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CIRUGA

DE MICHANS

Pedro Ferraina - Alejandro Oria

CIRUGA DE MICHANS

Editorial El Ateneo

617 H'.R

Ferratna, Pedro Ciruga de Michans / Pedro Fcrraimi y Alejandro Oria 5a. t., Ja. reimpresin - Buenos Aires: Hl .Ateneo, 2U02. 1077 p.; 28 X 2 crr.. LS UN 350-02-0371-5 I. Ttulo II. Oria Alejandro - 1. Ciruga

Publicado per Editorial Hl Arenco con el ttulo de Patologa quirrgica en 1960, 1987, 1989 y 1994 (1, 2', Jl y 4a edicin).

r.te libro est especialmente destinado a los estudiantes de America Latina y se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Texto v Materiales de Instruccin (PAI.TKX) de la Organizacin Panamericana de la Salud, r>rganisrri> internacin a i constituido por los pases de las Amricas, para la promocin de la salud de sus habitantes. Se deja constancia cloque este programa est siendo ejecutado con la cooperacin financiera del Banco inte ['americano de Desarrollo.

Queda hecho el depsito que no establece ninguna ley Quinta edicin, modificada por Editorial 007.

2008, NO COMERCIALIZABLE!
Tirada de 1 ejemplar Versin electrnica nica Provincia de Buenos Aires. Enero de 2008

PEDRO FERRANA Profesor Titular de Ciruga. Jefe de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica del Hospital de Clnicas "Jos de San Martn". Director de la Carrera de Mdicos Especialistas en Ciruga Digestiva, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. ALEJANDRO ORIA Profesor Titular de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires.

Colaboradores
E d u a r d o A C A S T K L L O . Docente de la Ctedra de Ciruga Torcica. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Mdico del Departamento de Ciruga. Hospital de Nios "'Ricardo Gutirrez". Buenos Aires. Sergio E, A L E J A N D R E . Profesor Auxiliar de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de] Salvador. Miembro de la Unidad Docenle Hospitalaria "Prof. Dr. Luis Gcincs", Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Hugo S. A L U M E . Profesor 'ulular de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Jefe del Departamento de Ciruga. Hospital General de Agudos "Enrique Torm", Buenos Aires. J u a n E.LVAREZ R O D R G U E Z . Docente Autorizado de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad de Rueos Aire.s. Jefe de Unidad de Ciruga General, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich". Buenos Aires. Nstor O. A M A T O , Docente Aclseiipto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico de la Divisin Ciruga General, a cargo del Sector Coloproctologa. Hospital General de Agudos "Cosme Argerich''. Buenos Aires. O s e a r C. A N D R A N I . Docente Adscriplo de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Direcor Asociado de la Unidad de Hepatologa, Ciruga Hepatobiliar y Trasplante Heptico. Fundacin Favaloro. Buenos Aires. Carlos j . A R O Z A M l i N A . Jefe d e Trabajos Prcticos del Departamento de Ciruga, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn". Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, E d u a r d o l. A R R I B A L Z A G A . Docente Autorizado de Ciruga y Mdico de la Divisin Ciruga Torcica. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. M a r a del C a r m e n B A C Q U E . Mdica del P r o g r a m a d e Trasplantes. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn". Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Directora del .N.C.U.C.A-I. Adolfo E. B A D A L O J S L Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Jefe de la Seccin Ciruga Esofgica, Departamento de Ciruga, Hospital General de Agudos "Ignacio Pirovano", Buenos Aires, Claudio B A R R E D O . Profesor TiLular de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Jefe de Ciruga General, Hospital General de Agudos "Jos M. Penma", Buenos Aires, F o r t u n a t o B E N A I M . Ex Profesor Regular Adjunto de Ciruga. Profesor Consulto, Universidad del Salvador. Ex Director del Hospital de Quemados, Buenos Aires. M a r i o L. HENATI. Medico del Departamento de Ciruga. Hospital Italiano, Buenos Aires. E d g a r d o T. L. B E R N A R D E L L O . Profesor Titular de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Departamento de Ciruga. I lospilal General de Agudos "Parmcnio Pinero", Buenos Aires. E n r i q u e M. B E V E R A G G J . Ex Profesor Titular de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Deparlamento de Ciruga General, Hospital Italiano. Buenos Aires. R i c a r d o B I A N C H L Medico de la Divisin Ciruga, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires, O s e a r L. B I L E N C A . Jefe de la Divisin Ciruga General. Hospital General de Agudos "Juan A. Fernndez", Buenos Aires. Luis A. R. B O E R R . Jefe del Departamento de Medicina. Hospital de Gastrocnterologa "Dr. Carlos Bonorino Udaondo", Buenos Aires. F e r n a n d o A. HONADF.O L A S S A L L E . Subjefe del Departamento de Ciruga y Jefe del Sector Coloproctologa, Hospital Italiano, Buenos Aires. Francisco C. B O N O F I G L O . Medico del Servicio de Anestesiologa y Coordinador de Anestesia en Trasplante Heptico y Pulmonar, Hospital Italiano, Buenos Aires. Carlos G. del R O S C O . Profesor Adjunto de Medicina Interna, Hospital de (Tnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Aldo B R A C C O . Profesor adjunto tle Ciruga y Jefe de la Divi-

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COLABORADORES

siti Ciruga \"afiliar. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Eduardu BLMASCHNY. Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires, Jefe de Ciruga General, Ilo.-pttal Israelita "E/rufi", Buenos Aires. .Juan C. Ji. CAFASSO. Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital Privado del Sur, Baha Blanca. Juan M. CAMPANA. Profesor Adjunto de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe de la Divisin Ciruga. Hospiti! General de Agudos "Parmenio Pinero", Buenos Aires. Enrique S, CARUSO. Profesor Titular de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Ciruga Torcica. Hospilal Italiano, Buenos Aires, Carlos A. CASALNUOVO. Jefe de la Divisin Urgencias y Mdico de la Divisin Ciruga Gastroentcrolgica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Demetrio CAVADAS. Mdico del Departamento de Ciruga General. Sector Ciruga Gastrocsogica, Hospital Italiano, Buenos Aires Oreste L. CERASO. Miembro Fundador de la International Association or the Study of Pain (1ASP) y de la Asociacin Argentina para el Estudio del Dolor, Captulo de la ASP Mario R. CHKRJOVSKY. Director de la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Biolgicas, Universidad Hebrea Argentina "Bar lian". Luis CHIAPPETTA PORRAS. Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe de Unidad de Ciruga, Hospital General de Agudos " C o s m e Argcrieh", Buenos Aires. Dardo M. ,T. CHIESA. Profesor Adjunto de! Curso Superior de Ciruga Digestiva, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires. Conrado R. CIMINO. Profesor Adjunto de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe de Unidad de Ciruga, Hospital General de Agudos "Juan A. Fernndez", Buenos Aires. Jorge L. CORBELLE (h.). Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico de la Divisin Ciruga, Hospital General de Agudos "Carlos G. Durand". Buenos Aires. Daniel E. CORREA, Ex Jefe de Ciruga, Hospital Provincial "Dr. Castro R en don". Neuqun. E n r i q u e COVIAN. Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. H. Pablo CURUTCHET. Profesor Titular de Ciruga y Medico del Departamento de Ciruga, Hospilal de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. E d u a r d o F. DANGUISK. Docente Aulonzado de Ciruga. Mdico ce la Divisin Ciruga Gastroenlcrolgica, Hospital de Clnicas "Jos ele San Martn". Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jorge R. DARUICH. Jefe de la Seccin Hepalologa, Divisin

Ga.st.ro en I ero logia. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Juan A. DE PAULA. Mdico del Servicio de Gastruenterologa, Hospital Italiano, Buenos Aires. Ex Director del Instituto de Gastroenterologa "Dr, Jorge Prez Comparte", Buenos Aires. Daniel L, DEHONIS. Docente Autorizado de Ciruga. Mdico de la Divisin Ciruga Oncolgica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Horacio DELLA TORRE. Jefe del Servicio de Ciruga. Hospilal "Antonio A. Cetrngolo", Vicente Lpez, provincia de Buenos Aires. Julio DIEZ. Profesor adjunto de Ciruga y Medico de la Divisin Ciruga Gastroentcrolgica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. F^duardo J. DONNELLY. Jefe del Servicio de Coloproctologa, Hospital Britnico, Buenos Aires. Ermencgildo A. ENRICE Profesor Titular de la Ctedra de Flebuloga y Einuloga, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires. Consultor del Servicio de Flebologa y Lnologa, Hospital Militar Central "Cosme Argericl', Buenos Aires Huo ESTEVA. Profesor Asociado de Ciruga Torcica. Jefe de la Divisin Ciruga Torcica y Jefe del Equipo de Trasplantes de pulmn, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Jorge E. FALCO. Jefe de Trabajos Prcticos de Ciruga y Mdico de la Divisin Ciruga Oncolgica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Alberto R. FERRERES. Docente Adscnpto de Ciruga. Mdico del Departamento de Ciruga, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Servicio de Ciruga, Hospital "Dr, Carlos A. Boccalandro", provincia de Buenos Aires. Guillermo A. FLAHERTY. Docente Adscnpto de Ciruga y Subdirector de la especialidad de Ciruga Plstica. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. B e r n a r d o FRIDER. Jefe de la Divisin Clnica Mdica, Hospital General de Agudos "Cosme Argereh", Buenos Aires. MiguelA. R. GALMES. Docente Adscripto de Ciruga y Jefe de Trabajos Prcticos de la Carrera de Especialista en Ciruga Torcica, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico del Departamento de Ciruga, Hospital General de Agudos "Carlos G, Durand", Buenos Aires. Hugo A. GARCA. Docente Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Mdico del Servicio de Emergencias, Hospital General de Agudos "Carlos G, Durand" y Hospital Policial "Churruca-Visca", Buenos Aires. Javier L. GARDELLA. Jete de Trabajos Prcticos de Netiroeiruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mar iano C T I M E - N E Z . Docente Autor7ulo de Ciruga y Medico de la Divisin Ciruga Gastrocnterolgica, Seccin Ciruga

COLABORADORES

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Percutnea, Hospital de Clnicas "'Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Cesar A, G N O C C H I . Jefe de la Unidad de Internacin del Departamento de Medicina, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Miguel A. G O M E Z f . Ex Profesor Titular de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Ex Jefe de la Divisin Ciruga. Hospital General de Agudos "Parmenio Pinero", Buenos Aires. Osear G O N Z L E Z A G U I L A R . Profesor Titular de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Deparlamento de Ciruga, Hospital Municipal de Oncologa "Mara Curie". Buenos Aires. Carlos C.ONZALKZ D E L S O L A R . Mdico del Servicio de Gastroenterologa, Hospital Britnico, Buenos Aires. Luis G R A M T I C A . Profesor Titular de Ciruga, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba. Adoll'o G R A Z I A N O . Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital de Gastroenterologa "Dr. Carlos Bonorino Udaondo", Buenos Aires. Jorge A. G U A S C H . Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico de la Escuela Municipal de Ciruga Cardiovascular, Hospital Genera). deAgudos "Cosme Argerich". Buenos Aires. Jorge O. G U E R R I S I . Jefe de Ci ruga Plstica y Reparadora, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich". Buenos Aires. Luis V. G U T I R R E Z . Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Jefe de Ciruga. Hospilal General de Agudos "Jos M. Ramos Mcja", Buenos Aires. Nstor H E R N N D E Z , Docenie Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico del Servicio de Ciruga General y Secretario del Comit de Docencia e Investigacin, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires. Elias H U R T A D O H O Y O . Profesor Titular de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital General de Agudos "Carlos G. Durand", Buenos Aires. Osear C. I M V E N T A R / A . Jefe de Trasplante Heptico. Hospital de Pediatra "Prof. Dr. Juan P. Garrahan" y Hospital Genera de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires. Claudio I R B A R R E N . Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Medico del Servicio de Ciruga, Hospital Britnico, Buenos Aires, Alfredo J. K A M I N K E R . Mdico Hematlogo a cargo de la Seccin Hemoslasia y Trombosis, Divisin Hematologa, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Ricardo LA M U R A . Medico de la Divisin de Ciruga Vascular y Subjefe del Programa de Trasplantes, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. R o b e r t o A. L I V I N G S T O N . Docente de Ciruga. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Medico del Departamen-

to de Ciruga, Hospital General de Agudos "Juan A. Fernndez", Buenos Aires. Carlos L O V E S I O . Director del Departamento de Medicina Intensiva, Sanatorio Parque. Rosario. Luis F. L O V I S C K K . Profesor Asociado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Mdico de la Seccin Ciruga Esofgica, Hospital General de Agudos "Ignacio Pirovano", Buenos Aires. Jorge M. M E R E L L O L A R D I E S . Mdico de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica, Seccin Ciruga Laparoscpica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. N o r b e r t o A. M E Z Z A D R I . Medico de la Divisin Ciruga Oncolgica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Vicente M I T I D I K R I . Jefe de Trabajos Prcticos de Anatoma, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. M a n u e l R. M O N T E S I N O S . Docente Autorizado de Ciruga. Mdico de la Divisin Ciruga Oncolgica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. E d u a r d o I). N A P O L L Mdico del Servicio de Ciruga General, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires. Ricardo A. NAVARRO. Jefe de la Seccin Ciruga Torcica, Departamento de Ciruga, y Jefe del Programa de Trasplante Pulmonar. Hospital Privado. Crdoba. J o r g e L. NAZAR. Jefe de la Seccin Ciruga Torcica. Centro de Estudios Mdicos c Investigaciones Clnicas (CE.V1IQ, Buenos Aires. Cirujano Torcico del Instituto de Investigaciones Mdicas "Alfredo Laan", Buenos Aires. J o r g e A. NE1RA. Encargado Docente de Trauma Hospital General de Agudos "Juan A, Fernndez", Buenos Aires. Carlos O C A M P O . Docente Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico del Departamento de Ciruga, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires Guillermo O J E A QUINTANA. Vldico del Departa memo de Ciruga, Sector Coloproctologa. Hospital Italiano, Buenos Aires. Alberto M. PALADINO, Docenie Autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe de Lnidad de Ciruga, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires. Carlos M, P A L A D I N O . Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico de la Lindad de Ciruga Vascular, Escuela Municipal de Ciruga Vascular, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires. E d u a r d o F. PATARO. Jefe del Servicio de Ciruga, Hospital "Presidente Pern", Avellaneda, provincia de Buenos Aires. H e r n n ,'f. PAVLOVSKY. Acadmico Emrito de Ciruga. Miembro Titular de la Asociacin Argentina de Ciruga. Maestro de la Medicina, 1994.

COLABORADORES

Santiago G. P E R E R A . Ex Profesor Titular de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Mario PERMA.N. Jefe del Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Italiano, renos Aires. Guillermo E. P F N D . Docente Adscripto de Anatoma y Ciruga Vascular v Mdico de la Divisin Ciruga Vascular del Departamento de Ciruga y del Equipo de Trasplante Renal, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. J u a n J. P O D E R O S O . Profesor Adjunto de Medicina y Coordinador del Laboratorio de Metabolismo del Oxgeno, Hospital de Ciir-.icis "Jos de San Martn", Facultad de Medicina. Universidad de Huertos Aires. Luis G. POI1ESTA. Director de la Unidad de He-patologa y Trasplante Heptico, Fundacin Favaloro. Buenos Aires. Moiss R O S E M B E R G . Jefe de Ciruga, Hospital Nacional de Rehabilitacin Respiratoria "Mara Ferrer", Buenos Aires. E d u a r d o N. SAAD. ProfesorTitulni de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Profesor Titular de CiruEL Facultad de Medicina. Universidad del Salvador. Jefe del Servicio de Ciruga General y Torcica, Hospital Francs, Buenos Aires Carlos T. S A M P E R E . Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Director de la Escuela Municipal de Ciruga Cardiovascular, Hospital "Cosme Argench", Buenos Aires Carlos F. S A N C I N E T O . Docente Adscripto de Ortopedia y Traumatologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Mdico del Servicio de Ortopedia y Traumatologa, Hospital Italiano, Buenos Aires. Hctor S A N T A N G E L O . Profesor Consulto de Ciruga, Universidad de Buenos Aires. Consultor de Ciruga. Hospital Naval, Buenos Aires. Edttardo de S A N T I B A E S . Profesor Adjunto de Ciruga, Facilitad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe del Equirc de Trasplante Heptico, Hospital Italiano, Buenos Aires. Rubn SJANO Q U I R O S . Ex Profesor Titular de Ciruga, Facul:r..i de Medicina, Universidad de Buenos Aires Roberto SIMKTN. Docenle Autorizado de Ciruga, Facultad de .'-_-ir.... Universidad de Buenos Aires.

E n r i q u e A. S I V O R L Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Jefe de) Servicio de Ciruga, Hospital Italiano. Buenos Aires. Jorge A. S I V O R L Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Director del Hospital Italiano, Buenos Aires. Carlos H. S P E C T O R . Profesor Regular Adjunto de Ciruga, Facultad de Medic;na. Universidad de Buenos Aires. Jefe de Ciruga Torcica, Instituto de Oncologa "ngel H. Roffo", Buenos Aires. Nstnr C S P I Z Z A M I G L I O . Especialista en Ciiuga Torcica. Mdico del Departamento de Ciruga. Hospital General de Agudos "Carlos G. Durand", Buenos Aires. Francisco S U A R E Z A N Z O R E N A . Docente Adscripto de Ciruga y Mdico de la Divisin Ciruga Gastroenterolgica, Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. M a r g a r i t a I. T E L E N T A . Jefa del Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Italiano, Buenos Aires, Jorge C. 'VRAINIM. Jefe de Ciruga Cardiovascular y Director de la Unidad Docente Hospital "Presidente Pern". Avellaneda Subjefe de Ciruga Cardiovascular, Hospital Privado Antrtida, Buenos Aires. Carlos A. VACCAR.O. Mdico del Departamento de Ciruga. Seccin Coloproctologfa, Hospital Italiano, Buenos Aires. Osear VARAONA, Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa, Hospital "l-rof. Dr. Mariano Castex", San Martn, provincia de Buenos Aires. Bartolom VASSALLO. Cirujano torcico y Jefe, de Trasplante Pulmonar. Hospital Italiano, Buenos Aires. R a m n A. VIVAS. Jefe del Servicio de Ciruga Torcica, Hospitales del Milagro. Arenales y San Bernardo, Salta. Patricio ZAEFFERE1R. Mdico de la Divisin Ciruga Vascular. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Cirujano Vascular, Centro de Educacin Mdica e Investigaciones Clnicas (CEMIC), Buenos Aires. Hugo Z A N D A L A Z I N I . Mdico de la Divisin Ciruga, Hospital General de Agudos "Cosme Argerich", Buenos Aires.

En 1960, Juan Ramn Michans Pro fe sor Ti tu lar de la Universidad de Buenos Aires, Jefe de Ciruga, Miembro de Nmero de la Academia Nacional de Medicina y Presidente de la Academ ia Argentina de Ciruga y de la Asoci acin Argentina de Ciruga cul minaba con su tratado de Patologa Quirrgica, uno de los grandes anhelos de su vida. Haba conseguido reunir a destacados cirujanos y patlogos argentinos, que, segn deca en su prefacio, "son para el estudiante los maestros de hoy y los mentores de maana". lisa primera edicin, diagramada al estilo de los clsicos tratados europeos, fue libro de texto en el pregrado de numerosas universidades de habla hispana y rgano de consulta para los jvenes egresados. En la dcada del 601a ciruga general haba tenido tantos cambios que Juan R, Michans, ya retirado de la actividad hospitalaria, decidi rehacer la obra. Me convoc entonces a su casa de la calle Paran. En la biblioteca, donde pasara largas horas compaginando los manuscritos, rodeado por el cario de Graciela Rocatagliata de Michans y de sus hijas, se empe en esa tarea Su hi ja Gcorgina lo ayud entonces con el mismo entusiasmo con el que ahora cooper en la preparacin de esta edicin. Cuando redactamos el que en ese momento era el nuevo captulo de enfermedad ulcerosa gastroduodenal. se descartaron muchos conocimientos aceptados durante ms de 50 aos. introduciendo conceptos actualizados de fisiopatologa. Pareca que no iba a haber cambios cercanos, pero, como se comprobar en la Seccin VI de esta edicin, parte de lo que era moderno ya ha sido tambin desechado o reemplazado. La segunda y la tercera edicin tuvieron el mismo xito. Michans y la Editorial "El Ateneo" nuevamente haban cumplido sus anhelos. Despus, con la muerte de su compaera de 40 aos y la de su hija Mercedes, en plena juventud, se fue apagando la vida del maestro. Tuve la tristeza, en julio de 1984, de acompaarlo en sus ltimas horas. Muri serenamente, dejando entre los cirujanos argentinos un "espritu gua"' para que sus esfuerzos al gestar y modificar el "Tratado de Ciruga" continuaran presentes en las nuevas generaciones. En 1987. bajo la direccin del doctor Jorge E. Corbelle, se public la cuarta edicin. Ahora sale ala luz la dirigida por Pedro Ferraina y Alejandro Oria, ambos profesores de 1 a Universidad de Buenos Aires y jefes de ciruga, con quienes he tenido el placer de trabajar en distintas etapas de nuestra carrera universitaria. Son dos exponentes de la verdadera medicina acadmica, que convocaron a colaborar a ms de cien clnicos y cirujanos argentinos dedicados a la educacin mdica, con alto nivel didctico y loable vocacin de servicio. Alo largo de nueve secciones, en forma clara, con modernos esquemas y un coordinado estilo literario, se abarcan los grandes aspectos de la ciruga general. Es la que se aprende en el pregado, son los temas para el ingreso a las residencias mdicas, pero tambin son las consultas diarias en la medicina asistencia! para cirujanos, para clnicos y para lodos los profesionales de la salud que quieran incursionar en el campo quirrgico.

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PROLOGO

Escribir el prlogo de esta nueva edicin es para m un destacado honor, y adems, la satisfaccin de sentir que el espritu de Michans sigue vi vo y el orgullo de ver a esta nueva generacin de cirujanos tomar el relevo de las antorchas, que dieron brillo a las escuelas medicas argentinas. (done by 007)

Prefacio de los autores


Dirigir una nueva edicin de la Ciruga de Juan R. Michans tiene para nosotros un significado muy especial. En primer lugar es un gran honor ya que ningn otro texto quirrgico argentino ha alcanzado tanto prestigio. En segundo lugar implica el compromiso de reeditar, con toda la jerarqua que merece, una obra a la cual siempre hemos recordado con respeto y cario. Quienes como estudiantes aprendimos ciruga en este libro, no hemos olvidado la claridad y homogeneidad de su estilo, as como la ilustrativa sencillez de las figuras. Reproducir estas cualidades en una nueva edicin, con ms de 100 coautores, es tambin un desafo. Desde la edicin original mucho ha cambiado la ciruga y especialmente el rol del cirujano. A ste se le exigen hoy cada vez ms conocimientos clnicos en la patologa que opera, sobre lodo en sus aspectos preoperatorios y postoperatorios. Para ello debe actualizarse continuamente en el manejo del enfermo crtico, un campo en el que se han producido extraordinarios avances, sobre todo en los aspectos moleculares de la respuesta inflamatoria a la injuria, la anestesia y reanimacin, el control de las infecciones y el soporte nutricional. Tambin el cirujano debe ser hoy competente en los nuevos mtodos por imgenes, al menos en la medida suficiente como para efectuar ecografas intraoperatorias, diagnsticos de urgencia en trauma e incluso procedimientos percutncos guiados. En cuanto a su tradicional y especfico terreno de accin la tcnica operatoria no slo debe poseer una formacin cabal en los procedimientos quirrgicos convencionales, sino que tambin debe incorporar nuevas habilidades en tcnicas videoendoscpicas. Como consecuencia inevitable, la ciruga se ha fragmentado progresivamente en especialidades que le permiten al cirujano, en un campo ms reducido, afrontar tales exigencias. En este sentido, ya desde hace tiempo la gran mayora de los procedimientos en ciruga cardiovascular central, ciruga peditrica y ciruga plstica no pertenecen a la ciruga general. En cambio, competen a ella especialidades como la ciruga torcica, la ciruga vascular perifrica, el trasplante de rganos, la ciruga del trauma y la oncologa quirrgica. Sin estas especialidades la formacin del cirujano general sera imperfecta, y de la misma manera, ningn especialista en ellas puede prescindir de una formacin completa en ciruga general. Por ltimo, las incursiones recientes de cirujanos generales en estudios de investigacin sobre biologa gentica y biologa molecular permiten avizorar nuevas reas de cspccializacin, aunque tambin con firmes races en la ciruga general. Esta nueva edicin de la Ciruga de Michans ha sido concebida a partir de los programas de enseanza de la ciruga general vigentes en los centros hospitalarios de Buenos Aires. Hemos buscado el equilibrio entre las necesidades del estudiante universitario, el mdico residente y el cirujano general que necesita actualizarse. Debido al paso del tiempo, casi nada queda del texto original; sin embargo, creemos haber rescatado el espritu de la obra de Michans, cual es que autores reconocidos por su experiencia y calidad docente desarrollen cada lema en forma clara, lgica y concisa.

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PREFACIO DE LOS AUTORES

Nuestro agradecimiento a todos los autores y en particular a los profesores H. Pablo Curutchct y Tulio Samperc, quienes coordinaron respectivamente las secciones de Cabeza y Cuello y Sistema Vascular Perifrico. Estamos especialmente reconocidos al seor Enrique Lohrmann, al profesor Carlos Perrero y al doctor Carlos Galli Mainini por sus valiosos consejos y excelente trabajo editorial, complementado por laencomiable labor del cuerpo de correctores. Las ilustraciones fueron realizadas por el seor Esteban Mas, a quien agradecemos el esfuerzo y la dedicacin para interpretar los dibujos originales de los autores. Al inicio de la obra tuvimos que lamentar el fallecimiento repentino del profesor Miguel Ange! Gmez, quien deba acompaarnos como codirector. Su desaparicin, en la etapa ms productiva de la vida, es una prdida sensible para la ciruga argentina. Pedro Ferraina Alejandro Oria (muchas gracias por este excelente libro!)

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SECCIN I. PARTE GENERAL 1. Respuesta a la injuria Juan J. Poderoso 2. Desequilibrios hidroelectrolticos Carlos Lovesio 3. Shock Carlos G. del Bosco 4. Infeccin en ciruga Eduardo F. Dan guise , , ,

Indice
1

19

48

60

5. Soporte nutricional del paciente quirrgico Mario Perman 6. Hemostasia y trombosis en ciruga Alfredo .1. Kaminker 7. Anestesiologa Francisco C. Bonofiglio 8. Dolor en ciruga .. Oreste L. Ceraso 9. Heridas y Guillermo A. cicatrizacin. Flaherty ,

84

99

112

132

143

10 . Bioseguridad Juan C. R. Cqfasso 11. Principios de oncologa quirrgica H. Pablo Cumtchet 12. Aspectos medicolegales de la prctica quirrgica Alberto R. Ferreres

148

155

180

SECCIN II. TRAUMA 13. Atencin inicial del paciente traumatizado Jorge A. Neira y Miguel A. Gmez 185

XVI 14. Trauma Javier L

NDICE

encfalocrancano Gardella

190

15. Trauma maxilofacial . Jorge O. Guerrisi 16. Trauma torcico Horacio Dalla Torre 17. Trauma abdominal Sergio E. Alejandre, 18. Trauma pelviano Carlos F. Sanrtelo 19. Trauma de los miembros Osear Varaona 20. Quemaduras Fortunato Benaim ..... , ,

194

201

209

228

..........

233

236

SECCIN III. CABEZA Y CUELLO


21. Tiroides y Manuel R. Montesinos 22. Glndulas salivales Osear Gonzlez Aguilar 23. Quistes y fstulas congnitas, tumores inflamatorios y neuplasias extraglandulares primitivas del cuello Daniel L. Debams 24. Tumores malignos del tracto aerodigestivo superior Narberto A. Mezzadri paratiroides 244

258

262

265

SECCIN IV. MAMA 25. Embriologa, anatoma, fisiologa y semiologa general de la mama. Enfermedades benignas Eldanlo T. L. Bernardeiltt 26. Cncer de mama Fd'ardo T, L, Bernardeiln

281

292

SECCIN V. TRAX 27. Anatoma del trax. Toracotomas Migue!A. Galmt y Nstor C. Spizzamiglio 28. Pared torcica Eduardo Acastelio, Bartolom Vassallo y Eduardo F. Potaro 29. Trquea Moiss Rosembi'rg 30. Pleura Mario Cherjovsky, Jorge L. Nazar, Enrique- S. Caruso, Elias Hurtado Hoyo y Eduardo N. Saad 300

309

318

322

INDICE

XVII

31. Pulmn Horacio A. Delta Torre, Carlos H, Spectoi; Hugo 5. Alume, Ramn A. Vivas, Elias Huruuo Hoyo y Eduardo B. Ambalzaga 32. Mediastino Miguel A.-Calmes y Eduardo B. Arribalzaga 33. Diafragma Juan M. Campana. Ricardo Bianchiy Ricardo A. Navarro 34. Esfago Enrique II. Covin, Adolfo E. Badaloni. Hctor D, Satungelo, Ricardo Bianchi, Enrique A. Svon, Margarita 1. Te lenta y Eduardo D. Napoli

345

371

378

385

SECCIN VI. ABDOMEN 35. Pared abdominal. Hernias y Jorge M. Merelio Lardies y Eduardo D. Napoli eventraciones 417

36. Peritoneo. Anatoma y fisiologa. Infecciones. Tumores Eduardo Bumaschny y Daniel E. Correa 37. Hgado . Osear C. Andriani, Jorge R. Daruirh. Juan E. Alvarez Rodrigue?., Francisco Surez Anzorena. Daniel E. Correa, Osear C. mvencarza, Pedro Ferraina, Luis C. Podt'st v Eduardo de Santibes 38. Vas biliares Pedro Ferraina. Bernardo Frider, Julio Diez,, Carlos F. Gonzlez del Solar, Mariano /'.'. Gimnez, Hugo Zandalazini, Luis Chiappetta Porras, Alejandro Oria, Santiago C. Perera. Hugo A. Garca y Jorge A. Svori 39. Pncreas Alejandro Oria,

451)

477

556

643 Pedro Ferraina. Luis Gramtica y Carlos Ocatnpo 696

40. Bazo Jorge L. Corbelle (h. y Daniel E. Correa 41. Estmago y duodeno . , Carlos J. Arozamena. Luis V. Gutirrez., Jorge L. Corbelle (ftj, Conrado R. Cimino. Alberto M. Paladino, Enrique. M- Beveraggi, Demetrio Cavadas, Margarita 1. Telentay Carlos A Casalnuovo 42. Intestino delgado Vicente Milidieri, Juan A. De Paula, Osear L. BHenea, Adolfo Graziano, Luix A. R. Boerr, Nstor Hernndez, Roberto A. Livingston, Alejandro Oria, Jorge C. Trainini y Eduardo F. Danguise 43. Apndice cecal Carlos O campo

705

760

806

44. Colon y recto 816 Vicente Milidieri. Juan A De Paula, Claudio Barreda, Adolfo Graziano. Fernando Bonadeo Lassalle, NsorO. Amato. Eduardo J. Donnellv, Nstor Hernndez, Mario L Benati y Guillermo M. Ojea Quintana 45. Ano Vicente Mitidieri, Claudio Iribarren, Mario L. Benait y Carlos A. Vaccaro 878

XVIII 47. Abdomen agudo Csar A. Gnocel

NDICE

mdico

904

48. Retroperitoneo , Hernn .}. Pavlovsb,' y H. Pablo Curutchct

910

SECCIN VII. SISTEMA VASCULAR PERIFRICO 49. Arterias Carlos M. Paladino, Rubn Sumo Quirs, Carlos T. Sampere Jorge A. Guaxch, Aldo Braceo y Futrido Zefferer 50. Venas Roberto 930

974 Sitnkin 987 Enrici

51. Linfticos Ennenegildo A.

SECCIN VIII. TEJIDOS BLANDOS 52. Tumores de la piel Jorge E. Falco 53. Melanoma Jorge E. Falco 54. Sarcomas de partes blandas Jorge E. Falco SECCIN IX. TRASPLANTE DE RGANOS 55. lnmunobiologa del rechazo Mara de! Carmen Bacqu 56. Procuracin de rganos para trasplante Guillermo E. Pfund 57. Trasplante renal Aldo Braceo 58. Trasplante de hgado Eduardo de Santibes 59. Trasplante de pulmn Hugo Esteva 61. Trasplante de pncreas Ricardo La Mura Indice alfabtico 1023 1030 , 1004

1009

1017

1035

1040

1049

1053

1061

Juan J. Poderoso INTRODUCCIN La injuria o lesin producida por traumatismos o agresiones fsicas y biolgicas despierta una cadena de efectos sistmicos, metablicos e inmunolgicos. La ciruga en s misma une a sus propiedades curativas el inconveniente de seccionar, manipular, alterar e inclusive lesionar tejidos. El uso de materiales inertes no biolgicos como prtesis favorece respuestas celulares y tisulares inespecficas y la penetracin de otros agentes hostiles como bacterias y virus. Por otro lado, el contexto en que se desarrollan los procedimientos quirrgicos implica en buena medida una injuria previa importante, ya por infeccin, como ocurre en la perforacin de una viscera hueca, ya por trauma fsico, como se observa en el aplastamiento muscular, o por efecto de armas de fuego, o de productos tisulares liberados, como en la pancreatitis aguda. Hace ya muchos aos Francis Moore describi con admirable precisin los cambios del medio interno, electrolticos, del balance acuoso y del pH que acompaan a la ciruga. El conocimiento ms preciso del metabolismo hidroelectroltico salv muchas vidas, aunque, paradjicamente, j_a administracin desmesurada de agua y sodio se asoci con la aparicin de trastornos pulmonares como el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). El conocimiento de estos temas es hoy da ms amplio y adecuado, pero todava no se han identificado todos los efectores de la respuesta sistmica a la injuria, por lo cual la morbimortalidad sigue siendo muy alta. Las principales causas del inicio de una respuesta a la injuria son: 1. Sepsis sistmica por bacterias, parsitos, hongos o virus. 2. Traumatismos graves o con dao muscular. 3. Ciruga mayor. 4. Pancreatitis aguda. 5. Quemaduras. 6. Quimioterapia antitumoral con interfern y/o citoquinas. La prevalencia de la sepsis contina su aumento sostenido en los ltimos aos en el medio hospitalario, y constituye la principal causa de muerte en el enfermo crtico. En Estados Unidos, el nmero de pacientes afectados se estima en 400.000 por ao, a pesar de la utilizacin de complejos -y extremadamente caros- procedimientos de sostn vital y antibiticos. La tasa de mortalidad por sepsis se aproxim en ese pas al 37 % en el perodo 1979-1987 (Increase in National Hospital Survey Rates for Septicemia, 1989) y aument a 60-90 % en los que desarrollaron shock sptico (Parrillo JE, 1993). Del

mismo modo, los traumatismos se han incrementado, en especial por accidentes. El nmero de accidentes de trnsito es particularmente alto en nuestro medio; en 1994 hubo alrededor de 8000 muertos por accidentes viales en la Argentina, frente a un nmero similar en los Estados Unidos, pero con una poblacin 10 veces mayor. El comn denominador de la sepsis, el trauma, la ciruga y las quemaduras es que, con diferentes modalidades, conducen a una respuesta inflamatoria generalizada de efectos nocivos sobre la estructura y la funcin de rganos y sistemas. El siguiente punto es describir y definir esta respuesta; muchas de sus caractersticas todava permanecen oscuras, lo cual justifica que no podamos controlar su intensidad y, por lo tanto, su potencialidad letal. Grados o estadios en la respuesta a la injuria Los grados o estadios en la respuesta a la injuria han sido establecidos en el Consenso del Colegio Americano de Patologa Torcica y de la Sociedad Americana de Medicina Crtica en 1991 (American College of Chest Physicians, 1992). En particular, estos estadios toman como modelo la sepsis sistmica, pero se hacen extensivos a las otras causas descriptas. En figura 1-1 se observa que distintos agentes biolgicos (bacterias, virus, etc.) conducen a una infeccin y luego, del mismo modo que otros agresores como el trauma, llevan a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). El sndrome sptico es pues el SIRS asociado o desencadenado por bacterias u otros agentes patgenos. La progresin del SIRS conduce al dao tisular, que es el eje del sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS), el cual a su vez casi siempre culmina en shock o dficit de perfusin tisular con hipotensin y gran mortalidad. En el caso de la sepsis, algunos aceptan la sepsis severa como escaln previo al MODS. Estos grados establecidos por el Consenso tienen el mrito de proporcionar criterios evolutivos y tambin el de desligar a los cuadros de la noxa inicial. En efecto, el ingreso de bacterias al torrente sanguneo desencadena una serie de procesos que pueden proseguir en forma independiente (a veces inexorablemente) de la presencia o no de aqullas, una vez que han sido depuradas de la circulacin sangunea. La simplificacin que significa separar causas de respuesta a la injuria en infecciosas y no infecciosas puede ser cuestionada. Por ejemplo, el intestino puede ser alterado por la malnutricin, la proliferacin de la microflora y el dao isqumico producido en un traumatismo severo. El resultado puede ser la prdida de la barrera protectora intestinal y la traslocacin bacteriana o de endotoxinas y el desarrollo de injuria sistmica. As, mu-

SECCIN I. PARTE GENERAL

ste ha desaparecido de la circulacin. Ello significa que el diagnstico de SIRS, y de la sepsis en particular, no requiere de hemocultivos positivos o no debe excluirse por hemocultivos negativos. La racionalidad de este hecho se apreciar ms adelante cuando se describa el mecanismo de la induccin de la respuesta inflamatoria. El trmino infeccin queda limitado a cualquier respuesta inflamatoria local que indique la presencia de microorganismos patgenos en tejidos del husped que deben estar exentos de ellos; bacteriemia (o en forma equivalente, fungemia, viremia, etc.) es la confirmacin de la presencia de los microorganismos en la sangre. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS). La progresin de la respuesta a la injuria determina una situacin evolutiva con variaciones continuas caracterizada por la incapacidad de los rganos vitales para mantener su homeostasis o su funcin normal, es decir, por el sndrome de disfuncin orgnica mltiple o MODS. El MODS incluye anormalidades en la funcin pulmonar, heptica, cardaca, cerebral y renal. Las alteraciones son variables en cuanto a su intensidad y simultaneidad. El MODS puede asimismo ocurrir en forma inmediatamente posterior al efecto de la noxa (MODS primario), porque la causa del darlo es ejercida de manera directa sobre un rgano especfico (por ejemplo, contusin pulmonar, hemopericardio o dao renal por hemolisis), o puede ser secundario, como una consecuencia de la respuesta del husped a un proceso que evoluciona continuamente, en forma independiente de las causas que le dieron origen. En este caso, las alteraciones de los rganos son el producto de la progresin de la respuesta inflamatoria en sus efectos celulares y chas situaciones terminan en realidad siendo mixtas (Cena FB, vasculares, y son una medida de la inexorabilidad de algunos 1987). Del mismo modo en la pancreatitis aguda experimental mecanismos patognicos no obstante las estrategias teraputipor doble ligadura duodenal en la rata, Peralta y colaborado- cas, y un ndice de severidad y de pronstico reservado. En res (1996) han confirmado que la sobreinfeccin bacteriana y efecto, la presencia del MODS es el principal factor relaciolos hemocultivos positivos son la regla, lo cual se correlaciona nado con la mayor mortalidad posterior de la sepsis y con el con la mayor infeccin bacteriana en la pancreatitis en el ser desarrollo de shock. humano. Los criterios de evaluacin del MODS incluyen mediciones especficas para cada rgano: Pa02, relacin PA02/Pa02 y gradiente arterioalveolar de 02 para la funcin pulmonar; Definiciones bilirrubina y alteraciones en la concentracin de protrombina Respuesta inflamatoria sistmica. El sndrome de respues- y factor V de la coagulacin para la funcin heptica; ndice ta inflamatoria sistmica (SIRS) ha sido definido como la res- cardaco, presin pulmonar de enclavamiento y diferencia puesta inflamatoria o el proceso inflamatorio desencadenado A-V de 02 para la funcin cardaca; urea plasmtica y urinaria por las diferentes causas ya mencionadas (infeccin, trauma, y relacin U/P de sodio para la funcin renal, etctera. quemadura, pancreatitis, etc.). El SIRS incluye por lo menos Sepsis severa y shock. En el contexto de las referencias la presencia de ms de una de las siguientes manifestaciones de la Conferencia del Comit de Consenso, el trmino clnicas: septicemia es confuso y debe ser desterrado de la prctica. En 1. Temperatura corporal mayor de 38C o menor de 36C. este momento sepsis severa se define como la conjuncin de 2. Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto. la presencia de sepsis asociada a MODS. El estado de shock 3. Taquipnea, con una frecuencia respiratoria mayor de 20 se caracteriza por la incapacidad de mantener la tensin arterial respiraciones por minuto o hiperventilacin, expresada por una y la perfusin tisular, y la definicin de shock sptico es obPaC02 menor de 32 mmHg. via: shock asociado a sepsis severa. Las consideraciones par4. Un recuento de glbulos blancos mayor de 12.000 clu- ticulares del estado de shock son tratadas en el captulo 3. 3 3 las/mm o menor de 4000 clulas/mm , o la presencia de ms Si el paciente ha tenido uno o ms de los siguientes critede 10 % de neutrfilos inmaduros o "en banda", en ausencia rios en un perodo de 24 horas, se considera que en ese da ha de neutropenia inducida por quimioterapia antineoplsica. presentado disfuncin orgnica (Knaus WA, 1989): El SIRS es la expresin clnica de la presencia de citoquinas *Disfuncin cardiovascular (presencia de uno o ms de los circulantes. siguientes criterios): Sepsis. Cuando el SIRS es provocado por una infeccin *Frecuencia cardaca < 54/min bacteriana, fngica, parasitaria o viral, el cuadro recibe en par*Presin arterial media < 49 mmHg (presin sistlica < 60 ticular la denominacin de sepsis. En estos casos, el especia- mmHg) lista, cirujano o experto en medicina crtica debe saber que la *Aparicin de taquicardia ventricular o fibrilacin respuesta definida como SIRS puede asociarse con la presen- ventricular cia del agente causal en la sangre o desarrollarse despus que *pH srico < 7,24 con una PaC02 < 49 mmHg

1. RESPUESTA A LA INJURIA

Disfuncin respiratoria: *Frecuencia respiratoria < 5 o > 49/min *PaC0 2 > 50 mmHg *D A-a 0 2 > 350 mmHg (D A-a 0 2 = (713 x Fi0 2 ) - PaC0 2 Pa0 2 ) *Dependiente de respirador o CPAP en el segundo da de disfuncin orgnica Disfuncin renal: *Flujo de orina < 479 ml/24 hs o < 159 ml/8 horas *BUN srico > 100 mg % (> 36 micromoles/II) *Creatinina srica > 3,5 mg % (> 310 micromoles/I) Disfuncin hematolgica: *Recuento de glbulos blancos < 1000/mm3 *Recuento de plaquetas < 20.000/mm 3 *Hematcrito < 20 % Disfuncin neurolgica: *Puntuacin en la Escala de coma de Glasgow < 6 (en ausencia de sedacin) Escala de coma de Glasgow: Suma de la mejor respuesta de apertura ocular, verbal y motora, de acuerdo con el siguiente esquema de puntuacin: Ocular: Apertura: espontnea (4); al estmulo sonoro (3); al estmulo doloroso (2); ausente (1). Motora: Obedece orden verbal (6); respuesta a estmulos dolorosos: localiza el dolor (5); retiro (4); rigidez de decorticacin (flexin) (3); rigidez de descerebracin (extensin) (2); ausente (1). Verbal: Orientado (5); confuso (4); incoherente (3); sonidos ininteligibles (2); ausente (1). Mecanismos patognicos en la respuesta inflamatoria a la injuria Los mecanismos patognicos en el desarrollo de la respuesta inflamatoria han sido estudiados en forma exhaustiva en la sepsis (a la cual se tomar como modelo de respuesta mefablica a la injuria), y comprenden: 1. Activacin del sistema inmunolgico especfico e inespecfico. 2. Produccin de radicales libres del oxgeno y del nitrgeno. 3. Activacin endotelial y de los neutrfilos. Activacin del sistema inmunolgico: la cascada inflamatoria El primer elemento implicado en la gnesis de la sepsis lo constituyen las toxinas bacterianas. La sepsis puede ser producida tanto por microorganismos gramnegativos como grampositivos, y en menor proporcin por otros agentes biolgicos, mediante la liberacin de factores mediadores inflamatorios por parte de las clulas del husped. La severidad del cuadro no depende del agente etiolgico.

Endotoxinas y exotoxinas. Uno de los causantes posibles del inicio de la cascada inflamatoria sptica (y no sptica, recurdese la traslocacin bacteriana en la isquemia intestinal) es la endotoxina, un lipopolisacrido (LPS) componente de la parte externa de la membrana bacteriana formada por una serie asociada de molculas (fig. 1-2). Las endotoxinas se hallan constituidas por tres regiones distintas: el lpido A, un ncleo polisacrido y cadenas laterales polisacridas llama'das antgeno O. El lpido A es un fosfolpido compuesto por una columna vertebral del disacrido glucosamina con un amplio nmero de cidos grasos de cadena larga unidos por uniones de tipo amida o ster. El lpido A se une al antgeno O por medio del ncleo polisacrido que acta a manera de puente (fig. 1-3). Este ncleo polisacrido contiene una molcula de 8 carbonos (2-ceto3-desoxioctonato) distintiva de la molcula LPS y que es virtualmente idntica en todas las especies bacterianas. La variacin antignica entre los distintos lipopolisacridos de las diferentes cepas bacterianas se debe a variaciones de los antgenos O. El lpido A, por el contrario, es una parte de la molcula altamente conservada que parece ser invariable (Fink MP, 1993;Giroir BP, 1993). Los seres humanos son exquisitamente sensibles al lipopolisacrido y se requieren slo unos pocos microgramos / kilogramo de peso para iniciar un estado de shock. Existen varias lneas de evidencias que sostienen el papel patognico del LPS en la sepsis por gramnegativos: En voluntarios normales la administracin endovenosa de mnimas cantidades de endotoxina genera muchas de las caractersticas clnicas de la sepsis (fiebre, leucocitosis, linfopenia, cada de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, cada de la resistencia vascular perifrica, hipercortisolemia) (Suffredini AF, 1989). 1. Los niveles de endotoxina estn elevados en pacientes con sepsis, y los pacientes con shock sptico con endotoxemia tienen mayor probabilidad de desarrollar fallas orgnicas (Danner RL, 1991) y STRA (Parsons PE, 1989). 2. En pacientes hospitalizados con fiebre, la presencia de endotoxina circulante es un marcador predictivo del desarrollo de sepsis de alta sensibilidad y especificidad (Van Deventer SJH, 1988). Cuando se inicia la sepsis por gramnegativos, el husped no slo est expuesto al LPS unido a la pared bacteriana, sino tambin a la endotoxina libre que se genera durante el proceso de replicacin y crecimiento bacterianos y a la que se libera durante el tratamiento con antibiticos como resultado de la disrupcin de las membranas bacterianas (Sheenep JL, 1988). La endotoxina libre prcticamente no genera efectos sobre el husped; sus acciones se producen despus de unirse por medio del lpido A a una glucoprotena plasmtica de alta afinidad, llamada protena ligadora de lipopolisacridos (PLL). Esta se halla normalmente presente en el suero en bajas concentraciones, pero su concentracin se centuplica durante la respuesta

4 Membrana externa bacteriana

SECCIN I. PARTE GENERAL

Ncleo polisacrido

Lpido A

Antgeno O

Fig. 1-3. Unin del lpido A al antgeno O.

de fase aguda. La PLL opsoniza partculas con LPS y bacterias gramnegativas mediante la adhesin a neutrfilos y clulas del sistema reticuloendotelial (Schumman RR, 1990). Esta adhesin se halla mediada por una glucoprotena de membrana llamada CD14. Resumiendo, PLL es capaz de adherirse por un lado al LPS (que es parte de la pared bacteriana) y por otro a CD14, que est presente en neutrfilos y clulas del sistema reticuloendotelial. CD14 se encuentra ligada a glucofosfatidilinositol y estrechamente asociada a otra protena con actividad fosforilante. Este mecanismo puede ser el responsable de la transduccin de la seal generada por el complejo (bacteria con)-LPS-PLL-CD 14 y la subsecuente amplificacin de la respuesta inflamatoria (Wright SD, 1990; Stefanova I, 1991), expresada como la liberacin de un conjunto de citoquinas, fundamentalmente TNF e IL-1 (fig. 1-4). Despus de la sefial generada por la interaccin del complejo LPS-PLL con el receptor de membrana CD14, los

macrfagos y monocitos incrementan la biosntesis y secrecin de TNF en un factor de 10.000 (Giroir BP, 1993), juntamente con un incremento en la liberacin de IL-1 (Cannon GC, 1990). El TNF y la IL-1 son las citoquinas responsables de la mayor parte de las manifestaciones clnicas de la sepsis. En los ltimos aos se han descripto otras citoquinas producidas por macrfagos y linfocitos con efectos diversos. El aumento de IL-1 se asocia a un aumento de IL-6 (Sironi M, 1989) que acta en forma sinrgica con la primera; otras citoquinas, como IL-10, tienen un efecto inhibitorio sobre la respuesta inflamatoria (De Waal Malefyt R, 1991; FiorentinoDF, 1991). El TNF es producido primariamente por monocitos y macrfagos, si bien existen datos en modelos animales que demuestran que el rion, el pncreas, el pulmn, el corazn, el bazo y el tero pueden ser fuentes importantes de TNF durante la endotoxemia in vivo (Giroir BP, 1992). Una vez liberado, el TNF y la IL-1 pueden actuar localmente dentro de su micromedio ambiente, o ser liberados a la circulacin, donde se unen a protenas transportadoras o bien a receptores extracelulares solubles. Estos receptores son secretados por las clulas (por ejemplo, clulas endoteliales y neutrfilos) durante la respuesta inflamatoria aguda (Natanson C, 1994). La unin a protenas transportadoras y a receptores circulantes puede incrementar la vida media del TNF e IL-1, proteger a las citoquinas de la degradacin por proteasas activadas y modificar la interaccin de las citoquinas con los receptores celulares (Natanson C, 1994). La accin de IL-1 puede ser modulada por el antagonista del receptor de IL-1 (IL- 1ra), una citoquina de fase aguda estructuralmente similar a IL-1, capaz de interactuar con su receptor y de inhibir competitivamente el efecto de aqul sobre su clula blanco, ya que carece de actividad agonista sobre el receptor (Dinarello CA, 1993 a), y por inhibidores especficos (Dinarello CA, 1993 b).

1. RESPUESTA A LA INJURIA

El TNF e IL-1 generan una gran variedad de respuestas en el husped, entre ellas fiebre (Dinarello CA, 1986), sueo, colapso hemodinmico (Okusawa S, 1988), induccin de sntesis heptica de reactantes de fase aguda, aumento de la expresin de los genes de la superxido-dismutasa y ciclooxigenasa, induccin de la sntesis de citoquinas antiinflamatorias como IL-4, IL-6, IL-10, IL-l ra , factor de transformacin de crecimiento b, induccin de la sntesis de factor activador de plaquetas (PAF), activacin de la coagulacin (Van der Poli, 1990), leucopenia (Van der Poli, 1992; Perlmutter DH, 1986; Dinarello CA, 1991; Dejana E, 1987), anorexia, artralgias, mialgias generalizadas y cefaleas (Smith JW II, 1992). Tambin tienen efecto sobre los neutrfilos, activndolos (priming) de manera tal que incrementan su produccin de enzimas y especies reactivas del oxgeno, tales como perxido de hidrgeno, anin superxido y xido ntrico (NO). El mximo efecto de priming sobre la produccin de NO ocurre cuando se asocian LPS, citoquinas y otro efector de la accin de stas como el interfern gamma (Carreras MC, 1994). Asimismo, TNF e IL-1 promueven paralelamente la expresin de un grupo de glucprotenas de superficie en las clulas endoteliales, las que tambin actan como molculas de adhesin, y comprenden a las selectinas E (llamada tambin ELAM-1, endothelial leukocyte adhesin molecule-l) y P, a las molculas de adhesin intercelular 1 y 2 (ICAM 1 y 2) y a la molcula de adhesin de clulas vasculares 1 (VCAM-1). De esta manera, las citoquinas favorecen la adhesin de los neutrfilos activados a las clulas del endotelio, despus de lo cual se produce la migracin de aqullos hacia el intersticio tisular (Curzen NP, 1994). Al mismo tiempo, existen evidencias de que TNF e IL1 inducen a la xido mtrico-sintetasa en clulas musculares lisas vasculares (Busse R, 1990), lo cual llevara a una mayor produccin de NO y a la vasodilatacin progresiva caracterstica del sndrome sptico. Los niveles de TNF tienen valor predictivo para la probabilidad de shock en presencia de sepsis (Marks JB, 1990) y para la morbimortalidad en pacientes con shock sptico (Calandra T, 1990). El inicio de la cascada splica puede asociarse tambin a infecciones por grampositivos. Ciertas cepas de Staphylococcus aureus producen exotoxinas especficas cuyo efecto final es inducir la liberacin de TNF e IL-1 (Ikejima T, 1988). El sndrome de shock txico estreptoccico tiene probablemente una fisiopatogenia similar (Hachett SP, 1992). En la actualidad, la endotoxina de los grmenes gramnegativos sera capaz de iniciar la cascada de activacin inmunolgica en el 30-50 % de los casos de sepsis asociada a estos grmenes (Bone RC, Increase in National discharge survey rates for septicemia 1990). Por el contrario, la incidencia de sepsis por grampositivos puede aumentar en el futuro a causa de la extrema variabilidad antignica de estos grmenes y de las exotoxinas que producen, y porque pueden favorecer la aparicin de endotoxemia en forma secundaria (vase Traslocacin bacteriana) (Bone RC, 1994). Produccin de radicales libres del oxgeno Los radicales libres del oxgeno son sustancias muy reactivas e inestables que poseen un electrn no apareado y son capaces de mantener cadenas de propagacin que finalizan en la lipoperoxidacin de membranas, en la formacin de hidroxibases en el ADN y en la peroxidacin de aminocidos y protenas. El ms difundido es el anin superxido (02) que se produce cuando el 02 reacciona directamente con un electrn, segn la reaccin: 0 2 + e- -> 0 2

En presencia de metales como Fe2+, el 02 puede aceptar otro electrn y transformarse en perxido de hidrogno o s + 0 2 - - > H202 El perxido de hidrgeno no es en realidad un radical libre, pero se trata de un compuesto muy reactivo con gran poder de oxidacin y que puede reaccionar nuevamente con O2 para formar hidroxilo y H 2 0: H 2 0 2 + 0 2 -> OH - + H 2 0 En la propagacin, el grupo hidroxilo es capaz de reaccionar con lpidos y formar lipoperxidos: OH- + R-H -> ROO El efecto de oxidacin de las dobles ligaduras por radicales hidroxilo modifica la fluidez de las membranas y afecta su funcionamiento. La produccin de radicales libres ocurre en tres procesos metablicos: la activacin de los neutrfilos, el metabolismo mitocondrial y la conversin de hipoxantina en xantina y cido rico. La activacin de los neutrfilos por productos bacterianos como pptidos o derivados del complemento causa la liberacin de Oj a travs del sistema de la NADPHoxidasa. Este sistema est constituido por FMN, FAD, citocromo b y NADPH. En esencia, parte de la enzima se halla en la membrana, y despus de la estimulacin se le acoplan pptidos citoslicos que migran a la membrana y se integran en la enzima ahora activa. La activacin de la traslocacin de estos pptidos es desencadenada por su fosforilacin. Las enzimas fosforilantes o quinasas son activadas por productos intracelulares dentro del proceso de transduccin de seales iniciado por derivados bacterianos o complemento en la membrana. Las mitocondrias producen anin superxido cuando el flujo normal de electrones desde la primera enzima de la cadena de transporte de electrones, la NADH-deshidrogenasa, y el aceptor final, el oxgeno, se interrumpe a nivel de la ubiquinona, un intermediario ubicado en la parte media del ciclo, y los electrones son transferidos en forma directa al oxgeno. La interrupcin de la cadena mitocondrial se hace fcilmente con sustancias no fisiolgicas como la antimicina, pero no se conocen con certeza los bloqueadores fisiolgicos. Dado que casi todos los tejidos tienen mitocondrias, ste es el mecanismo ms general de produccin de radicales libres. Recientemente hemos propuesto que el xido ntrico puede producir efectos similares. La xantina-oxidasa produce cido rico y O2, pero slo en algunos tejidos como el intestino y el hgado, y no en otros como el corazn. Por ltimo, el anin superxido puede reaccionar con el NO espontneamente, para formar un potente y agresivo oxidante, el peroxinitrito: 0' 2 + N O - > O N O O El peroxinitrito puede nitrar aminocidos y protenas y afectar la funcin de enzimas, como la misma superxidodismutasa y las de las membranas mitocondriales. Los efectos txicos de los radicales libres son antagonizados por mecanismos enzimticos y no enzimticos. Entre los primeros se hallan la superxido-dismutasa, que dismuta al 0 2 en H 2 0 2 ; la catalasa, que convierte al H 2 0 2 en H 2 0 y 0 2 , y la glutatin peroxidasa, que oxida al glutatin en presencia de H 2 0 2 . El glutatin, la vitamina E y la vitamina C son antioxidantes no enzimticos. Radicales libres, respuesta inflamatoria y sepsis. 1. Neutrfilos. Los neutrfilos y macrfagos pueden ser activados por factores del complemento como C3 activado y C5 activado, por pptidos bacterianos y por anticuerpos. En la

SECCIN I. PARTE GENERAL En el caso particular del msculo esqueltico, el aumento de radicales libres se produce en la mitocondria y se observa un significativo deterioro de la funcin mitocondrial presumiblemente ligado a lipoperoxidacin. Es posible que el mismo efecto de aumento de produccin de radicales libres se deba a la actividad mitocondrial en el hgado, pero por el contrario las mitocondrias no aparecen alteradas o aun se observan hiperactivas, probablemente por la mayor concentracin de defensas antioxidantes que el rgano tiene, como glutatin y vitamina E o alfa-tocoferol. 3. Radicales libres y sepsis clnica. Existen numerosas evidencias acerca de un aumento de radicales libres circulantes en la sepsis clnica. Keen y colaboradores (Keen RR, 1991) han confirmado un aumento de lipoperxidos en la sangre venosa pulmonar de pacientes con foco sptico en ese rgano. Otros estudios demostraron una marcada disminucin de los niveles circulantes de vitamina E. La disminucin de la superxido-dismutasa y de la catalasa en la sangre de pacientes proclives a desarrollar el sndrome de dificultad respiratoria del adulto ha sido considerada como un marcador de esta situacin. Oxido ntrico. Desde 1989 se sabe que el factor de relajacin endotelial o EDRF es el xido ntrico (*NO). El punto significa que el xido ntrico tambin tiene un electrn desapareado y, por lo tanto, que es un radical libre, en este caso del N .' El xido ntrico es producido por diferentes tejidos. El endotelio es capaz de liberar xido ntrico y actuar sobre los vasos sanguneos para mantener un tono vasodilatador permanente. Esta accin ha sido confirmada en vasos arteriales tan diferentes como las arterias basilar y umbilical. El efecto vasodilatador se ejerce por la difusin del NO hacia la capa muscular arterial o arteriolar, donde el radical activa a la guanilato-ciclasa que convierte el GMP en GMP cclico. Este ejerce un efecto vasodilatador al retornar el Ca2+ a los depsitos intracelulares o al producirse cierto eflujo del catin. La guanilato-ciclasa es una hemoprotena, y el efecto del xido ntrico se produce al unirse al Fe2+ de aqulla (fig. 1-5). El NO es producido igualmente por clulas vinculadas

sepsis, el aumento de citoquinas circulantes (fundamentalmente IL-1 y TNF) lleva a los neutrfilos a un estado de activacin, con mayor produccin de enzimas lisosmicas (elastasa, lactoferrina, lisozima, mieloperoxidasa, colagenasa, etc.) (Malech HL. 1987) e incremento del burst respiratorio, que lleva a mayor produccin de radicales libres. El anin superxido es convertido a perxido de hidrgeno, y en presencia de oligometales como el hierro, a radicales hidroxilo. La mieloperoxidasa puede interactuar con los derivados del superxido para formar cido hipocloroso y cloro libre (Malech HL, 1987; Clark RA, 1990; BabiorBM, 1988). El H 2 0 2 y sus productos generados en el neutrfilo, las cloraminas, tienen un gran poder bactericida y parasiticida. Sin embargo, estos productos son capaces de producir injuria grave al endotelio vascular (Bone RC, 1992), y las significativas cantidades de radicales libres formadas por grandes cantidades de neutrfilos pueden causar dao tisular. Existen evidencias claras de que la injuria pulmonar aguda (Bersten A, 1989) y la disfuncin heptica (Doi F, 1993) que ocurren en el curso de la sepsis estn mediadas al menos parcialmente por la accin de los neutrfilos. Los neutrfilos circulantes en los pacientes con sndrome de MODS se han encontrado activados, pero ms a menudo presentan una disminucin marcada de su actividad, tal vez "quemada" en el proceso inflamatorio o inhibida por el mismo proceso (Carreras MC, 1994). La inhibicin puede representar defectos de expresin de receptores especficos. Este efecto es opuesto al que ejerce el TNF alfa que preactiva (priming) a los neutrfilos para que respondan en forma ms acentuada al estmulo inflamatorio. Es probable que se trate de mecanismos distintos en diferentes estadios; en el SIRS, proliferacin neutrfila y preactivacin, y en el MODS, disminucin de la actividad. 2. Radicales libres, mitocondrias y sepsis. En nuestro medio hemos demostrado que, en modelos experimentales de sepsis y de pancreatitis, la respuesta inflamatoria conlleva un aumento de radicales libres del oxgeno medido en diferentes tejidos, como msculo esqueltico, hgado y pncreas. El efecto puede observarse en modelos de inoculacin bacteriana por peritonitis experimental o tras la administracin de endotoxina.

1. RESPUESTA A LA INJURIA

con la inmunidad inespecfica, como neutrfilos y macrfagos. En nuestro medio hemos confirmado que los neutrfilos liberan NO en el mismo momento que liberan superxido, y que ambos reaccionan para formar peroxinitrito. El *NO tiene actividad parasiticida como se ha demostrado en su accin contra Trypanosoma cruzi o Leishmania. Asimismo, el NO acta como cotransmisor sinptico en el sistema nervioso central, estimulando las vas excitatorias glutamatrgicas; entre otras funciones, se ha vinculado su efecto a la olfaccin y a la memoria-aprendizaje. El xido ntrico es sintetizado a partir del aminocido arginina por un complejo enzimtico que posee FAD, FMN, citocromo b y NADPH: xido ntrico-sintetasa o NOS, de acuerdo con la reaccin: L-Arg + NADPH + 0 2 - L-citrulina + NADP + + NO Existen diferentes tipos o isoformas de NOS que se denominan segn el tejido adonde se hallaron en forma predominante. La NOS tipo I o neuronal y la NOS tipo III o endotelial son constitutivas (cNOS), o sea que liberan en forma continua pulsos de NO en respuesta a diferentes estmulos, en general Ca2+; el Ca2+ ingresa al endotelio o a la terminal sinptica por estmulos como agentes vasodilatadores (bradicinina, acetilcolina) y el glutamato unido a receptores NMDA, respectivamente. Se debe destacar que los nitrovasodilatadores se convierten en NO en el organismo. La NOS tipo II representa una forma no constitutiva e inducible (iNOS) y no dependiente de Ca2+; esto significa que slo se expresa cuando es genticamente inducida ante la presencia de inductores como el alfa-TNF, el interfern gamma y la IL-1, adems del LPS. El efecto inductor se expresa en clulas macrofgicas, en neutrfilos, en el endotelio y en clulas de la microglia, as como tambin en el hgado y el miocardio. Desde hace algunos aos se ha relacionado la respuesta inflamatoria o sptica con una enorme produccin de xido ntrico. Se confirm un aumento de los metabolitos del xido ntrico, nitritos y nitratos en la sangre de pacientes con sepsis y del xido ntrico espirado en la dificultad respiratoria del adulto. La administracin de anlogos de la L-arginina, como la nitroarginina y la N-monometil-L arginina o NMMA, corrigi el efecto vasodilatador del shock sptico en casos selec-

cionados. Ciertos efectos de la dexametasona, droga controvertida en el tratamiento del shock, se deben a su capacidad para inhibir la produccin de iNOS. En otros casos, se ha propuesto un mecanismo protector para el xido ntrico en la sepsis, por ejemplo, de la funcin heptica. Activacin endotelial y de los neutrfilos Los estudios animales sugieren que la liberacin de endotoxina y de TNF as como de las interleuquinas 1, 6 y 8 y el factor de activacin plaquetario o PAF pueden activar a los neutrfilos en la produccin de radicales libres del oxgeno y tambin en la induccin de iNOS. Las citoquinas aumentan entonces la liberacin de anin superxido y xido ntrico, pero tambin de elastasa, con dao endotelial. Asimismo, aumentan la expresin de protenas como las integrinas, que promueven la adhesin de los neutrfilos al endotelio en forma complementaria con los receptores de adhesin endoteliales. Un ejemplo de integrina es el complejo CD11/CD18, que, estimulado por TNF, es esencial para la migracin tisular de los neutrfilos. De este modo, los neutrfilos son rpidamente secuestrados en tejidos como los pulmones poco despus del comienzo de la sepsis, tanto en el ser humano como en modelos animales. El aumento de la permeabilidad capilar resultante favorece el edema tisular (rico en neutrfilos) y la ruptura de la barrera endotelial con prdidas de protena hacia el intersticio. La liberacin de interleuquinas por estmulo de endotoxina-TNF se realiza en primer lugar en los macrfagos, aunque luego se incrementa su produccin por el endotelio y los mismos neutrfilos. La activacin de la cascada del complemento por endotoxina y TNF aumenta la activacin de los neutrfilos. La activacin plaquetaria contribuye a la liberacin de agentes vasoactivos como tromboxano A2 y leucotrienos que provocan vasoconstriccin, y por el contrario, el NO, que en bajas concentraciones tiene un efecto inhibidor de la adhesin de los neutrfilos al endotelio y de la agregacin plaquetaria, puede promover vasodilatacin segmentaria, y al reaccionar con grandes cantidades de radicales libres del oxgeno, producir peroxinitrito, que aumenta mucho ms el dao endotelial y de las membranas celulares. El endotelio, considerado hasta hace poco como una sim-

SECCIN I. PARTE GENERAL

pie capa de clulas escamosas de revestimiento, es aceptado hoy como un rgano dinmico y complejo con mltiples funciones. Las clulas endoteliales liberan anticoagulantes y antitrombticos como trombomodulina y activador tisular del plasmingeno (TPA) que aumenta la produccin de plasmina. Ya se ha mencionado la liberacin de NO, a la que debe unirse la de prostaciclina, ambos potentes vasodilatadores y anti trombticos. En respuesta a la liberacin de citoquinas en el proceso inflamatorio, el endotelio expresa un grupo de glicoprotenas de adhesin llamadas selectinas. En el proceso de adherencia de neutrfilos al endotelio se hallan implicadas dos selectinas, E-selectina y P-selectina. La E-selectina se expresa en presencia de TNF e ILl y la P-selectina, en cambio, es estimulada por histamina y trombina. Otras molculas que favorecen la adhesin de neutrfilos al endotelio son VCAM-1 (vascular cell adhesin molecule), inducida por TNF e ICAM-1 (intercellular adhesin molecule). De acuerdo con lo expresado en el punto correspondiente, el endotelio libera xido ntrico, en particular a travs de la iNOS estimulada por TNF e ILl, que tambin aumentan la polucin endotelial de radicales libres del oxgeno. Tres horas despus de la iniciacin de la endotoxemia, la produccin de NO es masiva, y esto aumenta progresivamente la vasodilatacin y facilita la hipotensin arterial. Sin embargo, el endotelio tambin libera factores constrictores como las endotelinas (ET), pequeos pptidos con gran poder vasoconstrictor. La ET1 es producida por la entrada de Ca2+ al endotelio, lo cual significa que su liberacin es producida por el mismo estmulo que activa la cNOS. La liberacin de endotelinas inducida por ILl y TNF ha sido confirmada en modelos animales y en el shock sptico en el ser humano. La liberacin simultnea de agentes vasodilatadores como el NO y de vasoconstrictores como ET puede parecer paradjico, ms an si se considera que tienen efectos antagnicos sobre su produccin. En realidad, es probable que cada uno antagonice a accin del otro, aunque algunos efectos -como inhibir la agregacin plaquetaria- son comunes. El dao endotelial, la microtrombosis, la vasodilatacin y vasoconstriccin y el dao tisuiar seran una funcin de todos ellos. Efectos metablicos de la respuesta inflamatoria La respuesta inflamatoria genera diferentes efectos metablicos generales y especficos en cada tejido. Efectos sobre el consumo de oxgeno Desde la clsica descripcin de Danek y colaboradores, se ha propuesto que la sepsis tiene un patrn de variacin del consumo de oxgeno caracterstico. En tanto que en condiciones normales la disminucin del oxgeno disponible no altera el consumo de oxgeno total (alrededor de 250 ml/min) hasta que la disponibilidad de 0 2 es crtica (alrededor de 300 mi/ min/m2; normal 1000 ml/min/m2), en la sepsis, toda vez que disminuye la disponibilidad, disminuye el consumo. Esto implica una relacin lineal entre el aporte y el consumo de O . Esa relacin lineal no se circunscribe a la sepsis y ha sido observada en otras respuestas inflamatorias como la pancreatitis. Este principio tiene importancia porque ha dado lugar a conductas teraputicas diferentes: unas propugnan aumentar el volumen minuto cardaco y la disponibilidad de 02 para mantener la mayor utilizacin del 0 2 ; otros autores, sobre ba-

ses clnicas, no creen necesario aquello, y an ms, algunos no aceptan la linealidad de la relacin en esta situacin. Las mitocondrias, que consumen ms del 90 % del oxgeno, fueron implicadas en el dao sptico. Desde hace muchos aos, Mela y colaboradores han insistido en el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa y en la disminucin del consumo de 02 mitocondrial en la endotoxemia y bacteriemia experimentales. Nosotros hemos observado hechos anlogos tanto en el hombre como en el animal de experimentacin. La coincidencia de un dao mitocondrial con disminucin de la diferencia arteriovenosa de oxgeno descripta en la sepsis sugiere un efecto de "shunt" o cortocircuito arteriovenoso funcional, al no poder captar los tejidos todo el oxgeno ofrecido. Si se brinda un mayor aporte de oxgeno, el consumo puede aumentar porque, al estar parcialmente desacopladas, las mitocondrias respiran ms, aunque inefectivamente. Como luego se hallaron modelos en que las mitocondrias hepticas no estaban desacopladas y en cambio mostraban mayor captacin de oxgeno, hemos pensado que la relacin lineal entre aporte y captacin de 02 puede deberse a que las mitocondrias hiperactivas pueden consumir ms oxgeno, siempre que el flujo y el aporte sean aumentados, estando el flujo disminuido por microtrombosis y vasodilatacin. Que las mitocondrias respiren ms, no significa que el tejido se encuentre indemne; de hecho, el hgado est en general muy daado en la sepsis. La linealidad de la relacin aporte-consumo de O, es un ndice de mal pronstico en los pacientes crticos de terapia intensiva. El aumento del aporte para llevarlos a un consumo ptimo parece agravar la situacin y la mortalidad. Esto hace suponer que la enorme produccin de radicales libres del oxgeno y de peroxinitrito por la reaccin con el NO, liberado masivamente, ha daado a las mitocondrias, y que al forzar un mayor flujo, el consumo ms elevado de oxgeno, en esta situacin, agrava el dao.

