CASOS CLÍNICOS

CASO 1
• Sexo masculino, 15 años de edad, procedente de Minga Guazú. Sin antecedentes
personales patológicos.
• Consulta por tumoración abdominal de tres meses de evolución, agregando, en los
últimos 15 días antes de la consulta, dolor localizado en epigastrio, náuseas y vómitos.
• Marcado adelgazamiento en los últimos meses.
• Se destaca a nivel abdominal una tumoración pétrea, topografiada en hemiabdomen
superior de límites mal definidos, bordes irregulares, que ocupa todo el epigastrio,
solidaria al hígado.
DX PRESUNTIVO ?

CONDUCTA ?
• ANALÍTICA: hemograma sin alteraciones. Enzimas hepáticas alteradas a expensas de una
fosfatasa alcalina de 216 U/L, aspartato aminotransferasa (AST) de 80 U/L y alanino
aminotransferasa (ALT) de 71 U/L, gamma glutamil transferasa (GGT) de 77 U/L.
• Se solicitaron serologías para virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC) negativas,
con una alfafetoproteína (AFP) en rango de normalidad.
• ECOGRAFIA: Nódulo hepático heterogéneo anecoico, de paredes finas, de 87 por 69 mm en el
lóbulo izquierdo compatible con nódulo sólido.
• TAC: Hepatomegalia difusa de densidad heterogénea a expensas de múltiples lesiones sólidas, con
realce en tiempo arterial; la de mayor tamaño ocupa la mayor parte del lóbulo izquierdo de 161 por
70 por 100 mm, de contornos irregulares. Se observa en el segmento VI lesión nodular de 9 mm y
en el segmento VII de 20 mm. Adenomegalias y conglomerados a nivel intercavoaórticos de 43 por
42 mm, a la altura del hilio renal izquierdo, y lateoraórtico de 35 por 30 mm. Tórax: imagen
nodular pleural derecha de 15 mm.
• RMN: Tumoración que sustituye el lóbulo izquierdo con realce heterogéneo en la fase arterial que
infiltra la vena suprahepática izquierda, contacta con la vena suprahepática media y la vena porta.
Lesiones en los segmentos V y VIII. Extensas adenopatías en el hilio hepático. Nódulo peritoneal
en fondo de saco de Douglas. Nódulo pulmonar derecho.
• Se realiza punción biópsica ecoguiada con trucut, confirmando el diagnóstico anatomopatológico
de HCFL. Obs: Nivel 4 no y quirurgico.

• El caso se discute en el ateneo oncológico interdisciplinario del Hospital.

• Actualmente, bajo tratamiento oncoespecífico (Quimioterapia) en la Fundación.

 CASO 2

• Paciente mujer de 52 años, hipertensa en tratamiento farmacológico, sin hábitos tóxicos ni otros
antecedentes significativos.
• Acude a nuestro centro de Atención Primaria presentando un cuadro de 15 días de evolución de
dolor en el hipocondrio derecho y prurito de intensidad progresiva, acompañado de sensación
febricular, astenia, pérdida del apetito, coluria y acolia.
• En la exploración física se objetiva un tinte ictérico conjuntival y muco-cutáneo.
DX PRESUNTIVO ?

CONDUCTA ?
• La analítica muestra hiperbilirrubinemia (93 mmol/L), hipertransaminemia (AST: 114 U/L; ALT: 263 U/L)
y elevación de la fosfatasa alcalina (808 U/L).

• En la ecografía abdominal se aprecia la existencia de una masa sólida hepática, hipoecogénica, de 64

milímetros de diámetro mayor, con dilatación de la vía biliar intrahepática izquierda.

• En la tomografia computerizada (TC) dicha imagen aparece como una lesión tumoral sólida, centrada en el
segmento IV (con extensión a los segmentos III y V), predominantemente hipodensa, con un realce
periférico e irregular de contraste en las diferentes fases, englobando la rama porta izquierda e infiltrando
las ramas arteriales izquierdas, con dilatación retrógrada de los conductos biliares izquierdos y, levemente,
de las vías biliares del sector posterior derecho; no se aprecian signos de extensión ganglionar
locorregional ni de diseminación a distancia.
• Una biopsia hepática guiada por ecografía obtiene un material compatible con adenocarcinoma.

• Se indica un drenaje biliar mediante una colangiografía transparietohepática, consiguiendo colocar

sólo un drenaje interno-externo a nivel del conducto hepático anterior derecho, no siendo posible
drenar otros conductos por falta de dilatación o por infiltración tumoral. Tras un episodio de colangitis
aguda con hemocultivos positivos para Pseudomonas aeruginosa (tratado con amikacina y
ceftazidima, según antibiograma), la paciente presenta buena evolución con mejoría de la ictericia,
disminución progresiva de la hiperbilirrubinemia, ausencia de fiebre y disminución del débito del
drenaje biliar.
• Se realiza un tratamiento quirúrgico radical (con intención curativa) practicando una hepatectomía
izquierda ampliada con resección de la vía biliar y reconstrucción del tránsito biliar mediante una
hepatoyeyunostomía. El diagnóstico histológico postoperatorio es de colangiocarcinoma hiliar o
tumor de Klatskin (grupo IIIb en la clasificación de Bismuth-Corlette).
• En los meses siguientes a la intervención quirúrgica la paciente presenta cuadros recurrentes de
ascitis (que requieren ingresos hospitalarios) y desarrollo de encefalopatía, falleciendo a los trece
meses del inicio de la sintomatología y a los diez meses de la cirugía.
 CASO 3

