cetoacidosis el anion gap es de 20 a 30 mmol/L (>35 mmol/L =
acidosis lactica concomitante).
Na corregido = Na + 2 (( glucosa serica – 5.6)/5.6) mmol/L ) o
Na +2 ((glucosa serica – 100) /100) mg/dl
Osmolaridad efectiva (mOsm/kg) = 2 x( Na plasmatico ) + glucosa
serica mmol/L . Rango normal 275 a 295 mOsm /kg.
Valoración neurológica (Glasgow)
- Cefalea.
- Vómitos recurrentes.
- Irritabilidad, mareo, confusión, incontinencia, somnolencia.
- Parálisis de Pares Craneales o cambios de la respuesta pupilar.
- Desaturación.
- Aumento rápido del sodio sérico (diabetes insípida).
- Cantidad de insulina administrada
- Cuantificacion de ingresos y egresos
- Glucosa capilar horaria
- Toma de electrolitos , glucosa, BUN, Ca, Mg, P, HTO, gasometria
(repetirse 2 a 4 hrs o mas frecuente en casos mas severos)
- Toma de BHB cada 2 a 4 horas.
- Medicion de lipidos y trigliceridos (pueden estar elevados)
- Peso diario
Signos vitales (FC, FR, TA, Oximetría).
Monitorización clínica y bioquímica.
Acidosis
La CAD severa revierte con líquidos e insulina.
La insulina detiene la produccion de cetonas y permite que las
existentes se metabolicen, generando bicarbonato.
La administracion de bicarbonato no ha demostrado ningun
beneficio clinico (la corrección rápida puede causar hipokalemia).
6.9).
Complicaciones
Edema cerebral.
Hipocalemia.
Acidosis hipercloremica.
Hipoglucemia.
Rehidratacion inadecuada.
Elaborado por:
Dr. Manuel Enrique Soriano Aguilar.
Dra. Joan Stephanie Celis Jasso.
Dra. Nancy Luna Torres.
Dra. Rosa Isela Herrera Magaña.
Dra. Cecilia García Parra.
Dra. Diana Carolina Sánchez Ayala.
Dra. Carolina Dercella Méndez Adame.
Hospital Star Médica Infantil Privado
24 de Abril del 2019.
Bibliografía:
Wolfsdorf J. Glaser N. Agus M. Fritsh M. Hanas R.
Rewers A. Sperling M. Codner E.. (October 2018).
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018:
Diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic
hyperosmolar state. Pediatric Diabetes, 19 (Suppl.
27), 155-177.