Efectos sobre el metabolismo intermedio (done by 007) La alteracin del metabolismo intermedio es muy significativa. Se ha descripto resistencia perifrica a la insulina que justifica la hiperglucemia que suele acompaar el estado sptico; en algunos casos y en las sepsis agudas suele observarse, en cambio, hipoglucemia, probablemente relacionada con una gran liberacin de insulina. La hiperglucemia tiende a ser mantenida por el aumento de catecolaminas y cortisol circulantes.

1. RESPUESTA A LA INJURIA

En correspondencia, la gluconeognesis se halla aumentada a expensas de un intenso catabolismo muscular. La "fusin" de las masas musculares es un hecho clnico caracterstico de la sepsis, y el nivel plasmtico de aminocidos esenciales para la estructura de protenas, como valina, leucina e isoleucina, est muy aumentado. Los cidos grasos circulantes aumentan y se eleva la produccin de triglicridos; por el contrario, la sntesis heptica de colesterol aparece disminuida. La falla multiorgnica. Los elementos del MODS Dao pulmonar y sepsis. El pulmn es afectado prcticamente en todos los casos de sepsis en forma ligera o moderada (injuria pulmonar aguda) a grave (sndrome de dificultad respiratoria del adulto). Los hechos fisiopatolgicos que explican el dao pulmonar se vinculan con un aumento de la permeabilidad endotelial inducido por la interaccin entre granulocitos y plaquetas unidos al endotelio y la liberacin de radicales libres del oxgeno y probablemente otros mediadores como xido ntrico. El aumento de la permeabilidad endotelial lleva a edema alveolar e intersticial y a prdida del surfactante con colapso alveolar y alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin, aumento de la admisin venosa pulmonar e hipoxemia progresiva con grados variables de hipertensin pulmonar asociada. La muerte de los pacientes spticos muchas veces ocurre por insuficiencia respiratoria; consecuentemente, la mortalidad del sndrome de dificultad respiratoria del adulto de causa sptica es mayor del 50 %. Dao miocrdico y sepsis. El corazn es sensible a los efectos de las sepsis. Sin embargo, desde hace algunos aos se ha observado que las anomalas de la funcin cardaca dependen de la situacin previa del rgano. En los pacientes de mayor edad con dao cardaco previo, los efectos de la bacteriemia, aun en el perodo de SIRS, son deletreos y pueden conducir rpidamente al estado de shock. En los enfermos ms jvenes, sin dao cardaco previo, el compromiso del corazn no impide cierto grado de compensacin hemodinmica, como taquicardia y aumento del volumen minuto cardaco, inclusive con aumentos de la contractilidad miocrdica en los primeros estadios. Los minuciosos estudios de Parrillo y colaboradores han permitido apreciar cambios en las propiedades diastlicas del miocardio. As, los pacientes con mejor pronstico tienden a exhibir mayor "compliance" diastlica y dilatacin miocrdica que aquellos en quienes el corazn permanece de tamao normal aunque relativamente ms rgido y sin duda con limitaciones para utilizar el mecanismo de Starling. Efectos de la sepsis sobre el hgado y la traslocacin bacteriana. El hgado sufre cambios coincidentes con alteraciones en la sntesis de factores de la coagulacin, como factores II y V, disminucin de la sntesis de albmina, trastornos en la conjugacin y excrecin de la bilirrubina y colestasis con injuria y necrosis hepticas. En parte, el dao heptico puede adscribirse a un aumento de radicales libres del oxgeno vinculado a una activacin mitocondrial y al estmulo de las clulas de Kupffer, que son macrfagos fijos sensibles al efecto de las citoquinas como el alfa-TNF. Recientemente, ha ganado terreno la teora de la traslocacin bacteriana intestinal. Normalmente, el intestino posee defensas inmunolgicas celulares e inmunoglobulinas que impiden el paso de bacterias hacia la vena porta y el hgado. Sin embargo, aun en condiciones normales, una pequea cantidad de bacterias puede superar la defensa intestinal. La teora de la traslocacin bacteriana sugiere que cualquier cambio en la barrera intesti-

nal producido por la misma sepsis o por hemorragia, pancreatitis o traumatismo permite que bacterias y endotoxinas puedan alcanzar el hgado por va sangunea y linftica y estimular la produccin de citoquinas y radicales libres del oxgeno por las clulas de Kupffer y de inducir iNOS en ellas y en los hepatocitos. Segn algunos autores, como Buhar y colaboradores, la excesiva produccin de *NO es benfica y protectora para los hepatocitos, aunque otros efectos, como un aumento en el catabolismo proteico, han sido relacionados con el NO. El compromiso heptico es relativamente ms tardo que el pulmonar, lo cual puede vincularse con la mayor concentracin de defensas antioxidantes, como glutatin en el hgado. Otros efectos de la sepsis. La sepsis altera el rion y produce cambios en la filtracin glomerular y en el flujo plasmtico renal. La disminucin de estos parmetros altera la funcin tubular, lo cual se traduce en un aumento de la creatinina y de la urea con aumento de la diuresis y alteraciones en el U/P de sodio. Las modificaciones en la filtracin glomerular, el aumento en la secrecin de hormona antidiurtica y la excesiva administracin de fluidos parenterales conducen con frecuencia a la aparicin de tercer espacio y de edemas. Los mismos hechos asociados a hipotensin llevan a una ruptura en la barrera hematoenceflica con aparicin de edema cerebral, que se traduce en cambios del sensorio, desorientacin, obnubilacin y estupor a coma (encefalopata sptica). Tratamiento de la sepsis El destacable progreso en la comprensin de la fisiopatogenia de la sepsis no ha sido lamentablemente acompaado por un progreso equivalente en su tratamiento. La tasa de mortalidad por sepsis en la Argentina fue estimada por nuestro grupo en alrededor del 50 %, un poco ms alta que en los Estados Unidos (37 %) (Increase in National Hospital Survey Rates for Septicemia, 1989), y la del shock sptico, principal complicacin del MODS, es seguramente ms alta (hasta 80 %) (Parrillo JE, 1993). La generalizacin de la internacin en unidades de cuidados crticos, en donde el ritmo cardaco, la presin arterial, el rendimiento cardaco y la disponibilidad de oxgeno pueden ser monitoreados en forma constante, ha determinado, sin duda, un moderado descenso de la mortalidad por shock sptico, la cual era prcticamente inevitable hasta ese momento. No obstante, las modalidades teraputicas ms recientes no disminuyeron de manera significativa la mortalidad por shock sptico (Natanson C, 1994), que sigue siendo la primera causa de muerte en las unidades de cuidados crticos de los Estados Unidos (Parrillo JE, 1990). El tratamiento de la sepsis (incluyendo la sepsis severa y el shock sptico) est constituido por tres pilares bsicos, que han alcanzado diferentes grados de desarrollo. El primero de ellos es el tratamiento del gatillo del sndrome, la infeccin (fig. 1-8). Para ello se administran al paciente antibiticos adecuados a la epidemiologa de cada sitio en particular, ajustando los distintos esquemas segn los resultados de los cultivos. La mejora de la sobrevida asociada con el inicio rpido de un esquema antibitico efectivo (Kreger BE, 1980) subraya la importancia de la identificacin de los microorganismos causales y del comienzo temprano del tratamiento antibitico. Al mismo tiempo, debe efectuarse el drenaje de las colecciones existentes, cuya esterilizacin suele ser imposible con el solo uso de antibiticos. Si bien la presin selectiva de los antibiticos, mxima en las unidades de cuidados crticos, determina la aparicin de cepas resistentes

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SECCIN I. PARTE GENERAL

de microorganismos y la necesidad de nuevos antibiticos -en un ciclo que se repite una y otra vez-, este aspecto del tratamiento, como concepto, es probablemente el que se halla ms cerca de su techo de desarrollo. Un avance significativo en el drenaje de las colecciones ha sido la introduccin de tcnicas de evacuacin percutnea. Si bien se ha asumido que el uso de estas tcnicas con preferencia al drenaje quirrgico convencional podra disminuir la mortalidad de los pacientes ms gravemente enfermos, la informacin disponible es contradictoria. La disminucin de la mortalidad observada desde la introduccin del drenaje percutneo parecera correlacionarse mejor con el diagnstico temprano y la localizacin ms precisa del absceso que con la tcnica de drenaje empleada (Deveney CW, 1988; Levison MA, 1992). Si bien es necesaria mayor experiencia para poder extraer conclusiones definitivas, este aspecto parece tener grandes posibilidades de desarrollo. El segundo pilar de tratamiento es el[sostn de las funciones vitales (fig. 1-8) alteradas secundariamente por la sepsis. Esto incluye el uso de ventilacin mecnica, dilisis y drogas vasoactvas para corregir las alteraciones hemodinmicas presentes. En los pacientes crticamente enfermos con sepsis, como se ha expresado antes, existe una relacin anormal entre el consumo tisular de oxgeno (V0 2 ) y la disponibilidad de oxgeno (D0 2 ), que genera un estado patolgico de "dependencia del suministro" (supply dependence) (Dantzker D, 1989). El oxgeno es el sustrato presente en la circulacin que ms depende del suministro, al tiempo que las reservas tisulares en relacin con su consumo son ms bajas que para cualquier otro metabolito. Se ha observado que los pacientes spticos que muestran un patrn de dependencia del suministro tienen mayor mortalidad que aquellos que no lo presentan (Bihari D, 1987; Gutirrez G, 1986). Esta tendencia, junto con la aparente incapacidad de los tejidos perifricos de aumentar la tasa de extraccin de oxgeno, ha llevado a que algunos investigadores propusieran la manipulacin activa de la D 0 2 para alcanzar niveles preestablecidos de V0 2 , ya que los tejidos mantienen la capacidad de utilizar el oxgeno si ste les es ofrecido en niveles adecuados (Bihari D, 1987; Kaufman BS, 1984). La disponibilidad de tecnologa que permita el monitoreo hemodinmico invasivo y la medicin de la saturacin de oxgeno en la sangre posibilit el uso clnico de las variables de transporte de oxgeno como ndices de la funcin cardiovas-

cular y metablica, y ulteriormente se demostr que los pacientes crticos en quienes se alcanzaban niveles suprafisiolgicos de volumen minuto, DO ; y V 0 2 presentaban una menor incidencia de disfuncin orgnica mltiple y menor mortalidad (Shoemaker WC, 1988). La conviccin de que un V 0 2 inadecuado era el mecanismo patognico principal del shock y uno de los determinantes ostensibles del desenlace, sumado a las evidencias clnicas obtenidas (Shoemaker WC), llev a la generalizacin del tratamiento del shock sptico con monitoreo hemodinmico invasivo y manipulacin con drogas cardioactivas a fin de obtener niveles de ndice cardaco > 4,5 1/min/m2 de superficie corporal, D 0 2 > 600 ml/min/m2 y V 0 2 > 170 ml/min/m2, para replecionar de oxgeno a los tejidos y prevenir la disfuncin orgnica. Estas variables haban sido identificadas previamente como valores medianos mximos que distinguan a pacientes sobrevivientes al shock con respecto a los no sobrevivientes (Shoemaker WC, 1973). La elevacin de la DO, a niveles llamados "supranormales" mejor los resultados en el tratamiento de pacientes con shock sptico (Edwards JD, 1989; Tuchschmdt J, 1992). La estrategia propuesta consiste en administrar volumen de fluidos (ya sean cristaloides o coloides) en tanto se obtenga incremento en el ndice cardaco, la D 0 2 y la V0 2 , fijando como lmite una presin pulmonar capilar enclavada (PCPE) de 18 mmHg con el fin de evitar el edema pulmonar. Si los valores propuestos no son alcanzados, se administra un agente inotrpico, como dobutamina, en dosis progresivamente mayores, hasta llegar a ellos, a menos que se produzca taquicardia sinusal > 140 latidos / minuto, arritmias o evidencias de isquemia miocrdica. Si se genera hipotensin (debido al efecto p - adrenrgico), es posible corregirla administrando ms volumen y sumando agentes con actividad vasopresora (dopamina en dosis con actividad oc-adrenrgica (> 15 (ig/kg/min) o norepinefrina (Shoemaker WC, 1990 a). Si bien en muchas unidades de terapia intensiva esta estrategia de tratamiento fue adoptada con entusiasmo, algunos investigadores permanecen escpticos respecto de su efectividad. El hecho de que aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes alcancen los valores deseados con la administracin intravenosa de fluidos (Shoemaker WC, 1990 b) o con apoyo inotrpico moderado plantea la posibilidad de que simplemente presenten una mayor reserva fisiolgica y por ende mejor pronstico, ya que en un nmero sustancial de pacien-

1. RESPUESTA A LA INJURIA

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tes es imposible incrementar el consumo de oxgeno a pesar de un apoyo inotrpico agresivo. En estos casos los resultados son malos, y el uso de altas dosis de agentes inotrpicos se asocia a un incremento en las complicaciones, tales como taquiarritmias, isquemia miocrdica y mala distribucin del flujo sanguneo tisular (Hayes MA, 1993). En un estudio reciente, el tratamiento de pacientes crticos dirigido a obtener valores supranormales de D 0 2 no demostr mejorar los resultados con respecto a un grupo control. En este estudio, los pacientes fueron aleatorizados despus de tratarlos con reposicin de volumen hasta alcanzar una presin ptima de llenado auricular izquierda. Slo aquellos pacientes que no alcanzaban los valores preestablecidos eran asignados luego a tratamiento con dobutamina o al grupo control. Sorprendentemente el grupo control present menor mortalidad (34 %) que el grupo tratado (54 %) (p = 0,04, intervalo de confianza 0,9 a 39,1 %), lo cual sugerira que en algunos casos los esfuerzos agresivos destinados a incrementar el consumo de oxgeno pueden ser deletreos, quiz como consecuencia de una exacerbacin de la mala distribucin del ujo sanguneo en la microcirculacin, peora de la perfusin de rganos vitales y mayor incidencia de disfuncin orgnica mltiple en presencia de dosis elevadas de dobutamina. El subgrupo de pacientes con shock sptico no mostr diferencia significativa entre el grupo tratado y el grupo control en cuanto a mortalidad (Hayes MA, 1994). Por lo tanto, en qu medida es necesario elevar la D 0 2 a niveles normales o supranormales contina siendo materia de controversia. Paralelamente, el tratamiento de la falla respiratoria, frecuente en el shock sptico, es de fundamental importancia. En modelos caninos de shock endotxico se ha demostrado un incremento en el porcentaje del gasto cardaco dirigido a los msculos respiratorios, en el ujo sanguneo total de los msculos respiratorios y en el consumo diafragmtico de oxgeno (Hussain SN, 1985). El uso de ventilacin mecnica disminuy el flujo sanguneo dirigido a los msculos respiratorios a una cuarta parte y produjo un incremento de la perfusin del tracto gastrointestinal, el cerebro y los msculos esquelticos. Sobre la base de estos resultados se ha propuesto que es necesario el inicio temprano de la ventilacin mecnica en los pacientes con sepsis e hiperventilacin, hiptesis que no ha sido an firmemente demostrada en ensayos clnicos (Lee RM, 1988). La decisin de iniciar ventilacin mecnica en el paciente sptico, por otra parte, no difiere de la de otros pacientes con insuficiencia respiratoria. Cuando el aparato respiratorio es incapaz de satisfacer las necesidades metablicas, se considera que existe insuficiencia respiratoria, y habitualmente sta se halla presente cuando la Pa0 2 es menor de 50 mmHg o la PaC0 2 es mayor de 50 mmHg (coexistiendo con una cada del pH). Aproximadamente el 30-40 % de los pacientes con shock sptico desarrollan el sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), y en estos casos existe una refractariedad al uso de fracciones inspiratorias de oxgeno (Fi0 2 ) elevadas, por la presencia de un importante shunt intrapulmonar. En tales circunstancias se requiere el uso de presin positiva de fin de espiracin (PPE) a fin de reclutar unidades alveolares colapsadas, disminuir el shunt y permitir el uso de menores Fi 2 con una mejor PaO,. El incremento de las presiones intratorcicas y la inflacin pulmonar puede determinar una disminucin indeseada en el gasto cardaco, especialmente cuando se usan niveles elevados de PPE o existe deplecin de volumen intravascular, o si el paciente dispara el respirador. En estos casos, debe intentarse restablecer un gasto cardaco adecuado mediante la reposicin de fluidos y el uso de agen-

tes inotrpicos (Lee RM, 1988). El nivel ptimo de PPE se debe determinar mediante el monitoreo hemodinmico, ya que va a ser aquel que permita la mejor D0 2 . En efecto, si el uso de altos niveles de PPE lleva a una buena Pa0 2 pero determina una cada significativa del volumen minuto, el resultado puede ser una peor D0 2 , con la consecuente hipoxia tisular, y mayor riesgo de disfuncin orgnica (Raimondi G, 1989). Existen SDRA cuya gravedad torna insuficiente el uso de PPE. El empleo de xido ntrico por va inhalatoria en estos pacientes permite la vasodilatacin selectiva de las reas del lecho vascular pulmonar que se hallan ventiladas, mejorando as la relacin ventilacin-perfusin y posibilitando una D0 2 no alcanzable por otros medios (Rossaint R, 1993). An no existen datos que permitan evaluar el impacto de esta modalidad teraputica en la mortalidad de los pacientes con shock sptico acompaado de SDRA grave, pero los estudios realizados brindan perspectivas alentadoras. El tercer pilar posible del tratamiento de la sepsis es todava un rea colmada de hiptesis atrayentes y carente de hechos concretos. El desarrollo de nuevas drogas para el tratamiento de la sepsis se ha basado en parte en la premisa de que neutralizando o interfiriendo las toxinas bacterianas o los mediadores potencialmente dainos liberados por el husped, es posible detener o enlentecer el sndrome sptico. El nivel de detalle obtenido en la fisiopatologa del sndrome permiti elaborar distintas estrategias de tratamientos, que se resumen en la tabla 1-1.
Tabla 1-1

12 Tratamientos antiendotoxina

SECCIN I. PARTE GENERAL

Como ya se ha expresado anteriormente, en algn momento se pens que la endotoxina era el mediador universal del shock sptico (Van Dervort AL, 1994). Posteriormente se supo que las bacterias grampositivas podan ocasionar el sndrome en ausencia de endotoxemia (Natanson C, 1989), a travs de la liberacin por parte de las clulas del husped de mediadores idnticos a los implicados en el shock mediado por endotoxina. La endotoxina es slo uno de los muchos productos bacterianos que pueden disparar la sepsis, y es posible que se produzca sepsis y shock sptico en su ausencia. Por lo tanto, los enfoques teraputicos dirigidos a bloquear los efectos de la endotoxina slo tendrn xito en los casos de sepsis mediada por gramnegativos, que constituyen aproximadamente entre el 30 y el 50 % del total. Existen diferentes tipos de anticuerpo antiendotoxina que pueden ser empleados para neutralizar sus efectos biolgicos: 1. Anticuerpo dirigido contra cadenas laterales (antiantgeno O): vacunas octavalentes contra P. aeruginosa. 2. Antincleo polisacrido policlonal: R595; J5. 3. Anticuerpo monoclonal humano IgM antilpido A: HA-1 A. 4. Anticuerpo monoclonal murino IgM antilpido A: E-5. Anticuerpos anticomponente polisacrido del LPS. Las cadenas laterales de polisacridos son altamente inmunognicas, pero sus caractersticas antignicas varan entre las distintas cepas bacterianas. Debido a la amplia diversidad existente en los antgenos O, utilizar inmunoterapia pasiva con anticuerpos especficos para cada serotipo es irrealizable en la prctica clnica diaria: se requerira un anticuerpo diferente para cada serotipo bacteriano, de manera que para tratar una infeccin por E. coli se necesitaran unos 50 anticuerpos diferentes. Este enfoque slo ha sido empleado en situaciones muy especficas (bacterias con pocos serotipos que generan alta morbimortalidad, como P. aeruginosa). La estrategia para disear un anticuerpo "de amplio espectro" se centr entonces en los componentes comunes para todas las bacterias: el ncleo polisacrido y el lpido A. La posibilidad de obtener cepas de bacterias gramnegativas mutantes, con LPS carente de cadenas laterales (antgeno O), y en algunos casos, de componentes del ncleo polisacrido, permiti lograr anticuerpos dirigidos a un componente comn a todas las bacterias gramnegativas. Los experimentos con modelos de sepsis en animales demostraron el valor potencial de la inmunizacin pasiva con anticuerpos heterlogos (Ziegler EJ, 1973; Spier JS, 1989) y llevaron al primer ensayo clnico en el hombre en 1982. En este estudio, con diseo prospectivo, aleatorizado a doble ciego, controlado con placebo (suero no inmune), se usaron anticuerpos policlonales provenientes de voluntarios humanos sanos inyectados con una vacuna obtenida de E. coli imitante (J5). El estudio demostr una clara mejora de la sobrevida en los pacientes con bacteriemia por gramnegativos, con sepsis, sepsis severa y shock sptico (Ziegler EJ, 1982). Posteriormente, otros autores consiguieron resultados alentadores con antisueros policlonales antiendotoxina (Baumgartner JD, 1985; Lachman E, 1984). El empleo de antisueros humanos policlonales para tratar pacientes spticos presenta varios inconvenientes, tales como los problemas prcticos asociados con la preparacin, la dificultad para valorar la actividad biolgica de cada preparado (y por ende, la dificultad para estandarizarlo) y la posibilidad de efectos txicos en los voluntarios vacunados y de transmisin de infecciones por medio de la sangre (Baumgartner JD, 1987), otros nuevos estu-

dios esencialmente no pudieron reproducir la mejora en la sobrevida en pacientes con sepsis, ni lograron reproducir la observacin original de Baumgartner (Baumgartner JD, 1985) acerca de la disminucin de la incidencia de shock sptico por gramnegativos en pacientes quirrgicos de alto riesgo (The intravenous immunoglobulin collaborative Study Group, 1992). El paso siguiente en la evolucin de la inmunoterapia pasiva de la sepsis fue el desarrollo de anticuerpos monoclonales, con los cuales se obviaban los inconvenientes planteados previamente para los anticuerpos policlonales dirigidos contra el ncleo del LPS. Anticuerpos monoclonales dirigidos a eptopes del ncleo polisacrido y al lpido A: E5 y HA-1A. El anticuerpo monoclonal (AcM) HA-1 A (fig. 1-9) es una IgM cuyo sitio de unin al LPS no ha sido definido con precisin (Teng NNH, 1985), si bien se asume habitualmente que est dirigida contra el lpido A del LPS (Ziegler EJ, 1991). HA-1A demostr inicialmente un efecto protector contra infecciones heterlogas por gramnegativos en modelos animales (ratones inoculados con recuentos bacterianos normalmente letales) (Teng NNH, 1985) y conejos neutropnicos infectados con P. aeruginosa (Ziegler EJ, 1987). Aunque una serie de estudios similares mostraron resultados que arrojaban dudas sobre el efecto de HA-1 A, ya sea por eficacia marginal (FeeLeyTW, 1987) o no mostrar eficacia alguna (Baumgartner JD, 1990), se sentaron las bases que determinaron el estudio del anticuerpo monoclonal en el hombre. Ziegler y colaboradores llevaron a cabo un trabajo prospectivo, aleatorizado a doble ciego, controlado con placebo, en el cual se enrolaron 543 pacientes con signos de sepsis, que recibieron 100 mg de HA-1 A (dosis nica) o albmina (controles). Esta poblacin present bacteriemia documentada por gramnegativos en el 37 %, y el anlisis de la eficacia de HA-IA se realiz en este subgrupo. En ese estudio, los autores demostraron una disminucin significativa de la mortalidad a 28 das en pacientes con sepsis y bacteriemia, al igual que en pacientes con shock sptico y bacteriemia. Al mismo tiempo, no se observaron efectos adversos atribuibles al HA-IA y no se detectaron anticuerpos anti-HA-1 A (Ziegler EJ, 1991) (el HA-IA tiene una cadena J de origen murino en su estructura, motivo por el cual era putativamente inmunognico) (Teng NNH, 1985),-Este trabajo gener un enorme entusiasiho ante la perspectiva de atacar la raz misma de la fisiopatologa de la sepsis, y permiti vislumbrar un futuro tratamiento de sta basado en una combinacin de antibiticos, anticuerpos antiendotoxina y agentes que bloquearan o interfirieran las citoquinas mediadoras de la respuesta inflamatoria sistmica y el dao tisular (Wolff SM, 1991), y fue determinante en la liberacin de HA-IA para su uso clnico en Europa. El estudio realizado por Ziegler y colaboradores con HA-IA origin posteriomente una gran polmica respecto de la validez de los resultados obtenidos. En efecto, como se dijo anterirnente, la nica diferencia que tuvo significacin estadstica observada por los autores fue la mortalidad a 28 das en aquellos pacientes con bacteriemia por gramnegativos y sepsis (HA-l-A: 30 %; placebo: 49 %, reduccin de mortalidad del 39 %) o shock sptico (HA-IA: 33 %; placebo 57 %, reduccin de mortalidad del 42 %). El anlisis de la probabilidad de sobrevida por medio de curvas de Kaplan-Meier mostr una p significativa (p = 0,014 y 0,017, respectivamente) en ambos grupos a favor de HA-IA. La validez de los resultados fue cuestionada posteriormente, ya que el anlisis de los datos realizado en una reunin de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos difiri

1. RESPUESTA A LA INJURIA

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con el informado en el trabajo original. Debido a que el protocolo original del estudio no fue respetado y la eficacia de la droga no se demostr de manera concluyente, sumado a las reservas expresadas por el comit asesor de la FDA y por Warren y colaboradores, la FDA deneg la aprobacin del HA1A para su uso clnico en los Estados Unidos, si bien se consider que la evidencia del beneficio del empleo del HA-1A era lo suficientemente sugestiva como para justificar la realizacin de un segundo ensayo clnico, que fue iniciado en junio de 1992 con el nombre de Centoxin HA-1A. Efficacy in Septic Shock Trial (CHESS trial), diseado para evaluar la mortalidad a 14 das en pacientes con bacteriemias por gramnegativos y shock. El estudio se suspendi en enero de 1993 debido a que el anlisis preliminar realizado por Ceptocor revel una mortalidad excesiva en el grupo de pacientes sin bacteriemia que recibieron HA-1A con respecto al grupo placebo (Luce JM, 1993). Esto determin que HA-1A fuera retirado del mercado europeo. No se prevn nuevos estudios con HA-1A. El E5 (fig. 1-9) es un anticuerpo monoclonal de origen murino de tipo IgM, con una alta especificidad de unin, dirigido contra el lpido A (Young LS, 1989). Los estudios realizados en animales mostraron resultados variables, pero sugestivos de eficacia por lo menos marginal en la mayora de ellos (Wheeler AP, 1990; Greenman RL, 1991; Young LS, 1989; Fink MP, 1993). Subsecuentemente, se realizaron dos grandes ensayos clnicos multicntricos, aleatorizados, controlados con placebo. El primero de ellos incluy a 468 pacientes, de los cuales 316 (67,5 %) tenan bacteriemia por gramnegativos. En este subgrupo, 179 pacientes (56,6 %) presentaban shock. En los 316 pacientes con bacteriemia no se observ mejora de la sobrevida con el E5. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con bacteriemia sin shock refractario (137 pacientes), el E5 se asoci a una mejora en la sobrevida de 2,3 veces con respecto al grupo control (p = 0,01), as como a una mayor resolucin de fallas orgnicas (54 % para E5 contra 30 % para placebo, p = 0,05) (Bone RC, 1995). No se comprobaron efec-

tos adversos graves atribuibles a E5 en este estudio. El segundo ensayo clnico abarc 847 pacientes. En los 530 pacientes con bacteriemia por gramnegativos sin shock refractario, el tratamiento con E5 no modific la sobrevida. Aunque se observ una tendencia hacia la mejora de la sobrevida en aquellos pacientes con disfuncin orgnica sin shock refractario (pacientes con coagulacin intravascular diseminada, SDRA o insuficiencia renal aguda), no alcanz una significacin estadstica. Sin embargo, E5 protegi contra el desarrollo de algunas fallas orgnicas, aunque slo se alcanz significacin estadstica en la proteccin contra el SDRA y la disfuncin del sistema nervioso central. Esto sugiere que una indicacin para el uso de E5 sera la presencia de disfuncin orgnica en pacientes con infeccin documentada por gramnegativos que no se hallen en shock (HoffmanWD, 1994). Sin embargo, al efectuar un metaanlisis combinando datos de los dos estudios, E5 demostr disminuir el tiempo transcurrido hasta la recuperacin de las disfunciones orgnicas y mejorar la sobrevida de los pacientes con infeccin por gramnegativos con disfuncin orgnica que no se hallaran en shock refractario (aquel que no responde a fluidos endovenosos ni vasopresores). En razn de estos datos, un tercer ensayo multcntrico con E5 est siendo realizado. Neutralizacin de la endotoxina con protena recombinante bactericida incrementadora de la permeabilidad (PBIP). Esta protena fue aislada de los granulos azurfilos de los neutrfilos humanos y posee una potente actividad antimicrobiana contra bacterias gramnegativas (fig. 1-9). La PBIP se une al LPS por el lpido A y neutraliza su actividad biolgica, ejerciendo un efecto antagnico sobre la protena ligadora de lipopolisacridos (PLL). De este modo, PBIP ejercera una regulacin negativa sobre la respuesta inflamatoria desencadenada por la interaccin LPS-PLL. La especificidad de unin y afinidad de PBIP por el LPS ha demostrado ser, tanto in vivo como in vitro, superior a la de los anticuerpos monoclonales usados en ensayos clnicos, HA-1A y E5 (Marra M, 1994). En modelos animales de desafos con endotoxina

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SECCIN I. PARTE GENERAL

en dosis letales, la PBIP demostr un claro efecto protector (Fisher CJ Jr.. 1 9 9 4 ) . Si efectivamente la PBIP es un modulador negativo fisiolgico de la respuesta inflamatoria desencadenada por la endotoxina, es factible que la administracin exgena de PBIP sea efectiva en el tratamiento de la sepsis por bacterias gramnegativas. Comentarios acerca de las teraputicas antiendotoxina. Hasta el momento, las evidencias existentes no permiten considerar los tratamientos dirigidos a neutralizar la actividad biolgica de la endotoxina como estndares de cuidado, y an es incierto si este enfoque del tratamiento del shock sptico ser alguna vez efectivo. Existen datos que sugieren que la endotoxina tiene un valor limitado como blanco teraputico. La endotoxina induce tolerancia rpidamente en el shock sptico de novo, por lo cual la inhibicin de sus efectos biolgicos slo sera efectiva en las primeras fases de la sepsis (Van Dervort AL, 1994). La endotoxina extravascular, que podra ser capaz de estimular la liberacin de mediadores endgenos implicados en la gnesis del shock sptico, es inaccesible a todos los agentes neutralizadores que actan en el compartimiento endovascular. La PLL y CD14 (el receptor del complejo LPS-PLL) constituyen blancos hipotticos de la inmunoterapia pasiva. Se ha demostrado que la deplecin de PLL del suero y el bloqueo de CD14 con anticuerpos monoclonales especficos determinan que la activacin del macrfago y la secrecin de TNF en presencia de endotoxina disminuyan notablemente (Schumman RR, 1990; Wright SD, 1990). Los datos actuales son insuficientes para predecir el papel real de estos enfoques en el tratamiento de 3a sepsis. Tratamientos que actan en la fase de sntesis y secrecin de citoquinas y anticuerpos anticitoquinas Teniendo en cuenta las correlaciones precedentes, y que esa secuencia de activacin es comn a todo sndrome sptico, independientemente del agente etiolgico, la perspectiva de bloquear o modular esa secuencia para evitar la sepsis es ms interesante que la neutralizacin de la endotoxina, que limita los beneficios del tratamiento a aquellos pacientes infectados por bacterias gramnegativas. Estrategias para modular los efectos de TNF e IL-1. La transcripcin del gen de TNF a ARN mensajero, la traduccin de este ARNm a protena y el procesamiento postraduccin hasta la secrecin de TNF maduro son procesos independientemente regulados, por lo cual podran ser bloqueados por drogas de manera tambin independiente. En la figura 1-10 se esquematizan todos los pasos que, tericamente, son pasibles de intervencin farmacolgica. Los agentes que incrementan la concentracin de adenosinmonofosfato cclico (AMPc) disminuyen la produccin de TNF (Endres S, 1991), como ocurre con la dobutamina, la amrinona y la pentoxifilina. En el caso particular de la pentoxifilina, existen evidencias de que mejora la sobrevida en modelos animales de sepsis y shock endotxico (Waxman K. 1990: Tighe D, 1990; Chalkiadakis G, 1986) en virtud de sus mltiples mecanismos de accin, ya que incrementa la deformabilidad de los glbulos rojos y causa liberacin de prostaciclina, con lo cual podra tener un efecto de mejora en las alteraciones de la microcirculacin caractersticas de la sepsis; disminuye la adhesividad de los polimorfonucleares (PMN) activados al endotelio, y posiblemente afecte tambin la liberacin lisosmica y de anin superxido por los PMN. Parte de estos efectos parecen estar mediados por la inhibi-

cin de la produccin de TNF y algn tipo de interferencia en la accin de ste (Waxman K, 1990). Los corticosteroides actan en un paso ulterior de la biosntesis del TNF, bloqueando la activacin del ARNm de TNF e impidiendo su traduccin (Beutler B, 1986). Este efecto es independiente de los inhibidores de la traduccin, y, como sera de esperar, aditivo al de stos. A pesar de que en modelos animales de endotoxemia o bacteriemia por gramnegativos la administracin temprana de corticosteroides demostr ser beneficiosa (Pitcairn M, 1975; Hinshaw LB, 1978; Hinshaw LB, 1979), estos beneficios no han podido ser demostrados en los trabajos ms importantes (por la calidad y el nmero de pacientes) realizados hasta la fecha (Bone RC, 1987, The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group 1987). Se ha sugerido que, de todos modos, es necesario investigar ms antes de poder llegar a conclusiones definitivas sobre la cuestin, ya que: 1) Estos estudios no evalan crticamente el subgrupo de pacientes con sepsis por gramnegativos. El trabajo del VAMC muestra datos sugerentes de que los corticoides podran ser tiles en este subgrupo, pero limitaciones en el nmero y poder estadstico de la muestra le impiden obtener conclusiones definitivas (Nicholson DP, 1989). 2) El trabajo de Bone y colaboradores presentaba una distribucin desigual, con mayor nmero de pacientes con niveles elevados de creatinina y shock al ingreso en la rama asignada al tratamiento con corticosteroides, lo cual determin que se le hicieran algunas crticas (Neugebauer E, 1988). 3) La disminucin en la activacin para la traduccin del ARNm del TNF se logra con dosis bajas de esteroides. Los ensayos clnicos en seres humanos usaron dosis elevadas, con lo cual los efectos beneficiosos pueden haber sido anulados por el efecto inmunosupresor de los corticoides en esas dosis. Al mismo tiempo, la disminucin de la produccin de citoquinas es ptima administrando los esteroides antes del inicio del tratamiento antibitico. Se halla en marcha un ensayo clnico para investigar el efecto de las dosis bajas de esteroides administradas previamente al antibitico en nios con sepsis. Los anticuerpos monoclonales anti-TNF, a diferencia de los anteriores, tienen una accin especfica sobre el TNF, neutralizando su actividad biolgica. En 1985, Beutler y colaboradores demostraron que los anticuerpos policlonales anti-TNF podan ser beneficiosos en la endotoxemia (Beutler B, 1985). Posteriormente, se desarrollaron anticuerpos monoclonales, que tambin demostraron efectividad en modelos animales (Tracey KJ, 1987; Hinshaw LB, 1992; Jesmok G, 1992). Aunque en modelos murinos de peritonitis bacteriana el uso de anticuerpos monoclonales anti-TNF no modific la sobrevida (Bagby GJ, 1991; Zanetti G, 1992; Echtenacher B,1990), las evidencias de los otros estudios mencionados llevaron a ensayos clnicos en seres humanos. Un ensayo de fase II en 80 pacientes empleando un anticuerpo monoclonal murno antiTNF no demostr mejora en la sobrevida (Fisher CJ, 1993). En un ensayo multicntrico de fase III llevado a cabo en pacientes con shock sptico, si bien se objetiv una disminucin en la mortalidad a 28 das, sta no alcanz niveles de significacin estadstica (Wherry J, 1993). Un segundo ensayo clnico de mayor magnitud se halla en planeamiento para dirimir el valor real de esta teraputica en pacientes con shock sptico (Ann. Intern. Med. 120: 771-783, 1994). La otra alternativa de bloqueo especfico de la accin del TNF es el uso de receptores de TNF solubles (rsTNF), de los cuales se conocen el tipo I y el tipo II. En los sujetos sanos hay niveles circulantes detect&bles de receptores solubles de TNF,

1. RESPUESTA A LA INJURIA

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Aumento del AMPc: B2-agonistas pentoxifilina amrinona

Corticosteroides

Anticuerpos anti-TNF

Receptores solubles de TNF

Fig. 1-10. Sitios pasibles de bloqueo de la activacin inmunolgica.

que se originan a partir del clivaje proteoltico de receptores de TNF unidos a clulas (Dinarello CA, 1993). La estrategia de utilizar receptores solubles para ligar el TNF y neutralizar de tal modo su efecto biolgico presenta una desventaja con respecto al uso de anticuerpos monoclonales anti-TNF, debido a que la menor vida media de los rsTNF obligara a la infusin frecuente o continua, mientras que los anticuerpos monoclonales anti-TNF presentan una vida media prolongada que permite emplear dosis nicas o repetidas slo una vez. Para resolver este inconveniente, se han diseado molculas quimricas que combinan, por ejemplo, el dominio extraceiuiar de dos receptores de TNF humanos con una cadena pesada de inmunoglobulina (Peppel K, 1991). Esta molcula presenta una vida media que se aproxima a la de un anticuerpo producido naturalmente. Los ensayos clnicos de rsTNF en animales ! babuinos) revelaron una reduccin en la severidad del estado de shock inducido por E. coli (Zee KJ, 1992). Los ensayos en seres humanos arrojaron serias dudas sobre la utilidad clnica potencial de los rsTNF. En un ensayo en fase II aleatorizado a doble ciego, 141 pacientes con sndrome sptico recibieron placebo o dosis bajas, intermedias o altas de rsTNF Los resultados en pacientes que recibieron dosis altas e intermedias de rsTNF fueron significativamente peores que los que recibieron placebo. Si este efecto deletreo no puede ser explicado por un desequilibrio en la aleatorizacin o por un efecto idiosincrsico de la droga, el uso clnico de rsTNF tiene los das contados (Ann. Intern. Med. 120:771-784, 1994). Las estrategias posibles para bloquear la actividad de IL-1 son similares a las descriptas para TNF. Existen drogas que actan en forma no especfica, ya que su efecto no se limita a la IL-1. As, los corticoides, cuya accin sobre el TNF ha sido previamente explicada, disminuyen la expresin transcripcional y postranscripcional de IL-1 (Knudsen PJ, 1987). Exis-

te una posibilidad terica de actuar en forma especfica sobre IL-1, ya que su procesamiento requiere un paso de clivaje proteoltico (Thornberry NA, 1992). La inhibicin de esta enzima convertidora puede ser una forma de modular de manera especfica el efecto de IL-1. Finalmente, se puede bloquear a IL-1, una vez que ste ha sido secretado, mediante receptores solubles de IL-1; anticuerpos antirreceptor de IL-1 o antagonistas del receptor de IL-1 (IL-l ra ). Receptores solubles de IL-1 (rslL-1). Los rsIL-1 estn formados por los dominios extracelulares del receptor para IL-1. Existen dos tipos de receptor para IL-1. El tipo I se descubri en clulas endoteliales, hepatocitos, fibroblastos, queratinocitos y linfocitos T. El tipo II se encuentra en monocitos. neutrfilos y linfocitos B. Los rsIL-1 usados son de! tipo I. y se unen y neutralizan a IL-1. El rsIL-1 mejor la sobrevida de ratones con alotrasplante cardaco (Fanslow WC. 1990) y se halla actualmente en ensayos clnicos de fase II para tratamiento del SIRS en el hombre (Dinarello CA, 1993)' Anticuerpos antirreceptor de IL-1 (anti-IL-lR). En modelos de inflamacin sistmica en ratones, el uso de anti-IL-lR disminuy la anorexia, la prdida de peso corporal y la produccin de IL-6 (Gershenwald IE, 1990). La significacin de estos hallazgos es incierta en el mejor de los casos y, por lo tanto, no se han efectuado ensayos clnicos en el hombre. Antagonista del receptor de IL-1 (IL-lr"). El IL-l ra es un compuesto presente naturalmente en varios fluidos corporales. Inhibe la actividad de IL-1 compitiendo con ste por su receptor celular (Arend WP, 1991). En pacientes con SIRS o con endotoxemia, los niveles endgenos de IL-l r a se incrementan y llegan a centuplicar los niveles de IL-1 (Granowitz EV, 1991; Fisher E, 1992 a). Es impreciso el significado funcional de este fenmeno, ya que las respuestas generadas por IL-1 se producen de todas maneras, por cuanto

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SECCIN I. PARTE GENERAL

la ocupacin de un mnimo porcentaje de receptores por IL-1 es suficiente para desencadenar su efecto biolgico (Dinarello CA. 1991). En los ensayos clnicos, el incremento progresivo de la relacin molculas de IL-l r "/IL-l determin mejora en las tasas de sobrevida en modelos animales (Ohlsson K, 1990; Alexander HR. 1991). En seres humanos, los niveles plasmticos de IL-1 ra empleados eran 10.000 veces superiores a ios niveles de IL-1 (Fisher CJ, 1994 b). En modelos animales. la administracin de IL-1"1 redujo la mortalidad en ratones. conejos y babuinos expuestos a dosis letales de endotoxina Fisher E, Ohlsson K, 1990; Alexander HR, 1991) o E. coli (Fisher E, 1992 b). En el hombre existen hasta la fecha dos trabajos principales: un estudio de fase II abierto, controlado con placebo, aleatorizado, en pacientes con sepsis o shock sptico, en el cual se usaron infusiones continuas de IL-l ra durante 72 horas. Las dosis mayores se correlacionaron con una mejor sobrevida a 28 das (p = < 0,02) (Fisher CJ, 1994 b). Un segundo estudio de fase III aleatorizado, controlado con placebo adoble ciego, que incluy 893 pacientes con sepsis y shock sptico, no mostr diferencias significativas en la mortalidad a 28 das. Sin embargo, un anlisis retrospectivo realizado sobre un modelo de prediccin del riesgo de muerte por sepsis demostr que en el subgrupo de pacientes que presentaban un riesgo de muerte igual o mayor al 24 %, el uso de IL-l ra produjo una disminucin de la mortalidad del 22 % (p = 0,03). Asimismo, un anlisis secundario y retrospectivo demostr un aumento del tiempo de sobrevida en aquellos pacientes con disfuncin de uno o ms rganos y/o un riesgo de muerte > 24 %. Un segundo ensayo clnico se halla en curso para confirmar prospectivamente esta observacin (Suffredini AF. Anticytokine therapies. En Natanson C, moderador. Selected treatment strategies in septic shock on proposed mechanisms of pathogenesis. AnnlnternMed 120: 771-783,1994). (Dinarello CA, 1993). Comentarios acerca de la teraputica anticitoquinas. Una de las preocupaciones acerca del uso de inhibidores de la accin biolgica de las citoquinas es en qu medida el bloqueo de una reaccin de defensa del organismo, altamente conservada en la escala filogentica -lo cual habla de su valor para la supervivencia-, puede resultar en un efecto contrapuesto al buscado, incapacitando inmunolgicamente al husped. Los estudios en animales son situaciones cuidadosamente controladas, homogneas, que difieren de la situacin real observada en los estudios en seres humanos, caracterizados por una alta heterogeneidad en la poblacin, tipo de infeccin y grado de desarrollo de la respuesta inflamatoria sistmica. Esto es ms que suficiente para explicar la disparidad que muchas veces existe entre los resultados obtenidos en etapas preclnicas y los observados en fases ulteriores. Es posible que sea necesario subclasificar a los pacientes para entender mejor qu subgrupo es pasible de" beneficiarse de cada tratamiento en particular. Tal vez el beneficio de la teraputica anticitoquinas sea posible slo en quienes presenten una respuesta inflamatoria excesiva que lleve a mayor disfuncin endotelial (y a mayor disfuncin orgnica), y que este mismo tratamiento, en un paciente con una respuesta inflamatoria "adecuada", sea perjudicial respecto de un tratamiento convencional que se limite al uso de antibiticos y drenaje con apoyo hemodinmico. De hecho, en algunos modelos animales que tenan un alto grado de similitud con las situaciones reales observadas en el hombre, el uso de anticuerpos anti-TNF ha resultado deletreo para el husped (Echtenacher B, 1990). Por el momento, dada la imposibilidad de predecir a qu

subgrupo pertenece un paciente dado, el uso de tratamientos anticitoquinas debe continuar en el marco de protocolos de investigacin bien diseados, hasta tanto se sepa con exactitud si existe alguna poblacin de pacientes spticos que se beneficie con su uso, y cules son las caractersticas que definen a esa poblacin. Estrategias teraputicas basadas en la modulacin de la accin de los neutrfilos El papel de los neutrfilos en la sepsis se conoce cada vez con mayor detalle. Existen evidencias de que el neutrfilo, a travs de la liberacin de enzimas lisosmicas y especies reactivas del oxgeno (perxido de hidrgeno, anin superxido), es responsable del dao endotelial difuso que lleva a la hiperpermeabilidad vascular y la disfuncin multiorgnica. Como se expres anteriormente, el aumento de citoquinas circulantes (en especial IL-1 y TNF) lleva a los neutrfilos a un estado de activacin, con mayor produccin de enzimas lisosmicas (Malech HL, 1987) e incremento del "burst" respiratorio, que lleva a mayor produccin de radicales libres. Estos productos son capaces de producir injuria grave al endotelio vascular (Bone RC, 1992). Simultneamente, en la membrana del neutrfilo se incrementa la expresin de molculas de adhesin, llamadas integrinas. Estas molculas de adhesin interactan con otras molculas, cuya expresin en la membrana de las clulas endoteliales tambin se incrementa como consecuencia de la accin de las citoquinas. De tal manera, las citoquinas actan a la vez sobre los neutrfilos y el endotelio favoreciendo la interaccin y adhesin entre s. En un paso posterior, los neutrfilos pasan hacia el tejido, y posiblemente, al tiempo que controlan el foco infeccioso, generen dao tisular por la liberacin de las sustancias txicas ya mencionadas. Es notable que esta respuesta de adherencia de neutrfilos al endotelio pueda producirse en lechos vasculares que se hallan a distancia del foco infeccioso primario, y en un grado tal de generar taponamiento ("plugging") vascular debido a la gran cantidad de neutrfilos adheridos. Esto se observa particularmente en dos territorios vasculares: el pulmonar y el heptico (Hersch M, 1990). El "plugging" condiciona fenmenos colaterales de alteracin del flujo capilar e hipoxia, y por la liberacin de mediadfc-res leucocitarios. activacin de la coagulacin y fenmenos de coagulacin intravascular local. Como se dijo anteriormente, existen evidencias claras de que la injuria pulmonar aguda (Bersten A, 1989) y la disfuncin heptica (Doi F, 1993) que ocurren en el curso de la sepsis son mediadas al menos parcialmente por la accin de los neutrfilos, y a partir de este conocimiento, surgen estrategias destinadas a modular esa accin y evitar el dao tisular. Pese a la clara lgica de esta secuencia, los resultados obtenidos no han sido los esperados. Se podra pensar que inhibiendo la adherencia de los neutrfilos al endotelio el dao local (y en consecuencia la disfuncin orgnica) sera menor y que una mayor activacin neutroflica podra llevar a un dao tisular an mayor. Sin embargo, el neutrfilo es una de las llaves centrales de la estrategia de defensa del organismo frente a la infeccin. La funcin anormal de ste o una disminucin de su nmero lleva a un aumento del riesgo de infeccin. Existen estudios que han evaluado el efecto de anticuerpos monoclonales anti-CDllb/CD18 y el uso de factores de estimulacin (G-CSF). Anticuerpos anti-CDllb/CD18. Los estudios realizados inhibiendo la adherencia de los neutrfilos al endotelio han resultado desalentadores. Los anticuerpos monoclonales anti-

1. RESPUESTA A LA INJURIA

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CDllb/CD18 inhiben la adherencia de los neutrolos a las clulas endoteliales inducida por endotoxina, TNF o complemento, y consecuentemente, el dao endotelial y la migracin al tejido. Cuando se emplearon AcM anti-CD 1 lb/CD 18 en modelos animales, los resultados fueron dispares. Algunos modelos permitieron atenuar el dao pulmonar agudo inducido por neutrolos activados en condiciones de sepsis (Ismail G, 1987; Walsh CJ, 1991), pero en otros los resultados fueron negativos (Sharrar SR, 1991). El uso de AcM anti-CD 1 lb/CD 18 en animales que, despus de recibirlos eran infundidos con TNF recombinante, se asoci a una disminucin de la mortalidad en las primeras 24 horas en el grupo de animales tratados, pero a 7 das tanto la mortalidad global como la disfuncin cardiorrespiratoria no mostraron diferencia entre el grupo control y el tratado (Eichacker PQ, 1992). En un estudio posterior efectuado por el mismo grupo se evalu el efecto de AcM antiCD 1 lb/CD 18 en perros infectados con E. coli y tratados con antibiticos. Sorpresivamente, los perros tratados con AcM anti-Dllb/CD 18 presentaron parmetros de funcin cardiovascular y perfusin perifrica significativamente peores que los que recibieron placebo, as como una tendencia a mayor mortalidad (Eichacker PQ, 1993). Debido a la asociacin con niveles elevados de endotoxina en el suero, los investigadores han sugerido que el efecto deletreo de los AcM anti-CDl Ib/ CD18 podra deberse a la mayor dificultad del husped en la depuracin de productos bacterianos txicos (Eichacker PQ, 1994). La informacin disponible acerca del valor de uso de AcM antimolculas de adhesin es fragmentaria. Un ensayo clnico para valorar el efecto del anticuerpo monoclonal 60.3 (que liga a CD18) en la prevencin de la disfuncin orgnica mltiple en pacientes politraumatizados se halla actualmente en realizacin (Curzen NP, 1994). Estos datos permitirn tener una visin ms exacta de cul es el papel posible para este tipo de anticuerpos en el tratamiento de la sepsis. Por el momento, aun cuando los AcM anti-CDl lb/CD 18 pueden atenuar el dao causado por los mediadores inflamatorios en las primeras fases de la infeccin bacteriana, la activacin de los neutrolos y su capacidad de adhesin son elementos esenciales en la respuesta inmune, y su inhibicin podra ser en ltima instancia una estrategia peligrosa. G-CSF. El factor estimulante de las colonias de granulocitos (G-CSF) es un potente estimulador in vivo e in vitro de la maduracin y funcin de los neutrofilos. Su capacidad para incrementar el nmero de neutrolos circulantes y acelerar el reclutamiento de neutrofilos en los tejidos infectados hace que su uso como adyuvante en el tratamiento de la sepsis sea una hiptesis atractiva. Ha demostrado ser efectivo en modelos inmunocompetentes de infeccin y en un modelo canino de sepsis, en el cual se observ un aumento de la depuracin de endotoxina circulante y mejora del tiempo de sobrevida y de la funcin miocrdica. Sin embargo, estos estudios no reproducen la secuencia real de eventos tal como se dara en la sepsis clnica, y no se han efectuado an estudios que brinden una perspectiva real de su posible utilidad clnica. Atrapadores de radicales libres del oxgeno (scavengers). Diferentes agentes capaces de inhibir una excesiva produccin de radicales libres del oxgeno en la sepsis han demostrado su utilidad potencial en diferentes modelos de sepsis experimental y en algunos casos en patologa humana. La superxido-dismutasa (SOD) acelera enormemente la conversin de 0 2 " a H 2 0 2 . La administracin exgena de SOD recombinante humana ha reducido el dao pulmonar provoca-

do por la endotoxina, reduciendo el flujo linftico pulmonar (Schneider J et al,1988), los niveles de tromboxano B2 y la presin pulmonar. Asimismo, se ha observado una mejora de la funcin contrctil diafragmtica. En nuestro medio, se comprob una menor produccin de radicales libres por el msculo esqueltico en la peritonitis experimental en la rata tras la administracin de SOD (Peralta et al,1993). Efectos similares se demostraron con la administracin de catalasa. que convierte al H 2 0 2 en H 2 0 y O r En otras experiencias se han utilizado atrapadores de oxirradicales de bajo peso molecular. El dimetilsulfxido disminuy la mortalidad por endotoxemia en ratas. Los nitrones, usados originalmente para detectar radicales libres como atrapadores del "spin", fueron empleados en otros modelos. Por ejemplo, el alfa-fenil-N-terbutilnitrono ha determinado una sobrevida de 83 % a 7 das en ratas sometidas a endotoxina, comparada con la mortalidad del 100 % a las 24 horas de los animales no protegidos. Finalmente, la vitamina E o aJr'atocoferol ha mejorado la hemodinamia y la sobrevida de animales con peritonitis experimental. Los efectos potenciales de los atrapadores de radicales libres en la sepsis humana, como la N-acetilcistena, son preliminarmente promisorios en el sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Inhibidores de la liberacin de xido ntrico. Los inhibidores de la xido ntrico-sintetasa o NOS han demostrado ciertos efectos favorables en la sepsis. La N-monometil-Larginina o NMMA revierte la hipotensin inducida por alfaTNF o por endotoxina en perros (Kilbourn RG, 1990) y en ratas. En pacientes con shock sptico, la administracin de este inhibidor pudo revertir la hipotensin refractaria. Sin embargo, en pacientes con sepsis se pudo observar que una marcada vasoconstriccin y cada del ndice cardaco puede seguir a este tipo de tratamiento (Lorente JA, 1993). En realidad, el NMMA inhibe tanto a la iNOS inducible como a la cNOS constitutiva y, por lo tanto, puede abolir no slo a un exceso de xido ntrico sino como el necesario para mantener abiertos los vasos sanguneos en forma regulatoria fisiolgica. La dexametasona que inhibe la iNOS no tiene ventajas clnicas en los grandes estudios. El xido ntrico puede ejercer efectos tanto beneficiosos como perjudiciales durante el curso clnico del shock sptico. En la medida en que sea posible utilizar inhibidores selectivos para la forma inducible de la enzima (como los derivados de la aminoguanidina, en estudio en el presente) o selectivos para ciertos lechos vasculares es factible que se observen los beneficios clnicos que no han podido demostrarse con el uso de inhibidores no selectivos.

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SECCIN I. PARTE GENERAL

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Desequilibrios hidroelectrolticos
Carlos Lovesio DISTRIBUCIN Y BALANCE DEL AGUA Y DEL SODIO Utilizando tcnicas de dilucin se estableci que el total de agua corporal, en los adultos, representa entre el 40 y el 60 % del peso total. La amplia variacin se debe principalmente a la relacin recproca que existe entre el agua corporal y el agua que contiene la grasa, ya que en las grasas neutras no existe virtualmente agua. Por lo tanto, una persona obesa tiene menos agua en relacin con su peso que una delgada. Del mismo modo, se observa una diferencia significativa entre varones y mujeres, como consecuencia, principalmente, del distinto contenido graso en uno y otro sexo. Como resultado del crecimiento y del envejecimiento, se produce una disminucin en la proporcin del agua corporal total, en particular en el compartimiento extracelular (tabla 2-1). Tabla 2-1. Distribucin del agua corporal durante la vida, expresada en porcentaje del peso corporal Agua corporal total (%) Edad
0-11 das 11-180 das 6 meses-6 aos 2-7 aos 7-14 aos 23-54 aos 71-84

Los compartimientos lquidos del cuerpo no son, por supuesto, espacios hdricos fijos de idntica composicin en el tiempo. Estn en constante intercambio unos con otros y, a causa de las distintas propiedades de la estructura y de la funcin celulares, difieren en su composicin de modo importante. . El balance medio diario de un adulto normal se representa en la tabla 2-2. Incluso en condiciones de mxima reabsorcin de agua, el organismo es incapaz de evitar la prdida insensible y continua de fluidos a travs de la piel, los pulmones y el aparato digestivo. Para reemplazar estas prdidas extrarrenales debe disponer de una ingesta adecuada de agua. Tabla 2-2. Balance diario del agua
Ingresos (en mi) Procedencia del agua Bebidas Alimentos Oxidac. celular Subtotales TOTALES Egresos (en mi)

Obligatorios Facultativos Obligatorios Facultativos 650 750 350 1750 2750 1000 1000 Orina 700 Piel 500 Pulmn 400 Heces 150 1750 2750 1000

Varn
76,4 72,8 62,2 65,5 64,2 54,3 50,8

Mujer

Agua extracelular (%)


41,6 34.9 27.5 25,6 17,5 23,4 25,4

1000

48.6 43,4

El total del agua corporal se distribuye en dos compartimientos principales: el lquido extracelular y el lquido intracelular. Por definicin, el lquido extracelular comprende toda el agua que se encuentra fuera de las clulas, y puede ser dividido en los siguientes compartimientos: a) Plasma. b) Lquido intersticial y linfa: en rpido intercambio con el plasma y en lento intercambio con el plasma (tejido conjuntivo y cartlago). c) Agua sea inaccesible. d) Lquidos transcelulares (lquidos de las glndulas salivales, pncreas, hgado y rbol biliar, tiroides, gnadas, piel, mucosas del aparato digestivo y respiratorio, LCR, lquido intraluminal del aparato digestivo).

Un adulto normal requiere 35 ml de agua por kg y por da; un nio, de 50 a 60 ml/kg/da, y un lactante, 1.50 ml/kg/da. La cantidad total de sodio en el organismo oscila entre 4200 y 5600 mEq. Slo de 5 a 15 mEq de sodio por litro se hallan en el interior de las clulas. Las sales de sodio constituyen el 90 % o ms del total de solutos que contiene el lquido extracelular. Su concentracin normal en el suero y en el lquido intersticial oscila entre 140 y 145 mEq/i, con un total de 2400 mEq para el lquido extracelular. En el lquido extracelular se encuentra aproximadamente la mitad del sodio total del organismo. Gran parte del sodio restante se halla en forma poco susceptible al intercambio, ligado a la estructura cristalina del hueso. Una persona cuyo peso permanece invariable ingiere diariamente entre 90 y 100 mEq de sodio y excreta un valor equivalente. La excrecin urinaria puede variar en el adulto de 2 a 400 mEq por da, normalmente en respuesta a cambios en la ingesta. La transpiracin excesiva provoca prdidas de sodio del orden de los 100 a 200 mEq por litro.

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SECCIN I. PARTE GENERAL

En el tubo digestivo se produce la absorcin del sodio proveniente de la dieta. La eliminacin de sodio se lleva a cabo fundamentalmente por el rion. El determinante primario de la excrecin de sodio o primer factor es el clearance de filtracin glomerular. La aldosterona, o segundo factor, ejerce su accin ms manifiesta en el tbulo contorneado distal. El tercer factor es el pptido natriurtico auricular (ANP). Osmolaridad Presin osmtica y osmolaridad De acuerdo con la ley de Raoult, cuando se agrega un soluto a un solvente, el potencial qumico de las molculas del solvente desciende en proporcin a la fraccin molar de las partculas de soluto. Esto se evidencia por un descenso de la presin de vapor y del punto de congelacin y por un aumento de la presin osmtica del solvente. El fenmeno de la presin osmtica es una de las propiedades coligativas de las soluciones, que depende del nmero de partculas disueltas en la solucin, independientemente de su masa o carga. La presin osmtica es proporcional a la concentracin molar de partculas de una solucin. Un mol de una sustancia es su peso molecular expresado en gramos. La concentracin molal se expresa como moles de soluto por kilogramo de solvente. La concentracin molar, por su parte, se expresa en moles de soluto por litro de solucin. La osmolalidad est directamente relacionada con la concentracin de partculas libres en una solucin, tal como se expresa en la frmula: Osmolalidad = 0 . n = osmoles por kg de agua donde n es el nmero de partculas disueltas en un kilo de agua y 0 es el coeficiente osmtico. Anatoma osmolar Osmolalidad srica. La osmolalidad srica normal oscila entre 280 y 292 mOsm/kg de agua con un promedio de 285 mOsm. El sodio y sus sales y otros electrlitos contribuyen con alrededor de 275 mOsm/kg de agua. La glucosa y los compuestos nitrogenados no proteicos generan alrededor de 10 mOsm/kg. Las protenas son compuestos polivalentes y contribuyen muy poco a la osmolalidad. La contribucin aninica, por su parte, es menor que la participacin catinica en la osmolalidad srica. El clculo de la osmolalidad srica o plasmtica brinda una relacin entre la suma de solutos intracclulares y extracelulares osmticamente activos y el volumen total de agua del organismo. Como en condiciones normales las sales de sodio constituyen la mayor parte del soluto del lquido extracelular, la concentracin de sodio en el plasma o en el suero es tambin una medida de la relacin entre el total de solutos y el total de agua del organismo. Excepciones a esta regla son la hiperglucemia y las hiperlipidemias acentuadas, as como la uremia. Osmolalidad urinaria. La excrecin osmolal urinaria vara ampliamente con la dieta. Homes hall que el hombre normal excreta entre 767 y 1620 mOsm/24 horas, mientras que la mujer elimina entre 433 y l l 4 6 mOsm/24 horas. Normalmente, la relacin entre osmolalidad urinaria y osmolalidad srica es mayor de uno. En la sobrecarga acuosa y en la diabetes inspida esta relacin es menor que uno, y en la insuficiencia renal crnica es igual a uno.

