INTERNO DE MEDICINA CSCE - MARCO ANTONIO CARBONEL CASTILLO USS - 2021

CASO CLÍNICO DE CIRUGÍA

I. ANAMNESIS:

Paciente varón de 60 años de edad procedente de Olmos, con tiempo de enfermedad de 2 días
con cuadro clínico de dolor abdominal tipo cólico en mesogastrio de moderada intensidad que
luego migra a fosa iliaca derecha, asociado a náuseas, no vómitos y sensación de alza térmica
no cuantificada, acude a Centro de salud de Olmos de donde es referido a Hospital de la ciudad
de Chiclayo, ingresando al servicio de emergencia.

Antecedentes Personales: Laparatomía exploratoria hace 5 años por obstrucción intestinal en

asa cerrada por hernia inguinal indirecta derecha complicada con necrosis de íleon terminal.

Antecedentes Familiares: Niega.

II. EXAMEN FÍSICO:

 PA 120/80 mmhg FC 98x´ FR 20x´ T°36.7°C Sato2 98%

 Paciente en decúbito dorsal con posición antálgica, LOTEP, no palidez, no ictericia.
 Aparato cardiovascular: RCR, no soplos.
 Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP, no estertores.
 Abdomen: Distendido +/+++, cicatríz mediana supra e infraumbilical, RHA presentes
pero disminuidos en tono e intensidad, blando poco depresible, en fosa iliaca derecha
presenta signos de irritación peritoneal.
 Tacto Rectal: Ampolla rectal sin tumores, no soluciones de continuidad, no sangrado,
dedo de guante manchado con heces blandas escasas.
 Resto de aparatos y sistemas sin alteraciones.

III. EXÁMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO:

 Hemograma completo: GB 15800/cc Abastonados 3% Segmentados 80%

 Grupo y Factor RH: A positivo.
 Glucosa: 148 mg/dl.
 Urea: 60 mg/dl
 Creatinina: 2 mg/dl
 TP: 15 ´´ INR: 1.5
 Perfil hepático: Sin alteraciones.
 Electrolitos séricos: Sin alteraciones.
 Examen completo de orina: No patológico.
 EKG: No patológico.
 RX de Tórax: Sin evidencia patológica.
 RX de abdomen simple de pie: Se evidencian 02 niveles hidroaéreos. Se evidencian
parcialmente las válvulas conniventes de Kerkring.
 Ecografía abdominal: Líquido libre en espacio pélvico 200cc, Asas conglomeradas en
cuadrante inferior derecho. Vesícula biliar de paredes delgadas conteniendo 02
cálculos de 12 y 15 mm respectivamente.

SEMINARIOS AVANZADOS II – CIRUGIA DOCENTE: DR EMILIO SERQUEN

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RESUELVE:

1. ¿Cuáles son los problemas de salud del caso clínico, en orden de prioridad?

 Síndrome abdominal agudo quirurgico: Obstrucción intestinal

(bridas/adherencias - Íleo - plastrón apendicular vs apendicitis perforada)
 Colelitiasis
 Insuficiencia renal aguda
 Leucocitosis
 Hiperinsulinemia

2. ¿Requiere tratamiento quirúrgico, si o no, por qué, ¿Cuál?

La radiografía muestra dilatación de las válvulas conniventes (obstrucción intestinal),

clínica sugiere signos de irritación peritoneal, y ecografía plantea aglomeración de asas
(plastrón) y liquido libre en pelvis (apendicitis perforada) laparotomía exploratoria,
apendicectomía, dren y antibioticoterapia. Solicitar Hb y hemograma.

3. ¿Cuáles son los hallazgos operatorios y diagnósticos postoperatorios?

 Obstrucción intestinal por Plastrón apendicular vs Bridas vs Adherencias.

 Apendicectomía.gt

4. ¿Cuáles son las posibles complicaciones del paciente en el postquirúrgico?

 Peritonitis.
 SIRS
 Sepsis
 Shock séptico.

SEMINARIOS AVANZADOS II – CIRUGIA DOCENTE: DR EMILIO SERQUEN