RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO

Método de Aproximación Orientado al Problema

CURSO: FARMACIA CLÍNICA

CICLO: IX
TEMA: DEPRESIÓN

FECHA: 29/05/2022

Grupo N°4
Integrantes:

● MORALES SAENZ, GEORGE DAVID

● PALOMINO RAZO, JAHAIRA LUCIA
● QUINCHO SEGURA, ROXANA
● RAFAELE HUAMANI, CRISTINA
● RIMARACHIN NICHO, HILDA JANET

❖ Resuelve casos clínicos identificando y evaluando los problemas

relacionados con el uso de los medicamentos, reales o potenciales, según
la clasificación de Minnesota: Indicación, Efectividad, Seguridad y
Cumplimiento.
❖ Desarrolla un plan, establece metas terapéuticas y realiza seguimiento
farmacoterapéutico a los pacientes con diabetes mellitus.

MATERIALES Y EQUIPOS

❖ Formato resolución de casos clínicos.

PROCEDIMIENTO

La resolución de casos clínicos se realiza con el Método de Aproximación

Orientado al Problema, que considera tres fases: Evaluación, Plan y Seguimiento
Farmacoterapéutico.

RESULTADOS

Los estudiantes presentarán en clase los resultados de los problemas planteados

por el profesor.
Caso Clínico:

“Hiponatremia sintomática severa durante la terapia con citalopram.

Reporte de un caso”

Resumen:
Hombre de 61 años con diagnóstico de diabetes tipo 2 que es tratado con
metformina 500 mg dos veces al día y gliburida 2,5 mg una vez al día. Ingresó al
hospital debido que hace 3 días presenta malestar general, confusión progresiva y
crisis convulsiva tónico-clónica dos semanas después de iniciar citalopram 20
mg/día. El paciente informa que se volvió progresivamente confuso, letárgico y
tenía dificultad para realizar tareas simples. Al ingreso, el paciente se encuentra
afebril con signos vitales normales.

En el examen físico, el paciente estaba euvolémico y no tenía evidencia de

enfermedad maligna, cardíaca, renal, hepática, suprarrenal o tiroidea. El examen
neurológico fue normal excepto por la disminución de la fuerza en las
extremidades inferiores. Los hallazgos de laboratorio significativos incluyeron
sodio de 124 mmol/L (VN. 136 a 145 mmol/L), potasio de 43, mmol/L (VN. 3,5 a
4,5 mmol/L), cloruro de 86 mg/dL (VN. 98 a 106 mmol/L), urea en sangre
nitrógeno de 3. 2 mmol/L (VN. 3,6–7,1 mmol/L), creatinina 79,56 μmol/L (< 133
μmol/L), glucosa de 10,49 mmol/L (VN. 4,2–6,4 mmol/L), ácido úrico de 150
μmol/L (VN. 150–480 μmol/L) y una osmolaridad sérica de 263 mosm/L (VN.
285–295 mOsm/L). El sodio urinario y la osmolaridad de la orina estaban
elevados, 141 mEq/L y 400 mosm/L, revelando hiponatremia,
hipoosmolaridad sérica, hiperosmolaridad en orina y una concentración de
sodio en orina elevada, lo que llevó al diagnóstico de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.

Debido a ello se suspendió citalopram y se trató al paciente con 2 litros de

cloruro de sodio al 0,9% por vía intravenosa, fenitoína (5 mg/kg) e insulina
subcutánea. Luego de 24 horas de la admisión, el sodio sérico del paciente
aumentó a 129 mmol/L (136–145 mmol/L) y el cloruro aumentó a 89 mmol/L
(98–106 mmol/L); se instituyó restricción de líquidos. Su estado mental mejoró
durante las siguientes 48 horas y cinco días después del ingreso, el sodio sérico
era de 134 mEq/L (136–145 mmol/L) y el cloruro sérico era de 99 mmmol/L (98–
106 mmol/L).

El paciente fue dado de alta después de que el sodio sérico aumentara de 124
mmol/L a 134 mmol/L y se suspendió el tratamiento con fenitoína. Dos semanas
después del alta, el paciente negó nuevas convulsiones, confusión o malestar
general. En ese momento su sodio sérico era de 135 mmol/L.