Determinacin de la osmolalidad La osmolalidad de los lquidos biolgicos puede obtenerse en forma rpida, simple y segura mediante el empleo de un osmmetro. Sin embargo, en caso de no disponerse de este instrumento, se puede aplicar la siguiente frmula para obtener una prediccin bastante adecuada de la osmolalidad plasmtica: Osmolalidad plasma mOsm/1 = 2(Na mEq/1) + + glucosa mg%/20 + urea mg%/3 La frmula precedente determina la osmolalidad total del plasma. Si se desea obtener la osmolalidad efectiva, debe restarse la contribucin de la urea, que, como ya se cit, atraviesa las membranas celulares y por ende no ejerce efecto osmtico en los compartimientos del organismo. En los sujetos sanos, la presin osmtica de los fluidos orgnicos se mantiene dentro de un rango marcadamente estrecho. Aun en presencia de cambios significativos en la dieta, el medio ambiente y la actividad, la osmolalidad del plasma rara vez se desva de su valor basal de 285 mOsm/kg. Esta constancia se logra fundamentalmente por el ajuste rpido en el ingreso o egreso de agua, que contrarresta los cambios en la concentracin de solutos. El elemento principal en este sistema homeosttico es un grupo de neuronas osmosensibles localizado en el hipotlamo, adyacente al cuerpo celular de la neurohipfisis. Estos osmorreceptores son capaces de detectar pequeos cambios en la concentracin plasmtica de sodio y otros solutos y convertir esta informacin en seales nerviosas que influyen sobre la sed y la secrecin de hormona antidiurtica. Sndrome de hipernatremia Definicin. Se agrupan bajo esta designacin las situaciones clnicas en las cuales el sodio srico aumenia por encima de 150 mEq/1. Como el sodio tiene un acceso muy limitado al interior de las clulas, su aumento en el espacio extracelular condiciona una inmediata salida del agua intracelular, con el objeto de mantener el equilibrio osmtico. De este modo se genera una prdida neta de agua intracelular y una deshidratacin intracelular verdadera. Etiologa. La causa de la hipernatremia es en prcticamente todos los casos una prdida de agua que excede a la prdida de sodio, y el estado hipernatrmico refleja, en definitiva, un ingreso inadecuado de agua (tabla 2-3). La existencia de un mecanismo de sed normal es de fundamental importancia fisiolgica en estos casos, ya que es virtualmente imposible una hipernatremia acentuada en un individuo con un mecanismo de sed intacto y con libre acceso al agua. El SNC puede influir en el desarrollo de una hipernatremia tanto al causar la prdida excesiva de agua del organismo como al contribuir a la incapacidad del individuo para ingerir una cantidad adecuada de agua. Lajirdida excesiva de agua habitualmente no es suficiente para explicar el desarrollo de hipernatremia, aun en la situacin extrema de la diabetes inspida. La deshidratacin y la hipernatremia son poderosos estimulantes de la sed, de modo que la hipernatremia slo se podra producir cuando existe un deterioro asociado del mecanismo de la sed o cuando el sujeto no tiene un libre acceso al agua. Los pacientes con diabetes inspida presentan un sodio srico normal si estn conscientes y pueden obtener agua. Una

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS

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110 mEq/1 pueden aparecer signos neurolgicos graves. En general, se admite que las manifestaciones neurolgicas parecen correlacionarse de manera poco estricta tanto con la magnitud del descenso srico de sodio como con la rapidez de ste. En la fase temprana de la hiponatremia se puede observar confusin mental progresiva, fatiga, cefaleas, nuseas, vmitos y anorexia. Despus pueden aparecer alteraciones de la conducta y trastornos motores, como calambres, asterixis, mioclonos multifocales y ataxia. Existen adems otros signos neurolgicos: reflejos primeramente hiperactivos y luego hipoactivos o ausentes, debilidad muscular, hiperventilacn o respiracin suspirosa, parlisis bulbar o seudobulbar y signo de Babinski. Pueden sobrevenir crisis convulsivas generalizadas o parciales, con depresin posictal, que suele considerarse como estado comatoso. Se han descripto casos de lesin cerebral irreversible por hiponatremia. Los hallazgos clnicos caractersticos del SIADH son: a) hiponatremia asociada con hipoosmolalidad del suero y del fluido extracelular; b) orina hipertnica con respecto al plasma o por lo menos sin capacidad de dilucin mxima; c) excrecin continuada de sodio con la orina a pesar de la hiponatremia (este hallazgo no es necesario para el diagnstico si el paciente est sometido a una ingesta restringida de sodio); d) ausencia de enfermedad renal o suprarrenal; e) ausencia de hipotensin, deshidratacin o azoemia; f) ausencia de edemas clnicos; g) mejora de la hiponatremia y de la prdida urinaria de sodio por restriccin de la ingesta hdrica. Pronstico. El pronstico del sndrome hiponatrmico est, en buena medida, signado por la enfermedad de origen. De cualquier modo, en algunas circunstancias se convierte en factor decisivo en la evolucin del paciente, y si se resuelve en forma adecuada termina sin secuelas aparentes. Cuando la hiponatremia no es tratada en forma conveniente, puede llegar a producir dao cerebral irreversible, independientemente de la causa que la desencadene. En general, la mayora de los pacientes con hiponatremia sintomtica (sodio srico <128 mOsm/1) que no sufren dao neurolgico permanente son hombres o mujeres posmenopusicas, mientras que aquellos que mueren o desarrollan dao permanente suelen ser mujeres en etapa gestacional o nios pequeos. Inicialmente se sostuvo que el desarrollo de dao cerebral en la hiponatremia era ms comn en pacientes con formas crnicas que con formas agudas. Estudios recientes, que incluyen ms de 600 pacientes con hiponatremia posoperatoria, muestran que el desarrollo de dao cerebral no est relacionado con la duracin de la hiponatremia. Tratamiento. La velocidad y el mtodo de tratamiento de ;a hiponatremia dependen de la severidad de los sntomas y Jel estado del volumen extracelular. Los pacientes con hiponatremia acompaada de grave deplecin del volumen habitualmente presentan mayores riesgos por la hipovolemia que por la hiponatremia. La manifestacin mayor de la hiponatremia severa sintomtica es el edema cerebral, que puede conducir a la herniacin y a las convulsiones incontrolables. El tratamiento de la hiponatremia requiere de la administracin de sodio o la remocin de agua o ambos. En muchos casos de hiponatremia aguda que requieren una correccin rpida, la causa del descenso de la natremia es el exceso de agua, y por esta razn est indicada la eliminacin de la misma. La remocin rpida de agua se logra administrando un diurtico de asa tipo furosemida, adicionado al aporte de sodio

en solucin hipertnica. El diurtico permite eliminar agua y sodio, y la administracin de solucin hipertnica retorna sodio al organismo. El resultado neto es la prdida de agua. En la hiponatremia sintomtica de menos de 48 horas de duracin es recomendable realizar una correccin rpida. Se debe administrar solucin hipertnica de cloruro de sodio (514 mEq/1) a un ritmo de infusin tal que el sodio srico aumente a razn de 2 mEq/1/hora, sin superar un nivel de correccin de 20 mEq/1/da, hasta lograr un nivel de 125-130 mEq/1. Este rgimen puede ser modificado en pacientes con insuficiencia cardaca o renal grave. Dada la posibilidad de inducir dao neurolgico, se recomienda que el sodio no supere los 130 mEq/1. El rgimen precedente aumenta la sobrevida en pacientes no alcohlicos con hiponatremia sintomtica de un nivel promedio del 58 % al 95 %. En la hiponatremia de ms de 48 horas de duracin, que constituye la mayora de los casos de hiponatremia sintomtica en los pacientes internados, el tratamiento debe realizarse lentamente, ya que una correccin ms rpida puede producir la lesin neurolgica de mielinlisis centropontina. En estos casos, el nivel de correccin no debe superar los 25 mEq/1 durante las primeras 48 horas, y no sobrepasar un nivel de sodio srico de 130 mEq/1. El tratamiento vara en gran parte con la causa que condiciona el sndrome y est en relacin con el tipo fisiopatolgico. METABOLISMO DEL POTASIO Distribucin en el organismo El potasio es el catin ms importante de la clula y su metabolismo mantiene estrecha relacin con la funcin celular. La principal funcin fisiolgica del potasio es la conservacin de la excitabilidad de algunas clulas y son los trastornos en el tejido excitable los que suelen crear problemas clnicos agudos. En el lquido extracelular la concentracin normal de potasio oscila entre 3,5 y 5 mEq/1, lo cual representa, para un adulto de 70 kg, alrededor de 56 mEq del catin. La concentracin normal de potasio en el plasma vara entre 3,5 y 4,0 mEq/1 y es aproximadamente 0,5 mEq/1 ms baja que la del suero, en el cual la liberacin de potasio desde las clulas durante la formacin del cogulo aumenta su concentracin. La concentracin en el lquido intracelular es de alrededor de 150 mEq/1. El potasio corporal total alcanza, en promedio, los 3500 mEq en el varn y los 2500 mEq en la mujer. Slo el 2 % del total, aproximadamente, es extracelular. A causa de este hecho existe confusin cuando se habla de deficiencia o exceso de potasio sobre la base de la concentracin srica del catin, ya que en ciertas circunstancias esa concentracin puede no reflejar adecuadamente el potasio corporal total. ^ El exceso o la deplecin de potasio, en realidad, deben ser definidos en trminos de cambios en el potasio corporal total en relacin con un punto de referencia aceptable. Este punto de referencia es necesario puesto que los cambios en el potasio corporal total tienen en s escasa significacin. Por ejemplo. en pacientes con desnutricin grave existe una prdida de grandes cantidades de potasio pero no una deplecin de ste, ya que tambin disminuye la cantidad de aceptares de potasio (protenas y glucgeno). Este punto de referencia aceptable es difcil de conseguir. Parmetros tales como el peso o la superficie corporal no son satisfactorios. Sin embargo, se ha propuesto una definicin conveniente, que se denomina capacidad total de potasio y

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SECCIN I. PARTE GENERAL

que es la suma de todos los aniones y otros grupos qumicos no pertenecientes al espacio extracelular capaces de fijar o aceptar iones potasio. Esta capacidad total tiene muchos componentes: msculo, hgado, clulas hemticas, etc. Aunque la naturaleza qumica exacta de la capacidad total de potasio permanece oscura y su magnitud an no ha podido ser determinada por mtodos directos, es posible hacer un estudio detallado acerca de los cambios en su magnitud; esto constituye una parte esencial de la definicin de la deplecin o exceso de potasio, situacin que ha sido puntualizada en trminos de la relacin o razn entre el contenido de potasio del organismo y su capacidad total, la cual se representa por Kr. Rol fisiolgico del potasio La mayora de los cambios que se producen en la funcin de las clulas musculares cardacas y esquelticas durante la hipopotasemia o la hiperpotasemia pueden ser explicados por los cambios en el potencial de membrana de reposo. La hipokalemia produce un aumento en la diferencia de concentracin trasmembrana de potasio, lo cual favorece su salida desde la clula. En consecuencia, el interior de la clula se hace ms electronegativo y aumenta el potencial de membrana de reposo. Esto determina la hiperpolarizacin y la disminucin de la excitabilidad celular. En contraste, la hiperkalemia disminuye el potencial de membrana de reposo, efecto que determina una despolarizacin y un aumento de la excitabilidad celular. A medida que la clula se despolariza, salen iones sodio del mioplasma y activan la bomba sodio-potasio. Esto parece aumentar la capacidad de la clula para incorporar potasio, con lo cual la hiperpotasemia se atena. Balance de potasio En un adulto normal con una dieta media, el ingreso de potasio es equivalente a su eliminacin y suele ser de 50 a 100 mEq por da. Los infantes requieren 2 a 3 mEq por kilo de peso corporal y por da. El ingreso de potasio depende del potasio ingerido y administrado, y del potasio liberado de las clulas por desintegracin celular. La cantidad de potasio perdida por el sudor, la descamacin de la piel y las heces es mnima, del orden de 5 a 10 mEq/da. Por lo tanto, el rion es la va principal de excrecin y a travs de l se eliminan entre 40 y 75 mEq por da. El potasio es filtrado libremente a nivel del glomrulo renal. de una manera similar a lo que ocurre con la inulina. La concentracin de potasio en el lquido de filtrado no difiere de la del plasma, de lo cual se deduce que su clearance glomerular es idntico ai de la inulina. Cuando disminuye la filtracin glomerular. se produce una respuesta adaptativa renal que normalmente previene el desarrollo de hiperpotasemia, y que se evidencia por un aumento en la excrecin fraccional de potasio. Esta respuesta puede verse superada en caso de un aporte exgeno elevado de potasio o cuando la filtracin glomerular se reduce en forma significativa, habitualmente por debajo de 10 ml/min. Alrededor del 70 % del potasio filtrado es reabsorbido en la parte inicial del tbulo contorneado proximal mediante un sistema de transporte activo. En la parte ms distal del tbulo proximal, la presencia de un potencial luminal positivo puede facilitar la reabsorcin pasiva del catin. Los cambios en el volumen del lquido

extracelular parecen influir en la reabsorcin proximal de potasio, no as las modificaciones del equilibrio cido-base. En la rama ascendente del asa de Henle, el potasio es reabsorbido pasivamente como resultado del potencial electrognico establecido por el transporte activo de cloro. Al igual que en el tbulo contorneado proximal, no parece existir ninguna relacin fija entre la reabsorcin de potasio y la reabsorcin de sodio y de hidrgeno en el asa de Henle. El potencial negativo intraluminal del tbulo contorneado distal en su porcin cortical favorece la entrada pasiva de potasio en la orina. Sin embargo, en estudios destinados a determinar la relacin entre potencial transcelular y transporte de potasio, se demostr que la concentracin de potasio intraluminal es menor de lo previsible, lo cual sugiere la existencia de una reabsorcin activa del catin. En el anlisis final surge que el transporte neto de potasio en este segmento es el resultado de un balance entre la secrecin pasiva y la reabsorcin activa, con predominio de la secrecin en la mayora de las situaciones fisiolgicas. La naturaleza y la localizacin celular de los mecanismos de transporte de potasio en el tbulo contorneado distal an no estn claramente definidas. En este segmento del nefrn existe una relacin entre la secrecin de potasio y la reabsorcin de sodio. En el tbulo colector, lo mismo que en otros segmentos tubulares, la concentracin de potasio intracelular es relativamente alta y la de sodio baja en comparacin con la concentracin en el fluido extracelular. La membrana peritubular parece regular el contenido de potasio intracelular en un amplio margen de variaciones. Muchas evidencias sugieren que existe una relacin rgida entre el intercambio de sodio y el de potasio a este nivel. Los segmentos cortical y medular del sistema colector son capaces de secretar o reabsorber potasio en funcin de los niveles sricos de ste. Sin embargo, la magnitud en que tales segmentos contribuyen al mantenimiento del balance de potasio en condiciones normales no ha sido establecida con certeza. Diversos factores modulan la magnitud de la excrecin renal de potasio, tales como la integridad de la clula tubular distal, el nivel de aldoster,ona circulante, la concentracin de sodio y cloro en el tbulo, el volumen plasmtico, el estado cido-base, etc. La secrecin de potasio depende del flujo de orina en el tbulo distal, mientras que en el tbulo colector cortical depende de la presencia de una adecuada concentracin de sodio luminal, que debe ser superior a 30 mEq/1. El rion normal es extraordinariamente eficaz para conservar sodio en pacientes privados del ingreso de este ion, pero la conservacin de potasio despus de la supresin de su aporte es relativamente ineficiente. No obstante, existe una limitada excrecin de potasio en pacientes sometidos a esta situacin. Se admite, por otra parte, que la determinacin de la excrecin urinaria de potasio puede ser un ndice til para evaluar la gravedad y la duracin de su deplecin. De tal manera, si la excrecin es menor de 10 mEq/24 horas, se puede admitir que existe una deplecin crnica del catin, aun cuando la concentracin srica no est muy descendida. El hallazgo de una baja excrecin urinaria de potasio con volumen de orina normal tambin es til, porque prcticamente excluye una incapacidad renal de conservacin como causa de la deplecin. Hipopotasemia Definicin. Se define como hipopotasemia o hipokalemia el cuadro bioqumico clnico que aparece cuando el potasio srico desciende a 3,5 mEq/1 o menos. La hipokalemia sinto-

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLIT1COS mtica generalmente se produce cuando el potasio alcanza valores de 2,5 mEq/1, pero se debe tener en cuenta que puede existir una deplecin severa del potasio corporal total con niveles de potasio srico prximos a lo normal. Es muy difcil en clnica humana apreciar con precisin la existencia y la magnitud de una deplecin potsica: la multiplicidad de criterios generalmente utilizados indica su ineficacia cuando son empleados en forma aislada. No es necesario insistir sobre la insuficiencia de la potasemia como dato aislado. El seguimiento de sta en funcin dei aporte potsico permite extraer conclusiones vlidas, pero a posteriori. La existencia reconocida de una causa de deplecin potsica no es un criterio fiel, por lo difcil que resulta en muchas circunstancias su comprobacin precisa. El mtodo ms exacto es la determinacin del potasio intercambiable por dilucin isotpica con K42, pero no es de uso corriente ni de fcil reiteracin. Etiologa. Las causas de hipopotasemia se exponen en la tabla 2-5. Tabla 2-5. Causas de hipopotasemia I. Ingreso insuficiente Lquidos parenterales desprovistos de potasio Alcoholismo severo Desnutricin II. Prdidas de potasio por el tubo digestivo Vmitos, succin gstrica, sndrome pilrico Diarreas, empleo crnico de laxantes Fstula biliar o intestinal Adenoma velloso de rectosigmoide Ureterosigmoidostoma III. Prdidas renales 1. Con patologa renal Fase de recuperacin de la insuficiencia renal aguda Hipopotasemia crnica familiar con hiperpotasuria Acidosis tubular renal Sndrome de Toni-Fanconi 2. Sin patologa renal Empleo de diurticos Sndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Hipomagnesemia Sndrome de Bartter IV. Desplazamiento de potasio hacia el interior de la clula Correccin de la cetoacidosis diabtica Alcalosis metablica o respiratoria Parlisis peridica familiar hipokalmica Intoxicacin por bario Hipotermia prolongada Tirotoxicosis V. Empleo de nutricin parenteral

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Cuadro clnico. La disminucin de los niveles de potasio produce trastornos de los tejidos excitables, fundamentalmente en el tejido muscular. Se observan debilidad y prdida de los reflejos tendinosos profundos, que pueden evolucionar hacia la parlisis flaccida, e incluso se han referido casos de tetrapleja. S son afectados los msculos de la respiracin, el paciente puede morir por paro respiratorio. Con niveles plasmticos de potasio menores de 3,0 mEq/1 se producen fa-

tiga muscular, debilidad y calambres. Las concentraciones menores de 2 mEq/1 se asocian con isquemia muscular, evidenciada por aumento en la CPK, la aldolasa y las transaminasas, y rara vez por rabdomilisis con mioglobinuria. La participacin de la musculatura lisa se puede evidenciar por la presencia de leo paraltico. La deplecin crnica de potasio puede producir modificaciones funcionales y anatomopatolgicas del rion. Al respecto, se han descripto albuminuria, cilindruria, isostenuria y poliuria en pacientes con dficit de potasio. Desde el punto de vista histopatolgico es clsica la descripcin de la vacuolizacin de las clulas tubulares. La manifestacin de la hipopotasemia ms riesgosa para la vida est condicionada por su accin sobre el aparato cardiovascular. En efecto, el potasio por s mismo afecta la excitabilidad, la conduccin y el automatismo cardacos. En la hipopotasemia puede existir un aumento de la presin diferencial por disminucin de la presin diastlica y arritmias, incluso con evolucin hacia el paro cardaco. En el electrocardiograma se observa disminucin hasta inversin de la onda T, depresin del segmento STy aparicin de la onda U. Mientras la onda T y la onda U estn separadas, la duracin del QT no se modificar. En los estadios ms avanzados, ambas ondas se fusionan y el espacio QT no es mensurable. En la hipopotasemia acentuada el QRS puede estar alargado. Smawics sostiene que el diagnstico electrocardiogrfico de hipopotasemia, basado en los trastornos de la repolarizacin ventricular, debe establecerse con los siguientes hallazgos: a) Depresin del segmento ST de 0,5 mm o ms. b) Amplitud de la onda U mayor de 1 mm. c) Amplitud de la onda U mayor que la de la onda T en la misma derivacin. Commel clasifica las arritmias cardacas asociadas con deplecin del potasio en dos categoras: 1) Trastornos del ritmo que pueden coexistir con hipopotasemia, aunque sta no sea de por s y como causa aislada su productora, en los cuales incluye: trastornos de la conduccin intracardaca, extrasstoles supraventriculares, taquiarritmias auriculares y excepconalmente arritmias ventriculares. 2) Trastornos del ritmo causados especficamente por la hipopotasemia, en particular el trastorno denominado "torsade de pointes". La causa inmediata de muerte por deplecin de potasio es generalmente el paro cardaco en sstole. El examen post mortem de los tejidos de animales muertos por deplecin de potasio muestra cambios degenerativos caractersticos en el miocardio, con fibrosis e infiltracin celular. La confirmacin del diagnstico de hipopotasemia se realiza por la determinacin de los valores sricos del catin. Tratamiento. En la mayor parte de los casos la hipopotasemia no es una urgencia y basta la teraputica oral. En ocasiones, la ingestin de alimentos ricos en potasio es suficiente. Si no es as, est indicada la teraputica con compuestos que contienen potasio, tales como el gluconato de potasio. Debe administrarse en forma lquida, despus de las comidas para reducir al mnimo la irritacin gstrica. No se deben utilizar tabletas con revestimiento entrico, por el riesgo de producir perforaciones del intestino delgado. Si existe un dficit grave, puede administrarse por va endovenosa en concentraciones de hasta 80 mEq por litro o 40 mEq por hora sin que exista riesgo de hiperpotasemia. Cuando la deficiencia es muy acentuada, con vigilancia constante del electrocardiograma y anlisis de sangre pueden adminis-

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SECCIN I. PARTE GENERAL Tabla 2-6. Causas de hiperpotasemia I. I.Disminucin de la excrecin renal de potasio 1. Con reduccin marcada en el clearance de filtracin glomerular Insuficiencia renal crnica (CIFG < 10 ml/min) Insuficiencia renal aguda 2. Con clearance de filtracin glomerular normal o escasamente disminuido Falta absoluta o relativa de mineralocorticoides (enfermedad de Addison) Ingreso deficitario de sodio Defecto en la secrecin tubular de potasio (uropata obstructiva, trasplante renal, amiloidosis, LES, nefropatas tubulointersticiales) Defecto selectivo de aldosterona Bloqueo inducido por drogas (espirolactona, triamtireno, amilorida, ciclosporina A) Seudohipoaldosteronismo I y II II.Traslocacin de potasio celular II Acidosis metablica Acidosis respiratoria aguda Deficiencia de insulina Empleo de succinilcolina Intoxicacin digitlica aguda Parlisis peridica hiperpotasmica familiar III.Ingreso elevado de potasio Suplementacin oral de potasio en pacientes con insuficiencia renal o cardaca Administracin endovenosa de potasio Transfusin de sangre de banco Fuentes endgenas de potasio (rabdomilisis, hemolisis intravascular, hematomas, quemaduras, quimioterapia de linfomas, leucemia, mielomas) IV. Desviacin urinaria Anastomosis urinario-yeyunal Con valores de potasio srico de hasta 6,5 mEq/1, los cambios electrocardiogrficos son mnimos. Entre 6,5 y 8 mEq/1 aparecen la agudizacin notable de la onda T, el aplanamiento hasta desaparicin de la onda P y la depresin del segmento ST. Con valores de 8 o ms mEq/1 se observa ensanchamiento del QRS, bloqueo cardaco; arritmias variables, ritmo idioventricular y paro cardaco por asistolia. En casos aislados se han descrito patentes ECG compatibles con infarto de miocardio, que desaparecieron cuando el potasio volvi a cifras normales. Tabla 2-7. Signos y sntomas de hiperpotasemia Sistema afectado Neuromuscular Presentacin Parlisis ascendente Parlisis flaccida Disartria, disfagia Paro respiratorio Hipotensin Arritmias Paro cardiocirculatorio leo Nuseas, vmitos Dolor abdominal Sncope Parlisis en la enfermedad de Addison Sndrome urmico

trarse hasta 60 mEq por hora. En lactantes, excepcionalmente ser necesario superar la dosis de 3 mEq/kg/24 horas. Recientemente se ha insistido en la necesidad del empleo conjunto de cloro para la correccin de los estados hipopotasmicos asociados con alcalosis. La administracin de potasio se debe realizar en solucin, preferentemente en solucin salina. ya que la solucin de dextrosa puede estimular la liberacin de insulina y derivar potasio al interior de las clulas, agravando la hipopotasemia. Una situacin particularmente crtica es la generada por la arritmia denominada "torsade de pointes". Esta exige un tratamiento individual, que se basa en la colocacin de un catter endocavitario para estimulacin electrosistlica con frecuencias altas. Mientras se lleva a cabo esta maniobra, se aconseja instalar un goteo de isopropil-noradrenalina, que acta como resincronizante, repolarizando por una parte las clulas parcialmente despolarizadas y acelerando por la otra la frecuencia de los centros de automatismo. Estn formalmente contraindicadas las drogas con efecto batmotrpico negativo. Por supuesto, concomitantemente con las medidas antedichas se iniciar el reemplazo de potasio.

Hiperpotasemia Definicin. La hiperpotasemia o hiperkalemia es un estado clnico en el cual el nivel de potasio en el suero es de 5,5 mEq/1 o ms. En general, los estados clnicos asociados con disminucin de la excrecin renal de potasio explican la mayora de los casos de hiperpotasemia, y dentro de stos merecen especial atencin la insuficiencia renal aguda oligoanrica y las formas oligricas de insuficiencia renal crnica. Etiologa. Las causas de hiperpotasemia se enumeran en la tabla 2-6. Diagnstico. Antes de establecer el diagnstico de hiperkalemia se deben descartar las seudohiperkalemias. La causa ms comn es !a hemolisis in vitro. Tambin se puede obtener un valor falsamente elevado de potasio srico, si se realiza una aplicacin prolongada de un torniquete en el miembro antes de la extraccin o si se hace realizar una maniobra de cierre y apertura de la mano muy prolongada y enrgica. La hiperplaquetosis (> 1.000.000/mm3) y la hiperleucosis O 50.000/mm3) pueden asociarse con un aumento del potasio srico por liberacin del mismo durante el proceso de separacin del suero. En estos casos es necesario realizar una determinacin conjunta de potasio srico y plasmtico. La hiperpotasemia causa debilidad muscular, prdida de los reflejos tendinosos profundos, parestesias y raramente sn:e reas mentales (tabla 2-7). La repercusin fisiolgica de la hiperpotasemia sobre el corazn constituye una emergencia mdica. A medida que aumenca la concentracin srica de potasio, se produce una distorsin en la relacin de Ki/Ke. La disminucin de esta relacin determina una disminucin en el potencial de membrana de repose. Corno consecuencia de la hiperpotasemia ocurre un acortamiento en la duracin del potencial de accin en to-. dos los tejidos cardacos, el cual es un reflejo del aumento de la permeabilidad de membrana al potasio. Con hiperpotasemias moderadas (entre 5 y 7 mEq/1) se puede demostrar una aceleracin transitoria y mnima de la conduccin cardaca, pero con niveles superiores a 7 mEq/1 se comprueba una depresin profunda y rpida de la conduccin y de la excitabilidad miocrdica.

Respiratorio Circulatorio

Gastrointestinal

Nervioso central Endocrino Urinario

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS Se debe tener presente que todas estas manifestaciones son evidenciables en pacientes con electrocardiograma previamente normal, ya que la existencia de anomalas anteriores hace muy difcil la evaluacin de los cambios ocasionados por las modificaciones electrolticas. Salvador seala que el electrocardiograma aislado pierde valor en la correlacin con los valores de la kalemia si no se tienen en cuenta los siguientes elementos que modifican su sensibilidad: velocidad de variacin de la kalemia, presencia de otros trastornos electrolticos, desequilibrios cido-base, hipoxemia y anomalas cardacas latentes o presentes. Debe recordarse, por ejemplo, que la hipocalcemia y la hiponatremia pueden incrementar las manifestaciones electrocardiogrficas de la hiperpotasemia. Tratamiento. En los pacientes en los cuales existe una causa capaz de provocar hiperpotasemia, deben arbitrarse las medidas tendientes a evitar, en primer trmino, y a tratar si es necesario, la hiperpotasemia (tabla 2-8). Tabla 2-8. Tratamiento de la hiperpotasemia 1. Supresin de las fuentes de potasio Ingreso oral o endovenoso Drogas que contienen potasio Remocin de tejidos necrticos o traumatizados 2. Infusin de calcio: antagonista fisiolgico del potasio 3. Infusin de bicarbonato: correccin de la acidosis 4. Infusin de solucin salina hipertnica 5. Infusin de glucosa e insulina 6. Remocin del potasio Administracin de resinas de intercambio y sorbitol Dilisis Expansin de volumen y diurticos en paciente sin oligoanuria 7. Empleo de marcapaso cardaco en presencia de arritmias Las medidas encaminadas a evitar el ascenso del potasio srico son la eliminacin del potasio de la dieta, el control de fuentes inadvertidas de potasio exgeno (sangre de banco, penicilina potsica, sustitutos de la sal de mesa bajo la forma de sales de potasio), la incisin precoz de hematomas y abscesos, y la reseccin de tejidos mortificados. La hiperpotasemia grave constituye una emergencia mdica debido al riesgo de paro cardaco. El nivel de potasio srico y la presencia o ausenci?. de modificaciones del electrocardiograma deben determinar la agresividad del tratamiento. Administracin de calcio. El calcio antagoniza directamente los efectos de la hiperpotasemia a nivel de la actividad de membrana celular, limitando la despolarizacin causada por los elevados niveles de potasio extracelular; y debe utilizarse inmediatamente si existe toxicidad cardaca grave. Se administran por va endovenosa de 10 a 30 mi de la solucin de cloruro de calcio, con vigilancia ECG permanente. El efecto suele ser transitorio si no se trata la hiperpotasemia con otras medidas. Administracin de glucosa e insulina. Esta solucin acta desplazando el potasio extracelular al interior de la clula para su utilizacin en la sntesis de glucgeno. Se deben administrar de 200 a 500 mi de glucosa al 10 % con 10 UI de insulina corriente, por va endovenosa en 1 o 2 horas. El efecto de esta infusin persiste por algunas horas y se la puede repetir sin riesgos. Alcalinizacin del medio extracelular. La alcalinizacin del medio extracelular con bicarbonato de sodio provoca desplazamiento del potasio, que penetra en la clula. Segn la urgencia de la situacin y el pH del paciente, se pueden admi-

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nistrar de 50 a 200 mEq de bicarbonato. La alcalinizacin es particularmente eficaz en presencia de acidosis metablica. Resinas de intercambio catinico. La ms utilizada en nuestro medio es el Kayexalate, que elimina aproximadamente 1 mEq de potasio en recambio por sodio por cada gramo de resina. Si el paciente coopera, se administra por boca, a razn de 20 a 50 g tres o cuatro veces por da. Es conveniente producir concomitantemente diarrea con el agregado de sorbitol al 70 %, para evitar la constipacin que produce la resina y la absorcin masiva de sodio. Si no es posible darla por boca, se administrar por enema de retencin, la cual se prepara disolviendo 50 g de Kayexalate en una mezcla de 50 mi de sorbitol y 150 mi de agua. Esta forma de tratamiento puede repetirse cada 4 a 6 horas, si es necesario. El riesgo de la teraputica es la absorcin masiva de sodio, con aparicin de insuficiencia cardaca, edemas e hipertensin. Empleo de drogas betaestimulantes. Recientemente se ha descripto el empleo de isopropilnoradrenalina en forma de nebulizaciones reiteradas como mtodo para disminuir el potasio en forma rpida, mientras se disponen otras medidas de accin ms prolongada. Dilisis. La dilisis debe utilizarse tempranamente en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, antes de que sobrevengan alteraciones graves del medio interno. En presencia de hiperpotasemia, la dilisis debe ser considerada como medida de urgencia de tratamiento. METABOLISMO DEL CALCIO (007) Distribucin en el organismo El organismo de un adulto contiene aproximadamente 1400 mg de calcio. La mayor parte se encuentra en el esqueleto como fosfato, el 2-3 % en los tejidos blandos y el 1 % en el lquido extracelular. El calcio plasmtico representa el 0,03 % del calcio total del organismo, y puede ser dividido en tres fracciones: a) unida a las protenas (40 %); b) difusible pero no ionizada, formando quelatos con bicarbonato, fosfato y citrato (10 %); y c) ionizada (50 %). La fraccin ionizada es la nica fisiolgicamente activa y regulada homeostticamente. Determinacin del calcio srico El nivel de calcio plasmtico ionizado vara dentro de un rango muy limitado, entre 4,4 y 5,3 mg/dl. Los factores de correccin para expresar los mg/dl en mEq/1 y mM/1 son 0,5 y 0,25, respectivamente. Mltiples estudios han demostrado una escasa correlacin entre los niveles de calcio srico total y de calcio ionizado. Aun cuando se corrige para los niveles de pH y protenas circulantes, esta correlacin persiste escasa. En definitiva, aunque se utilice la correccin, el nivel de calcio inico en los pacientes crticos slo se puede conocer correctamente a travs de la determinacin directa. Una regla habitualmente utilizada es que por cada g/dl de variacin en los niveles de albmina srica se produce un cambio paralelo de 0,8 mg/dl en el nivel de calcio srico total. Un nomograma que evidencia esta relacin permite calcular los cambios en los niveles de calcio srico total (fig. 2-1). La concentracin de calcio inico se modifica con el pH, el cual altera la unin del calcio a los grupos carboxilo de las protenas. La acidosis aguda disminuye la unin a protenas y aumenta el nivel de calcio ionizado, mientras que la alcalosis

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SECCIN I. PARTE GENERAL

Fig. 2-1. Nomograma de la relacin calcio-protenas.

produce un incremento en la reabsorcin de calcio desde el hueso, aumenta la reabsorcin de calcio en el tbulo contorneado distal del rion, y estimula la formacin del metabolito activo de la vitamina D, el 1,25 dihidroxicolecalciferol. Este ltimo facilita en forma directa el pasaje de calcio desde el intestino delgado hacia el plasma y ejerce un efecto permisivo sobre la reabsorcin sea estimulada por la HP. Los sndromes clnicos caracterizados por una alteracin del calcio inico se deben generalmente a trastornos en la absorcin de calcio intestinal o en el metabolismo seo del catin, de magnitud suficiente como para superar los mecanismos compensatorios normales del rion. A pesar de que el rion parece jugar un rol secundario en la patognesis de los trastornos del calcio, conviene conocer algunos aspectos de su actividad. El 60 % del calcio filtrado es reabsorbido pasivamente en el tbulo contorneado proximal y es proporcional a la reabsorcin de sodio y de agua. La reabsorcin en este lugar es facilitada por la contraccin del volumen extracelular y disminuye con la expansin de volumen. En la rama ascendente del asa de Henle se reabsorbe el 20 % del calcio filtrado, siendo este proceso sensible al efecto de la fursemida. En clnica se pueden comprobar hipercalcemias, hipocalcemias y alteraciones del metabolismo del calcio asociadas con osteomalacia o raquitismo, osteoporosis, osteodistrofias renales, enfermedad de Paget y nefrolitiasis. Hipocalcemia Etiologa. La hipocalcemia es el resultado de un trastorno en la disponibilidad de HP o de vitamina D o de la presencia de quelantes de calcio circulantes. No es una manifestacin del dficit de calcio en la dieta, puesto que la HP y la vitamina D son suficientes para mantener un nivel srico normal de calcio inico. La causa ms comn de dficit de HP es iatrognica, despus de una operacin en el cuello. Otras causas son los traumatismos cervicales, la infiltracin glandular por neoplasia o amiloide, o la presencia de una enfermedad autoinmune. En estudios recientes en terapia intensiva, las causas ms frecuentes de hipocalcemia fueron la hipomagnesemia, la sepsis y el empleo de drogas (tabla 2-9). Cuadro clnico. La severidad de las manifestaciones de la hipocalcemia depende no solamente del nivel de calcio srico, sino de la velocidad con la cual este descenso se produce desde el valor normal. Un descenso relativamente pequeo pero abrupto del calcio inico puede producir sntomas, mientras que la hipocalcemia crnica moderada generalmente se tolera bien. El signo caracterstico de la hipocalcemia es el aumento en la irritabilidad de la membrana neuronal con el desarrollo de tetania. La tetania evidente puede variar entre el espasmo muscular y las convulsiones. La tetania latente puede ser demostrada por los signos de Chvostek y de Trousseau. Los pacientes con hipocalcemia frecuentemente se quejan de calambres musculares y parestesias. La contraccin de los msculos respiratorios puede producir laringoespasmo, broncoespasmo y paro respiratorio. Estas manifestaciones pueden ser particularmente crticas en el posoperatorio de la ciruga cervical. En la tabla 2-10 se citan las distintas manifestaciones de la hipocalcemia. Diagnstico diferencial. Si se constata un descenso del calcio srico total, es necesario certificar la presencia de un descenso del calcio inico a travs de la determinacin directa

aguda aumenta la unin del calcio a las protenas, con lo cual disminuye el calcio ionizado. Consecuentemente, la hiperventilacin puede provocar signos y sntomas de hipocalcemia. Una hiperventilacin suficiente, como para aumentar el pH de la sangre en 0,1-0,2 unidades, produce una reduccin del 10-15 % en la concentracin de calcio inico. La mayora de los autores insisten en la necesidad de determinar los niveles de calcio inico en los pacientes crticos. Homeostasis del calcio El calcio ionizado se mantiene en equilibrio por interaccin de tres agentes homeostticos: la hormona paratiroidea (HP), la vitamina D y la calcitonina. En condiciones normales, la concentracin de calcio srico es regulada por un mecanismo de retroalimentacin negativa en el que intervienen la concentracin de calcio inico y la HP. Otras hormonas (glucocorticoides, hormona del crecimiento, hormona tiroidea, andrgenos y estrgenos) pueden modificar la calcemia y el metabolismo seo, alterando la secrecin o la accin de 1 JS reguladores primarios. El calcio proviene de los alimentos lcteos, particularmente la leche y los quesos, los huevos y ciertos vegetales de hoja i repollo y espinaca). En los sujetos con equilibrio calcico slo se absorbe la quinta parte y el resto se elimina con las heces. Cuando la dieta es escasa en calcio se produce una mayor absorcin. Muchos pacientes con litiasis urinaria tratados con dietas pobres en calcio y con fosfato de celulosa, para fijar el calcio en el tracto digestivo, no desarrollan osteoporosis, pero se detecta en ellos hipercalciuria idioptica y un aumento de la absorcin del calcio, no obstante las medidas de proteccin. Hay pocas evidencias de que el bajo suministro de calcio sea perjudicial para los adultos sanos. La situacin es diferente durante el crecimiento, la lactancia y la gestacin, en que por un aumento de los requerimientos la dieta debe ser rica en este mineral. Una reduccin en la concentracin de calcio ionizado produce un aumento en la secrecin de HP. Esta, por su parte,

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS Tabla 2-9. Causas de hipocalcemia Relacionadas con la parathormona 1. Insuficiencia paratiroidea Congnita (hipoparatiroidismo) Adquiridas (traumatismo, ciruga, infarto, infiltracin amiloide, cncer) 2. Supresin paratiroidea ' Hipomagnesemia o hipermagnesemia Quemaduras Sepsis Pancreatitits Drogas (aminoglucsidos, cimetidina, cisplatino, bloqueantes beta) 3. Varios Sndrome del hueso hambriento Postiroidectoma II Relacionadas con la vitamina D 1. Activacin alterada 1. Insuficiencia renal Insuficiencia heptica 2. Prdida aumentada ' Sndrome nefrtico Enfermedad inflamatoria intestinal Drogas (difenilhidantona) III. Relacionadas con quelantes Hiperfosfatemia Pancreatitis Embolismo graso Aumento de la actividad osteoblstica (cncer) IV. Relacionadas con aumento de la captacin por protenas Administracin de albmina Alcalosis metablica V. Relacionadas con drogas Citrato, heparina, teofilina, protamina, glucagn, colchicina, norepinefrina, mitramicina, calcitonina, diurticos de asa, EDTA, glucocorticoides, curarizantes Tabla 2-10. Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia Generales Neurolgicas Fatiga, debilidad. Signos de Chvostek y de Trousseau, tetania, movimientos extrapiramidales, espasmo muscular, parestesias, convulsiones. Psiquitricas Irritabilidad, ansiedad, depresin, psicosis, demencia. Respiratorias Espasmo larngeo, broncoespasmo, apnea. Cardiovasculares Hipotensin, insuficiencia cardaca, arritmias, prolongacin del QT y el ST en el electrocardiograma, fracaso de la digitalizacin. Otras Eccema, dolor abdominal, osteomalacia, cataratas. del mismo. Una revisin de la historia clnica, el examen fsico y los tratamientos recibidos pueden sugerir la etiologa inicial (drogas, ciruga). Las causas renales se descartan con la determinacin de urea y creatinina sricas. Se deben determinar los niveles de fosfato y magnesio. Si los exmenes precedentes no permiten el diagnstico, se debe realizar una determinacin de parathormona srica y de vitamina D y comenzar con suplementos de calcio hasta obtener los resultados. Un nivel bajo de parathormona sugiere hipoparatiroidismo, mientras que un nivel alto indica una respuesta apropiada de las glndulas paratiroideas a la hipocalcemia de otro origen. Tratamiento. La hipocalcemia por deficiencia de magnesio

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o exceso de fosfato debe ser tratada con reposicin de magnesio y eliminacin de fosfato, respectivamente. La hipocalcemia se trata con la administracin de calcio y/o suplemento de vitamina D (tabla 2-11). La hipocalcemia grave sintomtica es una emergencia mdica que requiere pronto tratamiento para evitar el colapso cardiovascular. Se recomienda la administracin de 10 ml de gluconato de calcio al 10 % (93 mg de calcio elemental) en 10 minutos por va endovenosa. Si persiste la hipocalcemia, se aconseja iniciar la infusin endovenosa de 1-2 mg/kg/hora. Es conveniente prescribir dos ampollas de gluconato de calcio en solucin cada 4 horas durante las primeras 24 horas. La adecuacin del tratamiento se puede seguir con los signos de Chvostek y de Trousseau, pero siempre es conveniente realizar el dosaje seriado del catin en sangre. Tabla 2-11. Tratamiento de la hipocalcemia
Preparados Calcio Endovenoso Gluconato de calcio 10 % Cloruro de calcio 1 0 % Oral Gluconato de calcio Ergocalciferol 1,25-dihidroxicolecalciferol Volumen 10 ml 10 ml 1000 ml Contenido 93 mg Ca 272 mg Ca 92 mg Ca Dosis 10 ml/10 min 3 ml/10 min 2-4 g/da 1200 g/da 0,25-1,0 g/ da

Vitamina

Despus de estabilizar los niveles sricos, la concentracin puede ser mantenida adecuadamente en rangos normales con la administracin oral. Si ello no es posible, se puede adicionar vitamina D. En presencia de insuficiencia renal grave, se debe administrar el 1,25 dihidroxicolecalciferol. Hipercalcemia Etiologa. La respuesta fisiolgica normal a la hipercalcemia es una inhibicin de la sntesis de parathormona y de 1,25 dihidroxicolecalciferol, con la resultante disminucin en la movilizacin de calcio del hueso, absorcin desde el intestino y reabsorcin por el tbulo renal. La hipercalcemia se produce cuando el ingreso de calcio al espacio extracelular excede la capacidad de los rones para excretarlo; por lo tanto, la hipercalcemia puede ser atribuida a un aumento en el ingreso de calcio o a una disminucin en la excrecin. Las etiologas ms comunes en los pacientes crticos son las enfermedades malignas, la administracin de calcio exgeno, la inmovilizacin y el hiperparatiroidismo (tabla 2-12). Cuadro clnico. En la tabla 2-13 se indican las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia. La crisis hipercalcmica es una emergencia mdica caracterizada por insuficiencia renal aguda y embotamiento. Es una presentacin rara en la hipercalcemia de cualquier etiologa, ms comn en pacientes con hipercalcemia asociada a procesos malignos. Cuando el calcio excede los 15 mg %, se presenta hipotensin ortosttica, taquicardia o shock, nuseas y vmitos, marcada debilidad muscular, letargo y fiebre.

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Tabla 2-12. Causas de hipercalcemia

SECCIN I. PARTE GENERAL

Tabla 2-13. Signos y sntomas asociados a la hipercalcemia 1. Sintomatologa general Anorexia Nuseas y vmitos Confusin y letargo Poliuria Constipacin 2. Manifestaciones renales Hipercalcemia aguda (insuficiencia renal aguda, alteracin de la capacidad para concentrar la orina) Hipercalcemia crnica Azoemia prerrenal Nefropata hipercalcmica Defectos de transporte tubular (hipercalciuria, natriuresis, fosfaturia, prdida de magnesio y potasio) 3. Manifestaciones cardiovasculares Anomalas de la conduccin: retardo AV, bloqueo AV Cambios electrocardiogrficos: acortamiento QT, ST-T plano Hipotensin Potenciacin del efecto digitlico 4. Manifestaciones gastrointestinales Ulcera pptica Pancreatitis 5. Manifestaciones neuromusculares Depresin Deterioro mental Debilidad proximal de los msculos 6. Manifestaciones esquelticas y articulares Condrocalcinosis Seudogota Ostetis fibrosa qustica Osteoporosis (fracturas por aplastamiento) 7. Calcificaciones metastsicas Nefrocalcinosis Condrocalcinosis Queratopata en banda Prurito Calcinosis pulmonar 8. Crisis hipercalcmica

1. Procesos malignos asociados con reabsorcin sea Metstasis seas de tumores slidos Tumores slidos sin metstasis: factor similar a la hormona paratiroides (seudohiperparatiroidismo) Enfermedades hematolgicas: mieloma, linfornas (produccin de factor activador de los osteoclastos) 2. Hiperparatiroidismo Hiperplasia (familiar, neoplasias endocrinas mltiples) Adenoma Hiperparatiroidismo terciario 3. Hipercalcemia hipercalcirica familiar 4. Trastornos endocrinos Hipertiroidismo Feocromocitoma Insuficiencia suprarrenal Acromegalia 5. Procesos granulomatosos ' Sarcoidosis: produccin de 1,25 (OH) 2D3 Tuberculosis Histoplasmosis, coccidioidomicosis 6. Inmovilizacin 7. Hipervitaminosis D y A 8. Sndrome de leche y lcali 9. Diurticos tiazdicos 10. Administracin de litio 11. Recuperacin de la insuficiencia renal aguda 12. Postrasplante renal 13. Enfermedad de Paget

Diagnstico diferencial. La magnitud de la evaluacin que se requiere depende del grado de hipercalcemia. Cuando el calcio srico slo est levemente elevado es importante asegurarse de que se est ante una hipercalcemia verdadera, de modo que conviene efectuar el dosaje del calcio ionizado. El calcio srico total puede modificarse en pacientes que reciben tiazidas, fosfato, difenilhidantona, estrgenos o anticidos que fijan fsforo. Siempre que sea posible, hay que suspender su administracin en forma temporaria y volver a determinar el calcio srico. En presencia de una hipercalcemia pronunciada se necesita una evaluacin ms amplia. Se recomienda la determinacin de la HP inmunorreactiva, el calcio urinario de 24 horas y una investigacin que incluya el fsforo, la creatinina, el cloro y el pH sanguneo. Se debe descartar una neoplasia cuando la hipercalcemia supera los 14 mg/dl. En ausencia de lesiones osteolticas, deben sospecharse causas hormonales de una hipercalcemia oncognica. Si la hipercalcemia es leve o moderada, se debe insistir en la bsqueda de un hiperparatiroidismo primario. Tratamiento. El tratamiento definitivo de la hipercalcemia est dirigido a corregir la enfermedad de base. Frecuentemente. sin embargo, se requieren medidas agudas para disminuir los niveles de calcio inico a valores seguros hasta revertir la causa (tabia 2-14). El umbral de hipercalcemia sintomtico es variable, pero en general los sntomas aparecen con valores superiores a 12 mg/dl. y las complicaciones graves, con niveles superiores a 14-15 mg/dl. Las medidas generales incluyen hidratacin para diluir el calcio srico y p r o m o v e r la e x c r e c i n renal, intentos de movilizacin, restriccin del calcio de la dieta y suspensin de las drogas hipercalcemiantes. La diuresis sdica es el primer intento teraputico en el tratamiento de la hipercalcemia. El sodio inhibe la reabsorcin de calcio en el tbulo proximal y en el asa de Henle. Se deben

administrar de 2 a 3 litros de solucin salina en las primeras 3 a 6 horas, con control hemodinmico. La furosemida facilita' la calciuresis d i s m i n u y e n d o la reabsorcin tubular de sodio y calcio. La dosis inicial de furosemida es 10 a 40 mg cada 2 horas por va endovenosa. A medida que el calcio disminuye, la dosis de furosemida se reducir. La combinacin de solucin salina y furosemida produce una excrecin de calcio de 2000-4000 mg/24 horas. Para que ello ocurra, se requieren altos volmenes urinarios, que en el caso de las hipercalcemias graves deben alcanzar a los 400500 ml/hora. Se debe recomponer el medio interno administrando 20 mEq de potasio y 2 mEq de magnesio por hora. Una serie de drogas disminuyen la reabsorcin de sodio desde el hueso. La calcitonina inhibe la reabsorcin osteoclstica del hueso y aumenta el clearance renal de calcio. Es til en los estados de hiperreabsorcin: neoplasias, inmovilizacin, enfermedad de Paget. El 75-90 % de los pacientes c o n h i p e r c a l c e m i a p o r n e o p l a s i a s r e s p o n d e n b i e n a la calcitonina. La droga desarrolla resistencia al cabo de 48 horas de empleo, como resultado de una subregulacin. Su efecto puede ser mantenido por 5 a 6 das con la administracin de corticoides. Los efectos colaterales de la calcitonina consisten en nuseas, vmitos, anorexia, enrojecimiento facial, calambres, diarreas y prurito. La mitramicina es una sustancia citotxica que disminuye

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS

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Tabla 2-14. Tratamiento de la hipercalcemia


Droga y accin A. Calciuresis Solucin salina Furosemida Dosis 2000-3000 ml/3-6 horas 20-40 mg/2 horas Comienzo de accin Inmediato Inmediato Respuesta 80% 90% Seguridad +++ ++

B. Disminucin de la reabsorcin sea Calci tonina 4-8 MCRU/ kg, subcutnea, c/12-24 horas Mitramicina 25 g/kg, endovenosa, c/2 a 7 das 3 mg/kg/da, endovenosa

tracin. El EDTA es eliminado por la dilisis, y la combinacin de ambas medidas teraputicas es particularmente til en el tratamiento de la hipercalcemia grave en pacientes con insuficiencia renal. La hipercalcemia asociada con el hipertiroidismo y la insuficiencia renal puede responder al tratamiento con propranolol y corticoides, respectivamente. Tanto la hemodilisis como la dilisis peritoneal pueden ser utilizadas para disminuir los niveles de calcio srico en pacientes con profunda hipercalcemia, que no responden a otras modalidades teraputicas o que presentan riesgo de vida. EQUILIBRIO ACIDO-BASE Definiciones y terminologa

1-2 horas

83 %

+++

12-24 horas

89%

Hidrocortisona C. Formacin de compiejos con calcio Fosfato oral Fosfato endovenoso EDTA D. Remocin directa Dilisis

1-5 das

50%

++

1-3 g/da 50 mMol/6 horas 15-50 mg/ kg/4 horas

Varios das Horas Inmediato Inmediato

60% 100% ?

++ +/+/++

Se entiende por equilibrio cido-base el mantenimiento en un nivel normal de la concentracin de iones hidrgeno en los fludos del organismo.. El ion hidrgeno (H+) es un protn, o sea, un tomo de hidrgeno desprovisto de su electrn perifrico; la concentracin de iones hidrgeno de una solucin es la que determina su grado de acidez. Por definicin, los cidos son las especies qumicas capaces de liberar protones (dadores de protones) y las bases son las especies qumicas capaces de captar protones (aceptares de protones). CO,H2 o cido C0 3 Hbase + H+ protn

el nivel de calcio srico inhibiendo la actividad osteoclstica y alterando el metabolismo de la vitamina D. Es efectiva en la mayora de las hipercalcemias por neoplasias. Una vez obtenida la respuesta deseada, la droga debe suspenderse y readministrarse cuando la cifra de calcio llega a un nuevo nadir, para evitar la hipocalcemia. Los efectos txicos de la mitramicina son ms evidentes en pacientes con insuficiencia renal e incluyen trombocitopenia, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. Los glucocorticoides disminuyen la reabsorcin osteoclstica del hueso, inhiben la fosfatasa alcalina sea, bloquean la sntesis de prostaglandinas, inhiben los efectos de la vitamina D sobre la absorcin intestinal de calcio, y pueden ser citotxicos en neoplasias hematolgicas. Son tiles en el tratamiento de la hipercalcemia de la sarcoidosis, las hipervitaminosis A y D, el mieloma mltiple, el cncer de mama y rara vez en el hiperparatiroidismo. Los glucocorticoides no deben ser utilizados como agentes nicos en el tratamiento de la hipercalcemia grave. Los fosfatos orales o endovenosos disminuyen los niveles de calcio en todas las formas de hipercalcemia, aparentemente precipitando el calcio. En las hipercalcemias crnicas se recomienda dar fosfatos por va oral; se administra el equivalente de 1-1,5 g de fsforo elemental en dosis divididas. Tambin se puede emplear, por va endovenosa, un litro de fosfato disdico y fosfato monopotsico. Tiene el riesgo de producir calcificaciones de los tejidos blancos y de inducir una insuficiencia renal aguda. El EDTA forma quelatos estables excretables de calcio. Si bien disminuye el nivel de calcio en forma efectiva, puede producir nefrotoxicidad y dolor intenso en el sitio de adminis-

La reaccin del cido actico con el agua permite un ejemplo. El agua acta como una base aceptando el protn del cido actico y se forma el ion hidronio, que es el cido conjugado de la base agua. La base conjugada del cido actico es el ion acetato. Importa conocer que esta teora no est limitada a los sistemas acuosos. CH,-COOH + H 2 0
cido base

<-> CH,-COO + H,0 + base cido

El agua puede actuar como base y como cido indistintamente, es decir, como dadora y como aceptara de protones. Este tipo de compuestos se denominan anfteros. Una solucin se define como neutra cuando tiene la misma cantidad de iones hidrgeno que de iones oxhidrilo. Una solucin tal es el agua pura, donde la concentracin de iones hidrgeno y oxhidrilo es igual, pero en cantidades extremadamente pequeas, una diezmillonsima de iones H+ y de iones OH' (10.7) por litro de agua. Una solucin se define como acida cuando contiene mayor cantidad de iones hidrgeno que de iones oxhidrilo y como alcalina en el caso inverso. De cualquier manera, el producto de la concentracin de iones hidrgeno y oxhidrilo siempre es constante e igual a 10 a la potencia 14. Si se adiciona una base al agua pura y se aumenta la concentracin de iones oxhidrilo a 10~-\ automticamente la concentracin de iones hidrgeno disminuir a 10~9. Es suficiente conocer una de las concentraciones para deducir la otra. Dadas las dificultades de interpretracin que crea el empleo de notaciones a potencias negativas, Sorensen introdujo la notacin de pH, que por definicin es el logaritmo de base 10 de la inversa de la concentracin de iones hidrgeno. pH = -log10 (H+)

V^ft^lfi&f-'

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SECCIN I. PARTE GENERAL


Ecuacin
+)

El pH ser por tanto ms bajo cuanto mayor sea la concentracin de hidrogeniones. es decir, cuanto ms acida sea la solucin. El pH se extiende desde cero (solucin normal de un cido fuerte) hasta 14 (solucin normal de una base fuerte); y el valor 7 corresponde a la neutralidad. Sin embargo, para el medio extracelular del hombre, el valor normal y denominado neutro es 7,40, y se habla de acidemia Guarido el pH es menor de 7,35 y de alcalemia cuando el pH es mayor ce 7.45. Decir que el pH plasmtico normal es 7,40 equivale a decir que la concentracin de iones hidrgeno del plasma es de 10""" o. lo que es lo mismo, de 10"8 x 10(w. Siendo 10o" el log de 4. surge que (H + )= 1 0 8 x 4 - 10"9 = 40 Como 1 nanoequivalente es igual a 10 9 equivalentes, se deduce que el pH normal de 7,40 involucra la existencia de 40 nanoequivalentes de hidrgeno. Si el pH es de 7,00, la concentracin de hidrgeno ser de 1 x 10"7 o de 100 x 10-9 =100 nanoequivalentes. La concentracin de iones hidrgeno en el medio intracelular, por su parte, oscila entre 100 y 120 nanoequivalentes. Los iones hidrgeno pueden ser de dos tipos: a) ligados a aniones fijos o no voltiles, tales como el sulfato, el fosfato y el lactato. Estos iones son responsables de alteraciones metablicas: alcalosis o acidosis, segn el caso. b) ligados a aniones voltiles, es decir, esencialmente al ion bicarbonato, para formar el cido carbnico, el cual se descompone en anhdrido carbnico y agua, eliminados por el pulmn y el rion, respectivamente. De estos iones hidrgeno dependen los trastornos denominados respiratorios. Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
Se entiende por cido fuerte un cido totalmente disociado, como el caso del cido clorhdrico (H + + Cl"). De modo similar se definen las bases fuertes, ejemplificadas por el hidrxido de sodio. Por el contrario, un cido dbil es un cido poco disociado, como el cido carbnico. Cada sustancia posee una constante de disociacin K. Para mayor comodidad, se utiliza el logaritmo de base 10 de su inversa, que se denomina pK. De acuerdo con la ley de accin de las masas, cuando un cido se disocia, la velocidad de la reaccin es proporcional al producto de las concentraciones molares de sus constituyentes. Por ejemplo, en la relacin reversible C C 3 H, 1 <-> 2 CO H" + H
+

de

Henderson-Hasselbalch

l/(H = 1 / K x C 0 3 H 7 C03H2 pH = pK + log C 0 3 H 7 C 0 3 H 2 Cada cido tiene un pK determinado, que es tanto ms bajo cuanto ms disociable es aqul: 6,80 para el cido fosfrico, 6,10 para el cido carbnico, 3,90 para el cido lctico.

Sistemas buffer o tampones Si se agregan 100 mEq de cido clorhdrico a un litro de agua pura, el pH de la solucin baja rpidamente de 7 a 1. Si, en cambio, se agrega al agua una mezcla de bicarbonato-cido carbnico, el pH desciende solamente en una unidad. En efecto, el cido fuerte HC1 reacciona con la sal bicarbonato de sodio para producir otra sal (CINa) y un cido dbil, poco disociado, el cido carbnico. Una mezcla que amortigua las variaciones del pH de una solucin a la cual se le agrega un cido o un lcali, se denomina sustancia buffer o tampn. Esta sustancia est constituida por dos partes: un cido dbil y su sal alcalina de una base fuerte, o una base dbil y su sal acida de un cido fuerte. En el momento en que el buffer se encuentra disociado en el 50 %, o sea, cuando su pK es igual al pH de la solucin, su efectividad es mxima. En el organismo existen cuatro buffer principales: 1. El sistema bicarbonato-cido carbnico: el ms importante por razones que se analizan a continuacin. 2. El sistema fosfato disdico-fosfato monosdico: tiene una escasa concentracin plasmtica, pero su pK de 6,8, prximo al pH del plasma, lo hace sumamente eficaz como buffer. Se trata adems de un excelente buffer urinario. 3. El sistema proteinato-protena: estas sustancias actan como buffer puesto que poseen en su molcula gran cantidad de grupos cidos y bsicos. Dentro de los grupos cidos se encuentran los carboxilos terminales de los aminocidos, y dentro de los grupos bsicos, los grupos amino y guanidnicos. 4. En el glbulo rojo, la hemoglobina y la oxihemoglobina son dos importantes sistemas lucifer. La hemoglobina, en los valores fisiolgicos de pH entre 7,00 y 8,00, realiza la mayor parte de la amortiguacin por los grupos imidazlicos de la histidina. Regulacin del equilibrio cido-base Ingreso de iones hidrgeno. En condiciones fisiolgicas, ni el metabolismo de los glcidos ni el de los lpidos genera iones hidrgeno. En efecto, estos dos tipos de compuestos se transforman totalmente en sustancias neutras (anhdrido carbnico y agua). Los fosfolpidos y las protenas, por su parte, aportan de 50 a 100 mEq de iones hidrgeno cada 24 horas en condiciones nutricionales normales. Los aminocidos azufrados constituyen la mayor fuente de iones hidrgeno. Hunt demostr que en el curso de la ingestin de diferentes regmenes, la relacin entre iones hidrgeno y sulfatas excretados es relativamente estable: 0,6 a 0,9 mEq de sulfato por cada mEq de hidrgeno. Las fosfoprotenas son otra fuente potencial de iones hidrgeno. El papel de los fosfoaminolpidos en la acidognesis se puede deducir de su composicin. Los fosfoaminolpidos en que el radical fosfrico est ligado a una base nitrogenada liberan el cido fosfrico a razn de 1,8 mEq de hidrgeno por

la velocidad de la reaccin 1 es proporcional a K { x ( C 0 3 ty y a de la reaccin 2 es proporcional a K 2 x ( C 0 3 H ) x (H + ). Cuando la reaccin llega al punto de equilibrio, las velocidades 1 y 2 son iguales K, x ( C 0 3 H 2 ) = K 2 x (C0 3 H") X (H + ) (H + ) = Kj x ( C 0 3 H 2 ) / K 2 x (C0 3 H") K, / K 2 = K (H ) = K x ( C 0 3 H 2 ) / (C0 3 H") K es la constante de disociacin del cido carbnico. Por comodidad se pueden utilizar los logaritmos negativos.
+

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS

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cada mM de fosfoaminolpido. Cuando el radical fosfrico est ligado a un catin mineral, se libera una sal dicida del cido fosfrico en una proporcin de 0,8 mEq de hidrgeno por cada mM de fosfolpido. Los iones hidrgeno en el organismo. Entre el momento en que los iones hidrgeno son liberados por el metabolismo de los alimentos y aquel en que se excretan con la orina sufren una neutralizacin por los sistemas buffer, lo cual explica que su concentracin libre vare escasamente alrededor de su valor normal de 40 mM/litro. Los sistemas buffer desempean un papel fundamental en la defensa inmediata de los desequilibrios cido-base. El ms accesible al estudio es el sistema cido carbnico-bicarbonato, el cual traduce bastante fielmente el estado de los otros sistemas extracelulares. Tres razones explican la importancia del sistema bicarbonato-cido carbnico, teniendo presente que sus caractersticas fisicoqumicas implicaran una eficacia mediocre en los medios biolgicos, ya que su pK (6,1) est bastante alejado del pH de los lquidos extracelulares. Estas razones son: a) La masa de bicarbonato-cido carbnico es muy considerable. Doce litros de lquido extracelular contienen 324 mEq de bicarbonato. b) La segunda est ligada a una caracterstica biolgica nica de los sistemas buffer. En stos, el descenso de la concentracin de la forma alcalina genera obligatoriamente un ascenso de la forma acida, y a la inversa, de modo que la masa total del buffer permanece constante. En el sistema bicarbonato-cido carbnico, en cambio, la masa total del buffer puede variar en intervalos breves gracias a la eliminacin aguda o a la retencin de anhdrido carbnico, consecutiva a un aumento o disminucin de la ventilacin alveolar. Esta particularidad hace que las concentraciones respectivas de las dos formas del buffer puedan variar en el mismo sentido. c) La tercera razn es de orden metablico. En el curso de la acidosis metablica, el rion no excreta bicarbonato, y por otra parte, recupera el bicarbonato que ha servido para amortiguar los cidos, excretando el exceso de ion hidrgeno bajo la forma de acidez titulable y de amonio. Mecanismo buffer intracelular. Pitts demostr la importancia de los buffer intracelulares mediante experiencias de sobrecarga acida o alcalina aguda en cerdos nefrectomizados. Es as como en una acidosis metablica aguda, sobre 100 % de iones hidrgeno inyectados, 43 % son amortiguados en el medio extracelular, prcticamente en su totalidad por el bicarbonato, y 57 % en el interior de las clulas, sobre todo por el intercambio de iones hidrgeno por iones sodio o potasio liberados por los fosfatos o las protenas endocelulares. Por el contrario, en la alcalosis metablica aguda, las dos terceras partes del bicarbonato son retenidas en el medio extracelular y el tercio restante es amortiguado en el interior de las clulas. En los trastornos respiratorios agudos, ya sea en el sentido cido o alcalino, del 97 al 99 % del anhdrido carbnico es amortiguado en el interior de las clulas. Segn Winters y Dell, la proporcin en que cada buffer cubre los requerimientos orgnicos es la siguiente: Bicarbonato plasmtico 35 % globular 18 % Proteinato Hemoglobina-oxihemoglobina Fosfatos 53 % 7% 35 % 5% 100%

Eliminacin de iones hidrgeno. Componente respiratorio. El aparato respiratorio desempea un papel tan fundamental e inmediato como el de los sistemas buffer en la estabilizacin del estado cido-base. Basta tener presente la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para comprobar que el pH es funcin directa de la relacin bicarbonato-cido carbnico, donde el valor del cido carbnico equivale al del anhdrido carbnico. Normalmente, la relacin precitada es de 20 a 1 Si se supone que en el curso de una acidosis metablica el bicarbonato desciende a 12 mEq/1 y el valor de la PaCO no vara, permaneciendo en 1,2, el resultado final ser pH = 6,l +log 12/1,2 = 7,10 Si, por el contrario, una estimulacin respiratoria determina una disminucin de la PaC0 2 , la relacin bicarbonato-cido carbnico aumentar nuevamente y el pH se aproximar a 7,40. Esta compensacin respiratoria no llega a ser completa, pero permite llevar el pH a un valor cercano a lo normal. Componente renal. Si bien el rion no acta en forma inmediata a la instalacin de un trastorno cido-base, su participacin asegura la eliminacin definitiva de la carga acida o alcalina aportada. El rion puede excretar orina con un pH que oscila entre 4,3 y 8,0. A un pH de 4,3, la orina tiene una concentracin de hidrgeno unas 800 veces mayor que la sangre con un pH de 7,40. Por su parte, a un pH de 8,0, la concentracin de bicarbonato puede llegar a 250 mEq/1, mientras que con un pH de 4,3 el contenido de bicarbonato es insignificante. Estos parecen ser los mximos gradientes de ion hidrgeno que pueden establecerse entre la sangre y la orina a travs de la clula tubular. Con buffer urinarios adecuados, el rion humano puede excretar ms de 480 mEq de cido por da. El buffer urinario ideal es un cido dbil cuyo pK se encuentra prximo al punto medio del pH urinario. En orden decreciente de efectividad, los buffer urinarios importantes son los fosfatos (pK = 6,8), la creatinina (pK = 4,9) y el cido beta hidroxibutrico (pK = = 4,7). Mecanismos de acidificacin urinaria. La secrecin tubular de hidrgeno puede explicarse por la excrecin de acidez titulable y de amonio, y por la reabsorcin de bicarbonato por las siguientes vas: 1. Conversin de las sales buffer alcalinas en su forma acida y el incremento concomitante de la acidez titulable. 2. Establecimiento de un gradiente de hidrgeno entre clulas y orina, interaccin del hidrgeno con el amonaco y formacin de ion amonio. 3. Interaccin del hidrgeno secretado con el bicarbonato urinario y formacin de cido carbnico en la luz tubular, deshidratacin del cido carbnico y difusin del C0 2 dentro de la clula tubular. De los tres factores citados, acidez titulable, amoniuria y reabsorcin de bicarbonato, slo la salida de iones correspondiente a los dos primeros equivale a una neoformacin de bicarbonato con excrecin real de iones hidrgeno que pueden ser considerados como perdidos por el organismo. Por el contrario, la salida de iones hidrgeno intercambiados con los iones sodio del bicarbonato intratubular no es ms que la recuperacin del bicarbonato filtrado sin prdida de cido por el organismo. Si la tasa de bicarbonato es excesiva, no es reabsorbido en su totalidad, y una parte se elimina en la orina. Esta fraccin corresponde a una prdida de iones oxhidrilos o, lo que

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SECCIN I. PARTE GENERAL to presente en el plasma cuando la sangre ha sido sometida a la oxigenacin completa de la hemoglobina y cuando la PaC0 2 se ha estabilizado a 40 mmHg y la temperatura a 37C. Para cada valor de pH existe una concentracin nica de bicarbonato estndar. Adems, este valor no es influido por las modificaciones de la PaC0 2 in vitro, pero s in vivo. Los valores normales de bicarbonato estndar en el plasma humano estn comprendidos entre 20 y 25 mEq/1. Exceso de base. Fue definido por Siggaard Anderssen como la cantidad de cido o base fuerte, en miliequivalentes por litro, que debe agregarse al plasma o a la sangre para alcanzar el pH 7,40 a 37C y cuando la PaC0 2 es de 40 mmHg. En condiciones normales, el exceso de base oscila entre +2,3 y -2,3 mEq/1. Los valores negativos de exceso de base indican el nmero de miliequivalentes de protones en exceso por litro de plasma o sangre entera; los valores positivos definen un dficit de protones, tambin en mEq/1. Segn Siggaard Anderssen, el exceso de base constituye el elemento ms adecuado para valorar el componente metablico o no respiratorio del equilibrio cido-base de la sangre, pues su valor in vitro es independiente de los valores de la PaCO r El exceso de base en s no informa qu cido o base fija es la responsable de determinado desequilibrio; por otra parte, puede ser normal en caso de una acumulacin simultnea de cidos y bases fijas. Recientemente se ha insistido en la posibilidad de interpretaciones errneas del exceso de base, en particular en presencia de PC0 2 muy elevadas. Anhdrido carbnico total. Es la suma del anhdrido carbnico disuelto, el cido carbnico, el anin bicarbonato y el CO, carbamnico. Los valores normales de anhdrido carbnico total son 28 + 5 mEq/1, o 62 + 10 volmenes por ciento. Bicarbonato real. Es la concentracin de bicarbonato en la sangre cuando el pH y la PC0 2 no se estandarizan, o sea, el valor del bicarbonato en la sangre en las condiciones de extraccin. Es de aproximadamente 1 mEq menos que el anhdrido carbnico total. Bicarbonato T40 (Armstrong). Representa la concentracin de bicarbonato estndar del lquido extracelular y se define como la concentracin de bicarbonato del plasma que debera hallarse si se ajustara la pC0 2 a 40 mm Hg in vivo, en lugar de hacer la equilibracin tonomtrica de la sangre. Todos los parmetros metablicos obtenidos a partir de nomogramas construidos in vitro (base buffer, bicarbonato estndar, exceso de base) son valores pCO, dependientes, de modo que durante una hipercapnia progresiva grave producirn una prdida aparente de bicarbonato que genera una seudoacidosis metablica. El bicarbonato T40 es el ms constante de los parmetros metablicos descritos hasta el presente, puesto que vara como mximo en 2 mEq/1 para todos los rangos de pC0 2 . Anin gap (anin restante) Concepto. Seleccionando la natremia y la potasemia dentro de los cationes, y la cloremia y el bicarbonato dentro de los aniones, el ionograma corriente no reconoce los otros iones, denominados no mensurados o no dosados, que vendran a completar a los precedentes sobre el ionograma terico, permitiendo el exacto balance entre cargas positivas catinicas y cargas aninicas negativas, necesario para el mantenimiento de la electroneutralidad, y que son: cationes no dosados: cal-

es lo mismo, a una ganancia de iones hidrgeno. De tal modo, se puede decir que el dbito de iones hidrgeno eliminados por el rion es: Dbito H+ = acidez titulable + amoniuria - bicarbonato excretado Balance de hidrgeno metablico. El nombre de hidrgeno metablico se aplica a los protones que ingresan o abandonan los fluidos del organismo, produciendo un aumento o una disminucin del componente metablico del equilibrio cido-base. El balance de hidrgeno metablico es la diferencia entre el ingreso y la salida de hidrgeno metablico al lquido extracelular. El balance es positivo cuando el ingreso supera a la salida; negativo, cuando la salida es superior al ingreso; y neutro, cuando ambos trminos se igualan. Componente metablico del equilibrio cido-base. En la ecuacin de Henderson-Hasselbalch el componente respiratorio queda perfectamente definido por el valor de la PaC0 2 . En cambio, el componente metablico (bicarbonato) resultante de la interaccin de los mecanismos buffer y del rion es de difcil corporizacin; de ah que hayan surgido mltiples parmetros tendientes a concretar este valor. En 1948, Singer y Hasting definieron la concentracin de base buffer en el plasma y sangre entera como el componente metablico o no respiratorio del equilibrio cido-base. Astrup, por su parte, propuso el bicarbonato estndar como medida de tal componente, mientras que Siggaard Anderssen introdujo el concepto de exceso de base con el mismo objeto. Concentracin de base buffer. Se define como la suma de las concentraciones de los aniones con capacidad buffer, es decir, los aniones de cidos dbiles. La base buffer del plasma est representada por la suma de las concentraciones de bicarbonato y proteinato. En el plasma normal, centrifugado en condiciones anaerobias, con pH de 7,40 y PaC0 2 de 40 mm Hg, el valor de tal suma es; Base buffer normal plasma = (C0 3 H) + (proteinato) = = 41,7mEq/l Por su parte, la base buffer presente en los eritrocitos (bicarbonato, fosfato, hemoglobinato y oxihemoglobinato) alcanza a 55,7 mEq/1. La concentracin de base buffer normal en la sangre entera depende del valor del hematcrito, segn la siguiente frmula: Base buffer normal de sangre = 41,7 + 0,42 x (Hb) Los valores antedichos, que corresponden a los informes originales de Singer y Hasting, no concuerdan con los publicados ulteriormente por otros investigadores. La base buffer de la sangre no constituye un parmetro fisiccqurnico. porque no pueden establecerse las condiciones finales de la titulacin. A medida que se agrega cido o base fuerte, el pH disminuye o aumenta, y algunos aniones, que dentro de los lmites de pH sanguneos compatibles con la vida no tienen capacidad buffer. actan como tales en las circunstancias experimentales. Bicarbonato estndar. Astrup propuso como medida del componente no respiratorio o metablico del estado cido-base la concentracin de bicarbonato estndar. El bicarbonato estndar es la concentracin de bicarbona-