• Paciente masculino de 58 años de edad con antecedentes de alcoholismo de larga evolución de

manera importante. El paciente refiere múltiples hospitalizaciones debido a brotes de dolor
abdominal localizado en epigastrio con irradiación a espalda. El dolor lo describe como
progresivo en intensidad a través del tiempo. Al inicio, el dolor se presentaba después de la
ingesta de alimentos, pero últimamente menciona la aparición súbita del dolor sin factores
asociados. No refiere otra sintomatología.
• Lo más relevante en la exploración física era la presencia de dolor a la palpación de abdomen en
epigastrio de manera moderada, y mayor a la palpación profunda; no se mostraba otro dato de
importancia.
DX PRESUNTIVO ?

CONDUCTA ?
• Sus estudios de laboratorio no revelaban ningún dato de interés. La amilasa, lipasa y pruebas de
función hepática estaban dentro de rangos normales.
• La radiografía de abdomen mostraba múltiples imágenes cálcicas en región epigástrica en la
topografía del páncreas, siguiendo el trayecto de la cabeza y el cuerpo del mismo.
• La imagen por colangioresonancia magnética mostraba heterogeneidad del páncreas con zonas de
ausencia de señal, predominantemente hacia el cuerpo pancreático, las mayores son
intraparenquimatosas con zonas de ectasia focal del conducto pancreático principal.
• La CPRE confirmó el diagnóstico de pancreatitis crónica y se colocó prótesis pancreato-duodenal.
 CASO 4

• Paciente varón de 65 años, desplazado, que acude a consulta en visita espontánea, por infección
respiratoria de vías altas de 3 semanas de evolución. El paciente niega antecedentes patológicos
de interés e ingesta de medicación crónica.
• En la exploración la auscultación respiratoria es normal; destaca una discreta palidez muco-
cutánea y la presencia de un gran hematoma de 10 cm a nivel hipocondrio derecho al que el
paciente no le había dado ninguna importancia, y que apareció de manera espontánea sin ningún
antecedente traumático. A la palpación abdominal presenta una hepatomegalia de 3 centímetros.
DX PRESUNTIVO ?

CONDUCTA ?
• ANALÍTICA: Hb 10,5g/L, VCM 101 fL, plaquetas 206.000, Volumen plaquetarío medio 12,9
fL, ferritina 1372 ng/ml, AST 189U/L, ALT 90,6 U/L, GGT 678U/L, Fosfatasa Alcalina 503 U/
L, bilirrubina total 5mg/dl, bilirrubina conjugada 4mg/dl, TP 60%.
• SEROLOGÍA Hepatitis C positiva.
• ECOGRAFÍA ABDOMINAL: nódulo hepático heterogéneo en lóbulo hepático derecho que
ocupa todo el lóbulo, trombosis portal masiva.
• El paciente es derivado al servicio de hepatología de manera urgente, donde se confirma el
diagnóstico de hepatocarcinoma.
 CASO 5

• Mujer de 78 años que inició su padecimiento con un cuadro clínico de 15 días de evolución:
dolor abdominal en hipocondrio derecho asociado con acolia, coluria, ictericia, episodios de
fiebre subjetiva y pérdida de peso clínicamente significativa.
DX PRESUNTIVO ?

CONDUCTA ?
• LABORATORIO: bilirrubinas totales 22.8 mg/dL, directa 16 mg/dL e indirecta de 6.8 mg/dL.
• ECOGRAFIA hepatobiliar con reporte de hígado heterogéneo y aumentado de volumen, dilatación
de las vías biliares intra- y extrahepática, colédoco de 20 mm de diámetro con amputación distal
abrupta, vesícula biliar sin evidencia de litos.
• Después se le practicó ERCP que confirmó la dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas;
sin imágenes radiopacas en su interior. Se observó estenosis de forma irregular en el colédoco
distal intrapancreático, por lo que se efectuó cepillado (con resultado no concluyente) y se colocó
prótesis biliar.
• Con estos antecedentes se le envió a la Unidad de Medicina Alta Especialidad, Hospital de
Oncología, por probable neoplasia condicionante de cuadro obstructivo de la vía biliar. En este
hospital se encontró una paciente ya sin ictericia, bilirrubinas séricas con tendencia a la
normalización (directa 1.6 mg/dL e indirecta de 0.6 mg/dL) y antígeno CA 19.9 de 135 U/mL
(referencia 0.10-27 U/mL).
• Se efectuó TAC en la que se identificó una lesión tumoral en la porción medial del proceso
uncinado, asociada con adenopatía de aspecto infiltrativo en el nivel pancreatoduodenal posterior y
diagnóstico por imagen de probable adenocarcinoma pancreático.
• Tres días después se complementó el diagnóstico con estudio de colangioRMN que identificó una
lesión tumoral con origen en tercio distal del colédoco (porción intrapancreática) con extensión al
proceso uncinado pancreático y adenopatía regional; todo condicionante del proceso obstructivo de
la vía biliar extrahepática.
• Debido al comportamiento del tumor en el estudio de resonancia el caso fue sometido a análisis y
discusión en el Departamento de Imagen y se concluyó que se trataba de un carcinoma de la región
distal de la vía biliar (colangiocarcinoma del colédoco distal intrapancreático) con extensión al
proceso uncinado pancreático, adenopatía regional y sin evidencia de actividad tumoral metastásica
(T3, N1, Mx). Sin invasión a estructuras vasculares adyacentes.
• Para la confirmación patológica se efectuó biopsia por aspiración con aguja fina guiada por
ultrasonido endoscópico. Se obtuvo un informe histopatológico de colangiocarcinoma bien
diferenciado de colédoco distal.
 CASO 6

