Está en la página 1de 3

EVALUACION CLÍNICA GERIÁTRICA

I. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: __________________________________________________________ EXPEDIENTE: __________


EDAD: ______ años PESO: _______ kg ESTATURA: _______ cm TEMPERATURA: _______°C
F.C. : _____ lpm F.R. : _____ rpm T.A. : ________ mm/Hg DESTROXTIS: ___________ mg/dL
ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO SEXO: M F
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANALFABETO PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
DOMICILIO (referencia): ________________________________________________________________________
_______________________________________________ TELÉFONO (paciente): _________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE: _______________________________________________________________
PARENTEZCO: _____________________________________ TELÉFONO:
___________________________
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA INDIRECTA DIRECTA + INDIRECTA
FECHA DE INGRESO: ______________________________________

II. HISTORIA FARMACOLÓGICA

NOMBRE SUST. ACTIVA / mg DOSIS/DÍA INTERVALO RP. MÉDICA AUTO RP. TIEMPO USO CUMPLIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7

III. SÍNDROMES GERIÁTRICOS ACTUALES

SÍ NO SÍ NO
1. CONFUSIÓN AGUDA 7. INMOVILIZACIÓN
2. DEPRIVACIÓN SENS. VISUAL 8. INCONTINENCIA URINARIA
3. DEPRIVACIÓN SENS. AUDITIVA 9. INCONTINENCIA FECAL
4. SÍNCOPE 10. CONSTIPACIÓN
5. CAÍDAS 11. ÚLCERAS DE PRESIÓN
6. INSOMNIO ** CRÓNICO DEGENERATIVAS
** Diagnóstico:______________________________________ Inicio: ______________________
Tratamiento actual: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
** Diagnóstico:______________________________________ Inicio: ______________________
Tratamiento actual: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
** Diagnóstico:______________________________________ Inicio: ______________________
Tratamiento actual: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
IV. EVALUACIÓN FUNCIONAL: Actividades de la Vida Diaria -Prueba de Katz-

ACTIVIDAD DEPENDIENTE INDEPENDIENTE CALIFICACIÓN

Bañarse
Vestirse
Ir al baño
Levantarse Independiente = ningún ítem positivo de dependencia
Continencia Dependiente parcial = 1 a 3 ítems positivos de dependencia
Alimentación Dependencia total = 5 ítems positivos de dependencia

V. PROBLEMAS GERIÁTRICOS ACTUALES

SÍ NO 4. EVALUACIÓN NUTRICIONAL 5. EVALUACIÓN BUCAL

1. ORTOSTATISMO Desnutrición (IMC < 24) Dentición completa


2. MAREOS Eutrófico (IMC 24 – 26.9) Edéntulo (parcial y total)
3. PROSTATISMO Sobrepeso (IMC 27 – 29.9) Portador de Prótesis
Obesidad (IMC 30 y más)
6. EVALUACIÓN RELACIONAL 7. EVALUACIÓN COGNITIVA
Prueba de Cohen y Mansfield Prueba de Pfeiffer

CALIFICACIÓN: CALIFICACIÓN:
Manejo relacional adecuado (< 10 puntos) No evidencia de deterioro cognitivo (<5 puntos)
Riesgo y problema relacional (10 puntos y más) Deterioro cognitivo (5 puntos y más)

PUNTOS PUNTOS

8. EVALUACIÓN AFECTIVA 9. EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR


Prueba reducida de Yesavage Prueba modificada de Merino
CALIFICACIÓN: CALIFICACIÓN:
No evidencia de manifestaciones depresivas (<5 puntos) Entorno social adecuado (< 10 puntos)
Estado depresivo leve (6-9 puntos) Riesgo y problema social (10 puntos y más)
Depresión establecida (9 puntos y más)
PUNTOS
PUNTOS
10. EVALUACIÓN FAMILIAR:
Pruebas de Zarit Prueba modificada de Pfeiffer
Aplicada Sí No
PUNTOS

VI. LABORATORIALES
NORMAL ALTERACIONES
• Biometría Hemática Completa
• Glucosa
• Ácido Úrico
• Colesterol
• Albúmina
• Fosfatasa Alcalina
• Análisis de Orina –Sedimento urinario

También podría gustarte