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS ci (5 mEq/1) y magnesio (1,5 mEq/1); y aniones no dosados: proteinato (60 g/1), fosfatos (2 mEq/1), sulfatos (1 mEq/1) y cidos orgnicos (5 mEq/1), con un total aproximado de 24 mEq/1. l clculo del anin gap o anin restante se ha propuesto para remediar esta insuficiencia de dosajes. El principio es que los iones no dosados manifiestan su presencia en negativo sobre el ionograma corriente y que su valor puede conocerse confrontando los iones dosados. La frmula utilizada parte de la diferencia entre la suma de los cationes dosados sodio y potasio y la suma de los aniones dosados cloro y bicarbonato, que definen el anin restante. El anin restante puede estimarse del siguiente modo: Anin restante = Na (Cl + CO3H-) o (Na + K) - (Cl + + CO,H-) Como la concentracin de potasio srico es baja y por lo general constante, ms comnmente se utiliza la primera de las ecuaciones para estimar el anin restante; esta ecuacin permite establecer un valor normal de alrededor de 12 2 mEq/1. El anin restante, en realidad, mide la diferencia entre los aniones no mensurados y los cationes no mensurados (tabla 2-15). Tabla 2-15. Concentraciones normales de cationes y de aniones no mensurados en mEq/1
Cationes no men suradas Potasio Calcio Magnesio TOTAL 4.5 5 1,5 11 Aniones no mensurados Protenas Fosfatos Sulfatos cidos orgnicos TOTAL 15 2 1 5 23

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rara observacin en la clnica, ya que sus concentraciones son habitualmente bajas en relacin con la del sodio, y un decremento significativo de ellas es incompatible con la vida. Es ms frecuente que el aumento del anin gap se deba a un incremento en la concentracin de aniones no mensurados. El aumento de los aniones no mensurados puede responder a una acumulacin de cidos fijos, como ocurre en la acidosis lctica o en la cetoacidosis, o a la elevacin de los aniones de cidos inorgnicos (sulfato, fosfato), como en la acidosis urmica. La acumulacin de amones exgenos (salicilatos, metanol) tambin puede conducir a un aumento del anin gap. En una acidosis con anin gap aumentado no complicada, por cada mEq de aumento en el anin gap, debe existir una disminucin concomitante de 1 mEq/1 en la concentracin de bicarbonato. Cualquier desviacin significativa de esta regla implica la existencia de un desorden mixto del equilibrio cido-base. Disminucin del anin gap (tabla 2-17). Intervienen los siguientes mecanismos: aumento de los cationes no mensurados, disminucin de los amones no mensurados o error de laboratorio en la determinacin de sodio, cloro o bicarbonato. Tabla 2-17. Causas de descenso del anin gap 1. Aumento de cationes no mensurados Hiperpotasemia Hipermagnesemia Hipercalcemia Retencin de cationes anormales: gammaglobulina, litio, THAM 2. Disminucin de aniones no mensurados Hipoalbuminemia 3. Error de laboratorio Seudohiponatremia Hipercloremia por intoxicacin con bromuro La disminucin del anin gap atribuible a un aumento en la concentracin de cationes no mensurados puede ocurrir en la hiperpotasemia, hipermagnesemia o hipercalcemia, o cuando se acumulan cationes anormales: gammaglobulina en el mieloma, litio o THAM. La disminucin del anin gap por un decremento en la concentracin de los aniones no mensurados se constata en la hipoalbuminemia, que es probablemente la causa ms frecuente de descenso del anin gap. El delta gap (A gap)

Anormalidades en el anin gap. De lo citado anteriormente se desprende que un cambio en el anin restante puede involucrar un cambio en los cationes o en los aniones no mensurados, excepto que medie un error de laboratorio en la determinacin de sodio, cloro o bicarbonato. Aumento del anin gap (tabla 2-16). El anin gap puede incrementarse por uno de tres mecanismos: disminucin de los cationes no mensurados, aumento de los aniones no mensurados o error de laboratorio. Tabla 2-16. Causas de aumento del anin gap 1. Disminucin de los cationes no mensurados Hipopotasemia Hipomagnesemia Hipocalcemia 2. Aumento de los aniones no mensurados Aniones orgnicos: lactato, cuerpos cetnicos Aniones inorgnicos: fosfato, sulfato Protenas: hiperalbuminemia Aniones exgenos: salicilatos, nitrato, penicilina No identificados: paraldehdo, etilenglicol, metanol, urea 3. Error de laboratorio Incremento falso del sodio srico Disminucin falsa del cloro o el bicarbonato sricos Un aumento en el anin gap por una disminucin de los cationes no mensurados (potasio, calcio o magnesio) es de

El trmino delta gap describe la diferencia entre el aumento en el anin gap y la disminucin en el bicarbonato. Delta (A) gap = Delta anin gap - delta bicarbonato El delta anin gap y el delta bicarbonato se calculan por las frmulas: anin gap = anin gap observado - anin gap mximo normal bicarbonato = bicarbonato mnimo normal - bicarbonato observado Los valores que se consideran normales son para el anin gap mximo 15 mEq/1 y para el bicarbonato mnimo de 25 mEq/1. El valor normal del delta gap debe ser cero, y en las acidosis no complicadas debe permanecer en cero debido a que el anin

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SECCIN . PARTE GENERAL

gap y la concentracin de bicarbonato se mueven en iguales cantidades en direcciones opuestas. La determinacin del delta gap es til para detectar trastornos mixtos del equilibrio cido-base. La relacin puede ser resumida como sigue. Cuando el descenso del bicarbonato es mayor que el aumento en el anin gap, determinando un delta gap negativo, pueden existir tres situaciones posibles. Lo ms comn es que exista una acidosis mixta con anin gap normal y elevado, o una acidosis con anin gap elevado asociada a una alcalosis respiratoria crnica con una acidosis hiperclormica compensatoria. Mucho menos frecuentemente puede coexistir una acidosis con anin gap elevado con un estado de anin gap bajo tal como una paraproteinemia, hipoalbuminemia, intoxicacin con litio o bromuro, hipercalcemia, hipermagnesemia o hiponatremia. Por otra parte, si el delta anin gap es mayor que el delta bicarbonato, resultando en un delta gap positivo, generalmente existe una acidosis metablica de anin gap elevado asociada a una alcalosis metablica primaria. Nomograma de alineamiento de Siggaard-Anderssen Mediante el conocimiento del pH y de la PaC0 2 , datos que se pueden obtener mediante electrodos especficos, es posible obtener los restantes valores necesarios para definir un trastomo cido-base, a travs de su integracin en el nomograma de alineamiento propuesto por Siggaard-Anderssen (fig. 2-1). Terminologa de las alteraciones clnicas cido-base La terminologa cido-base puede entenderse fcilmente cuando se considera la ecuacin de Henderson-Hasselbalch. H+= 24 . pC0 2

blico o respiratorio con una respuesta compensadora por el parmetro restante. Una alteracin cido-base combinada es una alteracin compleja que puede comprender desviaciones unidireccionales primarias en los componentes metablico y respiratorio, las alteraciones primarias bidireccionales en el componente metablico o una combinacin de stas. Acidosis metablica Definicin. La acidosis metablica se define como un proceso fisiopatolgico anormal en el que primariamente tiene lugar una ganancia de cido fuerte o una prdida de bicarbonato del fluido extracelular. Una persona normal experimenta diariamente una ganancia de cidos fuertes de 50 a 80 mEq, producidos por el catabolismo proteico, y una prdida de cidos por va renal, cuantitativamente igual a la ganancia. Como la ganancia de bicarbonato es despreciable y su prdida no tiene lugar en el individuo normal, el balance de hidrgeno metablico es igual a cero. Cuando este equilibrio se altera y la produccin de hidrgeno supera a la eliminacin, el balance se hace positivo y se produce acidosis. En trminos de la ecuacin de Henderson-Hasselbalch, el bicarbonato srico est disminuido en relacin con el cido carbnico. La relacin normal C0 3 H/C0 3 H 2 disminuye y el pH tambin. Desde el punto de vista del laboratorio, la acidosis metablica se caracteriza por un pH sanguneo inferior a 21 mmol/1, una PaC0 2 por debajo de 35 mmHg y un exceso de base negativo. Etiologa. Las causas de acidosis metablica se enumeran en la tabla 2-18. Sistemas buffer en la acidosis metablica

HCO;
La acidemia se refiere, especficamente, a una elevacin de la concentracin sangunea de hidrogeniones, mientras que la alcalemia seala una depresin de la concentracin de hidrogeniones en sangre. La acidosis se refiere a un incremento primario en la pC0 2 (hipercapnia) y a una reduccin primaria en la concentracin de bicarbonato (hipobicarbonatemia). Primario significa que la alteracin inicial provoca un cambio inicial en la pC0 2 o la (CO,H~) que, por lo menos en forma transitoria, incrementa la concentracin sangunea de H+. Por otro lado, la alcalosis se refiere a una reduccin primaria en la pCO, (hipocapnia) o a un incremento en la (C03H~) (hiperbiearbonatemia) que inicialmente reduce la (H+) sangunea. Cuando se produce una alteracin primaria en la (CO,H+) o en la pCO2. tiene lugar un cambio secundario, o compensatorio, en el otro parmetro en una direccin que sirve para restaurar la concentracin sangunea de H+ a lo normal. Por ejemplo, una cada primaria en la concentracin plasmtica de C03H~ incrementa en forma transitoria la concentracin de H+, que es un estado de acidosis (reduccin primaria en el C 0 3 H ) acompaado por acidemia (incremento en la concentracin de H+). Con la elevacin en la (H+) sangunea se estimula el centro respiratorio, llevando al aumento de la ventilacin alveolar que reduce la pCO,. volviendo as la (H+) sangunea a lo normal. Por lo general, la maniobra compensadora no logra corregir en forma completa la alteracin en la (H+) sangunea. Una alteracin cido-base simple se define como una alteracin unidireccional primaria aislada en un trmino meta-

Mecanismos buffer extracelulares. El ingreso de cidos fuertes en el lquido extracelular provoca la disminucin de aniones buffer y determina el descenso del bicarbonato y de los buffer no bicarbonato. El mecanismo buffer no modifica los valores de PaC0 2 , ya que el sistema aire alveolar-sangre permite su reajuste inmediato. Mecanismos buffer intracelulares. Pitts demostr la importancia de los buffer intracelulares mediante experiencias de sobrecarga acida aguda en cerdos nefrectomizados. Es as como en la acidosis metablica aguda, sobre 100 % de iones hidrgeno administrados, 43 % son amortiguados en el medio extracelular, fundamentalmente por el bicarbonato, y el 57 % restante en el interior de las clulas, a travs del intercambio de iones hidrgeno por iones sodio y potasio liberados por los fosfatos o por las protenas endocelulares. El incremento en la concentracin de iones hidrgeno extracelulares determina un reajuste de los flujos de hidrgeno, potasio y sodio, de modo que la concentracin de hidrgeno intracelular aumenta y la concentracin de potasio y de sodio intracelular disminuye. El calcio tiende a dejar el hueso y es reemplazado por hidrgeno. La velocidad de difusin del hidrgeno hacia el interior de la clula es bastante lenta, de modo que se requiere un tiempo relativamente prolongado antes de que la neutralizacin intracelular adquiera jerarqua, al contrario de lo que ocurre con la compensacin extracelular. Sin embargo, en ltima instancia, la neutralizacin intracelular es mayor cuantitativamente que la neutralizacin extracelular. El movimiento de hidrgeno hacia el interior de la clula se refleja en el fluido extracelular por un aumento en la con-

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS

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SECCIN 1. PARTE GENERAL Tabla 2-18. Causas de acidosis metablica cia respiratoria sobreagregada, la respuesta respiratoria a la acidosis metablica es extremadamente rpida y ocurre dentro de minutos despus de la adicin de la carga acida. Esta respuesta puede ser utilizada clnicamente para sospechar la gravedad de la acidosis. Si la acidosis metablica se hace crnica, la compensacin ventilatoria se torna cada vez menos efectiva, posiblemente porque el esfuerzo muscular necesario para mantenerla no puede sostenerse durante perodos muy largos. Por otra parte, si el pH de la sangre desciende por debajo de 7,10, la respuesta respiratoria no aumenta sino que tiende a disminuir. Mecanismo de compensacin renal. Si bien el rion no acta en forma inmediata a la instalacin de un desequilibrio cido-base, su participacin asegura la eliminacin definitiva de la carga acida o alcalina aportada. El mximo de compensacin renal para un trastorno cido-base se logra a los 3 a 5 das de instalado el trastorno primario. En condiciones normales, el rion elimina entre 50 y 80 mEq de iones hidrgeno por da provenientes del metabolismo endgeno. En presencia de acidosis, este valor puede llegar a 500 mEq por da, dados por 100 mEq de acidez titulable y 400 mEq de amonio. En otro apartado de este mismo captulo se estudia el fracaso renal para la eliminacin de hidrgeno. Estndares de compensacin mxima. En el estado estable de la acidosis metablica existe una relacin precisa, bien definida y predecible entre la magnitud del descenso del bicarbonato y el grado de hipocapnia, la cual se expresa por la ecuacin: PaC0 2 esperada = 1,5 (C0 3 H- medida) + 8 2 La PaC0 2 que existe en relacin con cualquier decremento en la concentracin de bicarbonato srico oscila dentro de una banda muy estrecha. En la medida en que la PaC0 2 disminuya muy por encima o muy por debajo para el grado de cambio en el bicarbonato srico, se deber considerar que la respuesta pulmonar a la hipocarbonatemia es anormal y esta alteracin de la relacin normal C0 3 H7PC0 2 es indicativa de que un trastorno cido-base respiratorio primario se ha sobreimpuesto a la acidosis metablica. En conclusin, es posible diagnosticar un trastorno cido-base mixto por la inadecuada correlacin entre la PaC0 2 y el descenso de la concentracin de bicarbonato. Cuadro clnico. Sistema nervioso central. La existencia de trastornos neuropsquicos directamente ligados a la acidosis no puede ser negada. Se trata sobre todo de trastornos de la conciencia: somnolencia, estado confusional y desorientacin, que pueden llegar al estupor y al coma de instalacin progresiva. La hipotona muscular y la arreflexia son la regla. Las alteraciones citadas aparecen solamente en acidosis graves, cuyo pH est por debajo de 7,10. La rapidez de instalacin de la acidosis desempea un papel agravante muy significativo. Plum y Posner han demostrado, por otra parte, que los trastornos neuropsquicos slo aparecen cuando hay una cada del pH del LCR. Aparato cardiovascular. A travs de un estmulo simpaticomimtico se produce un aumento de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco, siempre que el pH no sea inferior a 7,25. Por debajo de este valor el gasto cardaco disminuye y pueden aparecer arritmias. Con valores de pH inferiores a 7,00 existe riesgo de paro cardaco. A nivel perifrico se comprueba un estancamiento sanguneo, que tiene como consecuencia un dficit de perfusin

A. Con anin gap elevado 1. Cetoacidosis ' Diabtica Alcohlica Ayuno Errores congnitos del metabolismo (enfermedad por depsito de glucgeno I) 2. Acidosis lctica Tipo A: hipoperfusin tisular Tipo B1; enfermedades sistmicas (diabetes, enfermedades malignas) Tipo B2: asociado a drogas o toxinas Tipo B3: errores congnitos del metabolismo 3. D-acidosis lctica 4. Insuficiencia renal 5. Txicos Salicilalos Alcoholes Paraldehdo B. Con anin gap normal 1. Prdidas gastrointestinales de bicarbonato Diarreas Drenaje biliar, pancretico o intestinal Anastomosis urinariodigestiva Ingestin de productos con Cl~(Cl,Ca, Cl2Mg, C1NH4) 2. Prdidas renales de bicarbonato Acidosis tubular renal Hipoaldosteronismo Hiperparatiroidismo 3. Otros Acidosis dilucional Acidosis de hiperalimentacn Insuficiencia renal temprana

centracin de potasio, y se ha calculado que por cada 0,1 de disminucin de la cifra de pH, se incrementa en 0,6 mEq la potasemia. Se debe tener en cuenta tambin el poder buffer del hueso, ya que el calcio es susceptible de intercambiarse con iones hidrgeno en el curso de la acidosis metablica de larga evolucin, lo cual explica ciertas descalcificaciones que se producen bajo estas circunstancias. Mecanismo de compensacin pulmonar. El sistema nervioso, responsable del control de la ventilacin alveolar, es sensible ai aumento en la concentracin de iones hidrgeno que se produce cuando un cido se adiciona al lquido extracelular. El mecanismo por el cual un aumento en la concentracin de hidrgeno estimula la ventilacin alveolar no es totalmente conocido, pero parece involucrar receptores en el sistema nervioso central y quimiorreceptores perifricos en los cuerpos carotdeos y artico. El incremento resultante en la ventilacin alveolar es causado tanto por un aumento del volumen corriente como de la frecuencia respiratoria, con mayor incremento proporcional del volumen corriente. Como consecuencia del aumento de la ventilacin alveolar, el exceso de anhdrido carbnico que ocasiona la neutralizacin por el buffer bicarbonato del hidrgeno adicionado se elimina. De tal modo, si el individuo tiene un sistema nervioso y un aparato respiratorio normales, la PaC0 2 descender a lmites predecibles en funcin de la magnitud del descenso del pH. Se admite generalmente que una PaC0 2 de 12 mmHg es el lmite de respuesta respiratoria que se puede esperar en el curso de la acidosis metablica. Excepto en pacientes con dao neurolgico o insuficien-

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLTICOS tisular, con hipoxia y agravacin de la acidosis. La acidosis provoca atona de la musculatura lisa de los vasos sanguneos, que pierden su reactividad a las catecolaminas. Aparato respiratorio. Una hiperpnea considerable respiracin de Kussmaul permite la disminucin de la PaC0 2 y de este modo el mantenimiento de la relacin C0 3 H / C0 3 H 2 por un tiempo transitorio. El inconveniente de esta hiperpnea es el gasto energtico y acuoso que involucra. Respuesta endocrina. Siempre que aumentan los protones en el lquido extracelular se produce una hipersecrecin de adrenalina y de 17-hidroxicorticoides, lo cual determina una intensa vasoconstriccin perifrica con hipoxia tisular. Laboratorio. La acidosis metablica se caracteriza por un pH sanguneo por debajo de 7,35. una tasa de bicarbonato plasmtico inferior a 21 mmol/1, una PaC0 2 por debajo de 35 y un exceso de base negativo. La acidosis metablica se asocia frecuentemente con un aumento del anin gap. En estos casos, los aniones generadores de tal incremento se originan en cidos, que titulan al bicarbonato y producen acidosis. De acuerdo con el estado de la cloremia, las acidosis metablicas han sido divididas en dos grandes grupos: con anin gap normal e hipercloremia y con anin gap aumentado y cloremia normal o baja (tabla 2-19). Esta oposicin se funda en las consecuencias muy diferentes de la titulacin del bicarbonato segn que el cido adicionado sea clorhdrico u otro. Tabla 2-19. Tipos de acidosis metablica (cifras en miliequivalentes)
Normal Sodio Cloro Bicarbonato Anin gap 140 105 25 10 Acidosis con anin gap normal 140 115 15 10 Acidosis con anion gap elevado 140 105 15 20

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Diagnstico. La evaluacin diagnstica de la acidosis metablica requiere una sntesis de la informacin clnica con los datos de gases en sangre y electrlitos sricos. El conocimiento de los valores de los electrlitos sricos permite identificar el cido causal, y por ende, definir la etiologa de la acidosis. El anin gap refleja aquellos aniones distintos del cloruro y del bicarbonato, necesarios para contrabalancear las cargas positivas del sodio. Como se indic, el anin gap corresponde a Anin gap = Na+ - (Cl- + C0 3 H - ) El anin gap normal, habitualmente entre 10 y 14 mEq/1, est constituido por las protenas con carga negativa, fosfatos, sulfates y aniones orgnicos. Un aumento en el anin gap corresponder, con raras excepciones, a la acumulacin de un cido. En la ecuacin siguiente se ilustra la dinmica del fenmeno: CO3HNa + H+ X- = Na+ X" + C0 3 H 2 Los cidos fuertes reaccionan con el C0 3 HNa del suero para formar la sal sdica del cido y C0 3 H 2 . La deshidratacin de este ltimo produce anhdrido carbnico y agua, siendo el C0 2 eliminado por el pulmn. El reemplazo del bicarbonato por aniones distintos del cloruro aumenta el anin gap. El reemplazo estequiomtrico del bicarbonato por el cloruro man-

tiene la suma constante y define la acidosis metablica hiperclormica con anin gap normal. En la acidosis con anin gap elevado, el aumento en el anin gap debe igualar el decremento en la concentracin de bicarbonato, puesto que el cambio en el anin gap refleja el cido acumulado que titula al lcali. Cuando no se mantiene la estequiometria entre el incremento en el anin gap y el decremento en la concentracin de bicarbonato, se debe admitir la existencia de un trastorno metablico combinado. Tratamiento. La teraputica de la acidosis metablica debe estar dirigida inicialmente a tratar la causa productora, incluyendo en algunos casos medidas adicionales de soporte. En la acidosis lctica tipo A, el objetivo teraputico clave es la resucitacin hemodinmica para optimizar la disponibilidad de oxgeno. Esta teraputica tambin es importante para muchas etiologas de acidosis lctica tipo B en las cuales la hipoperfusin tisular oculta puede jugar un rol sustancial en la gnesis de la acidosis. Adems de la resucitacin cardiorrespiratoria, es necesario tratar la causa de base de la acidosis lctica. Esta teraputica puede involucrar la administracin de antibiticos adecuados y el drenaje quirrgico de focos en los procesos spticos, la quimioterapia de enfermedades malignas, la interrupcin de ciertas drogas y la modificacin diettica en ciertos tipos de acidosis lctica congnita. En la cetoacidosis diabtica ser necesario restablecer el equilibrio hdrico y administrar insulina, y en la acidosis de la insuficiencia renal el tratamiento de eleccin ser la dilisis. Adems de la conducta teraputica precedente de ndole etiolgica, en algunos casos se debe tratar sintomticamente la acidosis, para evitar los efectos desfavorables que involucra. Recientemente ha sido reevaluada la utilidad del bicarbonato de sodio como agente buffer en el tratamiento de la acidosis metablica. El beneficio potencial de su empleo reside en la mejora de los efectos deletreos de la acidosis sobre el aparato cardiovascular. La acidosis severa puede determinar una disminucin de la contractilidad cardaca con disminucin del volumen minuto cardaco, vasodilatacin e hipotensin, disminucin del flujo sanguneo heptico y renal, bradicardia y aumento de la susceptibilidad a las arritmias. Estos efectos adversos generalmente aparecen cuando el pH disminuye por debajo de 7,20. Sin embargo, el efecto inotrpico negativo de la acidosis metablica no ha sido demostrado en forma concluyente. En nuestro criterio, slo se har tratamiento sintomtico cuando el pH sea menor de 7,10 o cuando despus del tratamiento etiolgico adecuado persistan signos o sntomas imputables a la acidosis. En estos casos utilizamos como sustancia buffer el bicarbonato de sodio. Como el dficit de base que se pretende corregir es el del espacio extracelular -que constituye la tercera parte del peso corporal-, basta multiplicar ese dficit por litro por el volumen del lquido extracelular para obtener el valor de bicarbonato que debe utilizarse. Cantidad de bicarbonato en mEq = exceso de base x 0,3 x X peso Esta cantidad se administra en forma fraccionada, intentando una correccin parcial del trastorno. Tras esa correccin, se evaluar nuevamente el estado cido-base. Las soluciones que se pueden emplear son bicarbonato de sodio al 7 %, en viales de 100 mi que contienen 83 mEq de bicarbonato; y bicarbonato de sodio 1/6 molar, en el cual un mililitro contiene un miliequivalente. El rol de la teraputica con bicarbonato en el paciente

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SECCIN I. PARTE GENERAL administrar nuevas dosis en los pacientes que responden a las 2 y 4 horas y luego con intervalos de 12 horas. Alcalosis metablica Definicin. La alcalosis metablica es un proceso fisiopatolgico anormal, caracterizado por un dficit primario de la concentracin de hidrogeniones extracelulares, de origen no respiratorio. Este dficit puede originarse en una ganancia de bicarbonato o en una prdida primitiva de hidrgeno. El dficit en la concentracin de hidrgeno tiene como consecuencia inmediata un aumento en la concentracin extracelular de bicarbonato y una elevacin del pH. En trminos de la ecuacin de Henderson-Hasselbalch, el bicarbonato srico est elevado en relacin con el cido carbnico. La relacin normal CO3H- / CO3H2 se incrementa y el pH se eleva. La alcalosis metablica primaria se define por un pH arterial superior a 7,45, una concentracin de bicarbonato plasmtico mayor de 25 mmol/1 y una hipoventilacin compensatoria con aumento de la PaC0 2 . Etiopatogenia. Para la produccin y mantenimiento de una alcalosis metablica se deben satisfacer dos requisitos: a) adicin de bicarbonato a la sangre a partir de fuentes renales o extrarrenales, proceso denominado generacin de bicarbonato; b) incremento renal de la capacidad de reabsorcin neta de bicarbonato a fin de mantener el bicarbonato generado, proceso que se denomina recuperacin de bicarbonato (tablas 2-20 y 2-21). Tabla 2-20. Causas de alcalosis metablica I. Prdida excesiva de cidos 1. Renal Exceso persistente de mineralocorticoides Dficit de potasio 2. Extrarrenal Prdida de jugo gstrico (vmitos, succin nasogstrica) Prdida fecal de cidos 3. Pasaje de hidrgeno al espacio intraceiuiar Hipopotasemia rn Sndrome de realimentacin II. Ganancia excesiva de bicarbonato 1. Ingreso oral o parenteral de bicarbonato o alcalinos (sndrome de leche-lcali, transfusin masiva) 2. Conversin de cidos metablicos acumulados 3. Estado posthipocpnico III. Alcalosis por contraccin 1. Empleo de diurticos 2. Sudoracin en la firosis qustica

acidtco sin deterioro cardiovascular obvio es poco claro, puesto que la administracin del lcali tiene varios efectos adversos. La alcalinizacin puede resultar en una desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina que puede dificultar la liberacin de oxgeno a nivel capilar. La infusin de bicarbonato hipertnico puede causar hiperosmolaridad o insuficiencia cardaca congestiva debido a la gran cantidad de sodio. Se han descripto trastornos electrolticos tale; como hipopotasemia e hipocalcemia como complicacin de la administracin de bicarbonato. Como ya se cit, la administracin de bases, en presencia de acidosis lctica, puede constituir un estmulo para la generacin de cido lctico, resultando en un aumento de su produccin. Una serie de trabajos recientes insisten en los efectos contraproducentes de la administracin de bicarbonato durante el paro cardaco, por lo cual su empleo ha sido limitado considerablemente en esta situacin. El THAM (trihidroxiaminometano) es un buffer alcalino que se puede utilizar en el tratamiento de la acidosis metablica. Es una base dbil que acta secuestrando protones. Las ventajas que se le han adjudicado sobre el bicarbonato son: la administracin de una base libre de sodio, su rpida eliminacin renal y su mayor volumen de distribucin. Presenta, sin embargo, una serie de efectos secundarios que hacen que su utilizacin sea muy limitada. Recientemente se ha comenzado a emplear un nuevo buffer conocido como CarbicarbK, constituido por 0,33 M de carbonato de sodio y 0,33 M de bicarbonato de sodio en solucin. El Carbicarb tendra la misma capacidad buffer del bicarbonato pero produciendo slo 2/3 de la cantidad de anhdrido carbnico generado por este ltimo. La dilisis es un mtodo til de tratamiento cuando existe una acidosis lctica severa juntamente con insuficiencia renal o insuficiencia cardaca congestiva. Tanto la hemodilisis como la dilisis peritoneal son efectivas cuando se utilizan en conjuncin con un buffer bicarbonato. La hemodilisis puede ser dificultosa en pacientes con marcada inestabilidad cardiovascular, recomendndose en estos casos la hemofiltracin continua asociada con una infusin de alcalinos. La dilisis es de eleccin en pacientes con acidosis lctica severa asociada con txicos (alcohol, fenformina), ya que al mismo tiempo que se sustraen cationes hidrgeno del organismo, se elimina el txico. Se recomienda en estos casos el empleo de una solucin de dilisis desprovista de lactato. La dilisis asegura la remocin del cido lctico, la provisin de un sistema buffer adecuado, la extraccin del txico y la eliminacin del exceso de agua y sodio. El dicloroacetato parece ser til en el tratamiento de la acidosis lctica. El mismo produce un descenso en los niveles de lactato y un aumento en el pH sistmico en casos de acidosis lctica tipo A y B y se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la acidosis que no responde a la administracin de bicarbonato. El dicloroacetato parece actuar de varias formas. Estimula ia actividad de la piruvato deshidrogenasa, por inhibicin de una kinasa inactivadora, lo cual promueve la oxidacin del piruvato. Esta estimulacin se asocia con una mejor utilizacin del lactato y un aumento en el contenido de ATP en el tejido miocrdico. En adicin, el dicloroacetato induce vasodilatador perifrica, la cual tambin mejora la performance cardaca. El dicloroacetato puede ser utilizado en combinacin con agentes alcalinizantes. La dosis recomendada para el tratamiento agudo de la acidosis lctica en el adulto es de 50 mg/kg diluido en 50 mi de solucin fisiolgica, e infundido en un perodo de 30 minutos por va endovenosa. Se pueden

Tabla 2-21. Mantenimiento de la alcalosis metablica I. Incremento de la reabsorcin proximal de bicarbonato 1. Aumento de la secrecin de hidrgeno Hipercapnia Hipopotasemia Exceso de fosfato 2. Disminucin de la retrodifusin de bicarbonato Reduccin del volumen sanguneo efectivo Hipoparatiroidismo con reduccin del AMP cclico II. Incremento de la reabsorcin distal de bicarbonato .Exceso persistente de mineralocorticoides Dficit de potasio III. Disminucin de la masa de nefrones funcionantes

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS

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Es decir, que los factores que sustraen protones del organismo pueden engendrar alcalosis metablica, pero el mantenimiento de sta depende de una disminucin de la prdida urinaria de bicarbonato, ya sea por una reduccin de la funcin renal o por una readaptacin del mecanismo tubular de reabsorcin de bicarbonato. Sistemas buffer en la alcalosis metablica Mecanismo buffer extracelular. El efecto del mecanismo buffer es inmediato a la presencia de la alteracin primaria. La prdida de protones involucra ganancia de oxhidrilos, de acuerdo con la ecuacin de disociacin del agua. La ganancia de bicarbonato promueve, por la ecuacin de interaccin buffer, la elevacin de la concentracin de anin buffer no bicarbonato. Ninguno de los desplazamientos del equilibrio modifica la PaCO2 en sangre, en la medida en que el sistema aire alveolarsangre es un sistema abierto. Mecanismo buffer intracelular. Aunque se presume que existen, los mecanismos buffer intracelulares son poco conocidos. Los estudios de Swan, Pitts y otros permitieron demostrar que la amortiguacin intracelular en la alcalosis metablica representa aproximadamente el 32 % de la amortiguacin total. El mecanismo de control intracelular del pH en la alcalosis metablica est representado fundamentalmente por el intercambio catinico. El dficit de hidrgeno extracelular determina una salida del protn a este medio. Para mantener la electroneutralidad, ingresan en la clula sodio y potasio. Esto condiciona una alcalemia intracelular con hipopotasema extracelular. En la deplecin primitiva de potasio, la secuencia es distinta, ya que ste sale de la clula y es reemplazado por sodio. En lugar de producirse un reemplazo 1:1, slo dos tercios de la deplecin de potasio son reemplazados por sodio y el resto por hidrgeno, de manera que se produce una alcalosis extracelular y una acidemia intracelular. Compensacin renal en la alcalosis metablica. En la alcalosis metablica aguda en la que no existe una hipopotasema importante, por ejemplo, en la inducida por la administracin de bicarbonato. la orina es alcalina. Este efecto se explica mediante el mecanismo descripto por Pitts y col., quienes demostraron que el rion estabiliza el bicarbonato del plasma en valores comprendidos entre 24 y 28 mEq/1. Por encima de 28 mEq/1, el bicarbonato acta como una sustancia con umbral renal y se excreta libremente. Con orina de pH 6 se puede aceptar que todo el bicarbonato se ha reabsorbido. Por encima de 6, y siempre que no exista una infeccin de las vas urinarias, debe admitirse que el rion est eliminando bicarbonato. La reabsorcin de bicarbonato se realiza fundamentalmente en el tbulo contorneado proximal. En el tbulo contorneado distal, en cambio, tiene lugar el intercambio potasio-sodio-hidrgeno. En la alcalosis por prdida de hidrgeno o por aporte de bicarbonato, en la clula del tbulo contorneado distal ocurre un intercambio potasio-hidrgeno por el cual entra potasio en la clula y sale hidrgeno de sta para estabilizar el pH extracelular. Ello determina una alcalosis intracelular con inhibicin del sistema enzimtico de la anhidrasa carbnica, y de tal modo cesa la eliminacin de hidrgeno y la reabsorcin de bicarbonato. Se produce, adems, una hiperpotasuria, con eliminacin de potasio a la luz tubular y a la orina. En definitiva, se excreta orina alcalina, con potasio aumentado.

En los pacientes con alcalosis metablica crnica e hipopotasemia se comprob, en cambio, que la orina excretada tena un pH menor de 7 en vez de ser manifiestamente alcalina. De ah que se haya introducido la denominacin de aciduria paradjica para estos estados. Varias explicaciones han sido propuestas para justificar la presencia de orinas acidas en una alcalosis sistmica. Un concepto corriente es que el ion hidrgeno se excreta con preferencia al potasio en intercambio con sodio, como resultado del bajo nivel de potasio intracelular o del incremento del contenido de ion hidrgeno en la clula tubular renal. La variable que determina cul de los dos iones, hidrgeno o potasio, se intercambiar con el sodio, es la concentracin intracelular de iones sodio, potasio e hidrgeno. Recientemente se ha insistido en la importancia de la hipocloremia en la gnesis de la aciduria paradjica (ver luego). Compensacin respiratoria en la alcalosis metablica. Tericamente, la elevacin de la PaCO 2 es el mecanismo respiratorio de compensacin de la alcalosis metablica. De este modo, el ion hidrgeno contenido en el fluido extracelular como cido carbnico se eleva, con lo cual la relacin bicarbonato/cido carbnico vuelve a lo normal y el pH se acerca a 7,40. Sin embargo, los datos reunidos sugieren que la compensacin respiratoria es infrecuente en pacientes con alcalosis metablica, y no existe un decremento significativo en el volumen minuto respiratorio ni en la ventilacin alveolar efectiva. Tampoco se han observado alteraciones en la Pa0 2 ni en la diferencia alveoloarterial de oxgeno. Los estudios realizados sugieren que la compensacin respiratoria en la alcalosis metablica puede estar limitada en parte por los requerimientos de oxgeno del organismo. A pesar de lo dicho, la literatura contiene mltiples ejemplos de acentuada hipercapnia consecutiva a la alcalosis metablica, en pacientes sin patologa pulmonar. Las diferencias observadas en el ajuste ventilatorio han sido atribuidas a distintos factores: velocidad de desarrollo e intensidad de la alcalosis, presencia o ausencia concomitante de hipopotasemia, existencia de insuficiencia renal o de deshidratacin, enfermedad respiratoria coincidente, etctera. La variabilidad del ajuste respiratorio del pH sanguneo en seres humanos y en animales de laboratorio sin enfermedad pulmonar ha sido expresada como "lmites de confianza del 95". Como regla general, la PaCO, aumenta 0,7 mm Hg por cada 1,0 mEq/1 de aumento de bicarbonato, cuando la alcalosis metablica alcanza su mxima posibilidad de compensacin (Delta PCO, = 0,7 x delta bicarbonato). Cuadro clnico. Es dificultoso separar los signos y sntomas de la alcalosis metablica de los que dependen de la enfermedad causal, y especialmente, de las manifestaciones de la hipopotasemia y de la hipocalcemia. Los primeros estudios de este estado ponan nfasis en la anorexia, nuseas y vmitos sin dolor, asociados con cambios caractersticos en el estado mental: confusin y desconcierto, que pueden evolucionar hacia el letargo y el coma. La alcalosis cursa con una disminucin del calcio ionizado, factor que genera tetania. El hecho de que no exista tetania en algunos pacientes con alcalosis grave se ha explicado por la existencia concomitante de hipopotasemia. Entre los signos de hipopotasemia deben mencionarse el cansancio muscular o la parlisis, la arreflexia, el leo y la distensin abdominal. Los efectos cardiovasculares incluyen taquicardia, arritmias e incremento en la susceptibilidad a la accin de la digital. Los hallazgos electrocardiogrficos en la

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SECCIN I. PARTE GENERAL Tabla 2-22. Clasificacin de la alcalosis metablica I. Con respuesta ai cloruro de sodio 1. Prdida de cloruro por rion Empleo de diurticos Correccin hipercapnia crnica Teraputica con aniones poco reabsorbibles: fosfato, sulfato 2. Prdida digestiva de cloruro Vmitos, drenaje nasogstrico Diarrea (adenoma velloso, clera) 3. Alcalosis por contraccin 4. Ganancia neta de base exgena ' Bicarbonato, lactato, citrato, acetato, anticidos Transfusiones masivas II. Sin respuesta al cloruro de sodio 1. Alcalosis renal normotensiva Sndrome de Bartter Deplecin de potasio Hipercalcemia Hpoparatiroidsmo Alcalosis de realimentacin 2. Alcalosis renal hipertensiva Hipercorticismo endgeno o exgeno Hperaldosteronismo

alcalosis metablica son los que se derivan de la hipopotasemia, e incluyen aumento en la amplitud de la onda U y decremento o inversin de la onda T. Generalmente el intervalo QT no est prolongado, a menos que el calcio se halle muy disminuido. La alcalosis metablica se asocia con hipoventilacin. La depresin respiratoria con hipoxemia est bien documentada en pacientes con alcalosis metablica; y existe una correlacin inversa entre la magnitud de la hipoxemia y la hipercapnia. La sobreimposicin de alcalosis metablica en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica es una causa muy frecuente de hipoxemia. La alcalemia constituye una causa frecuente de dificultad para retirar a pacientes crticos de la asistencia respiratoria mecnica. Laboratorio. Parmetros cido-base. Un pH superior a 7.45 asociado con un exceso de base mayor de +3 o un bicarbonato plasmtico por encima de 28 mEq/1 definen a la alcalosis metablica. La base buffer total se encuentra por encima de 49 mEq/1 para 15 g de hemoglobina. Como ya se adelant, el valor de la compensacin respiratoria, y por ende, de la PaC0 2 , es mucho menos predecible y ms irregular en la alcalosis metablica que en otros trastornos cido-base. Se admite que cifras de PaC0 2 mayores de 55 mmHg son indicadoras de un trastorno respiratorio asociado y no de compensacin pulmonar. Cloruro plasmtico. La prdida de cloruro ha sido destacada recientemente como factor de significacin en el mantenimiento de la alcalosis metablica; tanto es as que se ha sugerido una clasificacin de la alcalosis metablica en funcin de su respuesta teraputica a la administracin de cloruro. Potasio. Soribsner y Burnell intentaron relacionar el contenido total de potasio del organismo con el pH del lquido extracelular. Se ha demostrado al respecto que existe una relacin inversa entre el pH y el contenido de potasio extracelular. Cada 0,1 unidad de cambio de pH hay un cambio recproco de 0,4 a 0,5 mEq/1 de potasio extracelular. Por lo tanto, es habitual el hallazgo de hipopotasemia en pacientes con alcalosis metablica. Sodio. Es poco probable que el sodio plasmtico se modifique en la alcalosis metablica. Sin embargo, puede descender a causa de su derivacin por la misma va que el cloruro. Calcio. La alcalosis produce una disminucin del calcio ionizado en la sangre. Cuando los niveles de calcio ionizado en el plasma alcanzan valores de 2,5 a 4 mg%, puede aparecer tetania. Su instalacin depende de la velocidad del descenso y del grado de disminucin de la concentracin de calcio inico, as como de los valores de los otros electrlitos. Oxgeno. En la alcalosis metablica, la curva de disociacin de la oxihemoglobina se desplaza hacia la izquierda, aumenta el contenido de oxgeno en la sangre arterial y disminuye el valor de la P50. Estados asociados con alcalosis metablica La alcalosis metablica se ha clasificado en dos grupos de acuerdo cor. la respuesta teraputica a la administracin de cloruro de sodio. En la tabla 2-22 se indican las distintas etiologas responsables de ambas formas de alcalosis metablica. Los hallazgos fsicos asociados a la alcalosis metablica con buena respuesta al cloruro de sodio sugieren deplecin de volumen: prdida de peso, hipotensin ortosttica, taquicardia. En el laboratorio se constata hipocloremia con aumento proporcional del bicarbonato, hipopotasemia, hipocalcemia e

hipofosfatemia. E! cloruro urinario es el dato urinario ms til, existiendo siempre un valor inferior a 10 mmol/1. La alcalosis metablica sin respuesta al cloruro de sodio habitualmente es secundaria a una alcalemia de origen renal. Estos desrdenes se caracterizan por un volumen extracelular normal o alterado y un alto contenido de cloruro en orina (> 20 mmol/1). Las alcalosis sin respuesta al cido clorhdrico son generadas y mantenidas por el rion y se subclasifican de acuerdo con la presin arterial. Tratamiento. En condiciones normales, la concentracin de iones hidrgeno en el lquido extracelular es mantenida dentro de un rango relativamente estrecho, a travs de la accin de los mecanismos buffer de la sangre, del pulmn y del rion. Aunque muchos procesos metablicos generan un exceso de iones hidrgeno, el organismo presenta mecanismos eficaces para su remocin activa y para la retencin de bicarbonato. En cambio, los mecanismos para combatir la alcalosis son mucho menos eficaces que los que contrarrestan la acidosis, y a causa de ello, la alcalosis es bastante ms difcil de tratar que la acidosis. Como ya se cit, la alcalosis metablica grave est casi siempre asociada con un dficit del potasio intracelular y un agotamiento concomitante de cloruros. Si la funcin pulmonar y la renal estn conservadas, la sola administracin de cloruro de potasio y la expansin de volumen corregirn el estado alcaltico. En pacientes con prdidas asociadas de agua y electrlitos, como ocurre en quienes presentan un sndrome pilrico o diarreas prolongadas, se debern reponer en forma equilibrada los distintos elementos perdidos. En la tabla 2-23 se muestran las prdidas de un paciente con vmitos reiterados. La reposicin, a su vez, se llevar a cabo como se indica en la tabla 2-24. La combinacin de alcalosis plasmtica y aciduria refleja la deplecin de potasio, y no puede emprenderse el tratamiento sin la administracin de este catin. El cloruro de potasio es el agente teraputico ideal porque estos pacientes en general presentan una deplecin asociada de cloro y de potasio. El potasio administrado penetra en las clulas, invierte el paso de hidrgeno y de sodio, y reduce de

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS

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Tabla 2-23. Prdidas de agua y electrlitos en un paciente con vmitos reiterados (2 litros por da) Elemento Agua Prdida Obligatoria Por vmitos Cantidad 2500 ml 2000 ml TOTAL 4500 ml Sodio Cloruro Potasio Por vmitos (60 mEq/1) Por vmitos (100 mEq/1) Orina (por da) Por vmitos (10 mEq/1) 120 mEq 200 mEq 75 mEq 20 mEq TOTAL 95 mEq Tabla 2-24. Reposicin de lquido y electrlitos en una alcalosis metablica por vmitos reiterados (2 litros diarios) Elemento Agua Sodio Cloruro Potasio Prdida 4500 mi 120 mEq 200 mEq 95 mEq Reposicin Sol. dextrosa Sol. fisiolgica Sol. fisiolgica Sol. fisiolgica Cloruro de potasio Cloruro de potasio Total 3500 ml 1000 ml 4500 ml 1000 ml 145 mEq 1000 ml 90 mEq 90 mEq 235 mEq 90 mEq

La pC0 2 en la sangre arterial est en equilibrio con la pC0 2 en el aire alveolar, la cual a su vez depende en forma directamente proporcional de la concentracin alveolar de dixido de carbono. La disminucin en la ventilacin alveolar determina un ascenso de la concentracin alveolar de C0 2 , y por ende, una elevacin de su presin alveolar, y de la presin parcial del gas en la sangre arterial. Etiologa. La hipoventilacin alveolar puede ocurrir secundariamente a un dao neurolgico central por traumatismo, tumor, infeccin o isquemia. En pacientes con hipoventilacin alveolar primaria, el centro respiratorio es insensible a los incrementos de la PaC0 2 , no obstante la normalidad de la conduccin nerviosa y de la funcin muscular. La hipoventilacin tambin puede ser el resultado de enfermedades neurolgicas perifricas o neuromusculares, como poliomielitis, polineuritis, miastenia grave y distrofia muscular. Un mecanismo similar opera cuando existen factores mecnicos que impiden la ventilacin, como el asma grave, la obstruccin aguda de la va respiratoria superior y los traumatismos torcicos. La causa ms frecuente de hipoventilacin alveolar es la enfermedad pulmonar obstructiva crnica descompensada. En estos casos, la hipoventilacin se debe a anormalidades pulmonares y de la pared torcica, pero tambin existen alteraciones secundarias del centro respiratorio. En los ltimos aos se ha utilizado con frecuencia la tcnica de hipercapnia permisiva para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria, lo cual la ha transformado en una causa habitual de acidosis respiratoria en terapia intensiva. Los mecanismos buffer en la acidosis respiratoria

este modo el bicarbonato extracelular. Por su parte, el aumento de cloro provocar una redistribucin en el intercambio tubular renal, facilitando la eliminacin de sodio y la reabsorcin de hidrgeno y de potasio. En los ltimos aos aparecieron varios trabajos que hacen referencia al tratamiento de alcalosis metablicas graves, refractarias al tratamiento convencional, con infusin endovenosa de cido clorhdrico. La cantidad y la velocidad de la administracin del cido clorhdrico se calculan en funcin del dficit estimado de cloro y de hidrgeno. El dficit de cloro se establece de acuerdo con la concentracin de cloro plasmtico y el espacio de cloro, que es el 20 % del peso corporal, de acuerdo con la frmula: Dficit de cloro = (20/100 1/kg) x Peso corporal x x (Cl deseado-Cl medido) La dosis inicial de cloruro no debe exceder 4 mmol/kg, y el reemplazo ulterior se realizar de acuerdo con los datos de laboratorio obtenidos. La infusin debe realizarse en una vena gruesa, a travs de un catter, para evitar los riesgos de hemolisis y de flebitis. Se administrar en perodos de 6 a 24 horas, bajo control estricto de pH, electrlitos y urea plasmticos, y se puede repetir todas las veces que sea necesario hasta normalizar los parmetros cido-base. Acidosis respiratoria Definicin. La acidosis respiratoria se define como un proceso fisiopatolgico anormal en el cual la ventilacin alveolar se encuentra disminuida y produce un ascenso de la PaC0 2 por encima de los valores considerados normales.

Los cidos distintos al cido carbnico que en los fluidos orgnicos se encuentran disociados en hidrgeno y anin se difunden con mucha lentitud a travs de las membranas celulares. El C0 2 , en cambio, lo hace muy rpidamente. La amortiguacin inicial del dixido de carbono o del cido carbnico en el espacio extracelular genera bicarbonato en proporcin con el incremento de la PaC0 2 y con los buffer extracelulares no bicarbonato disponibles. La concentracin de bicarbonato en el fluido extracelular se incrementa rpidamente a medida que aumenta la PaCO 2 hasta ciertos lmites. El aumento del bicarbonato en el fluido extracelular es menor que el aumento esperado cuando la sangre total se expone in vi tro a una tensin igual de C0 2 . Esta diferencia entre la curva de titulacin para el CO2 in vitro e in vivo se debe a la mayor capacidad buffer de la sangre en comparacin con el fluido intersticial, con el cual se produce el equilibrio in vivo. La capacidad de la sangre para tamponar el cido carbnico reside primariamente en la molcula de hemoglobina y en las protenas del plasma. La mayor parte del hidrgeno generado cuando el C0 2 se acumula en el fluido extracelular entra en ltima instancia en la clula y es amortiguado en el espacio intracelular. En un perodo aproximado de diez das, el intercambio inico entre los fluidos intracelular y extracelular, especialmente en el msculo y en el hueso, puede amortiguar hasta el 25 % del exceso de hidrgeno generado extracelularmente por la retencin de C O r Con la acidosis respiratoria prolongada se produce una disminucin de la produccin intracelular de cido lctico. Existe un aumento en la concentracin de potasio extrace-

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SECCIN I. PARTE GENERAL

hilar en la acidosis respiratoria. La razn de esto no es totalmente conocida. Compensacin renal en la acidosis respiratoria. Cuando la presin parcial de C0 2 en la sangre arterial se eleva, existe un significativo incremento en la capacidad del rion para resorber bicarbonato, lo cual se relaciona en forma directa con la magnitud del incremento de la PaCO,. El estmulo para el incremento de la reabsorcin renal de bicarbonato parece ser el aumento de la PaCO, y no el incremento en la concentracin arterial de hidrgeno. Presumiblemente el aumento en la PaCO 2 arterial causa un incremento equivalente en la presin de C02 de las clulas tubulares renales, lo cual determina un incremento en la formacin de cido carbnico y una elevacin de la concentracin de hidrgeno intracelular y de su secrecin. Adems del aumento en la reabsorcin de bicarbonato, el aumento de la excrecin renal de hidrgeno da como resultado la generacin de novo de bicarbonato por los tbulos renales. Simultneamente con el aumento de la reabsorcin y la generacin de bicarbonato, el rion incrementa el rango de excrecin de cloruro y se produce una eventual hipocloremia. Esta respuesta renal a la acidosis respiratoria tarda varios das en desarrollarse totalmente y constituye el factor predominante en la regulacin de la concentracin extracelular de hidrgeno. En ltima instancia, es un factor ms efectivo en la proteccin de los niveles de pH sanguneos que los sistemas buffer, de ms rpida accin. La respuesta renal suele estar bien desarrollada en 48 horas y alcanza su mximo dentro de los cinco das. Las respuestas a la retencin aguda y crnica de C0 2 han sido estudiadas y pueden expresarse como el pH previsto para determinado incremento de pC0 2 . Esto sirve para que la persona responsable del cuidado de estos pacientes evale la posibilidad de la coexistencia de otros trastornos cido-base. Dos mtodos se han utilizado para caracterizar la respuesta del hombre normal a la acidosis respiratoria. El primero, experimental, se realiza a travs de la evaluacin de sujetos sometidos a la inhalacin, durante periodos variables, de una mezcla gaseosa enriquecida en C0 2 . El segundo, clnico, se efecta por medio del anlisis de pacientes con hipercapnia crnica. Respuesta a la hipercapnia aguda. La respuesta obtenida en sujetos sometidos a concentraciones crecientes de C0 2 en la mezcla inhalada se caracteriza por un ascenso curvilneo de la tasa de bicarbonato proveniente esencialmente de los buffer del organismo. A pesar de esta compensacin, la concentracin de iones hidrgeno se eleva en proporcin con la pC0 2 ; cada milmetro de aumento de pC0 2 produce un incremento de la concentracin de hidrogeniones de 0,76 nM/1. Estos hallazgos han permitido calcular los lmites en los cuales se sitan. para una pC0 2 determinada, con una probabilidad del 95 % la concentracin de hidrogeniones y la tasa plasmtica de bicarbonato (tabla 2 -25). Respuesta a la hipercapnia crnica. El anlisis del equilibrio cido-base en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica demuestra que el aumento de la PaC0 2 se acompaa de un alza curvilnea de la tasa plasmtica de bicarbonato. A cada nivel de hipercapnia crnica, esta elevacin es sensiblemente mayor que la que se produce en el caso de acidosis respiratoria aguda. Sin embargo, la compensacin resulta insuficiente para llevar a lo normal la concentracin de hidrogeniones; la relacin entre concentracin de hidrogeniones y la PaC0 2 persiste lineal, pero cada mmHg de elevacin de PaC0 2 no eleva la concentracin de hidrgeno ms que en 0,32 nM/1. A partir de observaciones en pacientes con insuficiencia res-

piratoria crnica y de experiencias en animales se han podido establecer los lmites de confianza 95 % de la respuesta a la hipercapnia crnica (fig. 2-3 y tabla 2-25). Todos los valores que se sitan fuera de las zonas de respuesta fisiolgica hablan de un trastorno cido-base que complica a la hipercapnia. As, un valor de hidrogeniones superior al previsible en el curso de la hipercapnia aguda permite afirmar la existencia de una acidosis metablica sobreagregada. A la inversa, una acidemia inferior a la de la respuesta a la hipercapnia crnica implica la existencia de una alcalosis metablica coexistente. Un valor de hidrogeniones que se site entre las dos zonas de respuesta puede dar lugar a mltiples interpretaciones. Cuadro clnico. Los sntomas de la insuficiencia respiratoria con hipoventilacin constituyen por lo comn manifestaciones mespecficas de la hipoxemia y de la hipercapnia o son determinados por la enfermedad de base. Clsicamente se reconocen sntomas respiratorios, nerviosos, urolgicos, circulatorios y metablicos generales. Aparato respiratorio. Los sntomas respiratorios habitualmente reflejan la enfermedad subyacente, y pueden consistir en el aumento o decremento de la produccin de esputo, cambios en sus caractersticas, aumento de la disnea o instalacin de nuevos sntomas y signos pulmonares, como dolor torcico

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS o hemoptisis junto con tromboembolismo pulmonar, fiebre asociada con infeccin, etctera. Sistema nervioso central. En los perodos agudos de insuficiencia respiratoria es muy frecuente el hallazgo de trastornos neurolgicos. Estos han sido imputados fundamentalmente a la retencin de C0 2 , teniendo como factores coadyuvantes a la hipoxemia y la acidosis. Plum y Posner hallaron en pacientes con insuficiencia respiratoria una buena correlacin entre la intensidad de la signologa neurolgica y la gravedad de la acidosis respiratoria del lquido cefalorraqudeo. Los sntomas precoces de la retencin de CO2 son: debilidad, fatiga, confusin, ocasionalmente hiperactividad, perodos manacos y cefaleas. Los aumentos nocturnos de la PaC0 2 en algunos pacientes producen trastornos del sueo y cefaleas. Cuando los niveles de PaC0 2 son muy elevados, aparece un estado de obnubilacin que puede progresar al coma. Los signos fsicos son temblor, asterixis similar a la del coma heptico, debilidad, incoordinacin motora, ocasionalmente signos de compromiso de pares craneanos, edema de papila y hemorragias retinianas (en el 10 % de los casos) y con frecuencia signos de piramidalismo. Los reflejos tendinosos frecuentemente estn disminuidos o ausentes. El coma aparece con niveles de PaC0 2 muy variables, comprendidos entre 70 y 150 mm Hg, conforme al pH arterial y la rapidez de elevacin de la PaC0 2 . En algunos casos de acidosis respiratoria se ha descrito el sndrome de seudotumor cerebral, con incremento de la presin del LCR y papiledema. Aparato cardiovascular. Aunque el volumen minuto cardaco habitualmente aumenta con la inhalacin de C0 2 , la contractilidad cardaca puede ser influida adversamente por los niveles elevados de PaC0 2 . El efecto ms importante de la insuficiencia respiratoria aguda sobre el aparato cardiovascular es la hipertensin pulmonar, la cual es imputable ms a la hipoxia que a la hipercapnia. La frecuencia de arritmias en pacientes hospitalizados por enfermedad pulmonar obstructiva crnica es muy elevada, del 90 %, y el 60 % de ellas requieren tratamiento. A nivel perifrico, la elevacin de la P a C 0 2 produce vasodilatacin local, efecto similar al de otros cidos. Aparato urinario. La retencin de lquidos, manifestada por edemas perifricos, aumento del tamao cardaco y rpida prdida de peso durante el tratamiento, acompaa a la insuficiencia respii^toria en muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Laboratorio. Por definicin, la acidosis respiratoria se caracteriza por la existencia de un pH por debajo de lo normal asociado a una PaC0 2 elevada. Los mecanismos y mrgenes de compensacin ya fueron analizados. En la hipercapnia crnica, la reabsorcin renal de bicarbonato vara con la PaC0 2 . El incremento del umbral renal para la eliminacin de bicarbonato se acompaa de un aumento en la excrecin de cloro, amonio, potasio y fosfato. El resultado es hipocloremia, aumento del bicarbonato plasmtico, deplecin del cloruro total, reduccin del potasio intercambiable y, en relacin con la acidez de la sangre, una moderada hipopotasemia. Si se administran diurticos, puede sobreponerse a la acidosis respiratoria una alcaiosis por contraccin. Tratamiento. El tratamiento de la acidosis respiratoria aguda en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica ha sido considerablemente discutido en los ltimos aos. Ciertos grupos se inclinan por el tratamiento agresivo utili-

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zando respiradores para asistir o controlar la respiracin del paciente, ya sea mediante la intubacin endotraqueal o por traqueostoma. Otros grupos han informado de resultados sumamente satisfactorios con un manejo intensivo conservador, basado en la kinesioterapia, el aporte de mezclas gaseosas enriquecidas con oxgeno, broncodilatadores, heparina, control estricto del medio interno, etc. En el momento actual, el enfoque de tratamiento ms racional parece ser aquel que reserva la asistencia ventilatoria mecnica para los pacientes que ingresan comatosos al establecimiento asistencia! o que no responden adecuadamente al tratamiento conservador. Alcaiosis respiratoria Definicin. La alcaiosis respiratoria se define como un proceso fisiopatolgico anormal en el cual la ventilacin alveolar es exagerada en relacin con el grado de produccin de anhdrido carbnico por el organismo, lo cual lleva a un descenso de la PaC0 2 por debajo de los lmites normales. La PaC0 2 est en equilibrio con la pC0 2 en el aire alveolar, la cual a su vez depende en forma directamente proporcional de la concentracin alveolar de anhdrido carbnico. Los incrementos en la ventilacin alveolar, que definen el estado de hiperventilacin, determinan una reduccin en dicha concentracin alveolar, con un concomitante descenso de la presin arterial del gas. Etiologa. La alcaiosis respiratoria por hiperventilacin ha sido observada en mltiples estados clnicos (tabla 2-26). Tabla 2-26. Etiologa de la alcaiosis respiratoria Sepsis Estados hiperdinmicos: anemia, beriberi, hipertiroidismo, fiebre Anestesia general, con ventilacin mecnica Asistencia respiratoria mecnica Insuficiencia cardaca congestiva Intoxicacin por salicilatos, paraldehdo, alcohol Residencia en zonas elevadas Cirrosis heptica Enfermedades del SNC: traumatismo de crneo, ACV, encefalitis Sndrome de hiperventilacin Ansiedad, miedo Empleo de hormonas: epinefrina, progesterona Enfermedades pulmonares intersticiales Hipoxemia

Mecanismos buffer en la alcaiosis respiratoria Durante los primeros 3 minutos de hiperventilacin alveolar aguda, la mayor parte del CO, eliminado corresponde al que se encontraba en el aire alveolar antes de comenzar la hiperventilacin. Despus de ese lapso, el C0 2 espirado proviene en su mayor parte del anhdrido carbnico tisular y hemtico, de modo que el contenido de CO, total del organismo disminuye rpidamente. El pH arterial comienza a aumentar entre 15 y 20 segundos despus que se inicia la hiperventilacin, y llega a su mximo en 10 a 15 minutos. El nivel de bicarbonato plasmtico desciende en un tiempo similar. El mecanismo de interaccin buffer de la sangre conduce a la disminucin de la concentracin de bicarbonato, segn la siguiente frmula: CO2 + H2O --> C0 3 H 2 + Buff --> BuffH + CO3H-

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Alrededor del 20 % del dficit de hidrgeno extracelular causado por la alcalosis respiratoria aguda es reemplazado por hidrgeno proveniente del lquido intracelular. Simultneamente. se produce una entrada de sodio y de potasio en la clula a partir del lquido extracelular. En a alcalosis respiratoria hay un aumento caracterstico del cido lctico, que parece responder a una combinacin de factores, como la disminucin de la liberacin de oxgeno hacia los tejidos, por desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda, la vasoconstriccin perifrica, la liberacin de epinefrina y un efecto directo de la PaC0 2 sobre la metabolizacin del lactato. Cuando la PaC0 2 disminuye y se mantiene en niveles entre 15 y 20 mmHg por un perodo mnimo de 3 horas, la alcalosis extracelular se acompaa de alcalosis intracelular proporcional, con prdida de bicarbonato en ambos compartimientos. Compensacin renal de la alcalosis respiratoria. La observacin de que la disminucin en la pC0 2 determina un incremento en la excrecin de bicarbonato es probablemente el motivo de la presuncin de que el dficit de bicarbonato necesario para compensar la alcalosis respiratoria es el resultado de la excesiva prdida renal de bicarbonato. Sin embargo, estudios posteriores indican que la contribucin del mecanismo renal para compensar la alcalosis respiratoria es de pequea significacin cuantitativa. Compensacin pulmonar de la alcalosis respiratoria. El pulmn es una ruta adicional a travs de la cual puede producirse una prdida de bicarbonato. Para que este mecanismo intervenga se requiere la conversin del bicarbonato a cido carbnico, y ello hace necesaria la presencia de un cido ms fuerte que el carbnico. Por su parte, el incremento en la concentracin sangunea de cido lctico y pirvico en respuesta a la reduccin en la PaC0 0 ha sido observado repetidamente. El desarrollo de un dficit de bicarbonato en presencia de un aumento simultneo de los cidos lctico y pirvico puede ser explicacin de este mecanismo. En los estudios experimentales en perros, la progresin del dficit de bicarbonato real no termina cuando el pH vuelve a valores normales. Frente a una hipocapnia sostenida, la prdida continua de bicarbonato determina una acidosis metablica. El desarrollo de sta parece estar relacionado primariamente con la intensidad y la duracin de la hipocapnia. Se puede concluir que el proceso de compensacin de la alcalosis respiratoria, si bien homeostticamente tiende a lograr un restablecimiento completo del pH, es un estado patolgico caracterizado por la prdida progresiva de bicarbonato. Cuadro clnico. Algunos hallazgos caractersticos de la hipocapnia merecen ser citados como constituyentes de un cuadro clnico especfico. Alteraciones cardiovasculares. La hiperventilacin causa descenso de la presin arterial, disminuye el flujo sanguneo cerebral por vasoconstriccin cerebral intensa, y reduce la resistencia vascular pulmonar con incremento en el flujo pulmonar. En el hombre se ha comprobado un aumento en el volumen minuto cardaco, un incremento en la frecuencia cardaca y un descenso en la resistencia perifrica total. Desde el punto de vista electrocardiogrfico, se ha descrito un aplanamiento del segmento ST, con eventual inversin de la onda T. Las alteraciones morfolgicas del complejo QRS son raras. Es importante reconocer la existencia de cambios electrocardiogrficos producidos por la hiperventilacin, ya que algunos pacientes con sndrome de hiperventilacin pri-

maria pueden presentar sntomas sugestivos de enfermedad cardaca. Alteraciones psiconeurolgicas. El flujo sanguneo cerebral disminuye durante la hipocapnia. Este cambio de flujo se acompaa de una elevacin del lactato en el cerebro, a expensas de un aumento de la gluclisis anaerbica. Durante la hiperventilacin y la hipercapnia son hallazgos bastante frecuentes la incapacidad de concentracin, la ansiedad y la reduccin de la actividad psicomotriz junto con un incremento de la irritabilidad. La aparicin de vrtigo y sncope en hiperventilacin es bien conocida, y se explica sobre la base de una reduccin del flujo sanguneo cerebral. La hiperventilacin y la alcalosis respiratoria resultante pueden estar asociadas con tetania, la cual es clnicamente indistinguible de la variedad hipocalcmica. El calcio srico total permanece estable, pero la fraccin ionizada disminuye. La observacin clnica de que la hiperventilacin puede precipitar un ataque de pequeo o gran mal epilptico se completa con los estudios de EEG en hipocapnia. La presencia de una patente electroencefalogrfica tpica de epilepsia en pacientes que reconocidamente la padecen y en los cuales el trazado entre los ataques es normal ha sugerido el empleo rutinario del EEG con hiperventilacin en la prctica clnica. Alteraciones respiratorias. Trimble y col. estudiaron los efectos de la hipocapnia y de la alcalosis respiratoria en pacientes con insuficiencia respiratoria, y comprobaron que aqullas agravan significativamente la funcin pulmonar, ya que inducen broncoconstriccin, la cual genera un trastorno de distribucin de la ventilacin, y aumentan la resistencia de la va area y el trabajo respiratorio. La alcalosis, por otra parte, al producir una desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda, aumenta la afinidad del oxgeno por la hemoglobina y se intensifica de tal modo la hipoxia tisular. Por otra parte, se ha demostrado un aumento del consumo perifrico de oxgeno en pacientes sometidos a hiperventilacin pasiva. Estados clnicos asociados con alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria en el enfermo grave. En un estudio sobre 8607 anlisis de gases en sangre en pacientes graves, Mazzara y col. comprobaron que en el 45 % de los casos exista alcalosis respiratoria. La acidosis respiratoria se constat solamente en el 13 % de los casos, lo cual sugiere que la hiperventilacin es considerablemente ms frecuente que la hipoventilacin en el enfermo grave. Aunque los estudios originales en la insuficiencia respiratoria destacaban la patente de hipoventilacin alveolar pura con hipoxemia e hipercapnia, la experiencia continuada ha demostrado que la hipoxemia puede asociarse con hipercapnia, hipocapnia y eucapnia. Aunque se admite que la hipoxemia es el mayor estmulo para la hiperventilacin, la observacin de que la hipocapnia puede persistir una vez que se ha restaurado la Pa0 2 a niveles normales indica que participan otros factores. La hipoxemia estimula la ventilacin a travs de la activacin de los quimiorreceptores carotdeos y articos, con transmisin de los estmulos excitatorios a travs de los nervios vago y glosofarngeo al centro respiratorio del bulbo. La hiperventilacin con alcalosis respiratoria es un hallazgo frecuente en las sepsis por grmenes gramnegativos. La alcalosis respiratoria, asociada con aumento del volumen minuto cardaco, hipotensin arterial y vasodilatacin perifrica, es de observacin comn en los estadios tempranos de la sepsis.

2. DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLITICOS Rout, Lane y col. evaluaron 41 pacientes con accidente cerebrovascular agudo y comprobaron que la hiperventilacin con alcalosis respiratoria estaba vinculada habitualmente a un mal pronstico. En pacientes con PaC0 2 menor de 35 mmHg la mortalidad fue del 70 %. La hiperventilacin con alcalosis respiratoria es tambin frecuente en pacientes con cirrosis heptica y sobre todo con encefalopata heptica. Los estudios clsicos al respecto consideran que la alcalosis respiratoria es el trastorno cido-base tpico de esta enfermedad. Sin embargo, as investigaciones ulteriores indican que en presencia de insuficiencia heptica se pueden encontrar todas las patentes de desequilibrio cidobase, con predominio de los trastornos mixtos. Las enfermedades broncopulmonares, el edema agudo de pulmn y el embolismo pulmonar pueden causar hiperventilacin con alcalosis respiratoria. La disminucin de la distensibilidad pulmonar, la alteracin de la relacin V/Q y el shunt venoarterial son causas frecuentes de hipoxemia e hiperventilacin en los pacientes crticos. El uso de asistencia respiratoria mecnica puede complicar o agravar el trastorno cido-base preexistente. Intoxicacin por salicilato. La hiperventilacin es el signo clnico ms destacado en la intoxicacin por salicilato. El curso caracterstico del trastorno cido-base es primeramente una alcalosis respiratoria seguida despus de una acidosis metablica. La hiperventilacin con alcalosis respiratoria ha sido reconocida como el resultado de un efecto estimulante directo del salicilato sobre el centro respiratorio. Sndrome de hiperventilacin primaria. La importancia clnica del sndrome de hiperventilacin primaria est en su reconocimiento, puesto que su presentacin, generalmente mltiple e inespecfica, simula a menudo una enfermedad orgnica. La siguiente es una lista parcial de las distintas formas clnicas que han sido enunciadas del sndrome. a. Dolor precordial intenso, con sensacin de opresin b. Disnea y ansia de aire c. Ataques de llanto y estado de depresin d. Vrtigo e. Sncope f. Experiencia de pnico, ansiedad o excitacin g. Visin borrosa h. Palpitaciones i. Parestesias, especialmente periorales y en los dedos Tratamiento. Est fuera del alcance de este captulo el anlisis detallado de todas las medidas teraputicas que pueden utilizarse en las distintas entidades especficas que se asocian con alcalosis respiratoria. Es importante, sin embargo, prevenir acerca del empleo

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de concentraciones del 5 al 10 % de CO2 en la mezcla respiratoria que es habitualmente recomendada en el tratamiento de la alcalosis respiratoria, por las siguientes razones: a. El centro respiratorio de pacientes cuya PaCC 2 arterial ha estado reducida por algn tiempo parece tener una sensibilidad incrementada al CO2. La administracin de este gas en concentracin elevada en la mezcla respiratoria, aunque puede restaurar parcial o completamente la PaCO2 no elimina la hiperventilacin. En algunos pacientes puede ocurrir un incremento en la ventilacin, y por ende, aumentar considerablemente el estrs impuesto por el trabajo respiratorio. b. En presencia de un grado de compensacin de la alcalosis respiratoria, la restauracin de la PaC0 2 a lo normal determina un descenso del pH, y en momentos en que hay un dficit de bicarbonato, el pH puede descender a niveles crticos de acidez. Un animal o un hombre consciente resiste este descenso brusco del pH por hiperventilacin continua. Esta es probablemente una respuesta del centro respiratorio a un incremento en la concentracin de hidrogeniones, y justifica la observacin de que la hiperventilacin tiende a continuar despus de un perodo de hiperventilacin voluntaria. Queda por lo tanto en claro que, antes de imponer cualquier correccin de la alcalosis respiratoria, es necesario realizar una exacta evaluacin del estado cido-base del paciente. Cuando ste es conocido y los valores que se obtienen indican una alcalosis respiratoria descompensada, la restauracin de la PaC0 2 por supresin farmacolgica del centro respiratorio, con diazepxidos o barbitricos, es probablemente preferible a la administracin de una mezcla de C0 2 . En presencia de grados significativos de compensacin de la alcalosis respiratoria, el reemplazo del dficit de bicarbonato debe ser la medida teraputica inicial. BIBLIOGRAFA (done by 007) Adrogue H: Acid base and electrolyte disorders. Contemporary management in critical care. Churchill Livingstone, New York, 991. Brenner B and Rector F: The kidney, 4th. ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1991. Darby J and Nelson P: Fluid, electrolyte and acid base balance in neurosurgical intensive care. In Andrews B: Neurosurgical Intensive Care. McGraw-Hill Inc., New York, 1993. Lovesio C: Trastornos del agua, del sodio y de la osmolalidad. En Medicina Intensiva, 4a. ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1993. Tannen R: Potassium disorders. In Kokko J and Tannen R (eds.): Fluids and Electrolytes, W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1986. Wysolmerski J and Broadus A: Hypercalcemia of malignancy. Ann. Rev.Med. 45:189, 1994.

Shock
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Carlos G. del Bosco GENERALIDADES Los estados de shock constituyen una situacin fisiopatolgica compleja y policausal que desafa frecuentemente a cirujanos, internistas, anestesilogos y traumatlogos. En el desarrollo del captulo consideraremos inicialmente aspectos clnicos y fisiopatolgicos generales, para luego profundizar en las formas particulares del sndrome. Definicin y clnica. Se acepta la existencia del shock cuando existen evidencias de reduccin crtica de la perfusin tisular en varios rganos. En trminos generales los pacientes en shock presentan taquicardia, hipotensin arterial, alteraciones del estado de conciencia, oliguria y acidosis metablica. Fisiopatologa general. Aspectos fisiolgicos bsicos. Para comprender las alteraciones de la fisiologa circulatoria normal y del transporte de oxgeno que pueden originar hipoperfusin crtica, es indispensable analizar los componentes fisiolgicos bsicos del sistema circulatorio. El primero de ellos es el volumen intravascular, determinante principal de las presiones vasculares, del retorno venoso y del llenado ventricular. Su decremento, ya sea por prdida de sangre entera, de plasma o de agua, puede generar hipotensin y cada del retorno y del llenado cardaco. El segundo componente es el corazn. El volumen minuto est determinado por la frecuencia cardaca, la contractilidad, la precarga y la poscarga. Diversas anomalas cardacas estructurales o funcionales pueden disminuirlo y originar el cuadro que nos ocupa. El tercer componente es el territorio arteriolar de resistencia, determinante principal del trabajo cardaco y de la distribucin de los flujos regionales. La vasoconstriccin arteriolar provoca aumento de la impedancia a la eyeccin ventricular izquierda y cada del flujo en la microcirculacin. En ocasiones, las modificaciones del tono arteriolar son regionales y se generan alteraciones de tipo distributivo del flujo. El cuarto elemento a considerar es el flujo transcapilar. El aumento de la presin hidrosttica intravascular o el incremento patolgico de la permeabilidad capilar pueden determinar pasaje patolgico de fluidos al intersticio y cada del volumen intravascular y formacin de edemas. El quinto componente est determinado por el lecho vascular venoso de capacitancia, reservorio del 80 % del volumen intravascular en condiciones normales. Su incremento patolgico disminuye el volumen sanguneo efectivo y el retorno venoso. Por ltimo, el sexto elemento es la integridad anatmica arterial y venosa. Las obstrucciones vasculares, segn su topografa, pueden disminuir el retorno venoso o la eyeccin ventricular izquierda o derecha, y eventuales soluciones de continuidad, provocar prdidas de la volemia.

Parmetros hemodinmicos generales. Las diferentes etiologas de los estados de shock y la multiplicidad de mediciones hemodinmicas a las que se accede mediante la utilizacin de catteres de Swan-Ganz determinan, entre otros factores, la notable complejidad de la hemodinamia del shock. Ms adelante, y en relacin con cada tipo de shock, desarrollaremos los perfiles circulatorios correspondientes. En este punto haremos referencia a las respuestas generales de las principales variables hemodinmicas. En la tabla 3-1 se resumen

Tabla 3-1. Parmetros hemodinmicos y del transporte de oxgeno Frecuencia cardaca (FC) Presin sistlica sistmica (PS) Presin diastlica sistmica (PD) Presin del pulso (PS - PD) Presin arterial media (PA): PS + 2 PD 3 Volumen sistlico (VS) ndice sistlico (IS): VS SC Presin auricular derecha (PAD) Presin pulmonar sistlica (PPS) Presin pulmonar diastlica (PPD) Presin pulmonar arterial media (Ppa) Presin capilar pulmonar media wedge (Ppw) Volumen minuto (VM): VS x FC ndice cardaco (IC): VM SC _ Resistencia vascular sistmica: PA - PAD x 80 VM Resistencia vascular pulmonar: Ppa - Ppw VM 60-90/min 100-140 mmHg 60-90 mmHg 30-50 mmHg 50-100 mi 35-50 ml/m2 2-8 mmHg 16-24 mmHg 5-12 mmHg 9-16 mmHg 5-12 mmHg 4-6 1/min 2,5-3 1/min/m2 900-1200 dinas. seg/cm5 120-200 dinas. seg/cm5

Transporte de 02 (T02): VM x Ca0 2 Contenido arterial de 02 (Ca02): 1,39 x Sa0 2 x [Hb] + 0,0031 x x Pa0 2 Contenido venoso mixto de 02 (Cv02): 1,39 x Sv02 x [Hb] +
+ 0,003 1 X F V 0 2

Diferencia arteriovenosa de 0 2 : Ca0 2 - Cv02 Consumo de oxgeno (V02): VM x (Ca02 - Cv02) CaO2 - CvO2 Fraccin de extraccin O2: SC = superficie corporal; Sv02 = saturacin sangre venosa mixta; SaO2 = saturacin sangre arterial; seg = segundos.

3. SHOCK

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frmulas y valores normales hemodinmicos y del transporte de oxgeno. Frecuencia cardaca. La taquicardia es la regla. Es evidencia de la respuesta simptica compensadora, que intenta mantener el volumen minuto y la perfusin. La bradicardia y la bradiarritmia son la excepcin, y de estar presentes sugieren respuestas vagales reflejas y/o lesiones estructurales cardacas del tipo del infarto agudo de cara inferior. Tensin arterial. Su importancia se vincula con la relacin que existe entre la tensin arterial media y la perfusin tisular. Dentro del rango existente entre 60 y 120 mmHg, la perfusin orgnica est autorregulada. Por debajo de 60 mmHg, el flujo se hace dependiente de la tensin media y se inicia la hipoperfusin. En emergencia hemodinmica, la respuesta simptica vasoconstrictora reduce la precisin de las mediciones con manguito, lo que hace recomendable el monitoreo intraarterial de presiones. Es importante destacar que el mismo fenmeno simptico-adrenrgico puede, aun en estados de hipoflujo importante, mantener valores normales de tensin arterial durante algn tiempo. El observador no advertido puede as subestimar la gravedad de la situacin. Presin venosa central y presin wedge. Ambas variables hemodinmicas son utilizadas como ndices indirectos del volumen intravascular y de la precarga ventricular. En realidad expresan el grado de adecuacin, en un determinado momento, de la volemia a la funcin de bomba, y slo se corresponden con el volumen sanguneo en situaciones extremas de hipovolemia o de sobreexpansin. Por otra parte, las relaciones existentes entre ambas variables y la precarga ventricular pueden ser difciles de precisar, dada la influencia que pueden ejercer modificaciones de la distensibilidad ventricular relacionadas con patologas cardacas o con la utilizacin de presin positiva espiratoria. En ventrculos con distensibilidad disminuida, presiones de llenado elevadas suelen generar una impresin errnea, sugerente de llenado ventricular adecuado. Volumen minuto. La relacin que existe entre el volumen minuto y el llenado ventricular constituye un excelente indicador de la capacidad inotrpica del msculo cardaco. La posibilidad de evaluar la respuesta del volumen sistlico a la expansin es til para diferencial' aquellas situaciones en las que el bajo gasto depende de hipovolemia, de aquellas en las que se origina en decrementos primarios o secundarios de la contractilidad. La existencia de volmenes minuto muy disminuidos es indicador de mal pronstico en todas las formas de shock. En el shock sptico, por el contrario, situaciones de alto gasto no implican pronstico favorable. En ltima instancia, el volumen minuto de una situacin particular debe considerarse siempre en relacin con las condiciones de perfusin tisular y las demandas metablicas del paciente. Hipoperfusin tisular. Los estados de hipoperfusin tisular ocurren como consecuencia de la falta de adecuacin del transporte de 02 a las necesidades de los tejidos. Esta situacin de hipoperfusin orgnica es el fenmeno fisiolgico que explica las alteraciones de la conciencia, la oliguria y la frialdad de la piel de los miembros, entre otros signos clnicos. En pacientes con shock asociado a hiperdinamia, como por ejemplo el shock sptico, la piel de las extremidades puede estar caliente en relacin con la vasodilatacin perifrica existente. La falta de adecuacin entre el transporte de 02 y la demanda tisular genera una deuda de oxgeno, que en caso de que no sea corregida la emergencia hemodinmica subyacente, tiende a incrementarse. La disminucin del consumo sistmico de O2. se correlaciona fuertemente con la mortalidad

del shock. La irreversibilidad del cuadro depende de la magnitud de la deuda de 02 acumulada, y este concepto justifica la necesidad de teraputicas muy enrgicas y precoces que eviten la hipoxia tisular progresiva. En la mayor parte de los casos el defecto primario se corresponde con un transporte de 02 disminuido, ya sea por cada primaria del volumen minuto, o por decremento de los contenidos arteriales de 02 debido a disminucin de la hemoglobina o de su saturacin. Otras formas de shock se asocian a situaciones de hipermetabolismo con aumento de los requerimientos tisulares de 0 2 . Esto suele ocurrir en pacientes spticos, traumatizados o quemados, en los que el transporte de 02 puede estar normal o incrementado pero ser inadecuado frente a necesidades sistmicas elevadas. En condiciones normales, el consumo de 02 sistmico se mantiene independiente del transporte de 0 2 , merced a cambios en la extraccin tisular de 0 2 . Esta extraccin de 02 es, en condiciones normales, del 25 % (se extrae en los tejidos un 25 % del contenido arterial de 0 2 ), pero puede incrementarse hasta el 75 % en estados de hipoflujo severo. Por debajo de un nivel crtico de flujo, los incrementos en la extraccin ya no alcanzan a compensar la situacin y el consumo de 02 cae. Comienza entonces, el metabolismo anaerbico, con la consecuente produccin y liberacin de los cidos pirvico y lctico. En anaerobiosis la eficiencia energtica se derrumba y slo dos moles de ATP son producidos por mol de glucosa, en contraste con los 38 moles de ATP por mol de glucosa de la aerobiosis fisiolgica. SHOCK CARDIOGENICO Definicin. El shock cardiognico se define como aquella situacin hemodinmica generada por la incapacidad del corazn (como resultado del deterioro de su funcin de bomba) de suministrar a los tejidos el flujo sanguneo necesario para cubrir sus requerimientos metablicos en estado de reposo. Implica la existencia de un bajo volumen minuto y de una hipoxia tisular en condiciones de volemia adecuada. Clnica y hemodinamia. El cuadro se diagnostica ante la presencia de hipotensin arterial sistlica (< 90 mmHg o 30 mmHg por debajo de los valores habituales durante por lo menos 30 minutos), evidencia de hipoperfusin tisular (oliguria, cianosis, extremidades fras, relleno capilar lento y alteraciones de la conciencia), y la persistencia del shock luego de la correccin de factores generadores de disfuncin miocrdica o de hipoperfusin perifrica (acidosis, hipoxia, hipovolemia, arritmias). Con frecuencia existen evidencias de isquemia miocrdica (dolor torcico, alteraciones electrocardiogrficas, movilidad enzimtica), signos clnicos (desplazamiento del choque de la punta), radiolgicos y ecocardiogrficos de cardiomegalia, taquicardia, auscultacin de 3 y 4o ruido, ritmo de galope, diversos soplos de disfuncin valvular, turgencia yugular y semiologa de edema pulmonar. Cuando existan posibilidades de monitoreo hemodinmico del pequeo circuito (Swan-Ganz), sern evidentes el incremento de la diferencia arteriovenosa de O, (> de 5,5 ml/dl), la depresin del ndice cardaco (< 2,2 1/min/m2) y presiones wedge superiores a 15 mmHg. En algunos pacientes la instalacin del cuadro depende de la rapidez evolutiva del evento desencadenante. Sirven como ejemplo los casos de enfermos valvulares crnicos o con miocardiopatas, que no obstante presentar perfiles hemodinmicos como el descripto, han logrado una adaptacin relativa al bajo gasto que les permite actividades de baja o moderada intensidad. Por el contrario, la claudicacin sbi-

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SECCIN I. PARTE GENERAL volumen minuto, que termina por superar las compensaciones perifricas descriptas. Epidemiologa clnica y pronstico. A pesar de los notables progresos en la comprensin hemodinmica y bioqumica del fenmeno, la mortalidad del shock cardiognico no ha disminuido en los ltimos aos. Diferentes estadsticas la ubican entre el 40 y el 90 %. Del anlisis de distintas publicaciones puede definirse un perfil caracterstico de los pacientes que desarrollan esta grave complicacin. La causa ms comn es por lejos el infarto agudo de miocardio, y suele presentarse en pacientes aosos, con lesiones agudas de cara anterior, e historia de infartos previos, de diabetes y de angina o insuficiencia cardaca. Los niveles enzimticos suelen ser elevados y los sustratos vasculares ms comunes son: obstruccin de la descendente anterior, enfermedad coronaria polivascular y oclusin persistente de la arteria responsable del infarto. Estudios recientes enfatizan, como un dato de gran valor pronstico, a la capacidad de las paredes cardacas no involucradas por la necrosis de desarrollar una hipercinesia compensadora. La ausencia del fenmeno, ya sea por fibrosis previa o por hipoflujo, complica notablemente la evolucin. Tratamiento. Se desarrollar, por razones de espacio, el tratamiento de los estados de shock cardiognico asociados a infarto o isquemia, dada su alta incidencia en relacin con el resto de las etiologas posibles. En primer lugar, y de igual manera que en cualquier otro estado de shock, deben implementarse los procedimientos y maniobras de resucitacin y soporte. Es fundamental una adecuada ventilacin y oxigenacin, la correccin de alteraciones hidroelectrolticas y cido-base, el alivio del dolor y la restauracin del ritmo sinusal. Si el paciente necesita intubacin endotraqueal, y se estima probable la utilizacin de trombolticos, debe evitarse la va nasotraqueal por los riesgos de sangrado que implica. Es indispensable adems el monitoreo hemodinmico del pequeo circuito mediante un catter de Swan-Ganz, y el registro permanente de la presin arterial media y del pulso y de la diuresis horaria. Los objetivos iniciales son la optimizacin de las presiones de llenado (precarga) y de la poscarga, y el incremento de la contractilidad mediante inotrpicos. En lo referente a la precarga, en la mayor parte de los casos la presin wedge est elevada y muchos pacientes presentan edema agudo de pulmn, situaciones en las cuales la disminucin de la volemia es positiva. Un mnimo de porcentaje de enfermos evidencia hipovolemia inicial, y en stos una expansin cuidadosa y controlada (por ejemplo: 250 mi de cristaloides) puede incrementar el volumen minuto. La droga vasoactiva de primera eleccin es la dobutamina en dosis de 3 a 10 mg/kg/min. Su utilidad se relaciona con su capacidad para incrementar el flujo diastlico coronario y el flujo en el rea isqumica, adems de sus propiedades inotrpicas, que pueden aumentar la contractilidad y el volumen minuto y disminuir las presiones de llenado. Si no hay respuesta a la dobutamina, o si la hipotensin y la hipoperfusin son marcadas, la droga a utilizar es la dopamna en dosis crecientes a partir de 2 mg/kg/min, buscando su accin vasoconstrictora perifrica, en un intento de mantener la perfusin de los rganos vitales. Cuando la hipotensin es profunda e inmanejable con otros frmacos, puede utilizarse norepinefrina en dosis a partir de 2 mg/kg/min. La utilidad de los inhibidores de la fosfodiestearasa (amrinona y milrinona) es motivo de controversia; se sabe que pueden mejorar la contractilidad, el volumen minuto y las presiones pulmonares; sin embargo, algunas series demuestran aumento de la mortalidad con el uso de estos frmacos.

ta del volumen minuto en algunos infartos agudos de miocardio precipita el shock en minutos. El sustrato anatomopatolgico ms comn es la prdida de ms del 40 % de la masa muscular del ventrculo izquierdo. En ocasiones el fenmeno es acumulativo, y un pequeo infarto alcanza para descompensar un miocardio previamente daado en forma extensa. En otras oportunidades, el factor desencadenante es una lesin del aparato valvular o del tabique interventricular. En la tabla 3-2 se resumen las etiologas ms frecuentes. Fisiopatologa. La cada inicial del volumen minuto y de la presin arterial activa mecanismos simpticos gatillados por los barorreceptores y los quimiorreceptores. Se generan as taquicardia, vasoconstriccin arterial y venosa, aumento de la contractilidad miocrdica y pasaje de fluidos al compartimiento intravascular. La hipoperfusin renal, secundaria al bajo gasto, y el estmulo simptico activan a su vez el sistema reninaangiotensina. La angiotensina II incrementa la vasoconstriccin y la sntesis de aldosterona, lo que determina una mayor reabsorcin renal de agua y sodio y el consecuente aumento de la volemia. La dilatacin auricular genera la liberacin del pptido auricular natriurtico, que estimula la excrecin renal de sodio y agua y contrarresta los efectos de la angiotensina II. Por ltimo, la hipotensin aumenta la liberacin de hormona antidiurtica, lo que a su vez exagera an ms la reabsorcin de agua. El hipoflujo tisular es responsable de la acumulacin de metabolitos vasodilatadores, y la autorregulacin determina vasoconstriccin cutnea, intestinal y esqueltica, priorizando el flujo cerebral, cardaco y renal. En cardiopatas isqumicas avanzadas, el decremento de la presin de perfusin empeora an ms la contractilidad miocrdica (mayor isquemia), contribuyendo a una cada automantenida y progresiva del Tabla 3-2. Etiologas y factores desencadenantes del shock cardiognico A. Disfuncin ventricular izquierda 1. Disfuncin sistlica Infarto agudo de miocardio Isquemia miocrdica Miocardiopatas Drogas depresoras (bloqueantes calcicos, antiarrtmicos, bloqueantes beta) Contusin miocrdica Miocarditis 2. Disfuncin diastlica (relajacin rgida) Miocardiopatas hipertrficas Miocardiopatas restrictivas Taponamiento 3. Aumento de la poscarga Estenosis artica Miocardiopatas obstructivas (dinmicas o no) Coartacin de aorta 4. Anormalidades valvulares o estructurales Estenosis mitral, insuficiencias mitroarticas Mixoma auricular Disfuncin o ruptura de msculos papilares Ruptura del tabique o de la pared libre ventricular B. Falla ventricular derecha 1. Disminucin de la contractilidad Infarto del ventrculo derecho Isquemia del ventrculo derecho 2. Aumento de la poscarga Tromboembolismo pulmonar Hipertensin pulmonar primaria y secundaria Presin positiva espiratoria

3. SHOCK Los vasodilatadores pueden ser beneficiosos en los pacientes con shock cardiognico, pero deben utilizarse con suma precaucin dada la posibilidad de que se exagere la hipotensin y se reduzca an ms el flujo coronario. Puede usarse nitroglicerina en dosis progresivas a partir de 5 mg/kg/min. Son especialmente tiles en presencia de insuficiencia mitral y se recomienda su uso luego de haber estabilizado la tensin arterial y con monitoreo hemodinmico ya instituido. Los pacientes con shock cardiognico asociado a infarto agudo del ventrculo derecho constituyen un problema fisiopatolgico particular. El ventrculo derecho es especialmente sensible a la hipovolemia, y son frecuentes en las necrosis de esta ubicacin las bradiarritmias y los bloqueos auriculoventriculares. Es indispensable expandir a estos enfermos hasta recuperar presiones de llenado adecuadas, restaurar el ritmo sinusal y la sincrona auriculoventricular, mediante marcapaso endocavitario si es necesario, y utilizar dobutamina. Otro concepto central del tratamiento del shock cardiognico asociado a infarto o isquemia se basa en la necesidad de una restauracin precoz del flujo coronario. En estos trminos es recomendable indicar una angiografa coronaria precoz, y si los hallazgos lo justifican, una angioplastia en agudo. Las tcnicas de revascularizacin quirrgica no han demostrado todava su utilidad, en relacin con las elevadas tasas de mortalidad operatoria que presentan. Se insinan como tcnicas promisorias el by-pass cardiopulmonar percutneo y los dispositivos mecnicos de asistencia ventricular izquierda. Sorprendentemente, la teraputica tromboltica no ofrece en los enfermos con shock las significativas reducciones de mortalidad evidenciadas en el infarto agudo sin shock. Por ltimo, los balones contrapulsadores intraarticos, que dan la posibilidad de disminuir la poscarga e incrementar la perfusin diastlica coronaria, sin incrementar el consumo de oxgeno, se presentan como dispositivos tiles para la estabilizacin, aunque no se dispone, hasta hoy, de estudios controlados que demuestren disminucin de la mortalidad. SHOCK HIPOVOLEMICO Definicin. Se entiende por shock hipovolmico aquella situacin en la cual la reduccin crtica de la perfusin tisular se origina en una prdida aguda del volumen intravascular. Cuando esta disminucin sobrepasa una determinada magnitud, se genera un decremento del llenado del territorio venoso de capacitancia y una cada del retorno venoso. Esta situacin origina presiones de llenado cardacas anormalmente bajas y cada del volumen minuto. Concomitantemente, se dispara una importante liberacin de catecolaminas endgenas que tiende a equilibrar el cuadro, merced a su capacidad venoconstrictora a nivel del lecho de capacitancia. Este mecanismo puede llegar a compensar, en sujetos jvenes, prdidas de hasta un 25 % de la volemia. En etapas iniciales, la hipovolemia se hace evidente en el ortostatismo, posicin en la que se objetiva hipotensin arterial sistlica y taquicardia reactiva. Etiologa. El dficit de volumen intravascular es la causa ms frecuente de shock, y puede originarse como consecuencia de la prdida de: 1) sangre (hemorragia), 2) plasma (quemados) y 3) agua y electrlitos (prdidas digestivas y renales). En la tabla 3-3 se resumen las principales etiologas del shock hipovolmico. Es interesante mencionar una serie de situaciones clnicas que pueden generar estados de shock por disminucin del retorno venoso sin hipovolemia. Entre ellas se destacan los Tabla 3-3. Etiologa del shock hipovolmico 1. Hemorragia Gastrointestinal Trauma Rupturas vasculares (ej.: diseccin artica) 2. Prdidas gastrointestinales ' Vmitos Diarrea Sonda nasogstrica Ostomas quirrgicas Fstulas digestivas 3. Prdidas renales Diurticos Diuresis osmtica Diabetes mellitus Diabetes inspida 4. Prdidas cutneas Quemaduras Dermopatas exfoliativas 5. Redistribucin al espacio extravascular Trauma Sepsis Quemaduras Posquirrgica

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taponamientos cardacos, los neumotorax hipertensivos y la utilizacin de presin positiva espiratoria. El retorno venoso tambin puede disminuir en relacin con la cada del tono venoso. Esta particular respuesta vascular se asocia con sobredosis de sedantes y narcticos, reacciones anafilcticas y anestesias peridurales. Fisiopatologa. Ante un paciente con shock hipovolmico es fundamental comprender que luego de transcurrido un determinado tiempo en estado de shock, las posibilidades de recuperacin se alejan aun cuando pueda reponerse todo el volumen perdido. Es lo que se conoce como "perodo de reversibilidad", y lo que hace urgente la reposicin de sangre o soluciones. Existen varias hiptesis al respecto: 1) bloqueo del lecho vascular por adherencia de neutrfilos al endotelio; 2) isquemia intestinal con endotoxemia endgena y traslocacin bacteriana; 3) disminucin de la distensibilidad ventricular cardaca y 4) sobreliberacin de xido ntrico por dao endotelial y vasodilatacin extrema en estadios avanzados. El primero de los mecanismos justifica adems el fenmeno de "no reperfusin" que presentan algunos pacientes reanimados tardamente. El tiempo de reversibilidad es variable, pero la mayor parte de los autores lo ubica entre 2 y 3 horas. Diagnstico. Los pacientes con shock hipovolmico presentan, sumados a los hallazgos clnicos comunes del estado de shock, algunas caractersticas particulares. Las hemorragias externas son evidentes, y las internas se diagnostican por el tacto rectal, por el drenaje con sondas o mediante imgenes. El examen puede demostrar deshidratacin o palidez y el laboratorio cada del hematcrito y aumento de la urea sangunea con creatinina normal, en relacin con el hipoflujo esplcnico. Deben considerarse tambin las eventuales prdidas de fluidos por va digestiva o renal. En 1989, el Colegio Americano de Cirujanos propuso una interesante clasificacin de los grados posibles de hipovolemia (tabla 3-4). Tratamiento. La disminucin de la volemia debe corregirse con la mayor urgencia. La eleccin de la va a utilizar depende de la cantidad de fluido a reponer, de las caractersticas de ese fluido y de la velocidad con que deba administrarse. El flujo que puede obtenerse a travs de un catter

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SECCIN I. PARTE GENERAL

Tabla 3-4. Clasificacin clnica de la hipovolemia (varn de 70 kg)


TIPO I Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Frecuencia cardaca Tensin arterial Relleno capilar Frecuencia respiratoria Diuresis (Ml/h) Estado mental 750 o < 15 % o < <100 Normal Normal 14-20 30 o > Ligeramente ansioso TIPO II 750-1500 15-30 % >100 Normal Lento 20-30 20-30 Moderadamente ansioso TIPO III 1500-2000 30-40 % > 120 Disminuida Lento 30-40 5-15 Ansioso y confuso TIPO IV >2000 >40% > 140 Disminuida Lento >35 Mnima Confuso y/o letrgico

intravenoso depende directamente del dimetro del mismo, e inversamente de su longitud, por lo que en casos de reposicin masiva resultan de eleccin catteres cortos y de grueso calibre. Vale la pena recordar que la necesidad de ejercer presin sobre una bolsa de sangre para acelerar su goteo es evidencia de acceso vascular inadecuado. El acceso ptimo es aquel que permite el pasaje "a chorro" espontneo. Es conveniente disponer de por lo menos dos accesos venosos, y en pacientes traumatizados de tres o ms ubicados por encima y por debajo del diafragma. En lo concerniente a las teraputicas de reposicin, de acuerdo con Biancolini CA (1995) nos parecen pertinentes las siguientes recomendaciones. En el shock hipovolmico por hemorragia, el nico tratamiento racional es la urgente y rpida reposicin de sangre, en los volmenes necesarios para obtener la estabilidad hemodinmica. La transfusin de glbulos rojos sedimentados no slo incrementa la volemia y por lo tanto el volumen minuto cardaco, sino que adems aumenta la cantidad de hemoglobina (los dos elementos clave de la ecuacin del transporte de oxgeno). Los cristaloides (solucin fisiolgica, solucin de Ringer) y los coloides (dextrn 40 o 70 en solucin fisiolgica) slo tienen indicacin para corregir la volemia al comienzo del tratamiento, cuando an no se dispone de sangre, o durante el tratamiento por las vas disponibles que transitoriamente queden sin sangre para infundir. Si bien los coloides producen un incremento ms sostenido de la volemia, en caso de dao endotelial (distress respiratorio, por ejemplo) se redistribuyen rpidamente en el espacio extravascular, lo que puede agravar el edema pulmonar o tisular. Inicialmente la controversia coloides vs. cristaloides se bas en conceptos acerca de la fisiopatologa del shock hemorrgico. En favor de la utilizacin de cristaloides se invoc un dficit

de lquido intersticial cuya correccin resultara esencial. Por el contrario, la utilizacin de coloides prioriza el relleno del compartimiento intravascular para restaurar la volemia y el transporte de oxgeno como medida de emergencia. Actualmente existen suficientes evidencias, a partir de modelos experimentales de shock hemorrgico y de estudios clnicos de shock traumtico, que la reposicin de sangre (entera o glbulos sedimentados) y solucin salina resulta adecuada para la resucitacin, sin necesidad de utilizar coloides. El hematcrito ptimo puede variar segn la situacin clnica. En general, valores de 35 % resultan aceptables teniendo en cuenta que la viscosidad de la sangre comienza a elevarse rpidamente con valores superiores a 45 %. Las catecolaminas del tipo de la dopamina (en dosis inferiores a 10 mg/kg/min) o la epinefrina (en dosis inferiores a 10 mg/min) pueden resultar tiles como medida complementaria de la reposicin de volumen ya que incrementan el tono venoso, el retomo venoso y la presin arterial media. No obstante, deben considerarse slo como medida transitoria, ya que el problema es la inadecuada reposicin de fluidos y no la disminucin de la contractilidad miocrdica o vascular. En el shock hipovolmico por deplecin hidroelectroltica, las soluciones cristaloides son de eleccin. Los lmites de la reposicin en pacientes sin patologa cardiopulmonar previa pueden establecerse segn la presin arterial, la frecuencia cardaca, el ritmo diurtico, la desaparicin de livideces y la presin venosa central. En esos enfermos se ha observado buena correlacin entre presin venosa central y presin capilar pulmonar. En trminos generales importan ms los cambios de la presin venosa central que su valor absoluto. Existe, sin embargo, un pequeo grupo de pacientes en los que difcilmente pueda tenerse la certeza de haber alcanzado niveles ptimos de volemia. Son enfermos que corrigen la presin venosa central y normalizan la tensin arterial, pero con signos persistentes de hipoperfusin (livideces, oliguria). Es en estos casos donde la medicin de presiones de precarga y de volumen minuto mediante un catter de Swan-Ganz adquiere su mxima utilidad, ya que nos permite decidir la utilizacin de agentes inotrpicos ante evidencias de depresin miocrdica, o bien intentar mayor beneficio de la expansin. Finalmente, debe tenerse en cuenta la influencia negativa de otras medidas teraputicas que pueden resultar necesarias, tal como ocurre con la intubacin orotraqueal y la asistencia respiratoria mecnica, que incrementan la presin intratorcica, o con la utilizacin de sedantes y/o analgsicos, que reducen el tono venoso. En ambas situaciones se reduce an ms el retomo venoso. Todo el sostn hemodinmico no debe hacer olvidar que el tratamiento etiolgico de una hemorragia consiste en detenerla. Algunas situaciones particulares apremian una actitud quirrgica. A continuacin se resumen las pautas generales que indican la necesidad de una intervencin, las cuales deben siempre entenderse en el contexto de cada caso en particular: Prdida de alrededor de 250 ml/h durante ms de 4 horas. Prdida de ms de 2000 ml en 24 horas. Reiteracin de una hemorragia que fue controlada en principio con tratamiento mdico. Falta de sangre del grupo del paciente. Cuando la intervencin estuviera indicada por otros motivos ajenos a la hemorragia. Cuando la sangre provenga de un sector donde el riesgo de

3. SHOCK una hemorragia masiva estuviera presente (corazn, grandes vasos). Cuando el riesgo de cohibir la hemorragia quirrgicamente sea leve (arteria superficial de los miembros). SHOCK ANAFILACTICO Y ANAFILACTOIDE Definicin y fisiopatologa. El shock anafilctico es la ms grave de las reacciones por hipersensibilidad. La interaccin del antgeno responsable con inmunoglobulinas del paciente, o la accin directa de ciertas drogas en las reacciones anafilactoides, desencadena la liberacin de histamina y de otros mediadores por parte de mastocitos y basfilos. Los mediadores liberados son responsables de la expresin clnica de la hipersensibilidad. En estas situaciones se destacan el broncoespasmo, la hipercrinia bronquial, la vasodilatacin, el incremento de la permeabilidad capilar, el edema y la depresin miocrdica. En el shock anafilctico y anafilactoide se expresan con intensidad los efectos vasodilatadores arteriales y venosos de los mediadores liberados y el aumento patolgico de la permeabilidad endotelial. El flujo de fluidos desde el compartimiento intravascular a los compartimientos intracelular e intersticial genera hipovolemia importante. El cuadro suele iniciarse pocos minutos luego de la administracin parenteral de la sustancia disparadora. Si la administracin fue por va oral, el perodo de latencia es impredecible. Etiologa. Los agentes ms frecuentemente responsables de reacciones anafilcticas se resumen en la tabla 3-5. Clnica. En la tabla 3-6 se esquematizan los principales hallazgos clnicos. Tratamiento. Es fundamental suspender inmediatamente la administracin de la droga o sustancia responsable o sospechosa. Debe adems asegurarse la permeabilidad de la va area (intubacin orotraqueal) y administrarse oxgeno al 100 %. La epinefrina es el frmaco de eleccin y puede administrarse por va subcutnea en dosis de 0,3 a 0,5 mi y repetirse con intervalos de 20 minutos. En casos graves o con falta de respuesta es conveniente la va intravenosa por goteo de una dilucin de 1 mg de epinefrina en 250 mi de dextrosa en agua, a regular segn tensin arteria. La administracin inyectable sublingual o por el tubo endotraqueal son alternativas posibles. Si el alrgeno ha sido inyectado y el sitio se puede ubicar, es vlida la inyeccin local de epinefrina en dosis de 0,2 mg. Es urgente la expansin del volumen intravascular con 500-1000 mi de solucin salina normal o Ringer lactato. El broncoespasmo se trata con metaproterenol o albutenol, por inhalacin y con aminofilina como droga de segunda lnea. Se recomienda la utilizacin de antihistamnicos y corticoides con el objeto de acortar el proceso y prevenir una eventual recurrencia. Puede administrarse difenhidramina 25-50 mg IM c/6 horas e hidrocortisona 500 mg IV c/6 horas. El glucagn est indicado como soporte hemodinmico, en pacientes con tratamiento betabloqueante previo. En el caso de picaduras de abejas, de ser posible, es conveniente la extraccin cuidadosa del aguijn sin comprimir. SHOCK TRAUMTICO En el politraumatizado en estado de shock pueden estar presentes diversos mecanismos patognicos. Sin embargo, es importante considerar a la hipovolemia como causa fundamental, hasta que se demuestre lo contrario. De hecho, todos los pacientes con trauma mltiple tienen dficit del volumen Tabla 3-5. Agentes responsables de reacciones anafilcticas y anafilactoides

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1. Protenas Venenos Sueros de origen animal Alimentos Plenes Hormonas (insulina, ACTH, parathormona, vasopresina) Enzimas (tripsina, penicilinasa, papana) 2. Antibiticos Penicilina Sulfamidas Cefalosporinas Aminoglucsidos Anfotericina B Nitrofuranos 3. Anestsicos locales Lidocana Procana 4. Polisacridos Dextrano 5. Vitaminas Tiamina Acido flico 6. Hemoderivados Sangre Glbulos sedimentados Plaquetas Leucocitos Plasma Protamina 7. Narcticos y relajantes Codena Morfina Meperidina Relajantes musculares 8. Medios de contraste radiogrfico Productos yodados Tabla 3-6. Clnica de las reacciones anafilcticas y anafilactoides Sensacin de muerte inminente Congestin y prurito nasal Dificultad respiratoria Opresin torcica Estridor Edema larngeo y farngeo Taquipnea Broncoespasmo Cianosis Taquicardia Hipotensin Arritmias Alteraciones del ST y de la onda T Urticaria Edema y eritema cutneo intravascular y slo un pequeo porcentaje permanece en estado de shock una vez corregida la hipovolemia. La posibilidad de una causa cardiognica debe sospecharse en accidentes con desaceleracin rpida, contusin esternal y/o heridas penetrantes supradiafragmticas. El sustrato anatmico del cuadro puede ser el taponamiento cardaco, la contusin miocrdica, la ruptura cardaca, las lesiones valvulares traumticas y raramente el infarto agudo de miocardio. La pre-

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SECCIN I. PARTE GENERAL

sencia de turgencia yugular asociada a alteraciones electrocardiogrficas orienta hacia el origen cardiognico y el diagnstico suele ser confirmado por la ecocardiografa. Otro diagnstico diferencial es el de neumotorax hipertensivo, evento responsable de rpido deterioro por disminucin aguda del retorno venoso e insuficiencia respiratoria. La existencia de un componente neurognico es otro problema a dilucidar. Es vlido recordar que en los adultos las heridas craneanas aisladas no originan shock. Los cuadros hemodinmicos neurgenos necesitan de graves lesiones espinales o de disfuncin del tronco enceflico. En estas situaciones existe prdida del tono simptico y la hipotensin no se asocia a taquicardia ni vasoconstriccin cutnea. Los pacientes en esta situacin deben ser tratados como hipovolmicos y las drogas vasoactivas slo se indicarn luego de la expansin de la volemia. El seguimiento de acuerdo con la presin venosa central es de suma utilidad. La posibilidad de la existencia de shock sptico inicial en un traumatizado reciente es remota; sin embargo, debe considerarse esta eventualidad en pacientes que ingresan con retraso o desarrollan el cuadro luego de varias horas, en especial en heridas penetrantes abdominales. Otra alternativa a considerar es la hipotermia (temperaturas centrales inferiores a 35C). Es frecuente en alcoholistas e intoxicados, en vctimas expuestas a bajas temperaturas o con inmersin total o parcial y en politransfundidos con sangre a baja temperatura. Las lesiones espinales favorecen la instalacin del cuadro y es importante recordar que el recalentamiento colabora con la recuperacin hemodinmica. Tratamiento. En la seccin referida a Trauma se desarrolla en profundidad el manejo de los pacientes politraumatizados. SHOCK SPTICO Antecedentes y definicin. El problema es antiguo: la sepsis (del griego sepsis: podredumbre) y el shock sptico acompaan al hombre desde sus orgenes y como ejemplo bastan la plaga, la fiebre tifoidea, la gangrena, las peritonitis y las infecciones puerperales. Sin embargo, su importancia clnica se incrementa a partir de la dcada del 50, cuando la medicina desarrolla capacidades que le permiten mantener con vida a enfermos o traumatizados muy graves que comienzan a infectarse con los gramnegativos de su flora normal o de la flora hospitalaria (infecciones institucionales). La sepsis histrica se transforma en una enfermedad del progreso mdico, consecuencia del paradigma que gui el cuidado crtico en las ltimas dcadas: "Monitoreo y sostn del rgano o del sistema claudicante en enfermedades agudas o postraumticas". La estrategia fue exitosa en lo referente a disminuir la mortalidad inicial por claudicacin fisiolgica de un rgano, pero gener el problema que nos ocupa. Recientemente, diferentes aspectos fisiopatolgicos, nosolgicos y teraputicos de la sepsis y del shock sptico han sido cuestionados o reformulados. Diez aos de sofisticacin creciente del sostn vital (instrumentacin del transporte de 02 en terapia intensiva) y nuevos antibiticos no han modificado la mortalidad de ambas entidades (sepsis 34 % y shock sptico 49 %), lo cual sugiere el desconocimiento de aspectos esenciales de su patogenia. Por otra parte, diversos ensayos multicntricos evidenciaron una notable heterogeneidad en los criterios diagnsticos utilizados. Lo antedicho gener una crisis en la manera de entender y tratar este fenmeno que, a pesar de cuantiosas inversiones en investigacin y teraputi-

ca, sigue siendo la primera causa de muerte postoperatoria y en unidades de cuidado intensivo no coronarias. El fenmeno sptico se entiende actualmente como la respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin y es posible diferenciar en l estadios de gravedad creciente, definidos en sus criterios diagnsticos por la "American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference" de 1991. Las definiciones son las siguientes: 1. Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por la respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos normalmente estriles por microorganismos. 2. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): respuesta inflamatoria sistmica a diversos insultos clnicos, definida por dos o ms de las siguientes condiciones: a) temperatura > 38C o < 36C; b) frecuencia cardaca > 90 latidos/minuto; c) frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto o P a C 0 2 < 32 mmHg, y d) recuento de leucocitos > 12.000/mm3 o < 4000/mm 3 o > 10 % de formas inmaduras (en banda). 3. Sepsis: respuesta sistmica a la infeccin, criterios diagnsticos del SIRS asociados a proceso infeccioso confirmado. 4. Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin (ej.: acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado de conciencia). 5. Shock sptico: hipotensin inducida por sepsis persistente a pesar de una adecuada reposicin de fluidos, y concomitante con hipoperfusin o disfuncin orgnica. Bajo tratamiento inotrpico o vasopresor puede no haber hipotensin pero se acepta el diagnstico de shock si existe hipoperfusin o disfuncin orgnica. 6. Hipotensin sptica: presin sistlica < 90 mmHg o cada > 40 mmHg de la presin sistlica en ausencia de otras causas de hipotensin. 7. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS): presencia de funciones orgnicas alteradas en un paciente agudamente enfermo, en grado tal que la homeostasis no pueda ser mantenida sin intervenciones teraputicas. Etiologa y fisiopatologa. La agresin inicial determinante del SIRS puede tener diferentes rgenes que incluyen el trauma, la aspiracin, las quemaduras y la pancreatitis. Cuando el estmulo es infeccioso el diagnstico es sepsis, y la respuesta inflamatoria se entiende como la consecuencia del reconocimiento de macromolculas de origen microbiano en tejidos o en la circulacin, por el sistema inmune del husped. Bacterias por s mismas, componentes de la pared o exotoxinas activan vas humorales (cascadas del complemento, de la coagulacin y fibrinlisis) y diferentes respuestas celulares. El sistema macrofgico cumple un rol central en la modulacin de la respuesta, pero tambin son activados polimorfonucleares, plaquetas y clulas endoteliales, liberndose varias docenas de mediadores entre los que existen complejas interacciones, con frecuencia bidireccionales, y sinergismos. Esta complicada respuesta bioqumica es en ocasiones convergente y en otras redundante, y se hace difcil diferenciar cules de los mecanismos activados son fundamentales y cules epifenmenos. Los lipopolisacridos bacterianos (LPS) estimulan monocitos y macrfagos a liberar citocinas como el factor de necrosis tisular (FNT) y la interleucina 1 (IL-1) unindose directamente a las clulas (se conocen diversos sitios de unin) o luego de interactuar con molculas plasmticas. Una protena de fase aguda denominada "LPS binding protein" (LBP) se une al lpido A de los LPS. Los LPS-LBP se constituyen en ligando de los receptores CD14 que favorece la unin de los

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LPS a las clulas endoteliales y la estimula a liberar citocinas y molculas de adhesin. Cuando el complejo LPS-LPB se conforma y se une al macrfago, la liberacin de FNT por parte de ste es superior a las logradas por la estimulacin con LPS solamente. Otra molcula recientemente descubierta, la septina, comparte con la LBP la capacidad de amplificar la respuesta de macrfagos y monocitos a bajas concentraciones de LPS. Este fenmeno de sensibilizacin inducido por LBP y septina parece sugerir la importancia del reconocimiento precoz y en bajas concentraciones de LPS en plasma, para generar una efectiva respuesta a las infecciones por bacterias gramnegativas. Los roles del FNT y de la IL-1 fueron estudiados extensamente. Ambas molculas han sido detectadas en sangre de seres humanos y animales, durante infecciones bacterianas o luego del inoculo de endotoxina, y la administracin de recombinantes en voluntarios sanos reproduce la clnica de la sepsis grave y el shock. Sin embargo, los niveles sricos encontrados en estudios clnicos difieren considerablemente, lo cual hace difcil establecer correlaciones con la clnica. Los pacientes con meningococemia son una excepcin; en ellos los niveles de FNT circulante se relacionan directamente con la mortalidad. Por otra parte, tambin se reconoce la capacidad moduladora de los antagonistas del receptor de IL-1. Se trata de una citocina de fase aguda similar a la IL-1, capaz de bloquear el receptor de IL-1 y evitar la activacin de las clulas blanco. Otro aspecto interesante es el rol protectivo que el FNT y la IL-1 pueden ejercer. Ambas molculas activan neutrfilos, macrfagos y linfocitos e incrementan la expresin gentica y la liberacin de protenas de fase aguda y de factores estimulantes de colonias de granulocits. En modelos experimentales de infeccin por patgenos intracelulares {Candida y Legionella), la inhibicin del FNT empeora la evolucin. En el mismo sentido, bajas dosificaciones de IL-1 y de FNT protegen a ratas de inculos letales de bacterias y de endotoxinas. Otros efectos beneficiosos de ambas molculas estn determinados por la liberacin de protenas de fase aguda, de antiproteasas y de otras citocinas con capacidad antiinflamatoria, como IL-4, IL-6 e IL-10, y la "down regulation" de los receptores de FNT e IL-1. El efecto protector se expresa tambin mediante mecanismos de proteccin de la injuria tisular, como la induccin de la expresin gentica de la manganeso superxido dismutasa y de la ciclooxigenasa. Este delicado balance entre roles agresivos y roles protectores de las principales citocinas involucradas debe ser especialmente considerado a la hora de especular sobre eventuales teraputicas bloqueantes o inhibidoras. Otro importante aspecto fisiopatolgico a tener en cuenta es el de las respuestas humorales a la infeccin, entendiendo como tales a la activacin de las cascadas del complemento y de la coagulacin. La va clsica es activada por fragmentos de la pared bacteriana y por anticuerpos y la va alternativa por LPS y grampositivos. Las fracciones C3a y C5a inducen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, agregacin plaquetaria y agregacin y activacin neutrfila. La posterior liberacin de especies reactivas del oxgeno, de enzimas lisosomales y de derivados del cido araquidnico exagera el dao endotelial, la vasodilatacin y el edema intersticial por lesin capilar. En el shock sptico se han descripto altas concentraciones del complemento srico activado asociadas a la mortalidad. Otro factor humoral de importancia es el factor de activacin plaquetaria (FAP). Se trata de un potente mediador lipdico inflamatorio, con diversos efectos en la homeostasis de mltiples rganos en situaciones de

isquemia, trauma, shock y sepsis. La fosfolipasa calciodependiente A2 activa su sntesis a partir de fosfolpidos de membrana, por una va diferente de la de la sntesis de los eicosanoides liberados por la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa. Entre las numerosas actividades biolgicas del FAP se describen: broncoconstriccin, depresin miocrdica, induccin de arritmias, disminucin del grupo coronario, hipotensin, aumento de la resistencia vascular sistmica y pulmonar, necrosis intestinal, agregacin plaquetaria, incremento de la permeabilidad microvascular y liberacin de vasodilatadores endgenos (prostaciclina, ADP y adenosina). Es probable que la produccin intestinal local del FAP, determinante de isquemia y/o necrosis, contribuya a la disfuncin orgnica mltiple de la sepsis y del shock mediante endotoxemia endgena o translocacin bacteriana. Otra importante respuesta humoral es la relacionada con el sistema de coagulacin. El factor XII puede ser activado por fragmentos de grampositivos, por LPS y por el lpido A de los gramnegativos. Activado toma una nueva configuracin, transformndose en una proteasa activa capaz de gatillar el sistema de las cininas, activar el factor XI y disparar fenmenos de fibrinlisis mediados por plasmina. La bradicinina, derivada de la fragmentacin de la calicrena, es un poderoso vasodilatador e hipotensor. El factor XI activado determina consumo de factores y eventualmente coagulacin intravascular diseminada (CID). CID y fibrinlisis conforman frecuentemente el escenario hematolgico del shock sptico. En esta compleja situacin fisiopatolgica, recientemente se han logrado progresos notables en lo referente a la comprensin de la disfuncin endotelial y al rol de los radicales libres del oxgeno en el shock sptico. Ambos aspectos justifican por su importancia que se los desarrolle por separado. Disfuncin endotelial en el shock sptico. El shock sptico constituye una forma de respuesta inflamatoria devastadora generada por una agresin infecciosa. Se caracteriza desde el punto de vista hemodinmico por hiperdinamia, vasoconstriccin esplcnica, cada de la resistencia perifrica, depresin miocrdica y dependencia del consumo de oxgeno del transporte. Esta compleja condicin circulatoria y metablica se relaciona con diversos mecanismos fisiopatolgicos, entre los cuales, en los ltimos aos, han adquirido especial importancia los vinculados con la disfuncin endotelial. El desarrollo de estos conceptos, que aportan nuevas interpretaciones al conflictivo problema del shock sptico, es paralelo a la comprensin de la existencia de un verdadero '"rgano endotelial", responsable de mltiples funciones endocrinas. Los 1500 g de clulas endoteliales distribuidos estratgicamente en la economa intervienen activamente en la autorregulacin de ios flujos orgnicos, en condiciones de salud y enfermedad. Los efectos de las alteraciones estructurales y funcionales del endotelio en los cuadros inflamatorios sistmicos, alcanzan su mayor expresin clnica en el distress respiratorio, evento frecuente en el shock sptico y la sepsis. En esta situacin, el aumento de la permeabilidad endotelial genera edema intersticial y alveolar, asociado a un aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensin del pequeo circuito. Esto no es ms que la visin, especialmente expresiva a nivel pulmonar, de la endotelitis generada por la cascada inflamatoria de la sepsis. El mismo proceso, cuando se expresa en varios rganos, origina la ms temida complicacin sptica: el sndrome de disfuncin orgnica mltiple. La cascada de eventos inflamatorios se dispara luego de la liberacin de endotoxinas por bacterias gramnegativas o de

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otros elementos comparables originados en grampositivos, hongos, parsitos o virus. Estas sustancias generadas en los microorganismos activan la liberacin de mediadores por parte de monocitos, macrfagos y leucocitos activados. Los neutrfilos liberan elastasas y radicales libres del oxgeno y se adhieren al endotelio lesionndolo. Estudios clnicos y experimentales han demostrado el secuestro pulmonar de polimorfonucleares en etapas precoces del distress asociado a sepsis, y su recuperacin por lavado broncoalveolar, evidenciando la grave alteracin estructural presente en el endotelio. Entre las citocinas liberadas existen adems claras evidencias de que el FNT y las interleucinas 1 y 6 activan receptores endoteliales e incrementan la permeabilidad capilar, expresin endotelial de la respuesta inflamatoria sistmica. Los neutrfilos activados liberan, adems, leucotrienos y prostanoides, incluyendo tromboxano A2. Las plaquetas, en respuesta al FAP liberado por monocitos y leucocitos, secretan elementos vasoactivos y quimioatractantes que lesionan el endotelio. Las interacciones citocinas-clulas endoteliales, la disfuncin endotelial y el aumento de la permeabilidad capilar constituyen aspectos centrales del complejo escenario de la respuesta inflamatoria sistmica asociada a la infeccin. El endotelio ha sido considerado tradicionalmente como una estructura inerte desde el punto de vista fisiolgico, slo relacionada con funciones de barrera. Sin embargo, actualmente se lo reconoce como un tejido metablicamente activo y con mltiples funciones. Algunas de ellas se relacionan con el mantenimiento de la permeabilidad vascular y de la fluidez sangunea. En ese sentido, las clulas endoteliales sintetizan y liberan diversas sustancias anticoagulantes y antitrombticas. Entre stas se encuentran la trombomodulina, que se une a la trombina disminuyendo su afinidad por el fibringeno, y el activador tisular del plasmingeno, que cataliza la conversin del plasmingeno en plasmina responsable de la lisis de los cogulos de fibrina. Las clulas endoteliales sintetizan adems molculas de tipo heparnico, que contribuyen a la inactivacin de la trombina circulante. Por otra parte, la sntesis y liberacin de prostaciclina y xido ntrico endotelial tienen efecto antitrombtico, dada su capacidad vasodilatadora e inhibidora de la agregacin plaquetaria. En lo referente a la respuesta inflamatoria, el endotelio juega un rol importante en los fenmenos tempranos no especficos mediados por histamina y bradicinina, y en la adherencia y migracin de neutrfilos, siendo este ltimo proceso consecuencia de la expresin de un grupo de glucoprotenas adhesivas denominadas selectinas. Otro aspecto central de las relaciones del endotelio con el shock sptico pasa por comprender sus funciones relacionadas con la regulacin del tono vascular. En 1980, Furchgott concluy un experimento fundamental en anillos de aorta de conejo aislados. Demostr que la vasodilatacin inducida por acetilcolina slo se expresaba en presencia de endotelio intacto. Propuso entonces la existencia de un factor de relajacin endotelial, que posteriormente fue identificado como el xido ntrico (NO). El NO es un radical libre de bajo peso molecular y muy breve vida media (pocos segundos), sintetizado a partir de un aminocido semiesencial, la L-arginina, por una enzima denominada NO sintetasa (NOS) en una reaccin que puede ser inhibida por anlogos de la L-arginina. Se han identificado diversos genes relacionados con la NOS y sta existe en dos formas. Una forma es la conocida como "constitutiva", calcio y calmodulina dependiente, y responsable del tono vasodilatador basal; y otra denominada "inducible", que es calcio y calmodulina independiente. Esta ltima puede ser inhibida en

su induccin por corticoides, y libera grandes cantidades de NO en respuesta a citocinas y lipopolisacridos bacterianos, luego de un perodo de latencia de 2 a 6 horas. Ambas requieren NADPH y tetrahidrobiopterina como cofactores. El NO activa la guanilato ciclasa soluble luego de unirse a su grupo hem, y determina el incremento del GMP cclico intracelular, lo que ocasiona la relajacin del msculo liso vascular, en un proceso susceptible de ser bloqueado por el azul de metileno (inhibidor de la guanilato cilasa) o por anlogos de la L-arginina (L-N monometilarginina, por ejemplo). La administracin de anlogos en animales ha evidenciado aumento de la presin arterial y disminucin de los flujos regionales esplcnicos. El NO ejerce tambin un efecto depresor de la contractilidad miocrdica. Existen diversas evidencias que relacionan al NO con el shock sptico. La incubacin de clulas endoteliales con lipopolisacridos bacterianos determina una rpida liberacin de NO, y en pacientes con shock sptico los metabolitos del NO en plasma (nitritos y nitratos) estn aumentados. Por otra parte, en numerosos modelos experimentales y en algunos casos clnicos se ha demostrado aumento de las resistencias vasculares sistmicas y de la presin arterial media luego de la utilizacin de inhibidores de la NOS, en condiciones de hipotensin refractaria a drogas vasoconstrictoras. Las endotoxinas, el FNT y la IL-1 activan a la NOS "inducible" en endotelio y msculo liso vascular, en tanto que los pacientes tratados con IL-2 (en protocolos oncolgicos experimentales) excretan grandes cantidades de metabolitos del NO. Otro aspecto fundamental de la fisiopatologa endotelial es el relacionado con los factores vasoconstrictores derivados del endotelio. En 1988 se aisl un polipptido de 21 aminocidos con poderosa accin vasoconstrictora, al que se denomin endotelina. Poco despus se reconoci que, en realidad, se trataba de tres molculas similares en el nmero de aminocidos, pero ligeramente diferentes en su secuenciacin. Se las denomin endotelina 1, 2 y 3 (ET-1, ET-2, ET-3), respectivamente, y en 1990 se individualiz una enzima "endotelino-convertidora". En el caso de la ET-1 (la ms estudiada de las tres endotelinas), se sabe que su accin vasoconstrictora se ejerce mediante el incremento de las concentraciones de calcio intracelular, en relacin con la activacin de la fosfolipasa C, que determina aumento en la sntesis de inositol trifosfato y diacilglicerol. Es probable tambin que la protena quinasa C sea el segundo mensajero del proceso de vasoconstriccin endote lino-dependiente. La sntesis y liberacin de endotelinas ha sido demostrada en relacin con diferentes estmulos. Entre otros, se reconocen como activadores del sistema a la adrenalina, a la angiotensina II, a la trombina, a la hipoxia, a las endotoxinas y a diferentes estmulos mecnicos sobre la luz vascular. Los acmulos plaquetarios y el tromboxano A2 tambin favorecen la sntesis de estas molculas. Hay acuerdo en considerar a las endotelinas como factores principales en la regulacin de los flujos locales y sistmicos en condiciones de salud y enfermedad. Su accin vasoconstrictora ha sido demostrada en diversas especies animales y en el hombre, y la respuesta hemodinmica a la infusin intravenosa se caracteriza por hipotensin transitoria seguida por hipertensin sostenida. En el caso particular del shock sptico, el incremento de su liberacin y de sus concentraciones plasmticas est demostrado en diversos modelos experimentales y en casos clnicos. Es probable que los niveles sricos se correlacionen con la mortalidad en el shock sptico. El carcter distributivo del shock sptico, determinado entre otros elementos por la coexisten-

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cia de vasoconstriccin esplcnica y vasodilatacin sistmica, puede explicarse por el aumento simultneo de la liberacin de endotelinas vasoconstrictoras y de xido ntrico vasodilatador. El endotelio influye tambin en la regulacin del tono vascular en condiciones fisiolgicas y de infeccin, mediante la liberacin de prostanoides derivados del cido araquidnico, por la va de la ciclooxigenasa. El principal de estos mediadores es la prostaciclina, que ejerce su accin vasodilatadora mediante la activacin de la adenilatociclasa, incrementando el AMP cclico intracelular. Otro derivado del cido araquidnico por la misma va enzimtica es el tromboxano A2, un potente vasoconstrictor (relacionado con la hipertensin pulmonar de la sepsis) y responsable tambin del aumento de la permeabilidad capilar. Todo el fenmeno sptico puede entenderse como una cascada de eventos bioqumicos en la que cada componente o mediador que interviene amplifica la respuesta inflamatoria. Estas complejas interacciones y sus efectos determinan el grado de lesin endotelial, y su consecuencia, el dao tisular. Esquemticamente el proceso puede entenderse de la siguiente forma: luego de la exposicin a endotoxinas u otros elementos microbianos, los macrfagos activados liberan citocinas. El FNT y las IL-l y 2 son capaces de daar el endotelio e incrementar su permeabilidad, as como de activar a los neutrfilos y a las clulas endoteliales facilitando su adhesin. Simultneamente, los macrfagos y las clulas endoteliales sintetizan y liberan NO, endotelinas y prostanoides disregulando el tono vasomotor y deprimiendo la contractilidad miocrdica. Las plaquetas activadas por el FAP y las cascadas de la coagulacin descontroladas pueden complicar la situacin con coagulacin intravascular y fibrinlisis. La comprensin de la fisiopatologa de la disfuncin endotelial asociada al shock sptico ofrece algunas posibilidades teraputicas interesantes, pero que todava no han superado la etapa experimental. En este sentido es atractiva la posibilidad de inhibir la sntesis de NO mediante la utilizacin de anlogos de la L-arginina, intentando superar la vasodilatacin refractaria del shock sptico. Los inhibidores de la NO sintetasa que se han utilizado son los siguientes: Nmonometil-L-arginina (L-NMMA); N-nitro-L-arginina metil ster (L-NAME); N, N-dimetil-L-arginina (ADMA); N-aminoL-arginina; aminoguanid* t>,y L-N-iminoetil-ornitina(L-NIO), Las molculas mencionadas corrigen en modelos experimentales la hipotensin arterial, elevando la resistencia perifrica, pero no modifican la mortalidad. Su utilidad se ve limitada porque al inhibir tanto a la NO sintetasa inducible como a la constitutiva, determinan el agravamiento del hipoflujo esplcnico endotelino dependiente. Radicales libres. Existen diversas evidencias de que los radicales libres del oxgeno pueden tener responsabilidad en el dao tisular de la sepsis y el shock sptico. Se considera un radical libre a una molcula con uno o ms electrones no apareados en su orbital externo. En esta condicin, las molculas son muy inestables y altamente reactivas. Bajo determinadas circunstancias, el oxgeno puede dar origen a metabolitos reactivos capaces de generar dao tisular. Los metabolitos txicos del oxgeno se originan en el proceso de reduccin secuencial del 0 2 al agua. La reduccin univalente del 0 2 genera el radical anin superxido que se dismuta espontneamente a perxido de hidrgeno y oxgeno. En presencia de ciertos metales (hierro, cobre o manganeso) o de hemoprotenas, el superxido y el perxido de hidrgeno dan origen al radical hidroxilo, que es extremadamente reactivo y que al

incorporar un electrn forma agua. Por su parte, los neutrfilos y las clulas endoteliales pueden tambin producir xido ntrico, otro radical libre que reacciona con el superxido para formar peroxinitrito, el que es txico por s mismo o puede descomponerse a radical hidroxilo. Cuando la capacidad oxidante de las sustancias mencionadas supera a las defensas antioxidantes, se produce estrs oxidativo. Entre los mecanismos antioxidantes conocidos se identifican diversas enzimas. Las tres ms importantes son la superoxidodismutasa, la catalasa y la glutatin peroxidasa. La superoxidodismutasa cataliza la dismutacin del anin superxido a perxido de hidrgeno, y la catalasa reduce el perxido de hidrgeno a agua. La glutatin peroxidasa existe en dos formas: una que contiene selenio en su molcula y cataliza la reduccin del perxido de hidrgeno y de los hidroperxidos lipidcos, y otra que no contiene selenio y cataliza solamente la reduccin del perxido de hidrgeno. Existen tambin antioxidantes endgenos no enzimticos, que pueden ser divididos en compuestos de fase lipdica y compuestos de fase acuosa. Entre los primeros se incluye al alfa-tocoferol y al beta-caroteno, que actan directamente como "scavengers" de radicales libres, protegiendo las membranas celulares de la lipoperoxidacin. Los compuestos de fase acuosa estn representados por la vitamina C, los uratos, la bilirrubina, la cistena, la ceruloplasmina, la transferrina y la albmina. Al parecer, este grupo tambin ejerce su accin protectora funcionando como "scavengers" (recolectores de basura). En la sepsis grave, este complejo equilibrio bioqumico entre sistemas oxidantes y antioxidantes se altera, en relacin con la activacin de grandes cantidades de neutrfilos y macrfagos, lo que resulta en una excesiva generacin de radicales libres. Estos, una vez superadas las defensas, atacan a diversos componentes celulares, siendo sus blancos preferidos lpidos, protenas y cidos nucleicos. Los componentes lipidcos de las membranas celulares y de las organelas son frecuentemente daados por la lipoperoxidacin de cidos grasos poliinsaturados, proceso que desorganiza la fisiologa de las membranas y puede ocasionar la muerte celular. El mismo proceso puede generar nuevos productos txicos oxidantes, capaces de gatillar en forma de cascada el dao tisular, en la medida en que los electrones reactivos pasen de molcula en molcula. Este fenmeno es especialmente visible en el distress respiratorio asociado a la sepsis y al shock, condicin en la cual el pulmn infiltrado de neutrfilos activados se lesiona de manera precoz y muy evidente clnicamente; pero tambin es muy importante en otros rganos que sufren el estrs oxidativo de manera menos expresiva. Esta sobreproduccin de radicales puede tambin ocurrir en rganos con bajo grado de infiltracin neutrfila, como por ejemplo el hgado, donde el fenmeno se atribuye a la produccin mitocondrial. Perfil hemodinmico. La caracterizacin del perfil hemodinmico del cuadro pudo definirse luego de una etapa de controversias en la que contribuy a la confusin la frecuente hipovolemia que los enfermos spticos presentan en etapas iniciales. Compensado este factor mediante reposicin, es evidente que la gran mayora de los casos cursan con volumen minuto elevado, taquicardia y baja resistencia perifrica. Est claro adems que a pesar de la hiperdinamia, las fracciones de eyeccin ventriculares izquierda y derecha estn disminuidas y los volmenes de ambos ventrculos aumentados. Este interesante fenmeno es transitorio y, superado el shock, los volmenes y la contractilidad se normalizan. En la tabla 3-7 se ejemplifican los patrones hemodinmicos tpicos de la fase aguda y de recuperacin del shock sptico.