MODELO PARA REALIZAR PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

 DATOS ANTECEDENTES SIGNOS Y EXÁMENES DE
GENERALES MÓRBIDOS SÍNTOMAS LABORATORIO

Sexo: Diabetes Mellitus - Malestar Antes:

Masculino Tipo 2 general ● Sodio de 124 mmol/L (136 a
Edad: 61 años Hiponatremia - Confusión 145 mmol/L)
progresiva ● Potasio de 4,3 mmol/L (3,5 a
- Crisis 4,5 mmol/L)
convulsiva ● Cloruro de 86 mg/dL (98 a
tónico-clónica. 106 mmol/L)
- Confuso ● Urea en sangre nitrógeno de
- Letárgico 3. 2 mmol/L (3,6–7,1
- Dificultad para mmol/L)
realizar tareas ● Creatinina 79,56 μmol/L (<
simples. 133 μmol/L)
● Glucosa de 10,49 mmol/L
(4,2–6,4 mmol/L)
● Ácido úrico de 150 μmol/L
( 150–480 μmol/L)
● Osmolaridad sérica de 263
mosm/L (285–295 mOsm/L)
● Sodio urinario de 141 mEq/L
● Osmolaridad de la orina de
400 mosm/L

1 dia despues:
● Sodio sérico de 129 mmol/L
● Cloruro de 89 mmol/L

5 días después:
● Sodio sérico de 134 mmol/L
● Cloruro sérico de 99
mmmol/L

Tres semanas después:

● Sodio sérico de 135 mmol/L

Anamnesis farmacológica
 MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

Metformina 500 mg
Fenitoína 5 mg/kg
Glibenclamida o Gliburida 2,5 mg
Citalopram 20 mg Insulina subcutánea

Clasificación de PRM según Minnesota

DOSIFICACIÓN
INDICACIÓN MEDICAMENTO RESULTADOS
Dosis Frec Vía Dur
Metformina ✓
500 mg✓ C/12h✓ Oral✓ ---- Eficaz/Seguro

Diabetes tipo 2 Glibenclamida o 2,5 mg✓ C/24 h✓ Oral✓ --- Eficaz/Seguro

Gliburida ✓
Citalopram ✓
Depresión 20 mg ✓ C/24 h✓ Oral✓ -- Eficaz/No Seguro

Desarrollo de un plan de seguimiento farmacoterapéutico

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN PRIORIDAD

Hombre de 61 años con diagnóstico de
Seguridad _ Reacción
diabetes tipo 2. Ingresó al hospital debido
Adversa al
que hace 3 días presenta malestar general, Alta
Medicamento _ Efecto
confusión progresiva y crisis convulsiva
indeseable
tónico-clónica dos semanas después de
iniciar citalopram 20 mg/día.

Lista de PRM: Citalopram, Seguridad _ Reacción Adversa al Medicamento _

Efecto indeseable
Hiponatremia “Confusión progresiva y crisis convulsiva tónico-clónica”
 - Malestar general.
- Confusión progresiva.
- Crisis convulsiva tónico-clónica.
S - Confuso.
- Letárgico.
- Dificultad para realizar tareas simples.

- Diabetes tipo 2.
- Hiponatremia.
- Hipoosmolaridad serica.
O - Hiperosmolaridad en la orina.
- Secreción inadecuada de hormona antidiurética.

A
Del paciente: Hombre de 61 años con diagnóstico de diabetes tipo 2. Ingresó al
hospital debido que hace 3 días presenta malestar general, confusión progresiva
y crisis convulsiva tónico-clónica dos semanas después de iniciar citalopram 20
mg/día. También paciente informa que se volvió progresivamente confuso,
letárgico y tenía dificultad para realizar tareas simples. Al ingreso, el paciente se
encuentra afebril con signos vitales normales.