• Paciente de sexo femenino de 28 años, con el único antecedente quirúrgico de haber sido operada
el año 2005 por un cuadro de peritonitis apendicular por vía abierta.
• La paciente consulta por sus propios medios en la unidad de urgencia de nuestro centro por un
cuadro de 72 horas de evolución, caracterizado por distensión abdominal progresiva, dolor
abdominal difuso tipo cólico, vómitos y ausencia de eliminación de gases y deposiciones.
• Al examen físico se evidencia la cicatriz de la laparotomía mediana supra e infraumbilical, dolor
a la palpación, sin irritación peritoneal y ruidos hidroaéreos disminuidos.
DX PRESUNTIVO ?

CONDUCTA ?
• Se solicita una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis con contraste mostró
dilatación patológica de asas de intestino delgado, con un cambio de calibre hacia el hipogastrio,
con colapso de asas a distal y sin signos de sufrimiento intestinal.

• Ante el cuadro de obstrucción intestinal la paciente es evaluada por el cirujano y se decide la

cirugía.
• Durante la cirugía se encuentra un asa de íleon proximal adherida a la región cercana al
promontorio, lo que determina la dilatación del intestino a proximal hasta 4 cm y colapso del
intestino a distal. No existe compromiso vascular de asas, mediante tijeras se secciona la adherencia
y se revisa la totalidad del intestino delgado y colon, sin otros hallazgos patológicos.
• La paciente evoluciona en buenas condiciones clínicas con dieta líquida a las 12 horas post cirugía.
• Se decide su alta a las 36 horas post cirugía. Los controles alejados al mes, 3 y 6 meses
postoperatorios mostraron una buena evolución.
 CASO 7
• Paciente femenina de 38 años, ingresa a urgencias con cuadro de dolor abdominal en epigastrio y
mesogastrio, de 12 horas de evolución irradiado a espalda, acompañado de emesis biliar, malestar
general y disnea, sin fiebre. Refiere síntomas respiratorios altos 3 semanas previas a consulta e
ingesta de comida con alto contenido graso 4 días antes.
• Antecedentes diagnóstico reciente de hipotiroidismo sin tratamiento. Antecedentes quirúrgicos de
mamoplastia, lipectomía, una cesárea.
• Al ingreso al servicio de urgencias paciente ansiosa, álgica, somnolienta, TA: 109/60 FC: 109/min
FR: 20/min T: 37,8° SPO2 : 94% con FiO2 : 0,28.
• Como hallazgos positivos palidez cutánea, mucosa oral semiseca, excursión torácica limitada por
dolor con hipoventilación bibasal. Abdomen distendido, blando, ruidos presentes, doloroso a la
palpación profunda en epigastrio y mesogastrio, sin irritación.
DX PRESUNTIVO ?

CONDUCTA ?
• Se realizan exámenes iniciales que reportan Hb: 18,9 Hcto: 44,3 Leucocitosis de 14000 N: 70% L:
22% Mon: 7% Plaq: 252000, Sodio: 124 Potasio: 3,37 Cloro: 100 Calcio: 0,86 Magnesio: 1,9
Creatinina: 0,58 BUN: 7,4 BHCG: 1,2 Glicemia: 130 Amilasa: 537. Pruebas de coagulación
normales. Suero lipémico.

• Ecografía abdominal: aumento de ecogenicidad periportal, páncreas aumentado de tamaño y

aumento difuso de su ecogenicidad, presencia de líquido peripancreático, no litiasis.
• Se hace diagnósticos de pancreatitis aguda, se inician estudios para aclarar etiología, manejo del
dolor e hidratación sin mejoría; persiste con tendencia a hipotensión, somnolencia, disminución de
volúmenes urinarios y se decide traslado a Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
• Se considera como causa de la pancreatitis la hipertrigliceridemia y se adiciona al manejo infusión
de insulina a 2 u/hora. El Apache de ingreso 19 para una pancreatitis severa, se deteriora a las 24
horas con un Apache de 38. Evolución tórpida.
PREGUNTAS ?