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Tabla 3-7. Performance cardiovascular en fase aguda y de recuperacin del shock sptico (Modificado de Parrillo y Palmer) Fase aguda Recuperacin 75 mmHg 5 mmHg 5,25 1/min 70/min 75 mi
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Presin arterial media Presin venosa central Volumen minuto Frecuencia cardaca Volumen sistlico Resistencia vascular sistmica Fraccin de eyeccin

40 mmHg 2 mmHg 11,25 1/min 150/min 75 ml 270 dinas, seg/cm 33%

1067 dinas, seg./cm5 60%

Otro aspecto importante son las caractersticas perifricas de la hemodinamia del cuadro. Al ya mencionado decremento de la resistencia vascular se le agregan la disminucin de la utilizacin de oxgeno perifrica y de otros nutrientes y diferencias arteriovenosas de oxgeno pinzadas, indicadoras de que el oxgeno no alcanza a las clulas o que de llegar a ellas no se lo utiliza en forma apropiada. La naturaleza de este comportamiento no se conoce, hasta la fecha, adecuadamente, sugirindose que podra deberse a la hipoperfusin de territorios vasocontrados o a subutilizacin por depresin metablica celular. La discordancia en la respuesta de diferentes lechos vasculares est demostrada, conformando un panorama en el que predomina la vasodilatacin que, sin embargo, coexiste con vasoconstriccin esplcnica. Esto determina otro aspecto caracterstico del shock sptico, cual es su condicin distributiva. Tratamiento. Las medidas teraputicas habituales para el tratamiento del shock sptico incluyen el uso de antibiticos, el drenaje quirrgico de los focos y los procedimientos de sostn vital hemodinmicos y respiratorio. La eleccin de la terapia antibitica depende del sitio de la infeccin sospechada o probada, de las condiciones del husped y de las probabilidades de contaminacin con microorganismos antibitico-resistentes. En trminos generales, en un paciente en el que no se objetiva con claridad el foco, debe considerarse una cobertura que incluya Staphylococcus aureus y enterobacilos gramnegativos como E. coli y Klebsiella sp. Si el husped es inmunocomprometido deben usarse antibiticos activos sobre Pseudomonas aeruginosa. En infecciones abdominales, ginecolgicas o necrotizantes de tejidos blandos debe sospecharse la presencia de anaerobios {Bacteroides fragilis, por ejemplo). Las infecciones nosocomiales o de las salas de terapia intensiva suelen corresponder a endemias locales por grmenes multirresistentes como enterobacterias y estafilococos meticilino-resistentes. El drenaje quirrgico o percutneo de las colecciones, as como el completo desbridamiento y reseccin de las reas necrticas, debe implementarse lo antes posible. Si el foco susceptible de drenaje es el responsable de la inestabilidad clnica, es poco probable que el hecho de postergar la ciruga esperando beneficios del tratamiento mdico ayude en la evolucin. Es esencial adems la inmediata estabilizacin hemodi-

nmica y respiratoria. El apoyo debe comenzar con expansin mediante la infusin rpida de cristaloides o coloides intravenosa, en tanto se monitorean indicadores clnicos de perfusin y diuresis horaria y eventuales signos de sobrehidratacin o hipervolemia. De no ser efectivas estas medidas se recurrir a agentes vasoactivos, cuya dosificacin debe ser de menor a mayor, intentando titular la menor dosificacin con la que se recuperan condiciones de perfusin normales. De no lograrse compensar el cuadro, o de existir dudas diagnsticas o de interpretacin fisiolgica, debe instrumentarse el monitoreo hemodinmico del pequeo circuito, mediante el uso de catteres de Swan-Ganz. Los frmacos que pueden utilizarse son la dopamina, la dobutamina, la epinefrina y la norepinefrina. El objetivo de la compensacin hemodinmica es restituir una adecuada oxigenacin tisular y revertir los trastornos secundarios a la hpoxia tisular. La cuestin referente a si el transporte de oxgeno debe o no incrementarse por encima de sus valores normales permanece todava como un tema de controversia. Probablemente llevar el transporte a valores supranormales sea un mtodo ineficaz para resolver un problema que bsicamente es distributivo. El flujo incrementado se orientar preponderantemente hacia rganos ya sobreperfundidos y no hacia los territorios vasocontrados. La posibilidad de prevenir o revertir este fenmeno esplcnico hipoperfusivo mediante drogas adecuadas es probablemente uno de los ms valiosos objetivos a lograr en investigaciones futuras. Posibilidades teraputicas futuras. Las nuevas posibilidades teraputicas surgen de avances en el conocimiento de la fisiopatologa del shock sptico, e intentan aportar frmacos capaces de neutralizar o inhibir a las toxinas bacterianas y a mediadores potencialmente peligrosos. Las propuestas son interesantsimas, aunque a la fecha no se han traducido todava en medicamentos capaces de modificar la evolucin. Los tratamientos "antiendotoxina" constituyen uno de los campos ms interesantes. Las endotoxinas son lipopolisacridos constituyentes de la pared externa de las bacterias gramnegativas capaces de inducir respuestas inflamatorias protectoras o un grave dao multiorgnico cuando estn presentes en cantidades excesivas. Diversas propiedades inmunoqumicas especficas se han asociado con diferentes componentes de la molcula de endotoxina. La cadena lateral de polisacridos vara entre las diferentes bacterias y >s determinante de su especificidad antignica, encontrndose expuesta en la superficie externa del microorganismo. El ncleo de oligosacridos y el lpido A constituyen parte de la pared celular y sus estructuras moleculares son similares en todos los gramnegativos. La cadena lateral carece de toxicidad, en tanto el lpido A es altamente txico cuando se lo administra experimentalmente. Estos conocimientos determinaron el desarrollo de diferentes lneas de investigacin que probaron la eventual utilidad de anticuerpos contra la cadena lateral de la endotoxina, monoclonales contra el ncleo y el lpido A, pptidos y lipoprotenas neutralizantes de la endotoxina y derivados del lpido A inductores de tolerancia. A pesar de lo atractivo de la propuesta terica y de ensayos experimentales optimistas, diversos protocolos clnicos no han demostrado hasta la fecha beneficios en pacientes. Otro campo novedoso es el de las teraputicas "anticitocinas". Las citocinas son pptidos reguladores de la amplitud y duracin de la respuesta inflamatoria y en la sepsis han sido estudiadas extensamente, en especial el FNT y la IL-1. Ambas se detectan elevadas y son responsables tanto de respuestas beneficiosas como perjudiciales. Probablemente el fracaso de

3. SHOCK varios ensayos clnicos con anticuerpos monoclonales especficos en lo referente a mortalidad, se deba al bloqueo de las respuestas adecuadas inducido por los agentes anti-FNT y antiIL-1. La funcin neutrofila es tambin un objetivo de inters. Se han investigado anticuerpos monoclonales anti CD11/18, un receptor de la superficie celular que regula la adhesin neutrofilo-endotelio (primer paso de la migracin hacia el intersticio). La bibliografa hasta el momento es contradictoria, no pudiendo discriminarse todava en qu situaciones seran beneficiosos y en cules no. La inhibicin de la sobreproduccin endotelial de xido ntrico mediante la utilizacin de anlogos de la L-arginina se ha propuesto como til en la hipotensin asociada a sepsis. Su efectividad hemodinmica es clara; sin embargo, no se traduce en disminucin de la mortalidad, probablemente porque cierto tono vasodilatador basal es necesario para mantener la perfusin visceral, en una situacin como el shock sptico en la que tambin estn incrementados mediadores vasoconstrictores poderosos (endotelina, por ejemplo). Es razonable suponer que las dificultades de los tratamientos antedichos para encontrar un espacio en la teraputica clnica se deban a lo problemtico que resulta inhibir, en su justo

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punto, funciones que adems de patognicas son tambin defensivas. Otro aspecto controvertido es el momento en que deben suprimirse y tambin el hecho de que los monofrmacos antimediadores slo bloquean un aspecto de la cascada de eventos inflamatorios de la sepsis grave y del shock sptico. BIBLIOGRAFA (done by 007) Biancolini CA: Shock hipovolmico. En Pacin J (ed.): Terapia Intensiva, 2a ed. Panamericana, Buenos Aires, 1995, p. 293-296. Gherardi C y Del Bosco CG: Sepsis. En Pacin J (ed.):Terapia Intensiva, 2a ed. Panamericana, Buenos Aires, 1995, p. 264-279. Goldberg RJ, Gore IM, Alpert IS et al.: Cardiogenic shock after myocardial inf arction: incidence and mortality from a communitywideperspective, 1975 to 1988. N. Engl. I. Med. 325:1117-1122, 1991. KollefM and Goodenberger D: Critical care and medical emergencies. In Ewald GA and McKenzie CR (eds.): Manual of Medical Therapeutics, 2^ ed. Little, Brown Co., Boston, 1995, p. 190194. Parrillo IE: Pathogenic mechanisms of septic shock. N. Engl. J. Med. 328:1471-1477, 1993. Walley KR and Wood DL: Shock. In Hall JB, Schmidt GA and Wood LD (eds.): Principies of Critical Care. McGraw-Hill, New York, 1992, p. 1393-1416.

Eduardo F. Danguise Definicin. Corresponde al conjunto de cuadros anatomoclnicos resultantes de la invasin del organismo por bacterias, hongos y virus, que determinan procesos inflamatorios localizados o generalizados y que son pasibles casi siempre de un tratamiento combinado medicoquirrgico. Fisiopatologa de la infeccin del sitio quirrgico Se define al sitio quirrgico como el lugar anatmico que involucra la intervencin quirrgica desde la incisin en la piel hasta el rgano y los tejidos vecinos donde se efecta la ciruga propiamente dicha. Por esta razn, la herida o sitio quirrgico puede ser dividido en tres compartimientos: dos incisionales (superficial y profundo) y la zona de rganos y cavidades. La incisin superficial comprende la piel y el tejido celular subcutneo, y la profunda, la aponeurosis y el plano muscular, mientras que la zona de rganos y cavidades abarca cualquier sitio anatmico, distinto del incisional, que haya sido abierto o manipulado durante el acto quirrgico. La infeccin puede ocurrir en alguno de los tres compartimientos o en combinaciones de ellos y es la consecuencia de la ruptura de la funcin de barrera creada por la herida en s misma, asociada con la invasin de microorganismos a un compartimiento corporal que normalmente es estril. La propensin de una herida quirrgica a convertirse en infectada est determinada por varios factores: magnitud del inoculo y tipo de microorganismos contaminantes, y actividad de las defensas locales y sistmicas del husped. Dado que es dificultosa la evaluacin de esos factores prospectivamente, las heridas quirrgicas son clasificadas de manera emprica segn el probable grado de contaminacin en: Clase 1 limpia: ciruga electiva, cerrada en forma primaria y sin drenajes, no se entra en los tractos respiratorio, genitourinario y gastrointestinal, bajo riesgo de contaminacin endgena, sin ruptura de la tcnica asptica, no traumtica y sin inflamacin presente. Clase 2 limpia contaminada: ciruga no traumtica, contacto con mucosas de los aparatos mencionados, con mnima contaminacin, mnimos errores en la tcnica asptica, sin evidencias de inflamacin o infeccin en los tejidos involucrados. Clase 3 contaminada: contacto con mucosas con amplia contaminacin, fallas importantes en la tcnica, herida traumtica reciente (menos de 4 horas de evolucin), inflamacin presente. Clase 4 sucia: heridas traumticas de ms de 4 horas de evolucin, con retencin de tejidos desvitalizados, presencia

de cuerpos extraos o contaminacin fecal. Incluye a las operaciones de visceras perforadas o de rganos inflamados con presencia de pus, o cuando se seccionan tejidos limpios para tener acceso a una coleccin de pus. Esta clasificacin esquemtica es imprecisa por necesidad, porque es imposible reconocer en el momento de la operacin si los microorganismos estn presentes, ya que los cultivos requieren 1 -2 das para conocer el resultado, y de efectuarse una coloracin de Gram, sta tiene limitada sensibilidad (>105106 microorganismos/ml). La incidencia esperada de infeccin de herida es relativamente baja (1-4 %) para clase 1, levemente alta (4-10 %) para clase 2 y muy alta (> 10-35 %) para clases 3 y 4. Los microbios que contaminan la herida quirrgica y pueden provocar infeccin provienen de distintos lugares: 1) superficie externa del husped, piel o mucosa, donde se efecta la herida superficial; 2) microflora autctona de la viscera correspondiente; 3) contaminacin exgena del ambiente o personal quirrgico debido a una ruptura de la tcnica quirrgica asptica, o 4) combinacin de esos lugares. La infeccin quirrgica subsecuente a las heridas tipo 1, en las cuales las visceras no son comprometidas, es causada por microflora de la piel (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes y otros estreptococos). Grmenes gramnegativos, como Escherichia coli, son responsables de un pequeo nmero de estas infecciones. En los casos de infecciones de la clase 2, los grmenes recuperados son de ambos tipos (75 a 85 %), aunque ms frecuentemente corresponden a los de la viscera en cuestin. Por ejemplo, operaciones efectuadas sobre. el leon o el colon estn asociadas con un alto porcentaje de infeccin de herida, comparada con ciruga limpia. Grmenes entricos gramnegativos aerobios como E. coli y Klebsiella pneumoniae, y anaerobios como Bacteroides fragilis, Bacteroides spp. u otros anaerobios aislados son los responsables de esas infecciones. La infeccin de la herida ocurre como consecuencia de la contaminacin microbiana durante el curso de la ciruga y se completa con el desarrollo bacteriano despus del cierre de la incisin. Para que esto ocurra, una multivariedad de factores promueven el desarrollo bacteriano dentro de la herida, los cuales comienzan a actuar desde el preoperatorio (abrasiones de la piel por rasurado inadecuado preoperatorio, tiempo operatorio prolongado, excesiva prdida de sangre durante la operacin, formacin de hematomas, infeccin concomitante en un sitio distante a la herida quirrgica, etc.), por lo cual la vasta mayora de medidas profilcticas empleadas en la prevencin de la infeccin quirrgica, muchas de las cuales permanecen an hoy en el empirismo, estn dirigidas a disminuir el grado de contaminacin microbiana en la herida operatoria.

4. INFECCIN EN CIRUGA (done by 007)

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Los microorganismos que entran en el campo quirrgico, normalmente estril, encuentran una variedad de defensas endgenas del husped, que explican el porqu de la relativa baja incidencia de la infeccin de la herida operatoria. Estas defensas son: 1) barreras fsicas; 2) defensas inmunolgicas como las inmunoglobulinas, sistema del complemento y citoquinas; y 3) fagocitos. La piel en s misma y el tejido celular subcutneo actan como una barrera fsica para prevenir la entrada y subsecuente difusin de grmenes dentro de la herida y tejidos circundantes. Normalmente los tejidos contienen un bajo nivel de inmunoglobulinas que actan directamente contra una variedad de bacterias patgenas grampositivas y gramnegativas. Tambin estn presentes pequeas proporciones de componentes del complemento. La fagocitosis est determinada por la presencia de macrfagos y leucocitos polimorfonucleares. Los primeros actan fagocitando microbios que entran en el campo quirrgico normalmente estril y, por lo tanto, representan la primera lnea de defensa del husped en muchas zonas del cuerpo. A medida que el proceso de injuria va progresando, se activan tanto el sistema del complemento como la cascada de la coagulacin estimulando la respuesta cicatrizal e inflamatoria. Posteriormente, protenas sricas (fracciones del complemento, inmunoglobulinas, fibringeno) y otras sustancias entran en la superficie de la herida en respuesta a la injuria en s misma y esta respuesta es aumentada por la presencia de microorganismos patgenos. Las fracciones del complemento representan una importante defensa del husped, tanto a nivel celular como inactivando directamente por medio de lisis a los microorganismos. Primeramente, las fracciones C3a y C5a durante la activacin de esta cascada contribuyen a incrementar marcadamente la permeabilidad vascular, y C5a funciona como un leucocito polimorfonuclear y un macrfago. La activacin de macrfagos y linfocitos T da lugar a la secrecin de diversas citoquinas (interleuquina 1, interleuquina 6, interleuquina 8, factor de necrosis tumoral a, factor transformador de crecimiento y otros), con funcin reguladora de la respuesta inflamatoria, que causa futuros reclutamientos de leucocitos polimorfonucleares y macrfagos adicionales, incrementando la fagocitosis y la actividad bactericida de las clulas que se encontraban previamente en el sitio de la herida. El complejo C3b ubicado sobre una superficie antignica realza la opsofagocitocis, y el complejo C5b-9 sobre una membrana provoca la lisis despus de la formacin de aberturas en la membrana celular. Los leucocitos polimorfonucleares estn presentes dentro del flujo sanguneo, pero solamente en pequeo nmero dentro del tejido; entran en el rea de infeccin por diapdesis, despus del estmulo quimiotctico son atrapados por macrfagos y provocan el colapso bacteriano con la produccin de N-formipptidos y activacin del sistema del complemento. Este proceso de reclutamiento generalmente insume varias horas y coincide con el perodo crtico durante el cual ocurre el interjuego entre la proliferacin bacteriana y la eliminacin de la infeccin por las defensas del husped. Estudios experimentales han demostrado que la causa de infeccin de la herida est relacionada con diversos factores, de los cuales el ms importante es la magnitud del inoculo bacteriano; de tal manera que heridas contaminadas con ms de 105 microorganismos frecuentemente desarrollan infeccin. No obstante, no debe sorprender que enfermedades asociadas con inmunosupresin o mala perfusin tisular, que impiden la actividad de las defensas locales del husped, se vinculan tambin con un alto porcentaje de infeccin de la herida. Los antibiticos actan en conjuncin con los mecanismos de de-

fensa locales (macrfagos) y con los reclutados en la herida (leucocitos polimorfonucleares, neutrfilos, complemento, anticuerpos), los cuales reducen el nmero de bacterias y previenen su proliferacin impidiendo que se establezca la infeccin. La inmunosupresin o un inadecuado nivel tisular de antibiticos o su empleo para grmenes resistentes puede favorecer el desarrollo de infeccin aun con un bajo inoculo bacteriano. Por otra parte, incluso en un husped normal, el antibitico puede no ser suficiente para evitar el desarrollo de una infeccin si el inoculo bacteriano es extremadamente grande.

Etiologa Microorganismos productores de infeccin quirrgica. Este captulo no intenta efectuar una revisin completa de la extensa variedad de patgenos responsables de infecciones quirrgicas, sino que enfoca a una amplia clasificacin que resulta til en la organizacin del vasto nmero de datos evaluables concernientes al tema. Las bacterias son genricamente divididas en dos grupos, aerobias y facultativas, por un lado, y anaerobias, por el otro, a su vez agrupadas en cocos y bacilos grampositivos y gramnegativos Cocos grampositivos. Los cocos grampositivos de importancia quirrgica son el estafilococo y el estreptococo. Los estafilococos estn divididos en coagulasa-positivos y coagulasa-negativos. Se presentan aislados, en pares, en racimos o en cadenas cortas. Crecen con facilidad en agar-sangre, su desarrollo ms caracterstico ocurre en aerobiosis y las colonias son de tamao pequeo a moderado. Su actividad hemoltica es variada y algunas cepas pueden presentar una corona de hemolisis. Los estafilococos coagulasa-positivos corresponden a Staphylococcus aureus y son los patgenos ms comunes asociados con infecciones de heridas no sujetas a contaminacin endgena. En esta dcada, la mayora de los estafilococos coagulasa-positivos deben ser considerados resistentes a la penicilina y requieren tratamiento con antibiticos penicinilasarresistentes. El extenso uso de antibiticos betalactmicos penicilinasarresistentes en las ltimas dos dcadas ha provocado la emergencia de estafilococos dorados meticilinorresistentes (EAMR). Estos microorganismos no tienen intrnsecamente mayor patogenicidad que los otros estafilococos, pero son ms difciles de tratar por su resistencia a los antibiticos. La prevalencia de EAMR vara considerablemente por regiones geogrficas. Son especialmente comunes en casos de endocarditis asociadas con el uso de drogas endovenosas. Deben ser tratados con vancomicina o un agente similar. El estafilococo coagulasa-negativo (Staphylococcus epidermidis), habitualmente encontrado en la flora normal de la piel, fue considerado por muchos aos contaminante e incapaz de provocar una enfermedad grave. Sin embargo, estudios clnicos serios han demostrado lo contrario, y es frecuente hallarlo en pacientes que han sufrido trauma o procedimientos quirrgicos complejos y en quienes tienen dispositivos intravasculares. Son los microorganismos ms comunes recuperados en la bacteriemia nosocomial, endocarditis, infecciones protsicas, prtesis vasculares y mediastinitis posquirrgicas. La mayora de los estafilococos coagulasa-negativos son meticilinorresistentes, y de indicarse una terapia emprica, debera ser con vancomicina. Las especies de estreptococos comprenden el estreptococo (3-hemoltico, S. pneumoniae, -hemoltico y enterococo. Las primeras tres especies son sensibles a la penicilina G y la ma-

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SECCIN I. PARTE GENERAL

yora de los otros antibiticos beta-lactmicos. El estreptococo p-hemoltico, recuperado con poca frecuencia de las infecciones de heridas de partes blandas, puede por s solo causar infecciones amenazantes para la vida. Streptococcus pneumoniae es el germen ms comn de neumona adquirida en la comunidad, pero es el patgeno menos frecuente en pacientes quirrgicos hospitalizados. El estreptococo -hemoltico (S. viridans), comnmente encontrado en las mucosas y en la piel, puede ser recuperado de la cavidad peritoneal despus de perforaciones gastrointestinales altas, pero raramente se lo encuentra como principal agente causal en infecciones quirrgicas significativas. La importancia del enterococo en la infeccin quirrgica es controvertida. Comnmente se lo obtiene integrando una flora mixta en infecciones intraabdominales, y es raro aislarlo solo. En modelos animales de infeccin, el enterococo claramente puede incrementar la virulencia de otras bacterias. La bacteriemia por este microorganismo en asociacin con una infeccin quirrgica indica serio compromiso de las defensas del husped y constituye un signo de grave pronstico por s mismo. Claramente es causa de enfermedad severa en los tractos biliar y urinario y probablemente contribuye a aumentar la morbilidad y mortalidad en pacientes de alto riesgo con serias enfermedades de base o tratamientos que comprometen las defensas del husped. Contribuye a la significancia patgena del enterococo la relativa resistencia a la antibioticoterapia. Un solo antibitico puede resultar poco seguro para erradicar infecciones profundas o bacteriemia, y es ms confiable la asociacin antibitica de gentamicina con alguna ampicilina (u otra penicilina de generacin avanzada) o vancomicina. Bacilos aerobios facultativos. Gran variedad de bacilos gramnegativos estn asociados con infecciones quirrgicas. Muchos de ellos estn incluidos en la familia de las enterobactericeas y comprenden los gneros Escherichia, Proteus y Klebsiella. Son considerados juntos porque es relativamente comn encontrarlos as en infecciones quirrgicas y, adems, porque son relativamente sensibles a una amplia variedad de antibiticos, especialmente cefalosporinas de primera y segunda generacin. Otros gneros dentro de las enterobacterias, tambin comunes en el tema que nos ocupa, son Enterobacter, Morganella, Providencia y Serrada. Estos grmenes presentan en general gran resistencia antibitica. La teraputica antibitica emprica dirigida a esos microorganismos requiere cefalosporinas de tercera generacin, penicilinas de amplio espectro, monobactamos, carbapenemes, quinolonas o aminoglucsidos. Es ms frecuente encontrarlos en infecciones adquiridas en l hospital e infecciones quirrgicas postoperatorias. Los bacilos gramnegativos aislados de infecciones originadas en la comunidad, como apendicitis agudas, es raro que muestren resistencia a los antibiticos. Bacilos gramnegativos aerobios, como especies de Pseudomonas y Acinetobacter, se encuentran ms comnmente en neumonas hospitalarias, y en pacientes quirrgicos pueden aislarse de la cavidad peritoneal o de infecciones severas de partes blandas. Estas especies son resistentes a los antibiticos, por lo cual requieren tratamientos especficos con ceftazidima, aztreonam, imipenem, ciprofloxacina, acilureidopenicilinas o aminoglucsidos. Una significativa proporcin de esos grmenes son resistentes, por lo cual se aconseja comenzar con una terapia emprica basada en la asociacin de dos antibiticos antes de conocer la sensibilidad "in vitro". Los pacientes crticos pueden beneficiarse con el empleo de dos agentes efectivos aun despus que la sensibilidad es conocida. Anaerobios. Las bacterias anaerobias son las ms nume-

rosas dentro del tracto gastrointestinal normal incluida la boca. Resultara simplista definirlas hoy como las que se desarrollan en medios desprovistos de oxgeno y requieren un bajo potencial redox. Segn Smith, los grmenes anaerobios pueden definirse por tres caractersticas bsicas: 1) crecen mejor en ausencia de aire que en su presencia; 2) son incapaces de multiplicarse a partir de un pequeo inoculo, salvo que el potencial de oxidorreduccin del medio sea bajo; 3) mueren en contacto transitorio con el oxgeno atmosfrico. Se las puede clasificar sobre la base de su capacidad de esporular, su morfologa, su manera de colorearse con el mtodo de Gram y sus caractersticas ecolgicas. Existen tambin clasificaciones de tipo mixto en que se tienen en cuenta dos o ms de las caractersticas anteriores. Se admiten cuatro grupos que se adaptan bastante bien a la clnica: Grupo de los clostridios. Grupo de los bacteroides. Grupo de los cocos anaerobios estrictos. Grupo de las corinebacterias. Segn su crecimiento y desarrollo en presencia de oxgeno, se distinguen: 1) Anaerobios estrictos: incapaces de crecer en placas de agar en presencia de niveles de oxgeno superiores al 0,5 %. 2) Anaerobios moderados: especies capaces de crecer en presencia de concentraciones de oxgeno de 2-8 %, y que pueden sobrevivir 60-90 minutos en el aire atmosfrico sin prdida de viabilidad apreciable. 3) Microaerfilos: capaces de crecer en un medio de cultivo con una atmsfera de C 0 2 del 10 % y de sobrevivir algunas horas en el aire atmosfrico; pueden recuperarse en cultivos cuando se siembran. 4) Aerotolerantes: una vez cultivados pueden permanecer viables en presencia de oxgeno por muchas horas. En lneas generales admitimos que las infecciones por anaerobios son producidas por dos grandes grupos de grmenes: a) Grmenes anaerobios simbiticos: aquellos que viven en la superficie del organismo (piel y cavidades naturales) y no suelen provocar trastornos, adquiriendo el carcter de anaerobios al asociarse con otros grmenes. b) Grmenes anaerobios telricos: los que se encuentran en la naturaleza (capas superficiales del suelo) y en menor proporcin en el intestino grueso de los animales y del hombre. Producen endosporas a veces de extraordinario tamao. Entre los principales grmenes del grupo de los simbiticos hay que destacar los siguientes: Grupo de los estafilococos anaerobios. Staphylococcus aerogenes es productor de gas y de un nmero determinado de toxinas. Staphylococcus putrifices ocasiona putrefaccin y, por lo tanto, importantes destrucciones tisulares. Grupo de los estreptococos anaerobios. Se destacan Streptococcus putridus, con marcado efecto proteoltico y S. Streptococcus fetidus, que produce un olor nauseabundo. Ambos se diferencian del grupo anterior en que no son productores de toxinas. Grupo del coli comn. Abunda en los aparatos digestivo y urinario. Son tambin productores de olor ftido, as como de sustancias de alto poder txico. Grupo de los Proteus. Se distingue entre ellos el Proteus vulgaris, que produce fermentos proteolticos y toxinas. Es muy abundante sobre todo en las cavidades genitales.

4. INFECCIN EN CIRUGA

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Dentro del grupo de los grmenes telricos se encuentra el grupo de los clostridios, algunos de los cuales son los de mayor toxicidad y capacidad letal para el organismo humano. Son bacilos grandes grampositivos y forman esporas de gran tamao, que incluso supera el del propio bacilo, por lo cual en conjunto adquieren el aspecto de maza. Otra propiedad es la posibilidad de tener flagelos. Las infecciones producidas por clostridios son de gran inters quirrgico. Estas infecciones pueden tener un origen postraumtico o postoperatorio, as como visceral, y pueden adems producir septicemias y bacteriemias. Existen cerca de 100 especies diferentes, pero solamente una dcima parte tienen inters en patologa humana. Adems del Cl. tetani y del Cl. botulinico, que son productores de toxinas, el resto de los clostridios tienen la particularidad de producir gangrena gaseosa. Entre los principales clostridios cabe citar: -Cl. perfringens -CL oedematiens -Cl. septicum -Cl. novyi -Cl. histolyticum 1) Clostridium perfringens. Es un germen que se encuentra muy difundido en la naturaleza y aparece en el 100 % de las muestras de tierra y en el 90 % de las gangrenas. Produce fermentos proteolticos y sacarolticos que dan lugar a necrosis tisular y fermentacin de azcares, respectivamente, as como fermentos lipolticos destructores de las grasas. La produccin de toxinas es otra de las caractersticas del bacilo, y cabe citar entre ellas a la hemolisina, miotoxina, neurotoxina y una toxina de accin general. Tambin se reconoce la existencia de un factor de difusin en el germen, que es importante para la accin a distancia y extensin de las toxinas. 2) Clostridium oedematiens o de Novy. Se encuentra en el 70 % de las muestras de tierra, y causa edema a nivel de las heridas, en las que se observa en el 40 % de los casos. Es un germen que produce pocos fermentos y no suele mostrar mucha agresividad. 3) Clostridium septicum o vibrin sptico de Pasteur. Aparece slo en el 10 % de las muestras de tierra analizadas. Produce fermentos proteolticos y una toxina hemoltica. 4) Clostridium histolyticum. Poco frecuente en las muestras de tierra (2 %), as como en las heridas. Cuando aparece, lo suele hacer asociado a otros clostridios. Produce un fermento de efectos histolticos sobre el tejido conjuntivo y una toxina de accin general. Hongos. Son infrecuentemente patgenos primarios en el sitio de infecciones quirrgicas. El gnero Candida, sin embargo, se observa a menudo como oportunista en pacientes con severas infecciones quirrgicas que han recibido tratamiento antibitico de amplio espectro, el cual suprime la flora endgena normal. Candida recuperada de heridas abiertas usualmente representa contaminacin y no verdadera invasin, y la recuperada de lceras ppticas perforadas, generalmente no requiere tratamiento. Sin embargo, la que se recupera de un absceso intraabdomina, de la orina o de esputo debe ser considerada para su tratamiento. Infecciones intraabdominales por Candida son frecuentes en asociacin con infecciones pospancreatitis agudas graves. La teraputica para Candida es exitosa con bajas dosis de anfotericina B, que son las utilizadas para sepsis sistmicas causadas por otros hongos, como Cryptococcus, Blastomyces e Histoplasma. Pacientes quirrgicos con colonizacin mictica en varios sitios u hongos en abscesos bien drenados pueden ser tratados de manera efecti-

va con dosis totales de anfotericina, 3 a 5 mg/kg administrada durante 10 a 14 das. Existen pocos datos acerca de la eficacia del tratamiento con ketoconazol. Virus. No causan ninguna infeccin que requiera una intervencin quirrgica para su resolucin Los pacientes trasplantados inmunosuprimidos tienen un significativo riesgo de infecciones virales, especialmente por citomegalovirus. Sin embargo, la infeccin viral ms comn en el paciente quirrgico es la transmitida por sangre (por ejemplo, transfusin), como la hepatitis por viras B (HBV), la hepatitis por virus C (HBC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Afortunadamente, debido al uso actual de tests para la deteccin de HBV y HIV en unidades de sangre es difcil la transmisin de estos virus. Por el contrario, resulta ms comn la transmisin de HBC. El citomegalovirus tambin suele ser transmitido por transfusiones de sangre. Sinergia bacteriana. Establecidos los principales grupos de microorganismos productores de infecciones quirrgicas, desarrollaremos las posibles sinergias bacterianas. El sinergismo bacteriano se define como la presencia de dos o ms organismos microbianos en un solo husped. Esta situacin se cumple en muchas patologas del rea quirrgica, en especial en sepsis intraabdominales. Es posible identificar varios mecanismos cuya interaccin puede considerarse sinrgica: a) Un germen puede facilitar la transmisin o colonizacin en el husped de otro microorganismo. b) Un germen puede disminuir la resistencia local o general del husped y hacerlo ms accesible a otro microorganismo (sobreinfeccin). c) Un germen puede proveer de factores de crecimiento a otro germen y facilitar su desarrollo y virulencia. Algunos de estos mecanismos se cumplen en las infecciones intraabdominales postoperatorias, las que son siempre polimicrobianas. Los grmenes productores son las enterobacterias y los anaerobios, a los que se asocian muchas veces los enterococos. Las enterobacterias, as como Streptococcus faecalis, favorecen el desarrollo de los anaerobios por los siguientes mecanismos: descienden el potencial redox, secretan factores (posiblemente vitamina K, que utilizan las especies bacteroides para su crecimiento) y producen catalasas que al desdoblar el perxido de hidrgeno (potente bactericida) favorecen el crecimiento anaerobio. Como contrapartida, los grmenes anaerobios colnicos (Bacteroides fragilis y B. melaninogenicus) secretan una cpsula antifagoctica, elaboran penicilinasas y cefalosporinasas, producen una heparinasa que al inactivar a la heparna estabiliza los cogulos y depsitos de fibrina, con lo cual se dificulta la concentracin de anticuerpos, antibiticos y complemento en el foco. La combinacin de grmenes con accin sinrgica se observa tambin en otras infecciones quirrgicas. Nos referimos a las infecciones gangrenosas de los tejidos blandos y, dentro de ellas, a la fascitis necrotizante y la gangrena cutnea sinergstica de Meleney, como veremos ms adelante.

Resistencia bacteriana La resistencia bacteriana a las drogas antimicrobianas constituye un gran desafo de la medicina actual. En el origen de esa resistencia intervienen mltiples factores. En trminos generales es posible establecer dos tipos de resistencia: natural y adquirida. La primera es la que presenta en forma primaria

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SECCIN I. PARTE GENERAL

ciertos tipos de bacterias a determinado grupo de drogas, por ejemplo, las enterobactericeas a las penicilina, los anaerobios a los aminoglucsidos, etctera. La adquirida puede originarse de dos maneras: 1) por mutacin al azar, seguida de una seleccin, o 2) por la seleccin de mecanismos naturales preexistentes. Esta segunda es seguramente la ms importante en la clnica y en muchas especies bacterianas se concreta por un factor de resistencia, tambin denominado factor de transferencia de resistencia, que es una estructura constituida por cido desoxirribonucleico. Puede estar integrado al cromosoma bacteriano, pero lo ms frecuente es encontrarlo libre, autnomo, en el citoplasma, comportndose como un episoma o plsmido, es por lo tanto un factor de resistencia extracromosmico. Estas molculas de ADN tienen un peso molecular comprendido entre 30 y 70 g x 105. Constan de dos partes: el factor de transferencia de resistencia (FTR), responsable de la replicacin y la transferencia, y el factor determinante de resistencia (DR), que codifica la resistencia de todos aquellos agentes nocivos para la poblacin bacteriana. Las bacterias que poseen estos genes se denominan donadoras y las que carecen de ellos receptoras. Los genes de transferencia han dado motivo a debate respecto de su ubicacin: para algunos autores estaran unidos en el citoplasma bacteriano y para otros separados. Podran darse tres situaciones al transferirse: 1) el modelo completo; 2) slo el factor de transferencia, 3) slo el determinante de resistencia. Se ha estudiado el mecanismo de transmisin que permite a ciertas especies (enterobactericeas, algunas cepas de estafilococos y de anaerobios), habitualmente sensibles a determinadas drogas, volverse resistentes sin entrar en contacto con aqullas. Se admite que existen dos mecanismos esenciales: la conjugacin y la transduccin. En la conjugacin, la bacteria donante cargada del FR completo (FTR y genes determinantes de resistencia) localiza a otra bacteria que no lo posee y por medio de una conjugacin o pelo sexual le cede su material gentico con gran rapidez. Una vez adquirido el FR o episoma, la bacteria receptora cambia su expresin fenotpica, el gen incorporado se replica ms rpido que su propio cromosoma y adquiere una absoluta independencia. En la transduccin, mecanismo de transferencia menos frecuente, los elementos extracromosmicos que denominamos plsmidos (equivalentes a los episomas) son llevados de una bacteria a otra por virus. Estos virus se conocen con el nombre de bacterifagos. Hasta el momento las bacterias vinculadas con este mecanismo son las enterobactericeas y los estafilococos. En las primeras predomina la transferencia por conjugacin y en los estafilococos por transduccin. Las enterobactericeas desarrollan multirresistencia frente a penicilinas y cefalosporinas por produccin de enzimas, denominadas betalactamasas que rompen el anillo betalactmico. Se ha establecido resistencia en bacterias gramnegativas entricas a los aminoglucsidos. Los factores R determinan la aparicin de enzimas fosforilantes que actan sobre el grupo hidroxilo del aminoglucsido impidiendo la fijacin de ste sobre el ribosoma bacteriano; en los ltimos aos cepas de bacilo piocinico y coli se han mostrado capaces de elaborar una adenilosintetasa, que inactiva la droga por la adenilacin del anillo de glucosamina. Otro mecanismo de resistencia descrito es la tolerancia, fenmeno demostrado "in vitro" y que se manifiesta por una notable discordancia entre la concentracin inhibitoria mnima (CIM) y la concentracin bactericida mnima (CBM) de un antibitico frente a determinado germen. La definicin fun-

cional de la tolerancia cabe cuando la CBM es 32 veces mayor que la CIM. Su significado clnico es an controvertido, pero se insiste en la determinacin de la CIM y CBM para su identificacin.

Mecanismos de defensa del husped Las defensas del husped actan en dos direcciones: previniendo la invasin de microorganismos que causan la infeccin y contenindola y erradicndola cuando sta ha ocurrido. Por muchos aos las doctrinas cientficas dividan las defensas del husped en dos componentes: humoral y celular. Esto se ha mantenido en los ltimos aos, pero la complejidad de su accin ha obligado ha efectuar una estratificacin adicional. Dos puntos deben ser tenidos en cuenta: 1) aunque individualmente los mecanismos de defensa actan en serie como barreras a la infeccin, muchos componentes tambin pueden actuar en tndem o sinrgicamente en su prevencin y contencin; 2) muchos componentes de los mecanismos en consideracin son capaces de provocar efectos deletreos sobre el husped y producir por s mismos enfermedad. Barreras defensivas. Las barreras defensivas de los mamferos son numerosas y variadas, pero todas sirven para separar tejidos corporales estriles del ambiente externo o de aquellas partes del cuerpo que poseen flora microbiana residente. Por lo tanto, la piel, las mucosas y los planos epiteliales de varios rganos constituyen barreras fsicas efectivas contra la invasin microbiana. En determinados sectores, estas barreras pueden desarrollar adaptaciones que incrementan su efectividad para esa funcin. La piel directamente expuesta, como manos y pies, es particularmente gruesa y resistente. Ms an, estructuras de la piel como las glndulas sebceas secretan componentes qumicos que mantienen relativamente bajo el pH, provocando un efectivo freno bacteriano. La secrecin mucosa de glndulas especializadas dentro de los bronquios e intestino proveen un plano mucoso que representa una barrera a la invasin bacteriana. En el tracto respiratorio, la funcin ciliar elimina los microbios atrapados en ese plano mucoso. En el tracto alimentario, el pH gstrico y el peristaltismo intestinal previenen la adherencia bacteriana y la invasin. Aunque la disrupcin traumtica de alguna de esas barreras inmediatamente puede producir infeccin, distintas enfermedades que afectan las barreras en un rgano en particular pueden tambin disminuir la funcin protectora y generar una infeccin aguda o crnica. Flora microbiana. Los trminos comensal, residente, indgena y autctono han sido usados para describir aquellos microorganismos que residen en nuestro cuerpo y que continuamente estn en contacto con varios aspectos de los mecanismos de defensas del husped. Muchos de ellos son simbiticos, promoviendo las defensas mientras que concomitantemente se benefician del medio ambiente corporal. La importancia de esta microflora no debe ser subestimada. Bajo circunstancias normales, su papel es crtico en el desarrollo del sistema inmune neonatal y acta juntamente con otros mecanismos de defensa para prevenir la invasin de patgenos no residentes. Desafortunadamente, por la proximidad y composicin, la microflora autctona tambin puede convertirse en el inoculo inicial cuando se rompe la barrera de defensa. La composicin de la microflora intestinal se establece despus de la ingestin de microbios que son adquiridos desde el nacimiento y durante la alimentacin inicial, y permanecen relativamente constantes el resto de la vida. Aunque esta

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flora acta promoviendo el sistema inmune, las interacciones especficas que produce no estn todava dilucidadas completamente. Estudios experimentales han demostrado que su ausencia lleva a un escaso desarrollo de los linfticos intestinales y falta de respuesta local a muchos antgenos, con disminucin del nmero y respuesta de las clulas hepticas de Kupffer. La microflora intestinal tambin contribuye con la funcin de barrera fsica y qumica a nivel de las mucosas, en que muchos microorganismos autctonos se adhieren a protenas en ciertas reas de las clulas mucosas. Esto sirve a dos propsitos: 1) sitios de unin potencial son ocupados por microorganismos patgenos (los que no pueden adherirse no causan infeccin, fenmeno denominado resistencia a la colonizacin; y 2) la presencia de un sustancial plano fsico mucobacteriano. Este plano se mantiene independientemente del constante recambio de enterocitos, clulas mucosas y bacterias a travs de un alto porcentaje de divisin tanto de las bacterias como de las clulas intestinales dentro de este microambiente. La orofaringe contiene microorganismos aerobios y anaerobios; entre los primeros se halla una gran variedad de grampositivos y entre los segundos lactobacilos, Branhamella, Bacteroides melaninogenicus y B. oralis. Los microbios de la orofaringe usualmente no pasan al intestino porque el estmago en s mismo representa una significativa barrera a la invasin de microorganismos debido a su bajo pH, el cual mata a la mayora de los microorganismos, a menos que haya un gran nmero de ellos o que sean acidorresistentes (por ejemplo: Mycobacterium). Esta funcin de barrera explica probablemente por qu son pocos los grmenes (0 a 102 de grampositivos aerobios facultativos, lactobacilos y Candida) que estn presentes en este sector del intestino. El pasaje de grmenes de la orofaringe y la progresin de otros al yeyuno puede ocurrir durante la comida, en que el pH gstrico est elevado temporariamente, o en pacientes con enfermedades que alteran el pH o la motilidad. El yeyuno contiene pocos microorganismos, en su mayora aerobios grampositivos y lactobacilos. Inversamente, el leon contiene gran nmero de aerobios y anaerobios, sobre todo cuando la vlvula ileocecal es incontinente. En el colon, anaerobios estrictos y facultativos estn presentes en abundante cantidad y variedad. Slo se encuentra un pequeo nmero de aerobios (Streptococcus fecalis, Escherichia coli y otras enterobactericeas) en una proporcin de 10 a 300 : 1 por anaerobios {Bacteroides fragilis, Bacteroides spp, Fusobacterium y muchos otros). Los microbios representan una tercera parte de la heces, en una proporcin de 10" a 1012 por gramo de materia fecal. Por lo tanto, el nmero de bacterias en el colon se aproxima a 10' a 1012 por gramo de materia fecal para Bacteroides y 108 a 101() por gramo de heces para E. coli. Otros organismos estn presentes en forma variable pero en nmero alto. Dos puntos deben ser destacados: 1) los anaerobios se hallan en gran proporcin en ambos extremos del tracto gastrointestinal (orofaringe y colorrecto), aunque los tipos especficos difieren en ambos sitios; y 2) un incremento en la diversidad y el nmero de ambos grupos de microorganismos se observa en la microflora intestinal examinado progresivamente el tracto intestinal en direccin aboral, desde el estmago hacia colon y recto. Mecanismo humoral. La estimulacin del sistema inmune ocurre despus que una variedad de clulas antignicas (linfocitos B, macrfagos, clulas dendrticas, clulas de Langerhans) actan incorporando, procesando y presentando

antgenos a los linfocitos T. Estos vuelven a estimular a los linfocitos B a convertirse en plasmocitos maduros (a travs de la secrecin de citoquinas, como las interleuquinas 4 y 6) destinados a la produccin de anticuerpos que actan directamente contra los antgenos especficos. Un antgeno puede ser definido como una sustancia que estimula la respuesta inmunitaria del husped, toda vez que el sistema inmune la reconoce como extraa. Por lo tanto, un antgeno puede ser un microorganismo invasor, una partcula inerte o algn componente qumico que dispara la respuesta del sistema inmune. Las defensas humorales consisten en anticuerpos (inmunoglobulinas; Ig) y complemento. Todas las clases de Ig (IgM, IgG, IgA, IgE, y IgD) y subclases IgG (1 a 4 en seres humanos) estn compuestas por cadenas proteicas de alto y bajo peso molecular. Los anticuerpos especficos (IgG e IgM ) actan como poderosas opsoninas que favorecen la fagocitosis al rodear a la bacteria y hacerla ms sensible. Esta accin se ve favorecida por el complemento srico, que facilita an ms la fijacin de la partcula a la membrana del fagocito. Como expresamos, los anticuerpos son formados por el plasmocito, clula bien equipada para la produccin de inmunoglobulinas por su citoplasma dotado de un retculo endoplsmico rugoso. El sndrome de insuficiencia del mecanismo humoral de la inmunidad se traduce por ausencia o disminucin de las clulas plasmticas y de inmunoglobulinas y una mayor susceptibilidad a las infecciones, fundamentalmente bacterianas Mecanismo celular. Una amplia variedad de tipos celulares promueven las defensas del husped en diferentes niveles. Como se mencion, los macrfagos pueden actuar como iniciadores de la respuesta inmune a travs de los linfocitos T. Sin embargo, los macrfagos son clulas pluripotenciales, y en el proceso de atrapamiento y procesamiento antignico pueden activarse. Los macrfagos activados secretan una variedad de monoquinas, que son descriptas en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Tambin actan como fagocitos en los tejidos y en el flujo sanguneo, y como son residentes naturales de muchos tejidos, representan la primera lnea de defensa en muchos sectores antes que sean activados. Los polimorfonucleares estn presentes dentro del torrente sanguneo, pero slo en pequea proporcin en los tejidos, y pasan al rea de infeccin mediante diapdesis despus que estmulos quimiotcticos son liberados por macrfagos (productos de degradacin bacteriana como N-formilpptidos, y activacin del complemento). Este proceso de reclutamiento generalmente requiere varias horas y coincide con el perodo crtico durante el cual ocurre el nterjuego entre la proliferacin bacteriana y su anulacin por las defensas del husped. Desafortunadamente el incremento de esta respuesta produce efectos deletreos para el organismo. La secrecin de enzimas lisosmicas (catepsina, elastasa), radicales libres (superxido, hidroxilos), xido ntrico y citoquinas por macrfagos y polimorfonucleares puede directamente daar clulas prximas, tanto como tejidos a distancia del sitio de la infeccin. Citoquinas. Vase Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. (done by 007) Diagnstico de las infecciones Toma de muestra bacteriolgica Supuracin de la herida. Antisepsia de la piel con yodopovidona. Puncin y aspiracin por piel sana. En aquellos casos en que debe efectuarse una intervencin quirrgica, toma de

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SECCIN I. PARTE GENERAL del postoperatorio tiende ms a deberse a una infeccin de las vas urinarias, en particular si se ha cateterizado al paciente o si todava tiene colocada la sonda vesical. La que empieza despus del quinto da obliga a descartar una infeccin de la herida quirrgica. Ha recibido una transfusin de sangre en las ultimas 12 horas? Es necesario verificar el ingreso y egreso de lquidos, ya que la fiebre puede estar asociada a deshidratacin. El examen fsico ordenado y sistemtico puede revelar datos de inters. Las sondas nasogstricas pueden inflamar y bloquear la trompa de Eustaquio y producir otitis media. El examen de la boca y las fauces puede evidenciar moniliasis u otra infeccin local. La parotiditis produce dolor y fiebre. Deben inspeccionarse las extremidades en busca de dolor o inflamacin en el sitio de una venopuntura actual o reciente, as como tambin, y especialmente en las inferiores, indicios de trombosis venosa profunda. Se recabar informacin acerca de cuidados de catteres utilizados para alimentacin intravenosa. Debe efectuarse semiologa respiratoria orientada al diagnstico de atelectasia o neumonitis. El examen del abdomen puede inducir a la utilizacin de estudios complementarios para el diagnstico de foco, recordando que la semiologa del abdomen operado es de difcil interpretacin. Finalmente, los exmenes complementarios bsicos que se deben realizar en un paciente febril en el postoperatorio son hemograma, eritrosedimentacion, radiografa de trax, ecografa de abdomen y pelvis, cultivo y antibiograma de orina, hemocultivos, cultivo de herida, retiro de catteres endovenosos y cultivo de la punta.

muestra de tejido infectado y/o exudados macroscpicamente representativos. Supuracin en cavidades (pleura, peritoneo, etc.). Preferentemente por puncin o muestra quirrgica del extremo del drenaje en contacto con la profundidad. No tomar la muestra a travs del sector del drenaje que est en contacto con el exterior. En la intervencin quirrgica propiamente dicha, muestra del exudado y/o tejido. Hemocultivo . Suspender antibiticos 24/48 horas antes preferentemente. Antisepsia de la piel con yodopovidona, en distintos sitios de extraccin, con intervalos de 15 minutos y en el momento de la bacteriemia de ser posible. Por lo menos tres muestras de 10 mi cada una. Uso de material descartable y transporte en medios de cultivo o jeringa tapada. Urocultivo. 1) Sin sonda vesical: chorro medio. 2) Con sonda vesical: puncin prxima! de la sonda u orina emitida por sonda recin colocada o puncin suprapbica. Material respiratorio. 1) Infeccin extrahospitalaria: esputo. 2) Infeccin intrahospitalaria: fibrobroncoscopia en condiciones bacteriolgicas adecuadas. Recuento de colonias, nmero de neutrfilos y clulas epiteliales de la muestra. Catter endovenoso. Antisepsia con yodopovidona, extraccin del catter y envo de la punta a cultivo en frasco estril. Fiebre en el postoperatorio La fiebre es frecuente en el postoperatorio y muchas veces, pero de ninguna manera siempre, se debe a una infeccin. Por este motivo, la fiebre en el paciente operado exige una investigacin detallada para establecer su causa. Aunque cualquier agente infeccioso puede producir fiebre, la magnitud de la respuesta depende de la fisiologa del paciente y de la patogenicidad microbiana. Por ejemplo, es conocido que a veces los nios responden a infecciones menores con fiebre alta, mientras que los ancianos y pacientes inmunocomprometidos pueden ser eutrmicos y hasta hipotrmicos en una amplia gama de enfermedades infecciosas. Al iniciar la evaluacin del paciente febril en el postoperatorio debe observarse el tipo y el momento de aparicin de la fiebre. Cuando es en picos, en particular si se asocia con escalofros, es ms sugestiva de infeccin invasiva en actividad acompaada de bacteriemia. Por el contrario, la febrcula sugiere un proceso inflamatorio de evolucin ms lenta, tal vez no vinculado con ninguna causa bacteriana. La fiebre de la infeccin en s se debe a ciertos agentes de la pared bacteriana (lipopolisacridos) que producen pirgenos al incubarlos con leucocitos en vivo. Estos pirgenos circulantes alteran el registro del termostato hipotalmico y la fiebre ocurre al elevarse la temperatura central como consecuencia del cambio de la regulacin trmica. Por lo tanto, la fiebre del postoperatorio es un signo temprano y significativo de anormalidad fisiolgica que exige una evaluacin atenta inmediata. El diagnstico diferencial de la fiebre en el postoperatorio es un aspecto importante en el seguimiento del paciente operado, porque diversos trastornos son capaces de suscitar una respuesta febril y su correccin requiere distintos procedimientos teraputicos. Un enfoque esquemtico pero til en la investigacin de este problema podra resumirse de la siguiente manera: El paciente recibe drogas a las cuales podra ser o se sabe alrgico? Recibe drogas que suelen producir fiebre? Cundo comenz? La fiebre en las primeras 48 horas sugiere un origen pulmonar; en cambio, la que comienza al tercer da

Prevencin de la infeccin en el sitio quirrgico Afortunadamente, el estricto cumplimiento de los principios de cuidados de heridas operatorias y la aplicacin de los conocimientos concernientes a la fisiopatologa de sus infecciones previenen la mayora de las complicaciones infecciosas en la prctica quirrgica. Contaminacin bacteriana. Avances en ingeniera y arquitectura aplicados en salas de quirfano han colaborado en la limitacin de la contaminacin ambiental llevndola a muy bajos niveles. Esto no tuvo la repercusin esperada en la reduccin de infecciones de herida, porque los dos grandes lugares que pueden provocar una significativa contaminacin bacteriana lo constituyen la contaminacin exgena por tcnica quirrgica incorrecta y la contaminacin desde la piel del paciente o de otros tractos que contienen bacterias (digestivo, respiratorio, etc.). De las dos, la contaminacin endgena es la responsable de la mayora de las infecciones de todos los tipos de herida, excepto las clasificadas como limpias. El uso de luz ultravioleta para descontaminacin de salas quirrgicas y sistemas de ventilacin de flujo laminar puede ser de utilidad en determinadas ocasiones, como, por ejemplo, colocacin de prtesis ortopdicas. Quizs, ms importante que los beneficios que puedan aportar los sistemas de filtracin terminal de alto flujo sea la limitacin en el nmero y circulacin de personal dentro y fuera del quirfano, as como tambin de su actividad y conversacin.

Preparacin preoperatoria del paciente Muchos pacientes hospitalarios o con enfermedades graves tienen perodos prolongados de internacin que incre-

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mentan el nmero de microorganismos en su piel y especialmente en reas de intertrigo. Por esta razn, todos los pacientes requieren un bao con jabn antisptico de clorhexidina o yodopovidona la noche anterior a la operacin. De ser posible, todos los focos spticos a distancia deben ser tratados en las operaciones electivas. Las bacterias de la piel adquieren relevancia cuando el rea operatoria es rasurada, ya que la injuria drmica que se produce promueve el desarrollo bacteriano. En efecto, est demostrado que el rasurado prequirrgico incrementa la infeccin aproximadamente en 100 veces cuando se lo compara con el corte del vello con tijeras o su eliminacin por depilacin con cremas.

Equipo quirrgico Resulta obvio sealar que la contaminacin bacteriana puede ocurrir a partir del equipo quirrgico, pero es necesario reiterar que ste es uno de los ms importantes proveedores de bacterias que causan infeccin en operaciones clasificadas como limpias. Aparte de las recomendaciones universales de cumplimiento de las normas de asepsia, es interesante destacar que el momento durante la operacin en que se produce la mayor ruptura de la tcnica asptica es cuando el equipo se coloca el camisoln estril y los guantes, y se procede a disponer las compresas que enmarcan el campo quirrgico. Otros factores que contribuyen en este aspecto es la contaminacin a travs de las manoplas de la luz de la lmpara cialtica por el gorro quirrgico y la rotura de los guantes durante la operacin, especialmente en aquellas que son prolongadas.

Contaminacin endgena Otro lugar importante de contaminacin bacteriana, pero no siempre tenido en cuenta, es la contaminacin endgena de la herida quirrgica en el momento de la apertura del tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. La contaminacin ocurre en grados variables cuando se produce la seccin de una viscera hueca, pero afortunadamente los esfuerzos que se hacen para reducir su magnitud permiten un bajo porcentaje de infeccin bacteriana. Antes que la viscera sea incidida es necesario aislarla del resto del campo quirrgico mediante compresas y utilizar instrumental independiente del que se utilizara despus de terminado este paso operatorio. Lo mismo debe ocurrir con los guantes utilizados. Cuando la contaminacin operatoria ha ocurrido es recomendable la irrigacin del campo operatorio con abundante solucin salina y el agregado de antibiticos tpicos, aunque esto ltimo puede ser controvertido.

dao de los tejidos es el factor ms importante para prevenir su infeccin. (done by 007) Todos los tejidos desvitalizados y los cuerpos extraos de las heridas traumticas deben ser eliminados. Cuando el desbridamiento completo no es posible, la herida no debe ser cerrada, para disminuir la magnitud del inoculo bacteriano. Se requieren ms de 1.000.000 de estafilococos para producir una infeccin clnica cuando son inyectados en el subcutneo o en forma intradrmica en un tejido normal, pero cuando esos mismos grmenes son introducidos en un material de sutura, como, por ejemplo, seda, slo 100 pueden ser suficientes para desarrollar una infeccin significativa. En ese sentido la eleccin del material de sutura adquiere suma importancia; tanto es as que se ha demostrado experimentalmente en heridas contaminadas que las suturas monofilamento son preferibles a las multifilamento. Por tal motivo no debe utilizarse seda en la reparacin de grandes vasos con alto potencial de infeccin, porque si sta ocurre, involucra la sutura y puede provocar una hemorragia cataclsmica. Esta grave complicacin es mucho menos frecuente cuando se emplean ligaduras y suturas de polipropileno. En la actualidad, las mejores suturas irreabsorbibles para uso en heridas contaminadas son el polipropileno y el nailon. No deben ser usados materiales absorbibles para cierre de fascias o intestino en heridas infectadas o altamente contaminadas. La tcnica del cierre es tambin importante: el uso de sutura continua es preferible en la mayora de las instancias de heridas muy contaminadas. La presencia de hematomas, seromas y espacio muerto favorece el crecimiento y localizacin bacterianas e impide la liberacin de clulas fagocticas. Un error frecuente en el cierre de heridas contaminadas es dejar espacios muertos entre los planos. Cuando queda un espacio muerto potencial en una herida quirrgica, sta se comporta como potencialmente contaminada pero no todava infectada, y si no es posible obliterarlo por suturas fasciales y drmicas, el mejor mtodo de prevenir la coleccin de secreciones es utilizando un sistema cerrado de drenaje aspirativo. Por el contrario, un drenaje abierto incrementa la infeccin, de ah que no se deba usar un drenaje tipo Penrose en heridas que no estn infectadas.

Factores sistmicos Han sido observadas alteraciones de las defensas del husped en diversas enfermedades como leucemia, diabetes mellitus, uremia, recin nacidos prematuros, trauma, quemados, cncer avanzado, pacientes aosos, obesidad, desnutricin, enfermedades con inmunodeficiencia, e inmunosupresin. Cuando debe efectuarse un tratamiento quirrgico a pacientes con enfermedades como las sealadas se han de tomar todas las precauciones posibles para que no ocurra una infeccin del sitio quirrgico; entre ellas se incluyen la correccin y el control de la enfermedad de base. Estudios recientes han indicado que la malnutricin, aun subclnica, puede causar un importante impacto en los mecanismos de defensa. Muchos pacientes quirrgicos tienen algn grado de desnutricin, especialmente los hipermetablicos. El tipo de malnutricin caloricoproteica progresiva es probablemente la causa ms importante de deficiencias inmunolgicas adquiridas y conduce a serias infecciones en pacientes quirrgicos. Por lo tanto, una de las medidas ms importantes en la prevencin de la infeccin es reconocer la desnutricin, cuantificarla y de ser posible corregirla en el preoperatorio o

Tcnica quirrgica Como previamente ha sido sealado, las infecciones de la herida asociadas con injuria u operaciones electivas tienen un profundo efecto sobre la morbilidad y la mortalidad. Todos los pacientes deben recibir un especial cuidado de la herida quirrgica, pero ms an aquellos que pueden sufrir alguna repercusin en sus mecanismos de defensa o un alto potencial de contaminacin de heridas consideradas limpias. El tratamiento suave y cuidadoso de la herida tratando de atenuar el

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SECCIN I. PARTE GENERAL Categoras que reflejan ia calidad de las evidencias sobre las que se basan las recomendaciones Grado I II Definicin Evidencia proveniente al menos de un trabajo apropiadamente randomizado y controlado Evidencia proveniente de por lo menos un trabajo clnico con buen diseo sin randomizacin, un estudio de corte o caso control (de preferencia multicntrico), estudios seriados en varios perodos o resultados dramticos de experiencias no controladas Evidencias de opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos

lo ms temprano posible en el postoperatorio. La alimentacin por va oral es la preferible o en su defecto otra va de acceso al tubo digestivo, y en ltima instancia, la va parenteral. En pacientes con estrs, hay recientes evidencias de un incremento de los requerimientos de protena y arginina. Otros factores importantes que se deben tener en cuenta tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio son el mantenimiento de una buena perfusin tisular y la provisin de oxgeno especialmente a nivel cutneo. La alteracin de estos factores interfieren con la liberacin de clulas fagocticas y se incrementa la posibilidad de infeccin.

III Inmunoterapia Procedimientos de inmunizacin activa y pasiva para la prevencin de infecciones quirrgicas slo tienen cabida en pocas instancias especficas. El ttanos es una de ellas, ya que el uso de inmunoterapia ocupa un lugar destacado en la prevencin de esta enfermedad y el acto quirrgico es una buena oportunidad para actualizar el plan de vacunacin. Si es posible, se debera acompaar el alta con un documento del estado de vacunacin y si se requieren dosis suplementarias. Pacientes con vacunacin completa: los que recibieron 3 dosis de toxoide: 1, 2, 6-12 meses y un refuerzo antes de los 10 aos: no necesitan vacunacin. Pacientes con vacunacin completa y refuerzo, pero con ms de 10 aos desde la ltima dosis: vacunar con una dosis de toxoide 30 das antes de la ciruga o como mnimo 15 das antes. En caso de ciruga de urgencia, se indica toxoide ms inmunoglobulina especfica. No se requieren dosis posteriores. Pacientes que ignoran el estado de su plan o cuando ste es incompleto: indicar toxoide e inmunoglobulina especfica prequirrgica. Considerar la dosis de vacuna como la primera e indicar al alta la segunda dosis a los 30 das y la tercera dosis entre los 6-12 meses de la primera.

Informacin general y fundamentos para el uso de la profilaxis antibitica en ciruga 1. Qu importancia tienen las infecciones de la herida quirrgica ? La infeccin de la herida es la causa ms importante de infeccin nosocomial en el paciente quirrgico, y ocupa el segundo o tercer lugar como causa de infeccin nosocomial en los pacientes hospitalizados. La infeccin quirrgica ha limitado el desarrollo de tcnicas quirrgicas. La presencia de infeccin quirrgica duplica el tiempo de internacin e incrementa 20 %-30 % el costo hospitalario y puede producir discapacidad por 6 meses o ms. 2. Cul es la contribucin de la PAC para mejorar este panorama ? La contaminacin bacteriana de una herida es inevitable. El desarrollo de infeccin del sitio quirrgico depende de,la generacin de condiciones propicias para que los microorganismos habitualmente saprofitos se desarrollen en los tejidos en el momento de la intervencin quirrgica y del tamao del inoculo bacteriano presente en ese momento. El uso apropiado de la PAC disminuye en forma significativa el porcentaje de infeccin del sitio quirrgico porque previene la proliferacin bacteriana favorecida durante la incisin quirrgica, y esa reduccin en algunos procedimientos, supera al 50 %. La profilaxis antibitica en ciruga no evita las infecciones nosocomiales no relacionadas con el sitio quirrgico. La profilaxis antimicrobiana no es un sustituto de la prctica de medidas de control de infecciones de comprobada eficacia. Es complemento de la preparacin apropiada del paciente, la adecuada evaluacirrpreoperatoria jerarquizando la ausencia de infeccin concurrente, la buena tcnica quirrgica, el quirfano seguro y los cuidados postoperatorios. 3. Por qu debe normatizarse la PAC? El uso inapropiado de PAC selecciona microorganismos resistentes, expone al paciente a efectos adversos y aumenta los costos La PAC ocupa del 30 al 50 % del uso de antimicrobianos en un hospital. Su empleo puede alterar las caractersticas de la ecologa del paciente y del hospital, principalmente cuando se prolonga en forma innecesaria y lleva al desarrollo de resistencia. En nuestro pas los pocos estudios realizados muestran tasas ms elevadas de uso inapropiado, generalmente superio-

Profilaxis antibitica en ciruga En las siguientes pginas se brindar informacin general sobre profilaxis antibitica en ciruga (PAC) y las guas para cada procedimiento. A continuacin de algunas recomendaciones se anexa la categorizacin que realizara la Infectious Diseases Society of America (IDSA), acorde con las evidencias que las avalan, segn se describe en las siguientes tablas: Categoras que reflejan la solidez (a favor o en contra) de las recomendaciones* Categora A B C D E Definicin Buenas evidencias a favor de su uso Moderadas evidencias a favor de su uso Escasas evidencias a favor de su uso Moderadas evidencias para recomendar en contra Buenas evidencias para recomendar en contra

*Tomado de Peter Gross y colabs.: Purpose of Quality Standards for Infectious Diaseases. Clin. Inf., Dis. 18:421-427, 1994.

4. INFECCIN EN CIRUGA res al 70 %. Los errores que se observan con ms frecuencia son la prolongacin de la PAC y la ausencia de dosis prequirrgica. 4. En qu pacientes debe utilizarse PAC? ' La PAC se recomienda en operaciones con riesgo de infeccin mayor o igual al 5 % o en aquellas en que el riesgo es menor pero su presencia podra acarrear elevada morbimortalidad, en tanto que sus beneficios en otros procedimientos son menos claros. En 1994, la IDSA public una categorizacin sobre las recomendaciones de PAC. A partir de ese documento se establecen en lneas generales las siguientes categoras de uso: La profilaxis antibitica en ciruga tiene indicacin precisa en los siguientes procedimientos: 1. Ciruga de cabeza y cuello que involucre la orofaringe (A.I). 2. Ciruga vascular de abdomen o miembros inferiores (AI). 3. Craneotoma (A.I). 4. Ciruga que involucre el tracto gastrointestinal, ya sea esofgica, de intestino delgado, colon o gstrica, o el tracto biliar de alto riesgo1 (A.I). 5. Procedimientos ortopdicos con insercin de implantes (A.I). 6. Histerectoma (A.I). 7. Operacin cesrea de alto riesgo2 (A.I). 8. Procedimientos que incluyan implantacin de materiales protsicos permanentes 4 (B.III). 9..Ciruga cardiovascular central (A.I). La profilaxis antibitica en ciruga es optativa en los siguientes procedimientos: 1. Ciruga mamaria y hernioplastia3 (B.I). 2. Otros procedimientos limpios donde el contexto clnico indica alto riesgo de infeccin3 (B.III). 3. Procedimientos biliar y gstrico de bajo riesgo1 (B.III). 4. Procedimientos limpios donde ocurre contaminacin intraquirrgica (C.III). 5. Operacin cesrea de bajo riesgo2. Procedimientos "mnimamente invasivos": no hay datos disponibles en relacin con stos (colecistectoma laparoscpica, reseccin intestinal asistida por laparoscopia), pero se podran aplicar los mismos estndares que para la ciruga tradicional (C.III). Tal como se describe en el prrafo anterior, el uso de la PAC es controvertido e incluso no recomendado en muchas
1,2 Factores de riesgo Ciruga gstrica: Modificacin natural o farmacolgica de la secrecin acida gstrica Cncer Sangrado Obstruccin Obesidad morbosa Ciruga biliar: >60 aos Sntomas recientes de inflamacin aguda Litiasis coledociana Ictericia Ciruga biliar previa Operacin cesrea: Ruptura prematura de membranas Cesrea de urgencia Episodio febril de causa no aclarada

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operaciones limpias. Sin embargo, se considera que en nuestro medio, actualmente, es apropiado aceptar su uso aun en estos casos, haciendo hincapi en lograr la implementacin sistemtica de la dosis prequirrgica y la limitacin de su duracin a los tiempos establecidos en cada una de la situaciones especficas. 5. Cules son los criterios utilizados para seleccionar los antibiticos utilizados en PAC? El espectro de microorganismos que se cubrir con la PAC debe dirigirse a aquellos que son causa prevalente de infeccin del sitio quirrgico, representados por la ora habitual del paciente El agente elegido debe alcanzar niveles por encima de la CIM para esos microorganismos y mantenerlos durante todo el tiempo quirrgico. Por esta razn se prefieren agentes de vida media prolongada. No deben usarse agentes que induzcan fcilmente resistencia bacteriana. Debern considerarse: toxicidad, alergia e interaccin potencial con otras drogas. Los agentes seleccionados deben ser de bajo costo. De acuerdo con estos criterios, los antibiticos ms frecuentemente utilizados son las cefalosporinas de primera generacin. El uso de antimicrobianos ms nuevos y de mayor espectro debe restringirse exclusivamente a situaciones especiales. El infectlogo debe evaluar estas situaciones puntuales con el fin de asegurar que el beneficio individual sobrepase la desventaja para la comunidad. Teniendo en cuenta estos principios, se considera que dentro de las cefalosporinas de primera generacin, la cefazolina es electiva sobre la cefalotina por presentar ventajas farmacocinticas de mucha jerarqua en esta situacin particular (pico srico ms elevado y vida media ms prolongada). Considerando que en nuestro pas el uso de la cefalotina est ampliamente difundido y no existen estudios comparativos que demuestren ventajas de alguna de las drogas sobre la otra, y teniendo en cuenta la existencia de evidencias cientficas para su empleo con esta indicacin, es lcito utilizarla como droga alternativa. 6. En qu momento debe utilizarse la PAC? ' El momento ptimo de administracin de la PAC es de 30 a 60 minutos antes de la incisin (preinduccin anestsica -ia-) excepto en operacin cesrea donde la PAC se administra despus de clampear el cordn (A.I). El objetivo de esta indicacin es lograr niveles inhibitorios del antimicrobiano

3 Muchos autores creen que estos procedimientos no requieren profilaxis antibitica. Ciertos factores clnicos aumentan el riesgo de infeccin postoperatoria y deben alentar la administracin de agentes profilcticos. Estos factores incluyen: - Puntaje de ASA 3, 4 o 5. - Diagnstico preoperatorio de 3 o ms condiciones mdicas mayores. - Duracin esperada de la ciruga mayor de 2 horas, o ms del 75 percentilo para ese procedimiento. - La presencia de un porcentaje no deseable de infeccin de heridas en la institucin. 4 Este estndar est ampliamente recomendado y practicado, aunque no hay datos especficos sobre cada uno de los tipos de prtesis o materiales extraos disponibles (por ejemplo, shunt, vlvulas protsicas, etc.).