Del medicamento: 10 búsquedas bibliográficas + mecanismo de acción RAM

1. “Con el uso de ISRS se ha notificado como una reacción adversa rara la

aparición de hiponatremia, probablemente debida a una secreción
inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) y generalmente es
reversible tras la interrupción del tratamiento. El riesgo parece ser mayor en
pacientes mujeres ancianas.” Ficha técnica:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/67581/67581_ft.pdf

2. “En casos raros se ha descrito hiponatremia, probablemente debida a una

secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) con el uso de ISRSs
que generalmente es reversible al interrumpir el tratamiento. Parece ser que
las mujeres de edad avanzada presentan un riesgo particularmente
elevado.” Ficha técnica:
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/70369/FichaTecnica_70369.html
3. “Desde la aparición de los ISRS se han descrito muchos casos de
hiponatremia secundaria al tratamiento con estos fármacos. La mayoría de
 las veces se trata de hiponatremias leves-moderadas que no producen
síntomas o que se presentan con sintomatología leve inespecífica, pero en
algunos casos se trata de hiponatremias graves con síntomas neurológicos
llamativos que en ocasiones ponen en peligro la vida del paciente.”
http://semg.info/mgyf/medicinageneral/revista_101/pdf/763_766.pdf
4. “La patogénesis de la hiponatremia en pacientes tratados con
antidepresivos no se conoce bien. El síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SIADH) aparece en la mayoría de los casos
publicados, como la posible causa de la hiponatremia secundaria a
tratamiento con ISRS.” https://www.redalyc.org/pdf/2650/265022192009.pdf
5. “Normalmente la hiponatremia aparece dentro de las primeras semanas de
tratamiento con ISRS, no es dosis dependiente y los niveles de sodio se
normalizan poco tiempo después de la suspensión del fármaco.”
https://www.redalyc.org/pdf/2650/265022192009.pdf
6. “Un estudio de cohorte de 2011 de 60,746 sujetos de mayor de 65 años ha
demostrado que los ISRS están asociados con un mayor riesgo de
hiponatremia y un mayor riesgo en comparación con los antidepresivos
tricíclicos.” https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/215015
7. “En este estudio, investigamos si citalopram, escitalopram y R-citalopram
tenían un efecto electrofisiológico en la corriente del canal de sodio
dependiente de voltaje (VGSC) de Nav1.5 y cómo sus propiedades
electrofisiológicas afectaban a Nav1.5 VGSC.”
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34280395/.
8. “Describir la prevalencia de hiponatremia en adultos mayores relacionada
con los agentes antidepresivos e identificar posibles opciones alternativas
en adultos mayores con una concentración de sodio sérica basal baja y/o
cuando un paciente ha experimentado hiponatremia como resultado de
tomar un antidepresivo.” https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26975593/.
9. “La hiponatremia puede tener varias causas, siendo la más común el
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Entre los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el citalopram y el
escitalopram tienen un mayor riesgo, al igual que la venlafaxina. El riesgo de
hiponatremia parece ser menor con las clases restantes, con la excepción
de los inhibidores de la monoaminooxidasa. Se recomienda un ionograma
previo al tratamiento en pacientes mayores de 60 años y, siempre, un
ionograma al mes de su inicio.”
https://www.scielo.br/j/jbpsiq/a/XLBfxSYrMbxkvFCrRvvmSWF/abstract/?lang=pt
10. “El riesgo de hiponatremia es mayor en pacientes tratados con
antidepresivos, especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de
 serotonina. La edad avanzada, el sexo femenino, los diuréticos tiazídicos,
los niveles de sodio en los límites inferiores y el bajo peso aumentan el
riesgo. Todos los ISRS pueden producir hiponatremia. En la mayoría de los
casos, este efecto aparece en el primer mes.”
https://web.s.ebscohost.com/abstract?
direct=true&profile=ehost&scope=site&authtype=crawler&jrnl=11399287&AN=91850664&h=

Mecanismo de acción de la RAM: Citalopram

Los estudios bioquímicos y del comportamiento han demostrado que citalopram
es un potente inhibidor de la recaptación de serotonina (5-HT), por lo tanto, riesgo
de hiponatremia es mayor en pacientes tratados con antidepresivos, Citalopram
es muy selectivo inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS), sin efectos, o
con efectos mínimos, sobre la recaptación de noradrenalina (NA), dopamina (DA)
y ácido γ-aminobutírico (GABA). Una serie de ensayos funcionales in vitro en
órganos aislados, así como de ensayos funcionales in vivo han confirmado la
ausencia de afinidad por los receptores. Esta ausencia de efectos sobre los
receptores podría explicar por qué citalopram produce menos efectos adversos
tradicionales tales como sequedad de boca, trastornos de la vejiga e intestinales,
visión borrosa, sedación, cardiotoxicidad e hipotensión ortostática.