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SECCIN I. PARTE GENERAL 10. Cunto debe durar la profilaxis antibitica en ciruga? La dosis de eficacia comprobada en PAC es la prequirrgica. Su ausencia desvirta la finalidad de la profilaxis, transformndola en una prctica inadecuada de dudosa utilidad mdica (B.II). En la mayora de las situaciones es suficiente una sola dosis preoperatoria, principalmente en ciruga limpia y limpia contaminada, recomendndose no administrar dosis posquirrgicas (C.III). Como regla general, la PAC no debe prolongarse ms all de las 24 horas del postoperatorio (B.III). No existe evidencia cientfica que avale la difundida prctica de prolongar la PAC por 24-48 horas en neurociraga, ciruga ortopdica con colocacin de material de osteosntesis y ciruga cardaca (C.III). La presencia de drenajes y/o catteres no justifica la prolongacin de la PAC. En las cirugas sucias, donde hay una infeccin establecida, la PAC se transforma en tratamiento, cuya duracin se ajustar de acuerdo con la situacin clnica. 11. Cules son las dosis de antibiticos recomendadas para la PAC? Las dosis nunca deben ser menores que la dosis estndar teraputica de la droga utilizada. Se recomienda seleccionar una dosis cercana a la dosis mxima del rango teraputico de la droga en cuestin. Las dosis recomendadas en el adulto se especifican en la gua de profilaxis antibitica en ciruga. En la siguiente tabla se especifican las dosis recomendadas en pediatra. Antibitico Cefazolina Cefalotina Cefuroxima Cefoxitina Clindamicina Metronidazol TMS Vancomicina Gentamicina Ampicilina-Sulbactam Ampicilina Piperacilina Dosis (mg/kg/dosis) 50 50 100 50 15-20 15-20 3-6TMP/15-30 SMX* 15-20 2,5 50 50 75

elegido en ese perodo crtico, en el que ocurre la contaminacin microbiana de la herida. 7. Cmo deben prepararse y administrarse los antimicrobianos ? Cefalotina: diluir la cantidad de droga elegida en 10 mi de agua destilada e inyectar por va intravenosa en 3-5 minutos. Cefazolina: diluir la cantidad de droga elegida en 10 mi de agua destilada, e inyectar por va intravenosa en 3-5 minutos. Clindamicina: diluir la cantidad de droga elegida (600 mg) en 100 mi de solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % e infundir por va intravenosa en 30 minutos. Vancomicina: diluir la cantidad de droga elegida (1 g) en 250 mi de solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % e infundir por va intravenosa en 60 minutos. Metronidazol: infundir el frasco ampolla (500 mg) en 30 minutos. Ornidazol: diluir una ampolla de 1 g en 100 mi de solucin fisiolgica o dextrosa en agua al 5 % e infundir en 30 minutos Gentamicina: diluir la cantidad de droga elegida en 100 mi de solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % e infundir por va intravenosa en 30 minutos. Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS): diluir la cantidad elegida de droga en 250 mi de solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % e infundir por va intravenosa en 60 minutos 0 Cefoxitina: diluir la cantidad de droga elegida en 10 mi de agua destilada e inyectar en 3-5 minutos Ampicilina: diluir la cantidad de droga elegida en 10 mi de agua destilada e inyectar en 3-5 minutos Piperacilina: diluir la cantidad de droga elegida en 100 mi de solucin fisiolgica o dextrosa al 5 % e infundir por va intravenosa en 30 minutos. Cefuroxima: diluir la cantidad de droga elegida en 10 mi de agua destilada e inyectar en 3-5 minutos. 8. Por qu va debe administrarse la PAC? La PAC debe administrarse por va intravenosa, excepto en aquellos procedimientos en que se especifica otra va. 9. Cundo se debe administrar una dosis intraoperatoria? Debe considerarse la realizacin de una dosis intraoperatoria cuando: a. La ciruga es prolongada (mayor de 2 horas). b. Ocurre hemorragia severa (> 50 % de la volemia). A continuacin se consignan las vidas medias de los agentes ms utilizados y el intervalo en que deber realizarse una dosis intraoperatoria.

Contraindicado en menores de 2 meses. En menores de 2 meses, la dosis no est definida.. (done by 007)
Antimicrobiano Cefalotina Cefazolina Cefuroxima Cefoxitina Ampicilina Piperacilina Gentamicina Clindamicina Metronidazol Ornidazol Vancomicina TMS Vida media 0,5 hora 1,8 hora 1,5 hora 1 hora 1 hora 1 hora 2 horas 2,4 a 3 horas 8 horas 11 horas 3-9 horas 8-11 horas Reiterar dosis a las 2 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 2-4 horas. Slo si hay hemorragia severa No requiere dosis IO No requiere dosis IO No requiere dosis IO No requiere dosis IO No requiere dosis IO

12. Cmo se puede asegurar el cumplimiento de la normatizacin ? La sola existencia de una normatizacin para PAC no garantiza que sta sea correctamente puesta en prctica. Para que efectivamente se cumpla, se requiere una estrategia institucional de implementacin. Es necesario que esa estrategia sea planificada en forma multidisciplinaria, incluyendo servicios quirrgicos, anestesia, infectologa, farmacia y enfermera. El resultado de esta estrategia debe ser peridicamente monitoreado a travs de estudios de incidencia breve o prevalencia que permitan detectar las falencias del programa e instrumentar las modificaciones necesarias para mejorarlas.

4. INFECCIN EN CIRUGA La PAC es un complemento de otras medidas en la prevencin de infecciones del sitio quirrgico. Deben utilizarse antibiticos de espectro reducido.

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La dosis prequirrgica no debe omitirse bajo ningn concepto. Una sola dosis es suficiente para la mayor parte de los casos. La PAC no debe extenderse en ningn caso por ms de 48 horas.

Gua de profilaxis antibitica en ciruga 1. Ciruga en ortopedia y traumatologa A. Colocacin de prtesis articulares y material d,e osteosntesis: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas x 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 6 horas x 24 horas. Alergia a fi-lactmicos: Vancomicina 1 g, ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin, y luego Vancomicina 1 g cada 12 horas ms Gentamicina 3 mg/kg monodosis x 24 horas. B. Fractura expuesta I, II, III a: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas x 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 6 horas x 24 horas. Alergia a 3-lactanticos: Clindamicina 600 mg preinduccin, luego 600 mg cada 8 horas x 24 horas. En la fractura expuesta Illa agregar Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin. C. Fractura expuesta III b y c: Eleccin: Cefazolina 1 g ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin. Luego Cefazolina 1 g cada 6 horas ms Gentamicina 3 mg/kg cada 24 horas x 72 horas. Alternativa: Cefalotina 1 g ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin. Luego Cefalotina 1 g cada 6 horas ms Gentamicina 3 mg/kg cada 24 horas x 72 horas. Alergia a p-lactmicos: Clindamicina 600 mg ms Gentamicina 3mg/kg cada 24 horas x 72 horas, luego Clindamicina 600 mg cada 8 horas ms Gentamicina 3 mg/kg cada 24 horas x 72 horas. D. Amputacin: Eleccin: Clindamicina 600 mg ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin, luego Clindamicina 600 mg cada 8 horas ms Gentamicina 3 mg/kg monodosis diaria por 24 horas. Alternativas: 1. Cefazolina 1 g ms Metronidazol 500 mg preinduccin, luego Cefazolina 1 g cada 6 horas ms Metronidazol 500 mg cada 8 horas por 24 horas. 2. En lugar de Metronidazol: Ornidazol 1 g en la induccin, monodosis. Cefazolina: Cefalotina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas por 24 horas. 3. Cefoxitina: 2 g preinduccin. Luego 1 g cada 6 horas por 24 horas. E. Otros procedimientos: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, como nica dosis. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, como nica dosis. Procedimiento Fractura expuesta Illb-c Esquema electivo Cefazolina lg ia c/8 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia 3 mg/kg c/24 hs. Cefazolina 1 g ia c/8 hs. dem Esquema alternativo Cefalotina lg c/8 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia 3 mg kg c/24 hs. Cefalotina 1 g ia c/6 hs. dem Alergia a fi-lactmicos Clindamicina 600 mg ia c/8 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia 3 mg/kg c/24 hs. Clindamicina 600 mg ia c/8 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia 3 mg/kg c/24 hs. Vancomicina 1 g ia c/12 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia 3 mg/kg c/24 hs. 24 horas Duracin 72 horas

Fractura expuesta I, II Illa

24 horas

Colocacin prtesis/ material de osteosntesis

Cefazolina 2 g ia c/8 hs.

Cefalotina lg ia c/6 hs.

Amputacin

Clindamicina 600 mg ia c/8 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia Cefazolina 1 g ia

Cefazolina lg ia c/6 hs./ Cefalotina 2 g ia c/6 hs. + 5-nitroimidazlicos Cefalotina 1 g ia Clindamicina 600 mg ia

24 horas

Otros procedimientos ia: preinduccin anestsica

Monodosis

72 2. Ciruga de cabeza y cuello

SECCIN I. PARTE GENERAL

A. Amigdalectoma/adenoidectoma: No hay datos que sustenten una recomendacin de profilaxis. B. Ciruga rinolgica con realizacin de injerto, reoperacin: Eleccin: Cefazolina 2 g en la preinduccin, como nica dosis. Alternativa: Cefalotina 2 g en la preinduccin, como nica dosis. Alergia a 3-lactmicos: Clindamicina 600 mg, en preinduccin. C. Ciruga que atraviesa cavidad bucal o ciruga mayor de cabeza y cuello: Eleccin: Clindamicina 600 mg ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin, luego Clindamicina 600 mg cada 8 horas ms Gentamicina 3 mg/kg c/24 horas x 24 horas. Alternativa: 1. Cefazolina 2 g preinduccin anestsica luego 1 g cada 8 horas x 24 hs. 2. Ampicilina-Sulbactam 1,5 gramos preinduccin y luego 0,750 g cada 6 horas x 24 horas. Procedimiento Rinolgica con realizacin de injertos Mayor de cabeza y cuello o que atraviesa cavidad bucal Esquema electivo Cefazolina 2 g ia Clindamicina 600 mg ia c/8 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia Esquema alternativo Cefalotina 2 g ia AmpicilinaSulbactam 1,5 g 0,750 g c/6 hs. Cefalotina 2 g ia c/8hs. 3. Ciruga plstica En estos procedimientos el uso de profilaxis es optativo. Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin como nica dosis. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, como nica dosis. Alergia a B-lactmicos: Clindamicina 600 mg preinduccin nica dosis. Procedimiento A eleccin Esquema electivo Cefazolina 1 g ia Esquema alternativo Cefalotina 1 g ia Alergia a 3-lactmicos Clindamicina 600 mg ia Duracin Monodosis Alergia a B-lactmicos Clindamicina 600 mg ia No utilizar AMS Duracin Monodosis 24 horas

4. Ciruga oftalmolgica No hay estudios adecuadamente controlados que avalen estas recomendaciones (CIII). A. Traumatismo penetrante: Ciprofloxacina 750 mg cada 12 horas por va oral por 24 horas. Excepciones: a) Si el traumatismo tiene factores de riesgo (FR) para infeccin por B. cereus (objeto de metal, madera o en tareas rurales): agregar Clindamicina 600 mg cada 8 horas por 24 horas. b) Si se usa por va IV, Ciprofloxacina 200 mg cada 12 horas. B. Ciruga oftalmolgicas programadas (todas las otras): Administracin tpica de Gentamicina o Tobramicina en gotas desde la noche previa. Al finalizar la ciruga: administracin subconjuntival de Cefazolina o Cefalotina 100 mg. Profilaxis sistmica: Cefazolina o Cefalotina 1 g preinduccin u Ofloxacina 400 mg vo. Procedimiento Ciruga oftalmolgica programada Esquema electivo Cefazolina lg ia + Gentamicina o Tobramicina gotas + Cefazolina o Cefalotina 100 mg Ciprofloxacina 750 mg c/12hs. Esquema alternativo Cefalotina lg ia Alergia a 3-lactmicos Ofloxacina 400 mg vo Duracin Monodosis Tpica la noche previa (12-24 hs.) SC al finalizar la ciruga Agregar Clindamicina 600 mg c/8 hs. si FR 24 horas

Traumatismo penetrante

4. INFECCIN EN CIRUGA

5. Ciruga torcica A. Reseccin pulmonar, ciruga del mediastino: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas por 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B-lactmicos: Clindamicina 600 mg en induccin, luego 600 mg cada 8 horas por 24 horas. Procedimiento Reseccin pulmonar, ciruga mediastino Esquema electivo Cefazolina lg ia c/8 hs. Esquema alternativo Cefalotina 1g ia c/6 hs. Alergia a B-lactmicos Duracin 24 horas

Clindamicina 600 mg ia c/8 hs.

Nota: No requieren profilaxis antibitica la colocacin de tubo pleural y el traumatismo de trax. En el traumatismo de trax que requiere colocacin de tubo pleural, 24 horas de profilaxis con cefalosporinas de primera generacin podra ser de utilidad. 6. Ciruga vascular A. Colocacin de prtesis vasculares (centrales o perifricas): Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas por 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 gramo en la preinduccin, luego 1 g cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B-lactmicos: Vancomicina 1 g preinduccin, luego Vancomicina 1 g cada 12 horas x 24 horas. B. Colocacin de marcapasos definitivo: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, como vnica dosis. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, como nica dosis. Alergia a B-lactmicos: no administrar profilaxis. C. Otra ciruga vascular sin colocacin de prtesis arteriales: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas por 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B-lactmicos: Vancomicina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 12 horas por 24 horas.

Procedimiento Colocacin marcapasos definitivo1 Colocacin prtesis arteriales Otras cirugas vasculares s/colocacin de material implantable2

Esquema electivo Cefazolina lg ia Cefazolina 1 g ia c/8 hs. Cefazolina lg ia

Esquema alternativo Cefalotina lg Cefalotina 1 g ia c/6 hs. Cefalotina 1 g ia

Alergia a ia

B-lactmicos

Duracin Monodosis 24 horas Monodosis3

Vancomicina lg ia c/12hs. Vancomicina lg ia

' No requieren profilaxis: colocacin de Swan-Ganz, colocacin de marcapasos transitorios, estudios hemodinmicos y arteriografas. 2 Indicacin precisa en ciruga de aorta, miembros inferiores y confeccin de accesos de hemodilisis. Indicacin dudosa en ciruga de cuello y miembro superior. No indicada: ciruga de vrices y otras venosas. 3 Salvo que la ciruga dure ms de 4 horas, en que debe extenderse a 24 horas. D. Ciruga cardiovascular central con o sin colocacin de material protsico: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas por 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 6 horas por 24 horas. Alergia a B-lactmicos: Vancomicina 1 g en induccin, luego Vancomicina 1 g cada 12 horas x 48 horas.

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SECCIN I. PARTE GENERAL

Procedimiento Intestino delgado, colon y recto

Esquema electivo Preparacin mecnica Metronidazol 500 mg u Ornidazol lg + Gentamicina 1,5 mg/kg ia Metronidazol 500 mg u Ornidazol lg + Gentamicina 3 mg/kg ia Metronidazol 500 mg u Ornidazol 1 g + Gentamicina 3 mg/kg ia

Esquema alternativo Clindamicina 600 mg Gentamicina 1,5 mg/kg Cefoxitina 2 g ia Cefoxitina 2 g ia

Alergia a B-lactmicos

Duracin Monodosis

Apendicectoma

Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg ia Clindamicina 600 mg ia + Gentamicina 1,5 mg/kg ia

Monodosis. Si perforacin o gangrena continuar 3 a 5 das Monodosis. Si perforacin viscera hueca continuar 3-5 das

Traumatismo penetrante de abdomen

Cefoxitina 2 g ia

10. Ciruga ginecolgica y obsttrica A. Histerectoma abdominal o vaginal y ciruga vaginal: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, como nica dosis. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, como nica dosis. Alergia a B-lactmicos: Clindamicina 600 mg ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin. B. Aborto: Bl. Espontneo del primer trimestre: Doxiciclina 200 mg por va oral y luego 100 mg cada 12 horas por 24 horas (en especial si hay factores de riesgo para enfermedades de transmisin sexual (ETS) o antecedentes de enfermedad inflamatoria pelviana (EIP). Alergia a tetraciclinas: Clindamicina 600 mg ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin. Nota: Realizar tratamiento completo si se documenta C. trachomatis y/o TV. gonorrhoeae en estudios previos al procedimiento. (done by 007) B2. Primer trimestre con sospecha de maniobras abortivas. Segundo y tercer trimestre: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 8 horas por 24 horas. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, luego 1 g cada 6 horas por 24 horas Alergia a B-lactmicos: Clindamicina 600 mg ms Gentamicina 1,5 mg/kg preinduccin, luego Clindamicina 600 mg cada 8 horas hasta completar 24 horas ms Gentamicina 3 mg/kg, nica dosis. C. Ciruga mamaria: Eleccin: Cefazolina 1 g preinduccin, como nica dosis. Alternativa: Cefalotina 1 g preinduccin, como nica dosis. Alergia a B-lactmicos: Clindamicina 600 mg preinduccin. D. Colocacin de DIU e histerosalpingografa: Doxiciclina 200 mg por va oral 2 horas antes del procedimiento. Alergia a tetraciclinas: Clindamicina 600 mg vo 2 horas antes del procedimiento. E. Cesrea: Eleccin: Cefazolina 2 g inmediatamente despus de clampear el cordn como nica dosis. Alternativa: Cefalotina 2 g inmediatamente despus de clampear el cordn como nica dosis. Alergia a B-lactmicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg dosis nica inmediatamente despus de clampear el cordn como nica dosis. Procedimiento Histerectoma abdominal o vaginal Aborto primer trimestre sin sospecha de maniobras abortivas Aborto primer trimestre (con sospecha de maniobras abortivas, segundo y tercer trimestre) Esquema electivo Cefazolina 1 g ia Esquema alternativo Cefalotina 1 g ia Alergia a B-lactmicos Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg ia Duracin Monodosis

Doxiciclina 200 mg luego 100 mg vo c/12 hs. por 24 hs. Cefazolina 1 g ia c/8 hs.

Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1,5 mg/kg ia Cefalotina 1 g ia c/6 hs. Clindamicina 600 mg ia c/8 hs. + Gentamicina 1,5 mg/kg ia

Monodosis

24 horas

4. INFECCIN EN CIRUGA

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Alergia a B-lactmicos Duracin Monodosis

Procedimiento Colocacin DIU Histerosalpingografa Cesrea

Esquema electivo Doxiciclina 200 mg vo 2 hs. antes del procedimiento Cefazolina 2 g

Esquema alternativo Clindamicina 600 mg vo 2 hs. antes del procedimiento Cefalotina 2 g

Clindamicina 600 mg + Gentamicina l,5mg/kg Clindamicina 600 mg ia

Monodosis inmediatamente despus del clampeo del cordn Monodosis

Ciruga mamaria

Cefazolina 1 g ia

Cefalotina 1 g ia

11. Procedimientos mnimamente invasivos Se utilizarn los esquemas propuestos para los procedimientos convencionales correspondientes. Procedimiento endoscpico sobre la va biliar obstruida: Piperacilina 4 g preprocedimiento. Continuar hasta lograr la desobstruccin: 4 g cada 8 horas. 12. Profilaxis antibitica en mordeduras humanas y animales El inicio de la profilaxis antibitica de las mordeduras debe comenzar dentro de las primeras 24 horas despus de producida, preferentemente dentro de las 8 horas. Al mismo tiempo debe realizarse limpieza agresiva y desbridamiento quirrgico si fuera necesario. Esquema de eleccin: Amoxicilina/Acido clavulnico 500 mg cada 8 horas vo por 3 a 5 das. Alternativa: Penicilina V 500 mg cada 6 horas por 3 a 5 das. Alergia a B-lactmicos: Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 3 a 5 das.

Antibiticos en ciruga El desarrollo de este tema no intenta ser exhaustivo, sino que est orientado a aquellos antibiticos que son ms comnmente indicados en el tratamiento de pacientes con infecciones quirrgicas. Una de los ms numerosas y ms variadas clases de antibiticos es el grupo de los beta-lactmicos. La penicilina G fue el prototipo de este grupo, y actualmente incluye las penicilinas, las cefalosporinas, los carbapenemes y los monobactamos. Los cuatro poseen un anillo beta-lactmico y varios sitios de cadenas que determinan su actividad antibacteriana, estabilidad enzimtica y caractersticas farmacocinticas. Actan sobre la bacteria por unin a una o varias protenas transportadoras de penicilina e interfieren con la sntesis de la pared celular de la bacteria. Penicilinas. Se dividen en aquellas que son estables frente a la penicilinasa estafiloccica y aquellas que no lo son. Las penicilinas antiestafiloccicas son activas frente a estafilococos meticilinosensibles, pero tienen una actividad reducida frente a especies estreptoccicas y especialmente no actan contra bacilos gramnegativos y anaerobios. Todas las restantes penicilinas son hidrolizadas por la penicilinasa estafiloccica y, por lo tanto, resultan inadecuadas para el tratamiento de infecciones causadas por estos grmenes. Tienen una excelente actividad frente a otros cocos grampositivos, con excepcin del enterococo, el cual presenta una resistencia variable. La mayor diferencia entre las penicilinas es en su espectro frente a bacilos gramnegativos aerobios y facultativos. Las ms avanzadas acilureidopenicilinas son muy activas frente a esos grmenes, incluso gramnegativos multirresistentes. Recientemente, varias penicilinas han sido combinadas con un inhibidor de beta-lactamasas, cido clavulnico o sulbactam. Estas combinaciones permiten al antibitico retener su espec-

tro frente a gramnegativos, mientras que tambin le otorgan actividad frente a estafilococos meticilinosensibles y anaerobios, facultativos y bacterias aerobias que son resistentes a las penicilinas debido a la produccin de beta-lactamasas. Estas ltimas son producidas por especies de Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter y Serrana; no obstante, no son susceptibles a esos inhibidores y, por lo tanto, no son sensibles a la combinacin de los antibiticos con cido clavulnico o sulbactam a menos que sean sensibles al antibitico solo. Cefalosporinas. Es el grupo de antibiticos ms numeroso y ms frecuentemente usado. Se divide comnmente en tres generaciones, entre las cuales existen diferencias importantes. Las cefalosporinas de primera generacin tienen excelente actividad frente a estafilococos meticilinosensibles y todos los estreptococos, excepto los enterococos; mediana sensibilidad para el grupo de las enterobactericeas, como E. coli, Proteus mirabilis y muchas especies de Klebsiella. La diferencia ms importante entre los miembros de la primera generacin es la vida media. La cefazolina, con vida media larga, puede administrarse cada 8 horas, manteniendo por ms tiempo buenas concentraciones en la sangre y los tejidos cuando es usada como profilaxis, comparada con otros miembros de esta clase. Las cefalosporinas de segunda generacin han aumentado su espectro sobre los gramnegativos, comparadas con las de primera generacin. Pueden emplearse para infecciones adquiridas en la comunidad o cuando la sensibilidad del germen es conocida. Esta clase de antibiticos no es recomendable para el tratamiento de infecciones hospitalarias por bacilos gramnegativos. La distincin ms importante dentro de este grupo es con respecto a la actividad sobre anaerobios, pudindose observar un grupo con buena actividad (cefoxitina, cefotetan) y otro con escasa o nula actividad (cefamandol, cefora-

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SECCIN I. PARTE GENERAL

nida, y cefonicid). Dentro de cada uno de esos grupos existen los que tienen vida media corta (cefoxitina y cefamandol) y vida media larga (cefotetan, ceforanida, y cefonicid). Las cefalosporinas de tercera generacin tienen su espectro expandido en forma importante sobre bacilos gramnegativos, incluso especies resistentes, convirtindose en alternativa frente a los aminoglucsidos, sobre los cuales tienen mayor seguridad. En cambio, su espectro est notablemente reducido sobre estafilococos y estreptococos comparadas con las de primera y segunda generacin. La cobertura para anaerobios vara de pobre a buena. La diferencia ms importante en este grupo est relacionada con la actividad antipseudomonas, diferencindose aquellas que s la tienen (cefoperazona y ceftazidima) y aquellas que no (cefotaxima, ceftizoxima y ceftrixona). Monobactamos. Astreonam es el representativo dentro de esta clase de antimicrobianos. Tiene cobertura sobre gramnegativos, incluso la mayora de las especies de Pseudomonas, similar a los aminoglucsidos, y como stos, actividad muy escasa sobre cocos grampositivos y anaerobios. Tienen la seguridad de otros betalactmicos, y no se conocen reacciones cruzada en pacientes con alergia a penicilinas o cefalosporinas. Carbapenemes. Imipenem es el primer representante de este grupo y probablemente el de mayor espectro comparado con cualquier otro antibitico. Tiene una excelente actividad frente a cocos grampositivos, con la excepcin de los estafilococos meticilinorresistentes, y slo mediana para el enterococo. Es muy activo frente a todas las bacterias anaerobias y la mayora de los grmenes gramnegativos, incluidas la mayora de las especies de Pseudomonas, pero es inactiva para la Pseudomonas cepacia y Xanthomonas maltophilia y especies de Proteus indolpositivos. Como con otros antibiticos, las Pseudomonas desafortunadamente desarrollan resistencia durante el tratamiento. En la actualidad existe otro componente de este grupo de antibiticos denominado meropenem con actividad similar. Quinolonas. Esta clase de antibiticos fue durante mucho tiempo representada solamente por el cido nalidxico, utilizado slo para infecciones del tracto urinario. Ms recientemente, gran variedad de antibiticos quinolnicos han sido desarrollados (norfloxacina, ciprofloxacina, etc.). Tienen una gran actividad sobre gramnegativos incluida la Pseudomona, La mayora tiene actividad frente cocos grampositivos, incluidas algunas especies de estafilococos meticilinorresistentes y es buena frente a anaerobios. Aminoglucsidos. Durante muchos aos esta clase de antibiticos fueron los ms utilizados para el tratamiento emprico de infecciones graves por grmenes gramnegativos. En los ltimos aos, en cambio, la disponibilidad de cefalosporinas de tercera generacin, nuevas penicilinas, monobactamos, carbapenemes y nuevas quinolonas ha reducido en gran medida su indicacin. Tienen un amplio espectro sobre aerobios y gramnegativos facultativos y prcticamente ninguno para cocos grampositivos, pero son un componente importante de teraputica sinrgica frente a enterococos cuando se combinan con penicilina o vancomicina. Los aminoglucsidos no tienen actividad sobre anaerobios o bacterias facultativas en ambiente anaerobio. El uso clnico de los aminoglucsidos es dificultoso debido a que el lmite entre niveles teraputicos y toxicidad es muy estrecho, y sta se manifiesta primariamente por dao renal y del octavo par (ramas auditiva y vestibular). Esta clase de antibiticos se distribuye en el espacio intersticial, compartimiento corporal que se modifica con la enfermedad y au-

menta considerablemente en pacientes con infecciones que comprometen la vida. Por esta razn, las dosis y los intervalos de administracin deben ser individuales y de ser posible su determinacin por niveles sricos; no es recomendable la utilizacin de nomogramas o esquemas de dosificacin. Esto ltimo no es muy usual en la prctica diaria, por lo cual actualmente los aminoglucsidos son reservados para tratamiento de microorganismos resistentes conocidos o como parte de una combinacin sinrgica para tratar infecciones enteroccicas graves o determinadas infecciones por bacilos gramnegativos. Antianaerobios. Los antibiticos con importante actividad antianaerobia no son agrupados lgicamente, excepto por esta caracterstica. La droga ms antigua efectiva antianaerobia es el cloranfenicol. No obstante ser an muy activo frente a la mayora de los anaerobios patgenos por controles "in vitro", es poco comn su uso debido a su potencial toxicidad sobre la mdula sea. La clindamicina posee excelente actividad frente a la mayora de las bacterias anaerobias tanto como frente a las grampositivas. La escasa actividad para bacilos gramnegativos aerobios y facultativos implica que este antibitico debe usarse esencialmente asociado a otros antibiticos para cubrir esos patgenos, los cuales generalmente acompaan a los anaerobios en las infecciones clnicas. El metronidazol es el antibitico que posee la ms completa actividad para todos los patgenos anaerobios. Sin embargo, no es activo frente a microorganismos aerobios o facultativos gramnegativos o grampositivos. Por lo tanto, siempre debe estar asociado con otro antibitico para lograr la cobertura total. Dado que, como se mencionara ms arriba, no cubre a los cocos grampositivos, la asociacin con aminoglucsidos en las infecciones mixtas deja un importante grupo de patgenos sin cobertura. Por esta razn es mejor combinar el metronidazol con una cefalosporina de tercera generacin, esquema de uso muy habitual en la prctica diaria y de reconocida eficacia. Macrlidos. La eritromicina es un antibitico macrlido con mediana actividad antianaerobia en las concentraciones que deben ser alcanzadas sistemticamente. Su uso ha sido muy difundido, sin embargo, como agente oral en combinacin con un aminoglucsido para la reduccin del nmero de bacterias en la luz del intestino antes de las operaciones colnicas. En las concentraciones alcanzadas dentro de la luz del colon, se logra marcadamente la supresin del crecimiento de anaerobios. La eritromicina es activa frente a la mayora de los cocos grampositivos y especies de Neisseria. Por ello, en algunas oportunidades es utilizado como alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina. Ha demostrado, adems, actividad frente a micoplasmas, clamdia, Legionella y Rickettsia. Es tambin un antibitico efectivo frente a Campylobacter jejuni. Tetraciclinas. Hace dos dcadas fueron la clase de antibiticos con actividad antianaerbica significativa. Tiene adems mediana actividad frente a algunos bacilos gramnegativos y muchos cocos grampositivos. En esta dcada han sido relegadas a una tercera eleccin en la mayora de las infecciones quirrgicas. Glicopptidos. El representante de este grupo de antibiticos es la vancomicina, activa esencialmente frente a cocos grampositivos, especialmente estafilococos meticilinorresistentes, para los cuales es la nica eleccin que existe en la actualidad. Tiene tambin una moderada actividad contra el enterococo, es activa frente a la mayora de especies de Clostridium, especialmente C. difficile, el primer patgeno responsable de diarrea asociada a antibiticos.

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Formas particulares de infeccin quirrgica Celultis simples Definicin. Se denomina as a la inflamacin inespecfica no supurada del tejido celular subcutneo. Etiologa. Las causas posibles de una celulitis son muy variadas. Pueden ser por radiaciones, trastornos circulatorios crnicos de origen venoso, particularmente en piernas, o infecciones. Estas ltimas pueden ser producidas por grmenes aerobios y anaerobios. No hay correlacin clnico-bacteriolgica. Las soluciones de continuidad de la piel (heridas, lceras) favorecen su aparicin. Clnica. Existen formas agudas y crnicas. Las primeras son generalmente de origen infeccioso; las crnicas se ven sobre todo en las celulitis de origen venoso y como consecuencia de procedimientos radiantes. En las formas agudas, en lo local estn presentes todos los signos de la inflamacin, que son mximos en el centro del rea. No hay fluctuacin y los lmites perifricos de la zona de celulitis se pierden insensiblemente en los tejidos vecinos. Esto establece una diferencia clnica clara con la erisipela, como se ver mas adelante. El paciente puede tener manifestaciones generales y humorales de un proceso infeccioso. En las formas crnicas, los sntomas y signos de inflamacin estn muy atenuados. La esclerosis cicatricial se va instalando progresivamente y el tejido conjuntivo maduro sustituye al celular laxo. La densidad de vasos linfticos y sanguneos disminuye marcadamente. La esclerosis y la pobreza vascular exponen a la ulceracin de la zona, sobre todo ante traumatismos mnimos. Finalmente, la dermis, los planos fasciales profundos y el periostio se solidarizan a expensas de la maduracin del colgeno que sustituye al tejido celular normal. Es frecuente que en esta evolucin crnica se injerten episodios agudos donde son evidentes los sntomas y signos de inflamacin. Tratamiento. La celulitis aguda no tiene tratamiento quirrgico, sino exclusivamente mdico: reposo con el miembro en posicin declive, apositos mojados en solucin de alcoholter o colocacin de bolsas con hielo, antibiticos y correccin de posibles alteraciones generales o regionales favorecedoras de la infeccin. El tratamiento con antibitico suele ser casi como regla emprico. Si hay una lcera o herida debe ser diferido hasta realizar un correcto estudio bacteriolgico. Si por las condiciones del paciente y las caractersticas de la infeccin no pudiera esperarse esta informacin, por lo menos antes de comenzar a suministrar antibiticos se obtendrn muestras del material para estudio bacteriolgico.

neo, sino tambin en toda rea rica en tejido conjuntivo laxo y pasible de una inoculacin o contaminacin bacteriana (flemones de cuello, periamigdalino, perifarngeos, del piso de la boca, del mediastino, de las vainas tendinosas, perin. etc.). Etiologa. No tienen un patrn bacteriolgico propio cuando aparecen cerca de los orificios naturales (boca, vagina, ano). La presencia de anaerobios es constante, pero aun en estos casos son como regla infecciones polmicrobianas por flora mixta (aerobios, anaerobios). En el tronco y los miembros, lejos de los orificios que habitualmente albergan anaerobios, los grmenes predominantes son cocos grampositivos aerobios y enterobacterias. Clnica. Son cuadros ms graves que las celulitis simples. Frecuentemente existen problemas de terreno en el paciente que lo predispone al desarrollo de flemones. De modo general puede decirse que el proceso sobrepasa la etapa anatmica de la celulitis simple al no poder controlar el organismo el proceso, porque los mecanismos defensivos locales y generales no logran circunscribir la infeccin. Las manifestaciones locales son ms llamativas que en las celulitis y toda la regin asiento del flemn se ve involucrada El edema es importante. Las manifestaciones de compromiso de estructuras profundas son frecuentes, sobre todo en el cuello (va area, tubo digestivo, mediastino). Las manifestaciones generales son las comunes a iodo pro ceso infeccioso severo. Son tanto ms graves cuanio peores son los factores asociados (diabticos, desnutridos, etc.)

Erisipela Definicin. Es la infeccin que asienta en el tejido celulai de la dermis de los tegumentos producida por el estreptococo B-hemoltico (dermitis estreptoccica). No se trata de una forma especial de infeccin sino de una infeccin estreptoccica con una localizacin especial. Etiologa. Existen condiciones generales (diabetes), regio nales (alteraciones circulatorias crnicas) y locales (lceras. mal perforante plantar, heridas, fstulas) que exponen particularmente a su aparicin. El germen causal no es especfico de esta afeccin. Hace algunos aos se lleg a hablar de un estreptococo "erysipelatis". Posteriormente se vio que el estreptococo no tena especificidad alguna, sino que es el mismo que se ve en otras formas de infeccin. Clnica. El paciente tiene manifestaciones locorregionales y generales. En lo local, el cuadro comienza como un proceso inflamatorio. Al cabo de 24 o 48 horas aparece una placa llamada erisipelatosa, caracterizada como una mancha roja de bordes irregulares. Rpidamente se nota que la parte central se vuelve ms plida que la periferia. La piel es tensa y brillante en toda la extensin de la mancha. Al pasar los dedos desde la piel vecina a la placa se percibe una sobreelevacin de los bordes de sta (rodete). La placa es sumamente dolorosa al tacto. Puede tomar cualquier territorio cutneo. El edema es tanto mayor cuanto ms laxo es el tejido subyacente (cara, escroto. labios mayores, etc.). No es raro ver flictenas y extravasaciones sanguneas. No es frecuente que aparezcan adenopatas regionales. En estos casos es imperativo el diagnstico diferencial con las celulitis graves de as partes blandas. A los 4 a 6 das del comienzo las manifestaciones ocales

Flemn Definicin. Generalmente el flemn aparece en el curso evolutivo de una celulitis infecciosa. Se caracteriza por la aparicin de pus en el rea de la celulitis, que infiltra el tejido celular subcutneo y en profundidad sigue el camino del tejido celular que rodea los vasos y la aponeurosis y tabiques ntermusculares. El pus no se acumula constituyendo una cavidad, como es caracterstico en los abscesos. En el flemn el pus es un hallazgo: al incidir o punzar la zona se obtiene un exudado purulento. Los flemones se ven no slo en el tejido celular subcut-

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SECCIN I. PARTE GENERAL

se estacionan y lentamente comienzan a regresar. En pacientes inmunodeprimidos la erisipela puede tomar una marcha gangrenosa, con necrosis de la piel y el tejido celular. El cuadro debe distinguirse de la gangrena bacteriana sinrgica de Meleney y de las celulitis extensas graves, ya que la conducta teraputica difiere sustancialmente. Adems de la manifestaciones locales, existe un cuadro infeccioso general ms o menos severo, sobre todo en pacientes aosos, diabticos y desnutridos. Tratamiento. El tratamiento de la erisipela es mdico: correccin de los trastornos generales, reposo, miembro en posicin declive, enfriamiento de la zona. El antibitico de eleccin es la penicilina.

Absceso Definicin. El absceso es el producto de un proceso inflamatorio exudativo, constituido por una coleccin circunscripta de pus, alojado en una cavidad neoformada. Esta cavidad puede estar localizada en el tejido celular, por debajo de la aponeurosis, o en cavidades corporales circuscripto por visceras. Los procesos que supuran en una cavidad preformada, por el contrario, reciben otras denominaciones, sinovitis supuradas, artritis supuradas, etc. Los derrames purulentos acumulados en el interior de una serosa toman el nombre de empiemas. Etiopatogenia. Los grmenes ms frecuentemente responsables de la formacin de abscesos son los estafilococos dorados y el estreptococo, pero en ciertas localizaciones (absceso perianal) o en pacientes con disminucin de sus defensas (diabticos, inmunodeprimidos, etc.) pueden ser debidos a grmenes gramnegativos y anaerobios. La puerta de entrada puede ser diversa: laceraciones cutneas, heridas, inyectables con tcnica y material no aspticos, etc. Otras vas posibles de llegada del agente agresor son la hematgena, la linftica y por contigidad. Una vez inoculado el germen, se desencadena un proceso inflamatorio tendiente a limitar y destruir el foco, con liberacin de mediadores que producen vasodilatacin, quimiotaxis y bacterilisis. Se altera la permeabilidad vascular en el foco con diapdesis leucocitaria. Los capilares son obliterados por la compresin resultante de los tejidos inflamados, que lleva a la isquemia y necrosis celular. Fermentos proteolticos y colagenasas de origen bacteriano (hialuronidasa estreptoccica) digieren y necrosan los tejidos circundantes, lo cual explica la tendencia de las colecciones supuradas a abrirse paso en los tejidos. A nivel del foco, como resultado de los fenmenos relatados, existe una importante hipoxia, acidosis e hipertona. Anatoma patolgica. Esquemticamente, el absceso adopta una forma esferoidal en donde pueden distinguirse: una parte central cavitada, ocupada por el pus, cosstituida por tejidos necrosados, restos celulares, leucocitos con degeneracin grasa de su citoplasma, pignosis y cariorrexis, y en ocasiones hemates, linfocitos y plasmocitos; una capa fibrocutnea, que rodea al pus con neutrfilos conservados; por fuera de sta, una zona de tejido de granulacin, donde se observa vasodilatacin, vasos de neoformacin y proliferacin fibroblstica que indica el comienzo de la reparacin, y una banda fibrosa, ms o menos diferenciada, constituida por tejido muy vascularizado que funciona como barrera para impedir la diseminacin del proceso, y que lo separa de los tejidos sanos. (done by 007) El aspecto del pus es variable, segn el germen responsable; es espeso, amarillento, cremoso, bien ligado, inodoro

(estafilococo) o fluido, gris amarronado, ftido (anaerobio). Si se deja decantar el pus, se observa que est constituido en su mayor parte por una capa superficial de suero y se deposita una capa profunda constituida por tejidos necrticos, restos leucocitarios y bacterias. Clnica. Los abscesos dan origen a sintomatologa local y general. Localmente, se expresan como un proceso inflamatorio circunscripto que, cuando asienta en el tejido celular subcutneo, da lugar a los cuatro signos cardinales de la inflamacin: dolor, rubor, calor y tumefaccin. La piel se encuentra indurada, tumefacta, sensible o francamente dolorosa al tacto. Es llamativa la gran hipertermia local, que indica la evolucin del proceso. Lo que ms molesta al enfermo es el dolor local intenso, permanente, o lo que es ms caracterstico, de tipo pulstil, que lo lleva a la adopcin de actitudes antlgicas. Cuando el proceso en su evolucin se autolimita, aparece la fluctuacin, que ocurre por lo general entre el 5 y 7 da. La fluctuacin es un signo caracterstico: colocando un dedo en uno de los polos del absceso, se percibe cmo es rechazado cada vez que se provoca una depresin en el polo opuesto con otro dedo. Este signo indica que el pus est coleccionado y es el momento oportuno para su evacuacin. En algunas ocasiones el absceso es profundo (absceso glteo por inyectable) y es posible que falte alguno de los elementos caractersticos de la inflamacin. Puede predominar el dolor, la contractura regional muscular antlgica o el edema cutneo; en estos casos "dudosos", la puncin exploradora y la aspiracin con jeringa confirman el diagnstico. Los sntomas generales estn dominados por un sndrome toxiinfeccioso, con fiebre en picos (no sostenida), escalofros, sudoracin, anorexia, que lleva en ocasiones a un rpido deterioro del estado general (sobre todo en los abscesos de localizacin visceral). Evolucin. La evolucin natural de un absceso bien constituido es la evacuacin espontnea al exterior, para eliminar los restos necrticos y cuerpos extraos que contiene en su cavidad. Esta eventualidad nunca debe aguardarse: todo absceso demanda ser evacuado quirrgicamente en el momento oportuno; de no actuar as, en su evolucin se extiende clivando los espacios celulares para abrirse en la piel o dentro de una viscera hueca, o puede ser el punto de partida de una sepsis. Una vez evacuado su contenido completamente, tiende a la curacin rpida, salvo que la causa local de la infeccin sea mantenida por un cuerpo extrao, una foco de ostetis, etctera. Diagnstico. El diagnstico de los abscesos superficiales se basa en la existencia de los elementos inflamatorios locales ms fluctuacin. En el caso de abscesos en zonas de pasaje de paquetes vasculares (cuello, ingles, axilas, etc.) se debe realizar el diagnstico diferencial con posibles aneurismas complicados. Por ello, la incisin debe estar siempre precedida por la puncin exploradora. En los abscesos profundos el diagnstico se realiza mediante el empleo de mtodos por imgenes y la puncin dirigida. Tratamiento. La medida teraputica fundamental frente a un absceso es el drenaje al exterior por el trayecto ms corto y la toma de muestra de pus para el estudio bacteriolgico. Esto se logra mediante la incisin quirrgica precedida de anestesia local (por ejemplo, absceso glteo). Actualmente, los abscesos profundos de diferentes topografas pueden ser drenados por puncin y aspiracin del contenido, seguidas de la colocacin de un catter de calibre suficiente para asegurar el mantenimiento de un drenaje adecuado y realizar lavados de la cavidad.

4. INFECCIN EN CIRUGA

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Los antibiticos tienen un papel secundario en el tratamiento de los abscesos y suelen no ser necesarios en la mayora de los casos si el drenaje quirrgico ha sido adecuado. La eleccin del antibitico est relacionada con el germen supuestamente responsable. Este puede ser conocido con certeza si se ha realizado el estudio bacteriolgico correspondiente. Fornculo Definicin. Es el proceso inflamatorio agudo, focal, producido por el estafilococo dorado, originado en el aparato pilosebceo o glndulas de la piel. Etiologa. Los estafilococos grampositivos causan habitualmente infecciones en la piel. De los diversos estafilococos, S. aureus es para el hombre el patgeno ms importante. La mayora de estos grmenes son hemolticos y coagulasa positivos, propiedad sta, probablemente por trombosis en los vasos de las zonas afectadas, responsable de focalizar las lesiones. Este proceso ocurre generalmente en las reas pilosas, hmedas del cuerpo. Cuando el germen penetra por los orificios naturales de la piel (folculos pilosos, glndulas sudorparas), segn la virulencia, resistencia del husped y profundidad de penetracin, dar lugar a afecciones de diversa importancia. Cuando no va ms all de la regin superficial del folculo piloso, se origina una pstula pequea, foliculitis superficial: traccionando del pelo, ste no sale, lo cual demuestra su indemnidad y la superficialidad del proceso. En otros casos penetra hasta el fondo del folculo y se genera una pequea supuracin local con inflamacin perifolicular; esto constituye la foliculitis profunda. En estos casos, si se tracciona del pelo, ste se desprende, demostrando la destruccin del folculo. Estos procesos generalmente autolimitados son muy comunes en la zona de la barba. Si el germen atraviesa la dbil barrera de las glndulas sebceas y contina en profundidad, se producir tumefaccin de esta barrera epitelial, crendose una cavidad cerrada, donde los grmenes exaltarn su virulencia. Aqu, repetimos, se conjugan virulencia del germen y terreno, por lo cual estas infecciones son de observacin frecuente en diabticos o en inmunodeprimidos. La penetracin de los grmenes es facilitada por el roce de la piel, mala higiene, etc., existen zonas del cuerpo proclives, en estas condiciones, a sufrir esos procesos: nalgas, cara interna de los muslos, nuca, axilas. Anatoma patolgica. Luego de afectado el aparato pilosebceo y de constituirse la cavidad cerrada, se produce una reaccin txica microbiana con destruccin de las clulas epiteliales, que se acumulan en el fondo del folculo. Esto produce dilatacin excntrica de la cavidad y compresin de la capa perifrica de mala envoltura pilosa, con mortificacin por isquemia ms edema e inflamacin, que conducen al esfacelo de la zona isqumica (bulbo piloso). Este proceso es rodeado por inflamacin del tejido celulograso que constituyen las columnas adiposas de Collins-Warren. A su vez, de stas salen prolongaciones que conectan los folculos entre s, y se explicara de tal modo la va de propagacin de la infeccin a partir del folculo pilosebceo hacia otras estructuras, superficiales o profundas. Como resultado de esta reaccin inflamatoria, se produce la supuracin del folculo piloso y del tejido de vecindad. Esta supuracin se evacuar espontneamente y queda en el interior de la cavidad el "clavo" (folculo piloso), cuerpo muerto que en 3 o 4 das se desprender y es expulsado al exterior.

Sintomatologa. Al inicio se observa una pequea .elevacin de la piel que se torna rojiza, pruriginosa, y al aumentar de tamao produce dolor al tacto y luego en forma espontnea. Se aprecia induracin local y los pacientes adoptan posiciones antlgicas. A los 5 das aparecen pstulas en el vrtice de la induracin. Durante el proceso de esta enfermedad pueden palparse adenomegalias regionales y constatarse ligera hipertermia. Diagnstico. Es clnico. En ciertas regiones como en la axila este proceso debe diferenciarse de la hidrosadenitis, de evolucin ms prolongada, con mayor induracin, dolor ms intenso y topografa sugestiva. Tratamiento. Es sintomtico, deben evaluarse afecciones generales (diabetes). Se harn curaciones peridicas usando antispticos locales y tratamiento del dolor con analgsicos. No creemos indicada la administracin de antibiticos en el fornculo aislado. Conceptos ms importantes: 1) No se debe acelerar quirrgicamente su evolucin. 2) No se debe malaxar el fornculo. 3) Se le debe explicar al paciente su enfermedad. Pronstico. Benigno en el fornculo aislado y en personas sanas. En el del labio superior, el ala de la nariz y los surcos nasogenianos, el pronstico es ms reservado, ya que estas localizaciones poseen conexiones venosas que entraan el riesgo de embolizacin en los senos craneanos. El fornculo periorificial mal tratado puede extenderse y dar lugar a infecciones del cuello con eventual compromiso respiratorio. La furunculosis como enfermedad debe hacemos buscar trastornos nutritivos pasajeros, enfermedades metablicas, etc., que debern ser tratados considerando la correccin del desequilibrio general. Las autovacunas y las vacunas antiestafiloccicas slo tienen una base emprica y no se aconsejan. ntrax Definicin. Es un proceso infeccioso de la piel, con puerta de entrada piloglandular, que engloba el fondo epitelial del folculo atravesndolo e invadiendo la dermis, desde donde, en sucesivas etapas ascendentes, llega a la piel aflorando por varias bocas. Esta definicin se contrapone con la clsica que deca que era un conjunto de fornculos. Etiopatogenia. Clsicamente se lo engloba entre las infecciones estafiloccicas. Si bien el estafilococo dorado es su principal agente etiolgico, se observa un sinergismo entre ste y otras bacterias (estreptococo, otras cepas de estafilococos). Al igual que en el fornculo existe un terreno predisponente. Su localizacin es en la nuca, la regin dorsal, los glteos y la cara. Anatoma patolgica. Los grmenes que penetran en el folculo piloso se dirigen a la profundidad destruyendo el fondo epitelial, que a este nivel constituye la base de los pilares de Collins y Warren. Luego de tomar este tejido conjuntivo graso, el proceso infeccioso invade el celular subcutneo, la fascia superior y los planos aponeurticos, aflorando en zonas vecinas a veces a 5 o 10 cm del foco inicial. Esta zona comprometida presenta: edema, tumor, calor, induracin y enrojecimiento; la piel sufre la isquemia consecutiva, lo cual significa la mortificacin de los planos subyacentes. La piel se torna violcea, infiltrada, y a los pocos das se abre por numerosas bocas, de las cuales sale el pus y que no

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SECCIN [. PARTE GENERAL

son el punto de partida de la infeccin, sino los trayectos de retorno. A diferencia del fornculo, el ntrax es difuso y muy virulento. Sintomatologa. La inflamacin no est localizada. La piel se presenta roja, y se vuelve plida a la digitopresin, con dolor intenso. En la evolucin se torna violcea, y a los pocos das aparecen numerosas vesculas que pronto se ulceran y que corresponde a los trayectos de salida de la infeccin. Comienza a aparecer la supuracin, se ensanchan los orificios unindose los trayectos y formando grandes esfacelos. El dolor se torna intolerante, de tipo punzante y de carcter peridico, que cede cuando la infeccin desaparece. Tratamiento. Es mdico y quirrgico, de acuerdo con el germen responsable, y de su sensibilidad o resistencia. El tratamiento quirrgico est indicado cuando en la base del ntrax existen sospechas de abscedacin. Infecciones severas de partes blandas Factores etiolgicos semejantes (infecciones bacterianas), terreno de implantacin comn (piel, celular subcutneo, msculo, aponeurosis o fascia) y conductas teraputicas afines han contribuido a que varios autores homogeneizaran bajo un solo acpite entidades nosolgicas diferentes. As, gangrena sinergstica bacteriana, fascitis necrotizante, celulitis crepitante, necrosis celulocutnea fulminante, celulitis gangrenosa, etc., son nombres propios que tratan de englobar estas graves afecciones. Pensamos que infecciones severas de las partes blandas es una buena denominacin genrica. Siguiendo a Neidhart y destacando como hecho aglutinante la destruccin parcial de las partes blandas parietales, las clasificamos en tres grupos: 1) enfermedad de Fournier, 2) celulitis subcutnea estreptoccica; 3) gangrena gaseosa y celulitis anaerbica. 1. Enfermedad de Fournier. Es una necrosis cutnea fulminante de los tegumentos genitales (1884). Raramente afecta testculos, rganos erctiles y msculos perineales. Etiologa aparente: estreptococo hemoltico y otros. Forma de comienzo: rubicundez, tumor y edema, seguidos de la aparicin de una escara negruzca y gran deterioro del estado general. Se extiende a la regin abdominopelviana. Tratamiento: Drenaje y/o reseccin de la escara, antisepsia local y antibioticoterapia general adecuada, cuidados intensivos. La ciruga es principalmente reparadora. Alta mortalidad: 50 %. 2. Celulitis subcutnea estreptoccica. Se diferencia de la anterior, por no involucrar de entrada a los tegumentos (Meleney, 1929). Etiologa aparente: estreptococo hemollico, asociado a microorganismos pigenos, como estafilococo dorado, lo cual la diferencia de la gangrena anaerbica. Anatomopatolgicamente, se caracteriza por celulitis necrotizante difusa del celular subcutneo, infiltrado por abscesos, trombosis intravascular y necrosis. Afecta principalmente a las piernas y se extiende al abdomen. La limitada lesin superficial oculta la amplia extensin profunda. Se acompaa de grave deterioro del estado general, con shock sptico. Tratamiento: al contrario de lo que ocurre en la enfermedad de Fournier, las maniobras quirrgicas son la base del tratamiento. Amplia apertura y desbridamiento, aun a riesgo de ampliar la necrosis tegumentaria, antisepsia local, antibioticoterapia general, cuidados intensivos. Alta tasa de mortalidad. 3. Gangrena de la pared abdominal o Parietitis abdominal gangrenosa. Comprende habitualmente todos los planos (celulitis. fascitis, miositis).

Etiologa aparente: Microorganismos anaerobios y sobreagregados. Se presenta correlacionada con tres circunstancias: a) Postoperatorio: es la ms frecuente (25 %). Habitualmente posciruga visceral complicada. En orden de frecuencia del rgano complicado es: intestino delgado (oclusin, perforacin y necrosis), apendicectoma (aun con moderada inflamacin microscpica), ciruga colorrectal programada, coloslomas maduradas prematuramente, posciruga de lcera gastroduodenal, complicacin hemorrgica, ciruga ginecolgica. poshisterectoma por atipia cervical o miomatosis, colonizacin retroperitoneal desde sitios alejados, por va linftica, desde focos perifricos. b) Trauma: menos frecuente (12 %), habitualmente por lesin visceral oculta. A veces por inoculacin directa. Se detecta tardamente; por su carcter progresivo es de grave pronstico. c) Sin causa aparente local: comnmente por extensin de procesos perineales leves. Hallazgos anatomopatolgicos: 50 % con celulitis y miositis local; 50 % difunde por el celular profundo y fascias a las regiones lumbar e inguinofemoral. A veces se halla confinada a los bordes de la herida y otras veces se extiende, en cuyo caso debe ser ampliamente abierta.. Conduce con frecuencia a eventraciones abiertas agudas con o sin evisceracin, segn el sitio de abordaje. En gangrenas fulminantes la piel permanece intacta, pero es frecuente ver flictenas, que contienen un lquido rojo-anaranjado y placas cutneas azul-negruzcas con celular tenso de color prpura. Permanece a veces confinada a los planos profundos cuando el agente etiolgico es el Clostridium oedematiens y Bacteroides fragilis. La infeccin parietal no significa necesariamente peritonitis, pero se ven contaminaciones superficiales-profundas y a la inversa. Se pueden entonces agrupar en: relativamente limitadas y altamente invasivas (de mal pronstico, pues difunden en 6 a 12 horas). Hallazgo bacteriolgico: La asociacin aerobio-anaerobio est presente en la mayor parte de los casos. Por ejemplo aerobios: enterobacterias E. coli, Proteus, acompaados por Staphylococcus fecalis y S. aureus; los anaerobios casi siempre son oportunistas del tubo digestivo o tracto genital: Clostridium welchii o C. perfringens como grampositivo y Bacteroides fragilis como gramnegativo. Presentacin clnica: se debe sospechar la presencia de gangrena frente al dolor sordo, profundo o constrictivo de la pared abdominal en el postoperatorio. La extraccin de uno o dos puntos en busca de suero, sangre o gas es el procedimiento que debe realizarse para confirmar su presencia. El enfisema subcutneo, si bien es patognomnico, en algunas oportuni dades es Ja consecuencia de un drenaje abdominal mal colocado y no un signo de origen infeccioso. Los primeros sntomas se pueden hallar a las 24 horas del postoperatorio en casos de infecciones profundas preexistentes, pero en ocasiones slo se revelan entre los 3 y 5 das, ya que pueden ser malinterpretados algunos signos posquirrgicos. Evolucin: A las 48 horas de diagnosticada la complicacin muere el 50 % de los pacientes. En caso de control efectivo del proceso, se establece un ciclo de poblaciones bacterianas sucesivas. La aparicin de Pseudomonas aeruginosa, a pesar de las complicaciones que causa, es a menudo el signo que marca el fin del proceso gangrenoso. Prevencin: Se logra extremando los hbitos quirrgicos y los recaudos operatorios. Tratamiento: Antibioticoterapia adecuada, cuidados inten-

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sivos y actitud quirrgica agresiva con franca exposicin de las zonas infectadas y auxilio de prtesis para la contencin visceral. Debe quedar claro que las condiciones de respuesta inmunitaria del paciente desempean un importante papel en el pronstico de la evolucin. Utilizamos en todas las circunstancias como cura antisptica local la sacarosa en cristales o solucin, por sus demostradas propiedades antibacterianas y detergentes. BIBLIOGRAFA Alexander, JW: The contributions of infection control to a century of surgical process. Ann. Surg. 201: 423, 1985. Clara, L.. Calmaggi A, Gonzlez Arzac M, Defelito J, Inchauspe, A: Normatizacin de Profilaxis Antibitica en Ciruga. Jornadas de Prevencin de la Infeccin del Sitio Quirrgico y Profilaxis Antibitica Prequirrgica. Sociedad Argentina de nfectologa y Asociacin Argentina de Ciruga (Comisin de Pre y Postoperatorio,), octubre 1996. Culver DH, et al: Surgical wound infection rates by wound class.

operative piocedure, and patientnsk index Am J. Med. 91:152S157S,1991 Dellinger EP: Severe necrotizing soft-tissue infections: Mltiple diseaseentities requiringacommon approach. JAMA 246: 1717. 1981. Dunn DL: Infection. In Greenfield LJ (ed.): Surgery: Scientific Principies and Practice. JB Lippincott. Philadelphia, 148-170. 1992. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC Definitions of Nosocomial Site Infeclions, 1992. A Modofocation of CDC Definitions. Infec Control Hosp Epidemiol 13: 606-608, 1992. Lee JY: Wound infection surveillance. Infect. Dis. Clin North Am 6:643-656, 1992. Nichols RL: Antibiotic prophilaxis in surgery. Curr. Opin Infec. Dis 7:647-652. 1994. Nichols RL: Surgical wound infection. Am. J Med. 91 (suppl. 3B): 54S-64S, 1991 Sawyer MD, Dunn DL: Antimicrobial therany of ntra-abdominal sepsis. Infect. Dis. Clin. North Am. 6:545-570,1992 Wilmore DW, Brennan MR Marquen AH, et al (eds): American College of Surgeons: Care of de Surgical Patient, Secton IX: Infection. Scientific American, Inc.. New York. 1989

Mario Perman MARCO DE REFERENCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL La adecuada nutricin desempea un papel umversalmente aceptado en el mantenimiento de la salud y en la recuperacin de las enfermedades. En algunas patologas es imposible o dificultosa la ingesta oral o se debe mantener el aparato digestivo en reposo, pero no existen enfermedades que se beneficien privando al organismo de nutrientes, y ms an, la inanicin puede causar depiecin de tejidos o de nutrientes esenciales que provoca un estado de desnutricin y complica la evolucin de la enfermedad. La desnutricin caloricoproteica (DCP) se puede desarrollar por una ingesta nutricional insuficiente o inadecuada, por alteraciones de la digestin-absorcin o del metabolismo de ios nutrientes, y/o por el aumento de los requerimientos nutriconaies debidos a hipermetabolismo (aumento de la produccin/utilizacin de caloras) o hipercatabolismo (aumento de la degradacin proteica y la prdida urinaria de nitrgeno). La DCP se desarrolla en forma relativamente rpida en pacientes hospitalizados cuando actan concomitante o sinrgicamente estos factores patognicos, lo cual se denomina desnutricin hospitalaria. La desnutricin hospitalaria es la causa ms frecuente de desnutricin en los pases desarrollados. Bistrian y colaboradores observaron que casi el 50 % de los pacientes quirrgicos (1974) y con patologas mdicas (1976) presentaban DCP de grado moderado a severo; Hill y colaboradores (1977) encontraron un porcentaje similar de DCP en pacientes con postoperatorios prolongados, la cual pas inadvertida, clnica y teraputicamente, para los mdicos tratantes. Los mismos autores en estudios posteriores observaron DCP en casi un 20 % de pacientes de ciruga general, cercana al 50 % en pacientes con patologa quirrgica gastrointestinal y en ms del 50 % cuando la hospitalizacin se prolong por complicaciones quirrgicas. La DCP se caracteriza por una deplecin de las reservas energticas y proteicas del organismo, y esto se asocia con alteraciones funcionales y/o cambios estructurales en diversos rganos o sistemas, cuya magnitud depende tanto del nivel de depiecin como de la rapidez de la prdida proteica. En ia DCP severa o clnicamente significativa, no slo se alteran varias funciones fisiolgicas, sino que aumentan las complicaciones postoperatorias y se prolongan los tiempos de internacin y de convalecencia posquirrgica (Windsor J., 1988).

La DCP causa, directa o indirectamente, una serie de complicaciones tales como: a) Alteraciones del proceso de cicatrizacin: mayor incidencia de dehiscencias de heridas y anastomosis y de la aparicin de escaras de decbito, cicatrizacin ms lenta de heridas y escaras. b) Disfuncin inmunolgica: mayor incidencia de infecciones. c) Problemas respiratorios: predisposicin a atelectasias, infecciones e insuficiencia respiratoria; aumento del tiempo de asistencia respiratoria mecnica postoperatoria. d) Alteracin de la funcin de los msculos esquelticos y viscerales: dificultad para toser o moverse en la cama, prolongacin del tiempo de rehabilitacin, disfuncin miocrdica y motora gastrointestinal. e) Disfuncin del aparato digestivo: hipotrofia de la mucosa intestinal con alteraciones digesto-absortivas y de la funcin de la barrera intestinal, con aumento de la permeabilidad de macromolculas y translocacin de bacterias endoluminales. f) Hipoalbuminemia, hipoosmolaridad plasmtica e intolerancia al aporte de sodio. La mayor parte de las alteraciones funcionales de la DCP mejoran o se resuelven con el soporte nutricional. El tiempo de inanicin es un factor importante en la evaluacin de la DCP. Se ha determinado que 3 das de ayuno total no causan trastornos funcionales ni cambios de la composicin corporal, pero un ayuno de 15 das, aunque sea parcial, habituaimente se asocia con dficit funcionales. La muerte por inanicin se produce entre los 60 y 70 das de ayuno total (prdida del 30 al 40 % de la masa proteica corporal). Al igual que en la inanicin primaria y en ciertas enfermedades crnicas, Kotler y col. (1989) observaron que en un grupo de pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida la muerte se produjo cuando perdieron del 40 ai 50 % del peso corporal, independientemente de que tuvieran o no una patologa asociada potencialmente mortal. La magnitud de la prdida de peso y el tiempo de produccin son factores de trascendencia clnica. La prdida de menos del 10 % del peso corporal habituaimente no afecta las funciones fisiolgicas ni cambia el pronstico de la enfermedad de base; las prdidas mayores del 20 % suelen causar una DCP clnicamente significativa (definida como la que presenta alteraciones funcionales de algunos rganos o sistemas), ia cual se asocia con un aumento de la morbimortalidad de la enfermedad de base. La disminucin rpida de peso es de

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mayor significacin clnica porque tiene una prdida proporcionalmente mayor de protenas que de grasas. Dado lo anterior, salvo en situaciones agudas y graves del postoperatorio inmediato (en las cuales la prioridad es la resucitacin y/o la estabilizacin de las funciones vitales) o en pacientes posquirrgicos con enfermedades terminales, se debe considerar al soporte nutricional como parte del tratamiento de patologas mdicas o quirrgicas que cursen con desnutricin o tengan riesgo de padecerla. El soporte nutricional de los pacientes hospitalizados tiende aprevenir o retardar la aparicin de la desnutricin hospitalaria o a replecionar la masa proteica en casos de DCP. Los beneficios del soporte nutricional de los pacientes deplecionados (por enfermedad crnica o como consecuencia de una patologa aguda) se suelen constatar entre el segundo y el cuarto da de iniciado el soporte nutricional; esta rpida mejora subjetiva y objetiva se debe a la replecin tisuar de ATP y de electrlitos; posteriormente se observa una mejora lenta y progresiva debida a la replecin de la masa proteica corporal. En los pacientes con injurias quirrgicas agudas, con infeccin o no, el soporte nutricional se asocia con una mejora de la morbimortalidad y/o de los tiempos de internacin y de rehabilitacin. El efecto favorable del aporte exgeno de protenas, caloras y micronutrentes no se debe a una disminucin del catabolismo proteico, sino al aumento de la sntesis de protenas que cumplen roles esenciales en la curacin/reparacin, tales como las funciones inflamatorias, inmunolgicas y de reparacin tisular.

La presencia de injuria (trauma, ciruga, inflamacin asptica, hipoxia o isquemia/reperfusin tisular) o infeccin (bacteriana, mictica, viral) inhibe la respuesta de ahorro proteico al ayuno. La respuesta metablica a la injuria/infeccin se caracteriza por una serie de cambios hormonales y metablicos cuyos objetivos son diferentes en distintos momentos evolutivos: en la fase inicial estn dirigidos a recuperar las funciones vitales y posteriormente a movilizar energa y sustratos para sostener la respuesta inflamatoria, la funcin inmunolgica y la reparacin tisular. Los cambios hormonales y metablicos que se producen inmediatamente despus de una injuria o infeccin grave se denominan fase ebb, de shock, de bajo flujo o de bajo volumen minuto cardaco, y estn orientados a restituir el flujo y la oxigenacin tisular, los volmenes de fluidos corporales y la funcin de los rganos vitales. Los principales cambios de esta fase son: a) Disminucin del consumo de oxgeno y del gasto de energa. b) Hipotermia. c) Aumento de la produccin de catecolaminas y disminucin de la insulina. d) Aumento de la glucemia, del cido lctico y de los cidos grasos libres en plasma. El tratamiento de esta fase debe estar exclusivamente orientado a restablecer un adecuado transporte y consumo de oxgeno; mientras no se logren estas prioridades teraputicas, el soporte nutricional es inapropiado y probablemente iatrognico, dado que el organismo es incapaz de utilizar adecuadamente los sustratos exgenos. Cuando se recupera el consumo de oxgeno, se inicia la segunda etapa de la convalecencia, denominada fase hipermetablica, hipercatablica o de alto flujo o volumen minuto cardaco. Esta respuesta metablica se inicia despus de completada la fase anterior y habitualmente llega a su mximo entre el 3 y el 5o da de producida la injuria, a partir de lo cual disminuye hasta normalizarse entre el 7o y el 10 da si la injuria fue moderada y la evolucin normal. Cuando la injuria es severa (politraumatizados, grandes quemados), la respuesta puede persistir durante un tiempo mayor; cuando en la evolucin se presentan complicaciones (infeccin, nueva ciruga), la respuesta se reactiva; si se desarrollan disfunciones orgnicas mltiples, la respuesta suele permanecer activa hasta la muerte o la curacin (Bessey P, 1996). Esta respuesta metablica es habitualmente iniciada por varios mediadores (factor de necrosis tumoral, interleuquinas, interferones, etc.; vase cap. 1). El hipermetabolismo expresa un aumento de la produccin/utilizacin de caloras por el organismo, como consecuencia del aumento del metabolismo oxidativo a nivel de rganos esplcnicos, sistema inmunolgico, heridas y otros sitios de inflamacin, y el desarrollo de "ciclos metablicos ftiles" de la glucosa, los triglicridos y ciertos aminocidos, en los cuales se produce un gasto ineficiente de energa, debido en parte a la necesidad de los tejidos de mantener una alta disponibilidad de sustratos fcilmente oxidables. El hipercatabolismo proteico se define por el aumento de la degradacin proteica y de la prdida urinaria de nitrgeno con balance nitrogenado negativo, pero en realidad es la expresin de un aumento del recambio o turnover proteico, es decir, tanto de la sntesis como de la degradacin proteicas. El aumento de la sntesis proteica se produce principalmente a nivel del hgado (protenas reactantes de fase aguda), de las

METABOLISMO INTERMEDIO EN EL AYUNO Y EN LA INJURIA/INFECCIN En el organismo no existen depsitos proteicos, y toda la protena corporal es estructural y est cumpliendo alguna funcin a nivel de rganos, tejidos o sistemas. En condiciones normales, la protena corporal se mantiene constante debido a un equilibrio dinmico entre la sntesis y la degradacin proteica. Si la degradacin proteica es mayor que la sntesis (objetivable por un balance negativo de nitrgeno), la protena corporal disminuye progresivamente, y cuando la prdida es mayor del 5 %, se empiezan a observar grados diversos de deterioro funcional a nivel muscular, visceral, inmunolgico, etctera. El ayuno induce en el organismo una serie de adaptaciones metablicas cuyo objetivo es el ahorro proteico. Los cambios ms importantes de esta respuesta metablica al ayuno son: a) Disminucin del gasto energtico de reposo (produccin/consumo de caloras) aproximadamente en un 15 %. b) Empleo de combustibles energticos alternativos: aumento de la produccin heptica de cuerpos cetnicos y de la utilizacin de stos (debido a una adaptacin enzimtica) por el sistema nervioso central; lo anterior implica una mejor necesidad de glucosa. c) El menor requerimiento de glucosa disminuye la necesidad de neoglucognesis y por lo tanto de la degradacin proteica para proveer aminocidos precursores. De esta manera la degradacin proteica, que al principio del ayuno es en promedio de 75 g/da (nitrgeno en orina mayor de 12 g/da), disminuye a 20 g/da cuando se completa la adaptacin metablica al ayuno (excrecin urinaria de nitrgeno menor de 5 g/da).

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SECCIN I. PARTE GENERAL

heridas y del sistema inflamatorio e inmunolgico, mientras que el incremento de la degradacin proteica tiene lugar predominantemente en el msculo esqueltico (autocanibalismo muscular). Dado que el aumento del catabolismo es proporcionalmente mayor que el de la sntesis proteica, se produce un balance negativo de nitrgeno. El principal cambio del metabolismo de las protenas es el aumento del catabolismo. Los aminocidos liberados por la degradacin proteica siguen diferentes caminos metablicos en el organismo: a) Sntesis proteica a nivel de rganos o sistemas relacionados con la curacin/reparacin. b) Sntesis de glucosa por neoglucognesis (los aminocidos ms utilizados son la alanina y la glutamina). c) Produccin tisular de energa (utilizacin de las cadenas carbonadas de la leucina, isoleucina y valina como combustibles a nivel del msculo esqueltico). Los cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono determinan: a) Hiperglucemia de ayuno. b) Aumento de la produccin de glucosa por neoglucognesis, principalmente a partir del cido lctico y de la alanina (ciclos de Cori y de la alanina). c) Aumento de la oxidacin parcial de la glucosa hasta cido pirvico/lctico (las clulas del sistema inflamatorio utilizan casi exclusivamente glucosa en forma anaerbica). d) Produccin de insulina aumentada con resistencia insulnica de tipo "posreceptor", principalmente a nivel del msculo esqueltico. e) La administracin exgena de glucosa a los pacientes injuriados aumenta su oxidacin, habitualmente hasta un aporte mximo de 5 a 7 mg/kg/min (la capacidad de oxidacin suele ser inversamente proporcional al nivel de injuria del paciente). f) La administracin de insulina disminuye la glucemia, aumenta slo en forma moderada la oxidacin de la glucosa y mayoritariamente la disposicin no oxidativa de sta. A nivel del metabolismo de las grasas se observa un aumento de la liplisis, de la liberacin de cidos grasos libres y de la oxidacin de triglicridos, con una disminucin de la produccin de cuerpos cetnicos y de la lipognesis; en grados severos de injuria/infeccin se puede comprobar hipertriglicerdemia y esteatosis heptica. En la tabla 5-1 se resumen los principales cambios metablicos observados en el ayuno prolongado y en las situaciones de injuria/infeccin.