PLAN RESOLVER EL PROBLEMA DE SALUD DEL PACIENTE SE

RECOMIENDA:
1. Suspender Citalopram
2. Tratamiento inmediato con 2 litros de cloruro de sodio al 0,9% por vía IV
chorro continuo.
P 3. Administrar fenitoína dosis inicial de 18 mg/kg/24 h por vía IV, con dosis de
mantenimiento 5 mg/kg/día.
4. Administrar insulina cristalina vía subcutánea, según el requerimiento del
paciente.
5. Se recomienda interconsulta con psiquiatría.
 OBJETIVOS ACCIONES
DESCRIPCIÓN DE PRM PRIORIDAD
TERAPÉUTICOS PROPUESTAS
Hombre de 61 años con
diagnóstico de diabetes Estabilizar la 1. Suspender Citalopram
tipo 2. Ingresó al hospital hiponatremia 2. Tratamiento inmediato
debido que hace 3 días
con 2 litros de cloruro
presenta malestar
general, confusión Controlar crisis de sodio al 0,9% por
progresiva y crisis convulsiva tónico vía IV continuo.
convulsiva tónico- - clónica 3. Administrar fenitoína
clónica dos semanas dosis inicial de 18
después de iniciar con Reducir la mg/kg/24 h por vía IV,
citalopram 20 mg/día. hiperglucemia con dosis de
Alta mantenimiento 5
mg/kg/día.
4. Administrar insulina
cristalina vía
subcutánea, según el
requerimiento del
paciente.
5. Tratamiento no
farmacológico como
terapia psicológica.
 OBJETIVOS REVISIÓN DEL
ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS
TERAPÉUTICOS PLAN

Estabilizar la 1. Suspender Citalopram

hiponatremia 2. Tratamiento inmediato
con 2 litros de cloruro de
Controlar crisis sodio al 0,9% por vía IV
convulsiva tónico - chorro continuo.
clónica 3. Administrar fenitoína
dosis inicial de 18
Reducir la mg/kg/24 h por vía IV,
PRM
hiperglucemia con dosis de RAM MEJORA
RESUELTO
mantenimiento 5
mg/kg/día.
4. Administrar insulina
cristalina vía subcutánea,
según el requerimiento
del paciente.
5. Tratamiento no
farmacológico como
terapia psicológica.
Evaluación de la Causalidad

Medicamento: CITALOPRAM

PRM: Seguridad _ Reacción Adversa al Medicamento _ Efecto indeseable

“Malestar general, confusión progresiva y crisis convulsiva tónico-clónica”

A.- Criterio de Evaluación Descripción del caso clínico Número Puntaje

Hombre de 61 años con diagnóstico de

diabetes tipo 2. Ingresó al hospital debido que
a) Secuencia temporal hace 3 días presenta malestar general, 1 +2
confusión progresiva y crisis convulsiva
tónico-clónica dos semanas después de
iniciar citalopram 20 mg/día.

RAM CONOCIDA EN REFERENCIAS

OCASIONALES
M X A:
Los estudios bioquímicos y del
comportamiento han demostrado que
citalopram es un potente inhibidor de la
recaptación de serotonina (5-HT), por lo tanto,
riesgo de hiponatremia es mayor en pacientes
tratados con antidepresivos, Citalopram es
muy selectivo inhibidor de la recaptación de
serotonina (ISRS), sin efectos, o con efectos
b) Conocimiento previo mínimos, sobre la recaptación de 1 +2
noradrenalina (NA), dopamina (DA) y ácido γ-
aminobutírico (GABA). Una serie de ensayos
funcionales in vitro en órganos aislados, así
como de ensayos funcionales in vivo han
confirmado la ausencia de afinidad por los
receptores. Esta ausencia de efectos sobre
los receptores podría explicar por qué
citalopram produce menos efectos adversos
tradicionales tales como sequedad de boca,
trastornos de la vejiga e intestinales, visión
borrosa, sedación, cardiotoxicidad e
hipotensión ortostática.
LA RAM MEJORA
Su estado mental del paciente mejoró durante
c) Efecto de retiro 1 +2
las siguientes 48 horas, después de suprimir
el Citalopram.

d) Efecto de reexposición No hubo reexposición. 3 0

No hay causas alternativas.

e) Causas alternativas 3 0

f) Factores contribuyentes Sujetos de mayor de 65 años han demostrado 1 +1

que los ISRS están asociados con un mayor
 riesgo de hiponatremia.
En pacientes con diabetes, el tratamiento con
IRSS puede alterar el control glicémico
Si hay exploraciones complementarias.
Exámenes de laboratorio:
g) Exploraciones
Sodio de 124 mmol/L (136 a 145 mmol/L) ↓ 1 +1
complementarias
Glucosa de 10,49 mmol/L (4,2–6,4 mmol/L) ↑
Cloruro de 86 mg/dL (98 a 106 mmol/L) ↓

Puntaje total +8

GRUPO 4.
1. 2. ÓRGANOS Y 5. 6.
FARMACOLÓGI 3. RAM CAUSALIDA
ATC OMS SISTEMAS GRAVEDAD TIPO
CO D
Confusión
Inhibidores progresiva
selectivos de SISTEMA y
N06AB04 recaptación de DEFINIDA ALTA A
NERVIOSO Crisis
serotonina. convulsiva
tónico-clónica

CONCLUSIONES: Resuelto el RAM se concluye que tiene un puntaje +8

Referencias Bibliográficas:
1. Ficha Técnica Citalopram [Internet]. Cima.aemps.es. 2022 [citado el 26 de
mayo de 2022]. Disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/67581/67581_ft.pdf
2. FICHA TECNICA CITALOPRAM ALMUS 20 mg COMPRIMIDOS
RECUBIERTOS CON PELICULA EFG [Internet]. Cima.aemps.es. 2022
[citado el 26 de mayo de 2022]. Disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/70369/FichaTecnica_70369.html.
3. Garcés Ballesteros P, Rubio Álvarez M. Hiponatremia secundaria al
tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
[Internet]. Suecia; 2007 [citado el 26 de mayo de 2022]. Disponible en:
http://semg.info/mgyf/medicinageneral/revista_101/pdf/763_766.pdf
4. Puras Rico, Pablo , Gómez Rodríguez, Esther , Hiponatremia recurrente
secundaria a ISRS.. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría
[Internet]. 2011;31(112):717-723. Recuperado de:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=265022192009
5. Misturini F. Seguridad de citalopram en comparación con otros
antidepresivos o placebo en el tratamiento de la depresión en ancianos: una
revisión sistemática [Internet]. 2020 [cited 26 May 2022]. Available from:
https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/215015
6. Nakatani, Y., & Amano, T. (2021). Contributions of S- and R-citalopram to
the citalopram-induced modulation of the function of Nav1.5 voltage-gated
sodium channels. European Journal of Pharmacology, 908(174316),
174316. https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2021.174316.
7. Viramontes TS, Truong H, Linnebur SA. Antidepressant-Induced
Hyponatremia in Older Adults. Consult Pharm. 2016 Mar;31(3):139-50. doi:
10.4140/TCP.n.2016.139. PMID: 26975593.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26975593/.
8. Costa, M., & Marins, N. (2018). Hiponatremia associada a antidepressivos:
uma revisão. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 67(1), 52–58.
doi:10.1590/0047-2085000000184
9. 5. Cortés Martínez M, Ogando-Portilla N, Pecino-Esquerdo B, Pérez Maciá V.
Hiponatremia recurrente inducida por antidepresivos: a propósito de un
caso. [Internet]. Web.s.ebscohost.com. 2013 [citado el 26 de mayo de
2022]. Disponible en: https://web.s.ebscohost.com/abstract?
direct=true&profile=ehost&scope=site&authtype=crawler&jrnl=11399287&A
N=91850664&h=
10. Pablo Puras Ricoa, Esther Gómez Rodríguez Hiponatremia recurrente
secundaria a ISRS Recurrent hyponatremia due to SSRI
[Internet].
Disponible
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-
57352011000400009