Tabla 5-1. Adaptaciones metablicas ante e! ayuno prolongado y la presencia de injuria/infeccin


Ayuno Gasto energtico de reposo Combustibles preferentes Cociente respiratorio Glucemia Celonemia Insulinemia Hormonas contrarregulares Protelisis Nitrgeno urinario Neoglucognesis Liplisis Grasa corporal Msculo esqueltico Protena viceral Prdida de masa proteica Respuesta a realimentacin Palologas de base Disminuido Lpidos 0.75 Normal/baja Presente Disminuida Niveles basales Disminuida Disminuido Aumentada Aumentada Disminuida Disminuido Conservada Gradual Anabolismo Enf. crnicas Injuria Aumentado Varios 0,85 Hiperglucemia Ausente Aumentada (resist.) Aumentadas Aumentada Aumentado Muy aumentada Aumentada Disminuida Muy disminuido Variable Rpida Poca Pacientes crticos

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRRGICOS La evaluacin nutricional es un procedimiento clnico, bioqumico y/o instrumental destinado a conocer el estado de las reservas de caloras, protenas y otros nutrientes especficos del organismo. A partir de los resultados de la evaluacin nutricional se puede estimar el riesgo nutricional (RN). El RN es el grado de aumento de la morbimortalidad de la enfermedad actual y de sus tratamientos clnicos o quirrgicos producido por la desnutricin caloricoproteica, desarrollada en etapa prehospitalaria o durante la internacin (desnutricin hospitalaria). Wang y colaboradores (1992), utilizando una compleja metodologa, propusieron estudiar la composicin corporal mediante un modelo de cinco compartimientos, denominados

niveles atmico, molecular, celular, tisular y corporal total. En la prctica, la evaluacin del estado nutricional con fines clnicos (para estimar el riesgo nutricional e indicar y/o monitorear el soporte nutricional) se basa en un modelo de composicin corporai de dos compartimientos: la masa grasa (reserva energtica) y la masa magra o masa libre de grasa, que contiene la protena, el glucgeno, los minerales y el agua corporal. En la DCR la deplecin de la grasa y de la protena corporales se acompaa de un aumento concomitante del agua extracelular, lo cual implica que la prdida de la masa proteica es proporcionalmente mayor que la disminucin del peso corporal. Aunque el peso corporal suele subestimar la verdadera magnitud de la depiecin proteica, el porcentaje de prdida de peso (comparacin del peso actual con el peso usual o habitual del paciente) y el tiempo en el cual se produjo la prdida de peso (las prdidas rpidas se asocian con mayor depiecin proteica) tienen significado diagnstico y pronstico en el marco de la evaluacin nutricional de un paciente quirrgico. Los valores considerados como crticos son: prdida de peso < 10 %, bien nutrido; 10-20 %, desnutrido leve; > 20 %, desnutrido grave. La grasa corporal contiene la reserva energtica del organismo, y se puede medir o estimar por distintos mtodos: densitometra (peso bajo agua), dilucin de istopos radiactivos, conductividad elctrica corporal, bioimpedancia, interactancia infrarroja, imgenes tomogrficas, ecogrficas o radiogrficas, y por antropometra (medicin del espesor de pliegues subcutneos en distintas reas del cuerpo). En la prctica clnica, los depsitos de grasa corporal se estiman a partir del interrogatorio, del examen fsico y de la medicin (con calibres tipo Lange o Harpendeen) de la grasa subcutnea a nivel de una o varias zonas del cuerpo, tales como: tricipital, bicipital, subescapular, abdominal, suprailaca, muslo y gemelos. La protena corporal se puede medir o estimar por diversos mtodos: activacin neutrnica (nitrgeno corporal total), contador corporal total (potasio corporai total), dilucin isotpica mltiple (potasio total intercambiable y agua intracelular), absorciometra con fotones de diferente energa (DPA o DEXA), conductimetra de cuerpo entero (TOBEC),

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bioimpedancia (de doble o mltiple frecuencia) o fraccionamiento antropomtrico. Dado que la protena corporal se localiza principalmente en el msculo esqueltico y las visceras, se ha propuesto estimar la masa proteica mediante la cuantificacin de estos dos componentes. Para estimar la protena muscular se utilizan las mediciones de la circunferencia muscular del brazo (para calcular el rea muscular del brazo) y de la excrecin de creatinina en orina de 24 horas (para calcular el ndice creatinina-talla). pero considerando los diversos problemas metodolgicos de estas tcnicas, un examen fsico minucioso, orientado a la inspeccin y la palpacin de ciertos grupos musculares (cintura escapular, temporales, eminencias tenar e hipotenar e interseos de la mano), permite obtener una informacin clnicamente til para la evaluacin nutricional. La medicin del tamao y el volumen del hgado, rion y bazo por tomografa computada hace posible una buena estimacin de la masa proteica visceral, pero es mucho ms frecuente valorarla a partir de los niveles plasmticos de protenas sintetizadas por el hgado (albmina, transferrina. prealbmina, protena transportadora de retinol. etc.) y por algunos parmetros inmunolgicos. La albuminemia es un buen indicador pronstico (predictivo de morbimortalidad), pero al igual que otras protenas sricas, slo es un marcador nutricional vlido en pacientes desnutridos crnicos sin injurias asociadas. Los valores crticos para este parmetro son: > de 3,5, bien nutrido; 3.4-3, desnutricin leve o moderada; 2,9-2,5, desnutricin grave. La hipoalbuminemia de los pacientes con patologas agudas se debe a varios factores: disminucin de la sntesis heptica inducida por citoquinas, incremento del catabolismo, aumento de la permeabilidad capilar con pasaje y secuestro extravascular de albmina, dilucin por balance positivo de agua y disminucin de la sntesis por falta absoluta o relativa de nutrientes. La albuminemia tampoco sirve para evaluar el resultado del soporte nutricional mientras estn presentes los cambios metablicos del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). La prealbmina y otras protenas plasmticas de corta vida media seran algo ms sensibles que la albmina como marcadores del estado nutricional La deplecin proteica (a nivel del compartimiento visceral) produce diversas disfunciones del sistema inmunolgico, las cuales se normalizan con la replecin nutricional. El recuento de linfocitos (> de 1500, bien nutrido; 1500-1000, desnutrido leve: < de 1000, desnutrido grave) y eventualmente de sus tracciones, y los tests cutneos de inmunidad celular se utilizan como parmetros inmunolgicos en la evaluacin del estado nutricional. Estos tests tienen algn valor como indicadores de DCP en patologas de lenta evolucin (por ejemplo, en a desnutricin preoperatoria no asociada a neoplasia), pero en los pacientes agudos o con complicaciones postoperatorias no son parmetros confiables del estado nutricional dado que tambin se modifican por varias causas no nutricionales. La DCP altera la estructura y la funcin de casi todos los rganos o sistemas del organismo; por lo tanto, las evaluaciones funcionales son parmetros muy importantes del estado nutricional. En la prctica cotidiana se puede evaluar la fuerza muscular y la resistencia muscular de varias maneras: con un dinammetro de mano, con el manguito inflable de un tensimetro, con pruebas de ejercicio reglado (test de la caminata de 6 minutos), midiendo las presiones inspiratoria y espiratoria mximas con neumovacuometros o la ventilacin voluntaria mxima con ventilmetros. Mayor sensibilidad y especificidad se logra midiendo la fuerza de contraccin, la

fatigabilidad y la relajacin muscular del aductor del pulgar mediante la estimulacin elctrica del nervio cubital. Desde el punto de vista prctico, el mtodo de la evaluacin global subjetiva propuesto por Detsky en 1987 permite una aceptable estimacin del estado nutricional, mediante un minucioso interrogatorio de los antecedentes clinicodietticos recientes y un examen fsico orientado a la bsqueda de signos de deplecin o dficit de nutrientes. En la bsqueda de antecedentes dietticos recientes se evalan la magnitud, rapidez y caractersticas de la prdida de peso, los cambios globales o selectivos de la ingesta de alimentos y la existencia de problemas digestivoabsortivos. Los antecedentes clnicos brindan informacin respecto de las caractersticas evolutivas de la enfermedad de base y de las alteraciones funcionales posible mente causadas por una deplecin nutricional. En el examen fsico se evalan la magnitud de la masa muscular y de la gra sa corporal y los indicios de deficiencias nicas o mltiples de micronutrientes. Si a este mtodo subjetivo se agregan dos parmetros objetivos, el porcentaje de prdida de peso y el valor de la albmina srica, un observador entrenado concluye la evaluacin nutricional con uno de los siguientes diagnsticos: a) bien nutrido; b) probablemente desnutrido o desnutricin de leve a moderada; c) desnutricin significativa o severa. Luego de evaluar el estado nutricional, se debe determinar si corresponde realizar algn tipo de soporte nutricional y en qu momento iniciarlo (temprano o diferido). La respuesta se obtiene a partir de a medicin o estimacin dei grado de hipermetabolismo (por calorimetra indirecta o con frmulas predictivas) y del nivel de hipercatabolismo proteico (dosaje de urea o nitrgeno urinario) causado por la enfermedad de base v sus tratamientos o complicaciones.

EVALUACIN DEL CATABOLISMO PROTEICO Y DEL BALANCE DE NITRGENO Los aminocidos liberados en el catabolismo proteico pueden seguir una de las siguientes vas metablicas: reutilizacin para sintetizar nueva protena, oxidacin tisular directa para producir energa (uso de la cadena carbonada como combusti ble), sntesis de glucosa por va de la neoglucognesis y eliminacin urinaria de los aminocidos no utilizados. Cuando se emplea la cadena carbonada como combustible o para formar glucosa, los grupos amnicos se transaminan o se unen y dan lugar a urea, la cual se excreta con la orina y/o se acumula en el organismo si existe disfuncin renal. Dado lo anterior, la prdida urinaria de nitrgeno es proporcional al catabolismo proteico. En individuos normales con dieta habitual, alrededor del 80 % del nitrgeno total urinario (NTU) corresponde ai nitrgeno de la urea urinaria (NUU), pero este porcentaje es variable en funcin del grado de catabolismo proteico y de la cantidad de protena ingerida. El NTU se puede medir directamente por los mtodos de piroquimioluminiscencia (equipo muy confiable pero costoso) o de Kjeldahl (manual, laborioso y confiable). Como habitualmente no se dispone de estos mtodos, en la prctica cotidiana es frecuente estimar el NTU a partir del NUU: a) Dosar la urea en la orina de 24 horas y calculai la urea urinaria (UU) de 24 horas, multiplicando el resultado de la urea en la orina (gramos/litro) por la diuresis de 24 horas (en litros). b) Calcular el NUU. multiplicando la UU de 24 horas poi

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SECCIN I. PARTE GENERAL mica o trmica, incorporada a los tejidos en el crecimiento corporal o acumulada en forma de depsitos de grasa. El gasto energtico (GE), que corresponde a la energa producida, utilizada y/o acumulada por el organismo, se puede medir por calorimetra directa o indirecta y por los mtodos de Fick y del agua doblemente marcada. La calorimetra directa (mide la prdida de calor del organismo) y el mtodo del agua doblemente marcada (eliminacin diferencial de deuterio y oxgeno 18) son mtodos confiables y reproducibles para medir el GE, pero slo utilizados en investigacin clnica y en pacientes ambulatorios. En los pacientes crticos que tienen colocado un catter en la arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz) se puede calcular el consumo de oxgeno (V0 2 ) mediante la ecuacin de Fick (VO2 = volumen minuto cardaco x diferencia arteriovenosa de oxgeno); multiplicando el V 0 2 por 4,86 kcal/1 (valor calrico del oxgeno cuando el cociente respiratorio es de 0,85) se obtiene una estimacin del GE que puede servir para indicar o monitorear el aporte calrico de pacientes internados en terapia intensiva. La calorimetra indirecta (CI) se basa en a medicin del V 0 2 y la produccin de dixido de carbono (VC0 2 ), a partir de las cuales se calcula el GE utilizando la ecuacin de Weir: GE = (3,94 x V0 2 ) + (1,11 x VC0 2 ) - (2,17 x NTU) Con cualquiera de los mtodos de CI (cerrados, abiertos, por dilucin) se puede medir el GE en forma confiable y reproducible (variaciones de + 2 a 5 %). A partir del cociente respiratorio (CR = VC0 2 /V0 2 ) y del valor del NTU se calcula el CR no proteico, el cual permite evaluar la cantidad de hidratos de carbono, grasas y protenas oxidados por el organismo (Branson R, 1990). Los resultados del CI se expresan como GE de reposo (GER) en kcal/da. El GER es la parte cuantitativamente ms importante del GE total y su valor est principalmente determinado por la cantidad de masa magra o masa libre de grasa del organismo (Horton E, 1983). Existe una serie de factores que pueden aumentar o disminuir los valores del GER en las condiciones clnicas habituales (McClave S, 1992). Cuando no se dispone de un equipo de CI, se puede estimar el GER mediante frmulas predictivas. Aunque se han publicado ms de 100 frmulas predictivas, la ecuacin de Harris-Benedict (H-B), calculada a partir del sexo, peso, altura y edad, es la que ms se utiliza en la actualidad: GER en HOMBRES (kcal/da) = 66,5 + (13,75 x peso en kg) + (5,0 x altura en cm) - (6,78 x edad en aos) GER en MUJERES (kcal/da) = 65,1 + (9,56 x peso en kg) + (1,58 x altura en cm) - (4,68 x edad en aos) La ecuacin de H-B por s misma predice correctamente el GER en el 80 al 90 % de los individuos sanos no obesos (pero slo el 40 al 64 % de los obesos sanos). En algunas situaciones clnicas (determinadas por la propia enfermedad o por los tratamientos), el GER medido por CI es menor (hipometabolismo) o mayor (hipermetabolismo) que el GER estimado por la ecuacin de H-B; esta limitacin llega a ser importante en los pacientes crticos en terapia intensiva, en los cuales la estimacin del GER es correcta en menos del 50 % de los casos (McClave S, 1992). Para calcular los requerimientos calricos de los pacientes hospitalizados hipermetablicos, Long y colaboradores (1979)

0,467 (factor de conversin de la urea a nitrgeno de la urea). c) Estimar el NTU, sumando al NUU un factor fijo de 2 g o variable del 20 % del NUU, lo cual corresponde al nitrgeno urinario no ureico: creatinina, amonio, cido rico, etc. (Blackburn G, 1977). Para estimar adecuadamente el NTU a partir del NUU es importante medir la urea en orina de 24 horas (en ningn caso menos de 12 horas dado que la variacin horaria de la excrecin puede inducir a error), recolectar toda la diuresis de 24 horas, preferentemente refrigerada o con el agregado de antibacterianos (timol, cido clorhdrico) para evitar la descomposicin bacteriana de la urea. En caso de disfuncin renal con retencin nitrogenada el NUU no representa la totalidad de la urea producida en el organismo; por lo tanto, se debe calcular la aparicin o generacin de urea, que suma o resta al NUU los cambios en ms o en menos de la urea corporal total. El nivel de catabolismo se define como leve, moderado o severo segn que el NTU sea < 10 g/da, de 10 a 15 o > de 15 g/da, respectivamente. Los niveles ms altos de catabolismo se suelen observar en pacientes politraumatizados (incluyendo grandes quemados) y con injuria cerebral aguda (traumatismo de crneo o hemorragia cerebral); los pacientes spticos y en el postoperatorio de grandes cirugas tambin suelen presentar hipercatabolismo de moderado a severo. No es infrecuente encontrar pacientes traumatizados o con infecciones posquirrgicas con NTU mayores de 25 g/N/da, lo cual implica un catabolismo de ms de 750 g de masa magra por da (cada gramo de nitrgeno equivale a 6,25 g de protenas o aproximadamente a 30 g de masa magra). A partir del balance de nitrgeno se puede estimar el cambio neto de la masa proteica corporal (ganancia de protena con balance positivo de nitrgeno y a la inversa) partiendo de la premisa de que casi todo el nitrgeno se incorpora a la protena y que en promedio la protena corporal contiene un 16 % de nitrgeno. El clculo del balance de nitrgeno implica una serie de posibles errores que limitan su empleo; no obstante, en la prctica clnica es til para monitorear el soporte nutricional, considerando los resultados en trminos de tendencias en el mismo paciente. El balance de nitrgeno se calcula de la siguiente manera: Balance de nitrgeno = Ingreso de nitrgeno (oral, enteral y/o parenteral) - Egreso de nitrgeno (urinario + fecal + tegumentario y por otras vas cambios del nitrgeno no proteico + nitrgeno que se pierde con otros fluidos corporales). En la prctica clnica el clculo se puede simplificar: Ingresos de nitrgeno = gramos de protenas orales o enterales y gramos de aminocidos endovenosos dividido por 6,25 Egreso urinario = NTU medido o estimado a partir del NUU Nitrgeno fecal = 0 en pacientes sin catarsis y 1,5 a 2 g/da cuando la catarsis es normal Prdidas cutneas y otras = 7 mg/kg/da en los hombres y 8 mg/kg/da en las mujeres MEDICIN Y ESTIMACIN DEL GASTO ENERGTICO La energa que se incorpora al organismo con los alimentos puede ser convertida en energa mecnica, elctrica, qu-

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propusieron factores de correccin del GER estimado por HB. En funcin del factor actividad sugieren adicionar un 10 % del GER a los pacientes que tienen movilidad en la cama y hasta un 30% cuando se mueven fuera de la cama; debido al factor injuria sugieren adicionar entre el 5 y el 20 % en los postoperatorios no complicados; en traumas severos, del 20 al 50 %; en infecciones graves, del 20 al 60 %; y en quemados, segn la superficie quemada, hasta un 100 % de incremento sobre el GER estimado. En la actualidad se considera que a ecuacin de H-B (sin ningn agregado) subestima discretamente el GER de los pacientes que cursan un postoperatorio normal o complicado de grandes cirugas, pero si al H-B se le adicionan los factores de actividad e injuria citados, en la mayora de los casos se sobreestima el GER. En los pacientes injuriados o infectados es frecuente observar que el nivel del hipercatabolismo es proporcionalmente mayor que el del hipermetabolismo y, por lo tanto, la estimacin del GER a partir de la medicin del NTU (nomograma de Kinney) tampoco es confiable.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES QUIRRGICOS Dadas las evidencias de los efectos adversos de la desnutricin caloricoproteica, en especial la deplecin de la protena corporal, los objetivos del soporte metabliconutricional estn dirigidos a disminuir la morbimortalidad y acortar los tiempos de internacin y de recuperacin postoperatoria. Por lo tanto, los objetivos generales del soporte nutricional son: a) Detectar y corregir, si es posible, la desnutricin preoperatoria. b) Prevenir o reducir la deplecin proteica que ocurre durante la internacin, sea en el preoperatorio o en el postoperatorio. c) Optimizar el estado metablico del paciente grave. d) Replecionar la masa proteica cuando se inicia la fase anablica postinjuria. Para definirlos objetivos especficos del soporte nutricional de un paciente quirrgico determinado, se deben analizar los tem mencionados anteriormente: a) Evaluar el estado nutricional para determinar la presencia y la significacin clnica de una eventual deplecin proteica. b) Medir o estimar el grado de hipermetabolismo y de hipercatabolismo proteico. c) Identificar las alteraciones metablicas y las disfunciones de rganos producidas por la enfermedad actual. De esta manera, se pueden definir los siguientes objetivos especficos del soporte nutricional de los pacientes quirrgicos: Replecin proteica = recuperacin de la masa proteica deplecionada en el preoperatorio o en el postoperatorio. Mantenimiento de la masa proteica = evitar o atenuar la deplecin postoperatoria de la protena corporal. Soporte metablico de la funcin de rganos y sistemas = aporte de sustratos a fin de facilitar la sntesis proteica y la

funcin de los rganos esenciales para la sobrevida en un postoperatorio complicado. En principio, todo paciente quirrgico debe tener una evaluacin del estado nutricional (tanto prequirrgica como en un postoperatorio complicado) con el objeto de determinar la presencia de desnutricin y el nivel de riesgo nutricional. Por lo tanto, si corresponde, se deben formular objetivos generales y especficos del soporte nutricional, pero siempre dentro de un marco de posible cumplimiento, determinado por la situacin clnica de cada paciente. En trminos generales y en forma conceptual, se pueden esperar los siguientes resultados del soporte nutricional: 1. En los pacientes deplecionados se puede lograr replecin proteica antes de la ciruga, salvo en casos de ciertas neoplasias avanzadas o infecciones crnicas. 2. En el postoperatorio se puede lograr replecin proteica slo en pacientes poco o nada injuriados o infectados (no hipercatablicos). 3. En ambos casos, el mximo balance positivo de nitrgeno que se puede lograr est en el orden de 4 a 5 g N/da. 4. En pacientes con hipercatabolismo moderado a severo el objetivo es mantener o reducir la prdida de la protena corporal; esto significa un balance equilibrado de nitrgeno o lo ms cercano a cero que sea posible. 5. En pacientes con hipercatabolismo severo es poco probable conseguir un balance positivo de nitrgeno, aun en pacientes deplecionados. En estas circunstancias el aporte exgeno de nutrientes no frena la degradacin proteica (principalmente muscular), pero permite aumentar la sntesis proteica a nivel de tejidos u rganos importantes para la curacin y/o la reparacin, lo cual se asocia con una mejora de la morbimortalidad y del tiempo de recuperacin postoperatoria. 6. En los pacientes severamente hipercatablicos o que cursan un sndrome de disfunciones o fallas orgnicas mltiples es casi imposible lograr un balance equilibrado de nitrgeno, sea por la magnitud de la degradacin proteica, por la intolerancia metablica al suministro de nutrientes o por las fallas de rganos. En estos casos el objetivo de soporte metablico est dirigido a: mantener la sntesis proteica a nivel del hgado, del sistema inmunolgico y de los tejidos de reparacin; sostener la estructura y la funcin de rganos; evitar dficit de nutrientes especficos que alteren la eficiencia de la respuesta inflamatoria sistmica, y prevenir las alteraciones metablicas producidas por la sobrecarga de caloras, de glucosas y de grasas. Adems de los objetivos primariamente nutricionales antes enunciados, algunas variantes del soporte nutricional permitiran mejorar el pronstico de los pacientes quirrgicos graves o complicados. La nutricin enteral, iniciada dentro de las 24 horas de la injuria, preferentemente en el yeyuno y utilizando formulaciones convencionales, parece mejorar la evolucin de pacientes politraumatizados y/o con trauma de crneo; se supone que la administracin temprana de nutrientes mantiene el trofismo de la mucosa intestinal y la funcin de barrera intestinal, lo cual se asocia con menor hipercatabolismo y ms baja incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias (Minard G, 1994). Otro desarrollo reciente del soporte nutricional es la administracin concomitante de algunos nutrientes en dosis farmacolgicas; la farmaconutricin (glutamina) y la inmunomadulacin nutricional (arginina, cidos grasos de la serie omega 3, cidos nucleicos, aminocidos de cadena ramificada) parecen disminuir las complicaciones y el tiempo de internacin de pacientes injuriados y/o infectados (Ortiz Leyba C, 1994).

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SECCIN I. PARTE GENERAL

IMPLEMENTACION DEL SOPORTE NUTRICIONAL Luego de evaluar el estado nutricional, de medir o estimar el grado de hipermetabolismo y de hipercatabolismo y de definir si un paciente quirrgico determinado requiere soporte nutricional. corresponde planificar su implemenlacin. Para ello, ante cada paciente se deben formular preguntas tales como: a) En qu momento se debe iniciar el soporte nutncional postoperatorio? b) Qu va de alimentacin se utilizar? c) Cules son los requerimientos nutriconales del paciente en ese momento en particular? d) Cmo formular, preparar, administrar y monitorear el soporte nutncional de ese paciente? Momento de inicio No existen recomendaciones precisas con respecto al momento de inicio del soporte nutricional; no obstante, se sugieren las siguientes recomendaciones generales (ASPEN, 1993): aj En pacientes bien nutridos, se debera iniciar el soporte nutricional entre el 7 y el 10 da del postoperatorio, si la ingesta es insuficiente o nula o se prev que as sea. b) En pacientes desnutridos o hipercatablicos es dable iniciar el soporte nutricional entre el 5 y el 7 da. c) En pacientes con desnutricin e hipercatabolismo de moderado a severo, el inicio debera ser entre el 3o y 5o da. d) En ciertas patologas convendra iniciar tempranamente el soporte nutricional, en especial la nutricin enteral. Lo anterior se basa en algunos conceptos generales: a) Inicio tanto ms temprano cuando mayor es el grado de deplecin proteica previa, a los fines de disminuir el riesgo nutricional. b) Inicio tanto ms temprano cuando mayor es el grado de hipercatabolismo, para disminuir la magnitud de la deplecin proteica. c) El uso temprano del aparato digestivo mantiene el trofismo de la barrera intestinal y disminuye la incidencia de complicaciones. d) El inicio temprano de la nutricin enteral requiere administracin en el yeyuno, sin esperar la aparicin de ruidos intestinales o la emisin de gases, dado que el leo postoperatorio es del estmago y colon y no del yeyunoleon. e) El soporte nutricional postoperatorio temprano se puede iniciar slo despus de haber logrado la estabilidad clnica y hemodinmica del paciente: adecuado transporte y consumo de oxgeno, estabilidad hemodinmica y respiratoria, correccin de desequilibrios de la glucemia, de los electrlitos y del estado cido-base

maltosa), lpidos (aceite, crema) y protenas (caseinato, soja), agregando colaciones de dietas polimricas industrializadas o administrando la totalidad de los requerimientos en forma de dietas industrializadas por va oral (formulaciones polimricas lquidas de diversos sabores). En pacientes ancianos o despus de postoperatorios complicados, se suele observar anorexia postoperatoria, lo cual implica una ingesta insuficiente de caloras y protenas para cubrir los requerimientos nutricionales, a veces aumentados, del postoperatorio. Por lo tanto, adems de indicar una dieta acorde con las necesidades y las posibilidades del postoperatorio de cada paciente, se debe controlar la cantidad de alimento que realmente ingiere, ya sea por el simple interrogatorio o mediante la tcnica del registro caloricoproteico (registro de todo lo que el paciente come y bebe durante 24 a 72 horas para calcular la cantidad de caloras y protenas ingeridas). Sobre la base del recuento calrico se puede adoptar la conducta de fortificar, complementar o sustituir los alimentos para cumplir los objetivos nutricionales. Si a pesar de todo la alimentacin oral resulta insuficiente. se puede suplementar la va oral con alimentacin enteral, administrada por sonda nasogstrica o preferentemente nasoyeyunal, ya sea mediante goteo continuo de 24 horas o en forma discontinua durante la noche o entre las comidas principales. Si la va oral est contraindicada por disglucia, alteracin del nivel de conciencia, ciruga faringoesofgica, etc., pero existe una funcin normal del aparato digestivo, el soporte nutricional se realiza por va enteral. Cuando no se puede utilizar la va enteral por intolerancia digestiva (leo alto, distensin), complicacin (fstula, hemorragia, diarrea), reposo funcional (pancreatitis, enfermedad inflamatoria) o imposibilidad de colocar una sonda u ostoma, se utilizar la va parenteral, tanto por vena central como perifrica. La alimentacin parenteral puede cubrir la totalidad de los requerimientos nutricionales cuando la va digestiva no es utilizable, o bien ser un complemento de la va entera] cuando sta es insuficiente por enfermedad o durante la progresin de la nutricin enteral.

Requerimientos calricos y proteicos No es posible definir requerimientos calricos y proteico* del soporte nutricional que sirvan para todos los pacientes quirrgicos en general; esto se debe a la variacin individual determinada por el estado nutricional preoperatorio, el tipo de ciruga, el nivel de la respuesta inflamatoria sistmica. el tiempo y las caractersticas del postoperatorio, la presencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas, edad, existencia de disfunciones de rganos, etc. Para evitar los efectos deletreos de la sobrealimentacin o la hipoalimentacin, es conveniente definir los requerimientos en funcin de los objetivos del soporte nutricional de cada paciente en particular y en un momento determinado de la evolucin de la enfermedad, acorde con lo expuesto en las secciones anteriores. Requerimientos energticos. La medicin de los requerimientos energticos por calorimetra indirecta es una tcnica sencilla y confiable, pero no es imprescindible en los pacientes de bajo riesgo nutricional y no complicados. Partiendo de los objetivos nutricionales y considerando el estado nutricional y el grado de hipermetabolismo, a los fines de iniciar el soporte nutricional se pueden estimar los requerimientos sobre la base del peso corporal o del GER calculado mediante la ecuacin de Harris-Benedict. Posteriormente se ajus-

Vas del soporte nutricional El soporte nutricional se puede realizar por las vas oral. enteral o parenteral, en forma conjunta o alternada a los fines de alcanzar los objetivos nutricionales Si no hay contraindicaciones, la va oral es la de eleccin. El soporte nutricional por va oral (alimentacin oral especializada) se basa en la indicacin de alimentos de alta densidad calrica y/o contenido proteico, fortificando los alimentos con suplementos industrializados de hidratos de carbono (dextrino-

5 SOPORTE NUTRICIONAL

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taran los requerimientos en funcin del monitoreo de los resultados y de los efectos adversos. a) Mantenimiento de la masa proteica: pacientes normonutridos, normometablicos = 25 a 28 kcal/kg/da, o lo que indique el GER calculado mediante la ecuacin de HarrisBenedict. b) Mantenimiento de la masa proteica: pacientes normonutridos, hipermetablicos = 30 a 35 kcal/kg/da o HarrisBenedict + 20 al 30 %. c) Replecin de la masa proteica: pacientes deplecionados, normometablicos = 35 a 40 kcal/kg/da o Harris-Benedict + 40 al 50 %. d) Replecin de la masa proteica (en realidad, disminucin de la tasa de deplecin proteica): pacientes deplecionados, hipermetablicos = 30 kcal/kg/da o Harris-Benedict + 25 al 30 %. e) Soporte metablico: pacientes normonutridos o desnutridos, hipermetablicos = 25 a 28 kcal/kg/da o GER segn Harris-Benedict. Requerimientos proteicos. La replecin de la masa proteica requiere lograr un balance positivo de nitrgeno. La injuria y la infeccin aumentan los requerimientos proteicos, el soporte nutricional no disminuye el hipercatabolismo pero puede facilitar la sntesis proteica en algunos sectores del organismo aunque el balance de nitrgeno persista negativo; slo en el hipercatabolismo leve a moderado se suele lograr balance positivo de nitrgeno. Para mejorar el balance de nitrgeno se debe aumentar el aporte de caloras y/o el de protenas; en pacientes normocatablicos tal vez sea ms fcil aumentar el aporte calrico (relacin kcal no proteicas/gramos de nitrgeno = 150-200/1), pero en los hipercatablicos es preferible aumentar el aporte proteico (relacin 80-120/1). La medicin o la estimacin del NTU a partir del NUU permite evaluar el grado de hipercatabolismo, estimar los requerimientos proteicos y controlar los resultados del soporte nutricional en funcin del balance de nitrgeno. A partir del NTU, el requerimiento proteico sera la cantidad de nitrgeno que permita lograr un balance nitrogenado acorde con el objetivo propuesto (balance positivo, neutro o lo menos negativo posible), teniendo en cuenta que el balance nitrogenado depende tanto del aporte proteico como del calrico. En condiciones de salud se requiere de 0,5 a 1 g de protena/kg/da para mantener el balance nitrogenado. En trminos generales, un paciente normonutrido y poco catablico puede mantener el balance de nitrgeno con un aporte de 1 a 1,5 g de protena/kg/da; los pacientes deplecionados y/o severamente catablicos requieren 1,5 a 2 g de protenas/kg/da o an ms. lo cual implica que las protenas pueden representar del 20 al 10 % del valor calrico total. Los requerimientos proteicos sern menores en presencia de disfuncin renal y/o heptica.

administrar AP por uno de ellos y frmacos u otras soluciones endovenosas por el otro o los otros.

Aporte de energa y sustratos calricos Acorde con lo considerado anteriormente, la cantidad de caloras que se aportarn con la AP se define en funcin de factores tales como: peso corporal, objetivos nutricionales y tipo y magnitud de las alteraciones metablicas y de las insuficiencias de rganos presentes; luego se debe definir qu sustratos calricos van a utilizarse y de qu manera se administrarn. Glucosa. Es el sustrato energtico ms frecuentemente utilizado en la AP, dado su bajo costo y su fcil metabolizacin por la mayora de los pacientes; en ocasiones puede ser la nica fuente calrica de la AP. Se presenta en forma de soluciones de dextrosa monohidratada en concentraciones de hasta el 70 %, las cuales aportan 3,4 kcal por cada gramo de glucosa (la glucosa anhidra aporta 4 kcal/g). Un adulto sano puede metabolizar 0,5 g de glucosa/kg/ hora o tolerar sin problemas la infusin endovenosa de 400 a 500 g al da. dado que aumenta la secrecin de insulina (en 6 horas puede aumentar 4 a 6 veces sobre los niveles basales) y la supresin de la produccin endgena de glucosa. El aporte de 1 mg de glucosa/kg/min (alrededor de 100 g/da) disminuye la produccin endgena de glucosa e implica un ahorro proteico (hasta un 50 % de disminucin de la urea urinaria por menor neoglucognesis); la inhibicin de la neoglucognesis es proporcional al aporte de glucosa; y el mximo de ahorro proteico se alcanza cuando el aporte exgeno es igual o mayor que la produccin endgena de glucosa (supresin total de la neoglucognesis con unos 250 g de glucosa/da). Si se infunde mayor cantidad de glucosa que la necesaria para inhibir la neoglucognesis, la oxidacin de la glucosa no es total (con e! aporte de 4 mg/kg/minuto se oxida 1,25 mg/kg/minuto). En estas circunstancias la administracin exgena de insulina aumenta el clearance plasmtico de glucosa (disminuye la glucemia) pero no la oxidacin de sta. Cuando la injuria es importante (por la magnitud de la ciruga o de sus complicaciones), se observa hiperglucemia, resistencia insulnica e inadecuada supresin de la neoglucognesis por la glucosa exgena; en estas circunstancias el aporte de ms de 4 a 5 mg/kg/min de glucosa no aumenta su oxidacin ni mejora la sntesis de protenas, y por el contrario, aumenta la lipognesis. Sobre la base de lo anterior, la dosis mxima de glucosa para pacientes injuriados es de 5 mg/kg/ minuto, aunque en pacientes crticos con fallas parenquimatosas la dosis mxima actualmente recomendada es de 5 g/kg/hora (Barton R, 1994, y McMahon M, 1993). La hiperglucemia en el curso de la AP de un paciente injuriado no diabtico requiere, en principio, disminuir el aporte de glucosa, y si la glucemia no mejora se puede considerar la administracin de insulina. Lpidos. Las emulsiones de triglicridos se utilizan en la AP como fuente de energa y/o para proveer cidos grasos esenciales. Aunque las caloras procedentes de la glucosa son algo ms eficientes que la de los triglicridos para mejorar el balance de nitrgeno, el uso de mezclas de glucosa/lpidos en pacientes injuriados se asocia con menores complicaciones metablicas de la AP. Si la AP se realiza slo con glucosa y aminocidos, cada 4 a 7 das se deben administrar 50 a 100 g de lpidos para evitar la deficiencia de cidos grasos esenciales

ALIMENTACIN PARENTERAL La alimentacin parenteral (AP) se puede administrar (con ciertas limitaciones) por una vena perifrica, pero con mucha mayor frecuencia se utiliza un catter central insertado en la vena cava superior por puncin percutnea de las venas subclavia o yugular interna, o por una puncin o canalizacin de las venas yugular externa, baslica o ceflica; el empleo de un catter femoral ubicado en la vena cava inferior es posible pero menos frecuente. Los catteres de un lumen y de uso exclusivo para la AP son los ms utilizados, pero en determinadas condiciones se usan catteres de doble o triple lumen para

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SECCIN I. PARTE GENERAL

La dosis sugerida de lpidos es de 1 a 2 g/kg/da, pero en los pacientes severamente injuriados se recomienda no utilizar ms de 1 g/kg/da para disminuir el riesgo de complicaciones. Las grasas habitualmente aportan del 25 al 50 % de las caloras no proteicas (25 % en pacientes con falla parenquimatosa mltiple y hasta el 50 % cuando existe intolerancia a la glucosa). La administracin de lpidos se monitorea mediante el dosaje de triglicridos plasmticos; cuando la infusin de lpidos es continua, se aceptan valores de hasta 300 mg/dl, y cuando se realizan infusiones intermitentes, el dosaje de los triglicridos plasmticos debe ser normal a las 12 horas de completada la administracin. Actualmente se dispone de emulsiones lipdicas de triglicridos de cadena larga (concentraciones al 10, 20 y 30 %) y de una mezcla por partes iguales de triglicridos de cadenas larga y media (concentraciones al 10 y 20 %). Estas emulsiones son isotnicas (se pueden administrar por venas centrales o perifricas); dado el agregado de glicerol, las emulsiones al 10 % aportan 1,1 kcal/ml y las del 20 % proveen 2 kcal/min. Si los lpidos se administran por un goteo paralelo a la AP, la infusin de cada frasco no debe durar ms de 12 horas (por el riesgo de contaminacin bacteriana de la emulsin), ni menos de 6-8 horas (por una mayor probabilidad de complicaciones pulmonares). Si se administran mezclados en una bolsa de AP (sistema 3 en 1) se pueden infundir durante 24 horas, lo cual facilita su metabolismo, especialmente en los pacientes con injuria grave. Fuentes calricas alternativas. El uso de cidos grasos de cadena corta, cuerpos cetnicos, glicerol y maltosa an no tiene indicaciones clnicas. En algunos pases de Europa se utilizan mezclas de glucosa/fructosa/xilitol (en una proporcin 1:2:1) a los fines de disminuir las complicaciones o mejorar la eficiencia de la glucosa, especialmente en pacientes diabticos, con trauma de crneo o con injuria y/o sepsis grave. Estos sustratos son metabolizados por algunos tejidos en forma prcticamente independiente de la insulina, son convertidos a glucosa en el hgado, producen escaso estmulo secretor de insulina y sus efectos colaterales son dosis dependientes y poco frecuentes con la dosificacin habitual.

Aporte de agua y electrlitos En la desnutricin y la injuria, la prdida de protena corporal se acompaa de aumento del agua extracelular, con edema visible o sin ste; en pacientes deplecionados, la realimentacin con hidratos de carbono produce retencin de agua y sodio. El agua endgena liberada por la degradacin tisular (que en condiciones normales es de 200 a 300 ml/da) puede significar un aporte de 500 ml/da o mayor en los estados hipercatablicos; la oxidacin de los nutrientes provistos por la AP aportan de 300 a 500 ml/da de agua. El agua endgena y de oxidacin es libre de sodio. Para definir el volumen total de la AP, primero se deben estimar las necesidades hdricas diarias, los requerimientos y/o las limitaciones impuestas por la enfermedad de base y la cantidad de fluidos necesaria para otros propsitos (dilucin de medicamentos, administracin de coloides, etctera). Las necesidades hdricas diarias estn compuestas por: los requerimientos basales de agua (diuresis, materia fecal y prdidas insensibles que oscilan entre 2000 y 3000 ml/da o 30 ml/kg/da para un adulto promedio) + las prdidas anormales (lquido gstrico, diarrea, fiebre, etc.) - el agua endgena y de oxidacin de sustratos + los dficit o excesos previos de agua corporal. La AP puede aportar la totalidad de los requerimientos de agua o slo una parte y el resto ser administrado por otra va. Los requerimientos de electrlitos de los pacientes quirrgicos son muy variables, por lo cual se estiman a partir de la determinacin de los niveles plasmticos, de las prdidas por orina y otros fluidos, de los excesos o dficit previos que deban ser corregidos, de la capacidad de regulacin renal y de las limitaciones impuestas por la enfermedad de base y las disfunciones de rganos. En una AP siempre se debe administrar cierta cantidad de sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio, salvo cuando los niveles plasmticos sean elevados (K, Mg, P) o exista un exceso corporal (Na en edema) de algunos de los electrlitos. La administracin de electrlitos se realiza en forma conjunta y durante las 24 horas, teniendo en cuenta las dosis relativas para evitar posibles interacciones entre los compuestos de calcio, fsforo y magnesio. En la tabla 5-2 se observan los requerimientos promedio (en mEq/da) de un paciente quirrgico estable (que no tiene dficit o excesos previos, ni enfermedades que alteren sus necesidades diarias), estimados sobre la base de una AP estndar que aporta 30 a 35 kcal/kg/da, 1,5 g/kg/da de protena y 2000 mi de volumen. Los aportes sugeridos para iniciar una AP pueden ser utilizados hasta tanto se disponga de la informacin bioqumica para realizar un clculo ms ajustado. TabJa 5-2. Aporte de electrlitos en Ja alimentacin parenteral
Requerimientos (mEq/da) Sodio Potasio Fsforo Calcio Magnesio Cloro Acetato o lactato 50 40 30 4,6 8 50 50 a a a a a a a 200 150 75 21 35 150 100 Para iniciar la AP (mEq/da) 150 75 45 7 15 100 50

Aporte proteico y soluciones de aminocidos La mayora de las AP se realizan con soluciones estndar de aminocidos; las formulaciones de aminocidos de diversas marcas son algo diferentes, pero en trminos clnicos no parece haber diferencias significativas en los resultados. Las distintas concentraciones de aminocidos disponibles facilitan la preparacin o permiten optimizar los requerimientos proteicos en funcin de los requerimientos de fluidos. Las formulaciones especiales para pacientes con insuficiencia renal (ocho aminocidos esenciales + histidina) o para pacientes con insuficiencia heptica (enriquecida en aminocidos de cadena ramificada y pobre en aromticos y azufrados) se utilizan slo en circunstancias especiales dada la baja relacin costo-beneficio que poseen. Las formulaciones con elevada proporcin de aminocidos de cadena ramificada (45 al 50 % del total) mejoran el balance nitrogenado de pacientes con injuria o sepsis graves (balance positivo a nivel muscular?), lo cual no se acompaa de una mejora significativa de la morbimortalidad en comparacin con las formulaciones estndar, que son mucho ms baratas.

5. SOPORTE NUTRICIONAL

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Aporte de oligoelementos y vitaminas Los requerimientos de oligoelementos estn en relacin con la edad, la situacin clinicometablica de los pacientes y la eventual deficiencia de aqullos, lo cual a su vez depende de las reservas tisulares previas, de los ingresos insuficientes para cubrir las prdidas adicionales y de las necesidades para formar nuevos tejidos. Los niveles plasmticos de los oligoelementos no reflejan las reservas tisulares; los mtodos confiables para determinar las reservas son costosos o no disponibles en la prctica cotidiana. Los requerimientos de oligoelementos en los pacientes quirrgicos complicados son prcticamente desconocidos. En la tabla 5-3 se observan las dosis recomendadas de oligoelementos para la AP de pacientes estables (en general crnicos domiciliarios) y la dosificacin sugerida para pacientes crticos. (done by 007) Tabla 5-3. Requerimientos de oligoelementos en la alimentacin parenteral
Dosis recomendada en pacientes estables Cinc 2,5 a 4 mg/da (*) + 2 mg en hipercatabolismo + prdidas digestivas 0,5 a 1,5 mg/da (*) Dosis sugerida en pacientes crticos 5 mg/da 10 a 15 mg con fstula, diarrea, ostoma, etc. 1 mg/da; 1,5 mg/da si hay prdidas digestivas 12 ug/da 60 (g/da y 100 (ug/da si hay prdidas digestivas 0,5 mg/da 100 ug/da

C en injuriados graves) o aumento de los requerimientos de otras (C, folatos, A y del grupo B en injuria grave o infeccin). Dado que los requerimientos vitamnicos de los pacientes quirrgicos seran variables en diversas situaciones clnicas y que su conocimiento no es completo, en trminos generales se indica la misma dosis utilizada en la AP de pacientes crnicos estables, que es un preparado multivitamnico de doce vitaminas hidrosolubles y liposolubles, definido por un grupo de expertos de la Asociacin Mdica Norteamericana (AMA/ NAG, 1979). Como las formulaciones multivitamnicas de adultos no contienen vitamina K, si no existe contraindicacin (pacientes anticoagulados con riesgo de trombosis), se recomienda administrar 5 a 10 mg de vitamina K por semana. No existe consenso respecto de la necesidad o la utilidad clnica de dosis suplementarias de algunas vitaminas (folatos, grupo B en general o vitaminas A, C o E) en los pacientes severamente injuriados y/o spticos. Formulacin y preparacin de la alimentacin parenteral Para formular la AP de un paciente quirrgico se deben considerar en forma secuencial varios de los tem analizados anteriormente: a) Definir los objetivos nutricionales y estimar los requerimientos caloricoproteicos para tal fin. b) De acuerdo con lo anterior, establecer la dosis de glucosa y de lpidos (tnganse en cuenta las dosis mximas y las posibles intolerancias de cada uno) y la cantidad y el tipo de aminocidos por utilizar (compatibilizar las caloras por gramo de nitrgeno y las posibles limitaciones al aporte proteico). c) Definir la cantidad de caloras y protenas que se administrar el primer da de AP y cul ser el esquema de su progresin (por ejemplo: 50 % el primer da y 100 % el 2, o 35 %, 70 % y 100 % para un plan de progresin en 3 das). d) Estimar las necesidades de fluidos y la cantidad que se usar con la AP, a partir de lo cual se define la concentracin de las soluciones de macronutrientes por utilizar. e) Establecer los requerimientos de electrlitos, el tipo de sales y las dosis teniendo en cuenta los posibles problemas de solubilidad y estabilidad en las mezclas de AP. f) Determinar el aporte de cinc y de vitaminas, el uso eventual de otros oligoelementos o el suplemento de alguna vitamina en particular. g) Evaluar el eventual agregado de algn frmaco compatible con la mezcla de AP: ranitidina, insulina, albmina, etctera. h) Definir la modalidad de infusin (bomba o goteo por gravedad) y el flujo (ml/hora o gotas/minuto) en funcin del volumen por infundir y el tiempo de infusin determinado. Las dosis de 24 horas de los macronutrientes y micronutrientes (10 o ms componentes) se mezclan en un contenedor nico; el material de las bolsas contenedoras puede ser PVC, EVA (etilenvinilacetato) o un multilaminado de EVA + EVOH (etilenvinilalcohol, que acta como barrera al pasaje de oxgeno). El contenido de las bolsas puede administrarse con flujo continuo durante 24 horas o con el sistema de AP cclica durante un lapso de 12 a 14 horas. Las bolsas de alimentacin parenteral se pueden preparar con el sistema denominado 2 en 1 (que contiene glucosa, aminocidos y micronutrientes) o el sistema 3 en 1 o todo en uno (lo anterior ms el agregado de lpidos).

Cobre Cromo Selenio Manganeso Molibdeno

10 a 15 ug/da (*) 30 a 120 ug/da 0,15 a 0,8 mg/da (*) 100 a 200 ug/da

(*) Recomendacin efectuada por el panel de expertos de la Asociacin Mdica Norteamericana. En las AP relativamente cortas (1 a 2 semanas) de pacientes quirrgicos adultos puede obviarse el aporte de oligoelementos, con excepcin del cinc, que al igual que los electrlitos y vitaminas siempre debe administrarse desde el inicio de la AP. El cinc, entre otras funciones, es importante para la sntesis proteica, la cicatrizacin de heridas y la funcin inmunolgica. Los pacientes hipercatablicos tienen una elevada prdida de cinc con la orina; otra va importante de prdida es por los fluidos digestivos (10 a 17 mg/l o kg de lquido de ileostoma o de diarrea). En trminos generales, la administracin de cobre se puede iniciar a partir de la 2a. o 3a. semana de AP, la de cromo y selenio a partir de la 5a. o 6a. semana y la de manganeso y molibdeno luego de varios meses (AP crnica). En la insuficiencia renal se debe disminuir el aporte de cinc y cromo y en la obstruccin biliar el de cobre y manganeso. Las vitaminas en la AP son necesarias para mantener las funciones metablica, la reproduccin celular, la reparacin tisular, la respuesta inmunolgica, etc. Algunas patologas cursan con deplecin de los depsitos de ciertas vitaminas (A, B6 y folatos en la desnutricin; B1 B2 y B6 en el alcoholismo;

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SECCIN 1. PARTE GENERAL

Dado que el contenido de las bolsas de AP es un buen medio de cultivo de microorganismos, la preparacin de las mezclas de AP debe ser realizada en condiciones de mxima asepsia para evitar la contaminacin. Las bolsas sern preparadas por un personal entrenado en el manejo de tcnicas aspticas, dentro de una campana de flujo laminar ubicada en un rea bacteriolgicamente controlada. Se requiere de una estricta supervisin farmacutica para evitar errores de formulacin y de dosificacin de los nutrientes y para determinar los posibles problemas de estabilidad y/o compatibilidad entre los varios nutrientes que componen una bolsa de AP.

ALIMENTACIN ENTERAL Los objetivos del soporte nutricional se pueden alcanzar tanto por la va parenteral como enteral, o mediante el uso concomitante de ambas vas. La alimentacin enteral (AE) tiene ciertas ventajas respecto de la AP: es menos costosa, es ms fisiolgica y mantiene el trofismo del aparato digestivo. Son numerosas las evidencias experimentales que relacionan el trofismo de la mucosa digestiva con una menor incidencia de infecciones (por disminucin de la traslocacin bacteriana y/o un mejor estado inmunolgico) y con un menor nivel de hipercatabolismo (la menor permeacin de endotoxinas endoluminales estimulara menos la liberacin de citoquinas que generan el estado hipermetablico/hipercatablico). Adems, la AE iniciada tempranamente (12 a 36 horas despus de un trauma o una injuria quirrgica) y/o el uso de formulaciones especiales con propiedades inmunomoduladoras permiten obtener algunos beneficios clnicos tales como: la incidencia global de complicaciones, el tiempo y los costos de internacin. La AE puede realizarse en el estmago, duodeno o yeyuno mediante una sonda nasogstrica o nasointestinal, una gastrostoma o una yeyunostoma. Las sondas pueden ser de diferente material, longitud y grosor; pueden o no tener un peso en el extremo distal y un tutor metlico interno para facilitar la colocacin pospilrica. Existen varias tcnicas para realizar gastrostomas o yeyunostomas quirrgicas y diversos mtodos para colocar gastrostomas o gastroyeyunostomas percutneas, mediante tcnicas endoscpicas y radioscpicas. La AE se puede realizar con alimentos licuados y homogeneizados, preparados en la cocina o con formulaciones industrializadas, sea en formas lquidas o en polvo. De acuerdo con las formulaciones y los componentes utilizados, las dietas pueden ser polimricas, oligomricas, elementales y modulares. La AE se puede administrar por infusin continua o intermitente, mediante goteo por gravedad o con bomba de infusin Para lograr una AE efectiva se debe monitorear el volumen infundido y la presencia de intolerancias o complicaciones digestivas y pulmonares. Vas de acceso y administracin de la alimentacin enteral La AE se puede administrar en el estmago en la mayora de los pacientes: la sonda nasogstrica es fcil de colocar, la infusin puede realizarse en forma continua o en bolos intermitentes, con bomba de infusin o sin ella, y si el vaciamiento gstrico es adecuado, se pueden usar formulaciones de diferente densidad calrica y osmolaridad. En algunos pacientes (injuria neurolgica, politraumatizados, asistencia respiratoria mecnica) se suele observar un retardo en la evacuacin gstrica (gastroparesia); en estos casos, la AE en el estmago implica mayor riesgo de broncoaspiracin del contenido gstrico, especialmente en los pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Cuando se administra AE en el estmago se debe monitorear el residuo gstrico cada 4 a 6 horas (aspiracin del contenido gstrico por la sonda); el volumen de contenido gstrico residual es un indicadoi del retardo de la evacuacin gstrica y. por lo tanto, del riesgo de broncoaspiracin. Un residuo gstrico escaso no descarta la gastroparesia. dado que la aspiracin del contenido gstrico tambin depen-

Formulaciones especiales de alimentacin parenteral La AP por vena perifrica (APP) es una alternativa para pacientes quirrgicos no deplecionados. poco injuriados, que requieren AP por un tiempo relativamente corto y en quienes no se puede o no conviene colocar un catter venoso central. Una indicacin posquirrgica frecuente de APP es el complemento de la va enteral (durante la progresin de la alimentacin enteral o cuando sta se disminuye o suspende temporariamente por intolerancia digestiva, diarrea, etc.) o cuando se quiere suplementar el aporte enteral con algn nutriente especfico (aminocidos en casos de hipercatabolismo severo). La APP habitualmente no cubre la totalidad de los requerimientos nutricionales debido a las limitaciones impuestas por la osmolaridad de la mezcla (mximo de 600 mOsm/1), el pH (de 5 o mayor) y las cantidades mximas de electrlitos. La va perifrica puede cubrir la totalidad de los requerimientos de la AP en pacientes de escaso tamao corporal o cuando se puede administrar gran volumen. La presencia de disfunciones orgnicas nicas o mltiples obliga a formular la AP de manera especial. a) Insuficiencia renal: se debe disminuir el aporte de aminocidos (desde 0,6 g/kg/da en pacientes normocatablicos no dializados hasta 1,2 g/kg/da o mayor en hipercatablicos dializados) o eventualmente usar frmulas especiales (aminocidos esenciales en normocatablicos que no sean candidatos a hemodilisis). Se deben considerar sobre todo los requerimientos hdricos, la eventual restriccin de potasio. fsforo, magnesio, cinc y cromo, las posibles intolerancias a los hidratos de carbono y lpidos y la dosificacin de la vitamina A. b) Insuficiencia respiratoria: se debe evitar el aporte excesivo de caloras, en particular las de la glucosa; puede ser necesario aumentar el aporte de fsforo y magnesio o disminuir la dosis de aminocidos (los aminocidos estimulan el centro respiratorio y pueden causar dificultad respiratoria). c) Insuficiencia cardaca: se deben usar soluciones concentradas con bajo contenido de sodio; si se utilizan diurticos. puede ser necesario aumentar el aporte de potasio. magnesio y cinc. d) Hepatopatas crnicas con disfuncin heptica: se disminuye el aporte proteico (entre 0,6 y 1 g/kg/da) o se emplean dosis mayores de la formulacin especial de aminocidos para hepatpatas (durante tiempos relativamente breves, por ser frmulas disbalanceadas); el aporte calrico aconsejado es de 25 a 30 kcal/kg/da, un 70 % del cual debe provenir de la glucosa. Puede ser necesario restringir el aporte de agua y sodio. A veces se requiere suplementar el aporte de vitaminas liposolubles y las del grupo B.

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de de la situacin de la sonda dentro del estmago. Un residuo mayor de 100 a 150 ml durante una infusin continua o despus de 2 horas de haber administrado un bolo de AE obliga a interrumpir momentneamente la infusin y hacer una prueba teraputica con frmacos procinticos. Si la administracin de cisaprida (5 a 10 mg por sonda) o metoclopramida (10 a 20 mg por va endovenosa) disminuye el residuo gstrico, se puede continuar la infusin de AE en el estmago, con precaucin y evaluando la dosis ptima del procintico. Si el residuo no disminuye, se debe colocar una sonda nasoyeyunal. Las sondas nasoyeyunales de fino calibre permiten administrar la AE sin problemas, aun en pacientes con gastroparesia, reflujo gastroesofgico o alteracin del nivel de conciencia; la posicin yeyunal significa la sonda a nivel del ngulo de Treitz, porque la AE administrada en el duodeno tiene riesgos similares a la gstrica. La ubicacin yeyunal de la sonda se puede lograr por pasaje transpilrico espontneo (sonda semirrgida con peso en la punta), mediante alguna de las tcnicas de colocacin a ciegas o dirigiendo la sonda con visualizacin endoscpica o radioscpica. La administracin previa de frmacos procinticos o de eritromicina (efecto agonista de la motilina) habitualmente ayuda el pasaje transpilrico con cualquiera de las tcnicas. Antes de iniciar una AE, y peridicamente durante el uso, se debe constatar la posicin (gstrica o yeyunal) de la sonda; el mtodo ms conveniente es la radiografa de abdomen (preferentemente en decbito lateral derecho y con contraste radiolgico si la sonda no es radioopaca). dado que la auscultacin en el hipocondrio izquierdo del aire insuflado con jeringa es una tcnica de baja confiabilidad. Cuando la AE se prolonga ms de 4 a 6 semanas o existen problemas en la colocacin o el manejo de las sondas transnasales, se debe optar por una gastrostoma quirrgica o percutnea (tcnica endoscpica o radioscpica), una gastroyeyunostoma percutnea o una yeyunostoma quirrgica. La AE se puede administrar en forma continua o intermitente (en porciones o bolos). El duodeno y el yeyuno slo toleran AE continua, mientras que el estmago permite administracin continua o intermitente. La AE en el yeyuno prcticamente obliga a usar una bomba de infusin, mientras que en el estmago se puede utilizar bomba o goteo por gravedad; es aconsejable emplear una bomba de infusin siempre que sea posible, dado que de esta manera se asegura la administracin del volumen indicado y se disminuye la incidencia de intolerancias y complicaciones.

hidratos de carbono (dextrinomaltosa). Es posible realizar una AE totalmente modular apelando a cantidades variables de protenas, hidratos de carbono, grasas, minerales, oligoelementos y vitaminas. El uso de formulaciones con el agregado de fibras en pacientes en quienes el aparato digestivo se mantiene en condiciones de normalidad parece disminuir la incidencia de constipacin y de diarrea. Las formulaciones especialmente diseadas para pacientes con insuficiencia renal, heptica, respiratoria o diabetes son de utilidad en algunos casos. Las formulaciones a base de aminocidos y oligopptidos (dietas elementales y peptdicas) se utilizan slo en circunstancias especiales de patologa intestinal o pancretica. Las formulaciones inmunomoduladoras parecen ser tiles para disminuir complicaciones y tiempos de internacin de pacientes severamente injuriados (Ortiz Leyba C, 1994). Para indicar una AE a un paciente determinado se deben contestar varias preguntas: a) Qu tipo de formulaciones corresponde utilizar: estndar o especiales? b) Cules son los requerimientos caloricoproteicos? Existen limitaciones al uso de hidratos de carbono, grasas y protenas? c) Cules son los requerimientos de fluidos? Qu volumen est disponible para utilizar por va enteral? d) Es necesario agregar minerales o vitaminas a la formulacin? e) De qu manera se inicia y cmo se hace progresar la AE hasta conseguir los objetivos caloricoproteicos? La AE se puede iniciar con formulaciones isotncas y la progresin se realiza aumentando la concentracin y/o el volumen de la formulacin, segn mejor convenga a las necesidades del paciente. En trminos generales, se puede iniciar la AE con una infusin equivalente al 30 % de los requerimientos calricos estimados; si la tolerancia es buena, cada 6, 8 o 12 horas se aumenta el volumen de la infusin para alcanzar los objetivos nutricionales en 48 a 72 horas de iniciada la AE.

Complicaciones de la alimentacin enteral Las complicaciones de la alimentacin enteral pueden ser mecnicas (producidas por la colocacin, ubicacin y manejo de las sondas de administracin), gastrointestinales, pulmonares y metablicas. Mecnicas. La obstruccin y la salida accidental de la sonda son las complicaciones mecnicas ms frecuentes. Para disminuir la incidencia de obstrucciones (en especial de las sondas finas yeyunales) se recomienda lavar la sonda con 10 a 20 mi de agua (preferentemente tibia) cada 6 horas durante la infusin y cada vez que se termina de pasar un alimento; se utilizarn formas farmacuticas lquidas o medicamentos disueltos, evitando en lo posible administrar comprimidos molidos sin disolver. La salida accidental de la sonda (durante maniobras de movilizacin del paciente) o su retiro voluntario (por parte de pacientes con disminucin del nivel de conciencia) implican slo problemas de recolocacin de la sonda, pero el desplazamiento parcial e inadvertido (punta de la sonda en estmago alto o esfago) puede ser causa de broncoaspiracin de la AE. Es conveniente colocar una marca en la sonda (cinta adhesiva de color) para advertir un eventual desplazamiento; adems. se deben realizar controles radiogrficos peridicos de la posicin de la sonda.

Tipos de dietas e indicacin de la alimentacin enteral Las dietas de cocina (alimentos licuados) pueden administrarse en el estmago mediante sondas o gastrostomas gruesas; estas dietas se suelen indicar en pacientes domiciliarios con enfermedades o secuelas neurolgicas crnicas. En ios pacientes hospitalizados generalmente se utilizan formulaciones industrializadas de diferente tipo, las cuales permiten cubrir casi todas las indicaciones de la AE. Las formulaciones industrializadas son de composicin fija y generalmente cubren los requerimientos de caloras, protenas. minerales, oligoelementos y vitaminas de la mayora de los pacientes. A estas formulaciones estndar se las puede modularizcir (para adecuar una formulacin fija a los requerimientos especiales de un paciente), adicionando protenas caseinatos) en casos de altas prdidas nitrogenadas o aumentando el valor calrico mediante el agregado de aceite o de

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SECCIN I. PARTE GENERAL

Otras complicaciones mecnicas menos frecuentes son: molestias nasofarngeas; erosiones, ulceraciones y necrosis a nivel de la nariz, la faringe, la laringe y el esfago; sinusitis, otitis y absceso del tabique nasal; estenosis larngeas y esofgicas; esofagitis; fstula traqueoesofgica; ruptura de vrices esofgicas y perforaciones de esfago y bronquios. Gastrointestinales. Los problemas o complicaciones digestivas de la AE son: la gastroparesia, los vmitos o regurgitaciones, la distensin abdominal, la constipacin y la diarrea. La constipacin es una complicacin frecuente de la AE, como consecuencia de trastornos de la motilidad colnica y/o de formulaciones de absorcin completa sin residuos; cuando la constipacin es de varios das, se debe descartar el bolo fecal con un tacto rectal y la impactacin fecal alta con una radiografa de abdomen. En algunos pacientes las formulaciones con fibras disminuyen la incidencia de constipacin y en otros se requiere un tratamiento profilctico con vaselina o laxantes. El tratamiento puede ser con laxantes por sonda (citrato de magnesio, fosfato de sodio, lactulosa, polietilenglicol, etc.), enemas comunes o enemas por goteo en las impactaciones fecales. La gastroparesia y el alto residuo gstrico fueron citados. La distensin abdominal puede ser un signo de insuficiencia digestoabsortiva o expresin de complicaciones como isquemia intestinal (de la mucosa o transmural), sobrecrecimiento bacteriano o un bolo fecal. La aparicin de distensin abdominal, especialmente si se acompaa de dolor, obliga a suspender la AE hasta hacer una interpretacin diagnstica. La diarrea es una complicacin frecuente de la AE, y su incidencia depende tanto de la definicin que se utilice como de la presencia de uno o varios de los factores patognicos posibles: administracin concomitante de antibiticos (disbacteriosis, sobrecrecimiento bacteriano, colitis pseudomembranosa); anticidos (sales de magnesio) y jarabes (alta dosis de sorbitol); errores de administracin (pasaje brusco o "en bolos" en el yeyuno, alimentos fros); preparaciones contaminadas; dosis excesivas; intolerancia a la lactosa; hpoaibuminemia; malabsorcin (enfermedades intestinales y pancreticas previas, atrofia por desuso, desnutricin). La diarrea puede ser trivial o trascendente. Si no mejora o desaparece dentro de las 24 horas de haber disminuido la AE a la mitad (no es imprescindible suspender la AE), con o sin el agregado de sustancias astringentes o crema de bismuto, se deben realizar exmenes complementarios para llegar a un diagnstico etiolgico o funcional. Ante la sospecha de diarrea malabsortiva se puede estudiar el gap osmolar (diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada en base al sodio y potasio fecales), el pH, el anin orgnico o la presencia de hidratos de carbono o grasas en el examen funcional de la materia fecal. Las diarreas secretoras o inflamatorias de origen bacteriano requieren un coprocultivo y la bsqueda de leucocitos y toxina de Clostridium difficile en la materia fecal. No se deben indicar frenadores de la motilidad intestinal (loperamida, morfnicos) en presencia de distensin abdominal, leucocitos en la materia fecal o sospecha de etiologa infecciosa. Pulmonares. La broncoaspiracin del contenido gstrico es ms frecuente cuando existe retencin gstrica y/o trastornos del nivel de conciencia; en estas circunstancias se deben extremar las medidas de prevencin: evitar residuos gstricos elevados, controlar la posicin de la sonda y el ritmo de administracin (bombas de infusin), posicin semisentada (a 35) del paciente durante la administracin gstrica de la AE. La AE sera uno de los factores patognicos de las neumo-

nas nosocomiales (en especial las asociadas a la asistencia respiratoria mecnica), tanto por aumentar la colonizacin bacteriana del estmago (por pH gstrico mayor de 5) y las vas areas superiores, como por las microaspiraciones de la AE debidas a regurgitacin gastroesofgica. La prevencin se logra usando sondas finas ubicadas en el yeyuno o, en su defecto, con administracin gstrica en posicin semisentada (Mars P, 1994). Metablicas. Las complicaciones metablicas de la AE son similares a las de la AP y se enuncian ms adelante. MONITOREO DEL SOPORTE NUTRICIONAL Los objetivos del monitoreo del soporte nutricional son: a) Reevaluar peridicamente los requerimientos calricoproteicos. b) Objetivar la eficacia clnica del soporte nutricional (resultados en relacin con los objetivos propuestos). c) Prevenir o detectar tempranamente las complicaciones (monitoreo preventivo). Los objetivos a y b se monitorean de acuerdo con la metodologa propuesta para la evaluacin del estado nutricional, del catabolismo proteico y del gasto energtico. El monitoreo preventivo se realiza a los fines de evitar o disminuir la incidencia de efectos adversos y complicaciones del soporte nutricional, o bien para detectar oportunamente y/o disminuir la gravedad de las complicaciones metablicas. El tipo y frecuencia de los parmetros clnicos y bioqumicos a monitorear depende de factores tales como: postoperatorio normal o complicado, edad, disfunciones de rganos, alimentacin enteral o parenteral, duracin del soporte nutricional, etctera. A continuacin se describe un protocolo de monitoreo de AP para pacientes quirrgicos complicados; tomndolo como base, se lo puede simplificar en pacientes no complicados o que reciben AE, o bien ampliar y/o modificar segn las necesidades clnicas de cada paciente. 1) Basal. Antes de iniciar una AP se deben conocer los niveles plasmticos basales de: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, estado cido-base (puede ser en sangre venosa), hemograma, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, triglicridos, albmina, protenas totales y tiempo de protrombina. En orina de 24 horas: urea o nitrgeno total (si se dispone). GER por calorimetra indirecta (si se cuenta con un metabolmetro). 2) Diariamente. Balance de fluidos, peso corporal (si se puede), glucemia y/o glucosuria (una o ms veces segn necesidad). Los primeros 4 das o hasta corregir algn valor anormal o lograr la estabilidad de los valores plasmticos: urea, sodio, potasio y eventualmente calcio, fsforo, magnesio, estado cido-base (puede ser en sangre venosa), triglicridos y creatinina. 3) Cada 3 a 4 das. En plasma: calcio, fsforo, magnesio, estado cido-base (puede ser en sangre venosa), triglicridos y creatinina. En orina de 24 horas: urea o nitrgeno total (si se dispone) y eventualmente sodio y potasio. 4) Cada 7 a 8 das. Perfil completo similar al basal. COMPLICACIONES METABLICAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL En trminos generales, el exceso o el dficit, absoluto o relativo, de cada uno de los nutrientes que se administra con el

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soporte nutricionai puede causar alguna complicacin metablica. Las complicaciones metablicas ms frecuentes de la AP en los pacientes quirrgicos son las producidas por la glucosa y los electrlitos. En orden de frecuencia le siguen las hepatobiliares y las del metabolismo de las grasas. Son menos comunes las producidas por los aminocidos, por el dficit de oligoelementos y vitaminas y por las alteraciones del estado cido-base. Las complicaciones metablicas ms frecuentes en el curso de la AE son la hiperglucemia y la deshidratacin, seguidas de las que se relacionan con el aporte de electrlitos, protenas y grasas (Rombeau J, 1993; Perman M. 1987; Rombeau J, 1990; Esteban A, 1994). La hiperglucemia es debida a un exceso de aporte de glucosa, ya sea absoluto o relativo, a las alteraciones metablicas de la injuria o a la presencia de diabetes; tambin puede ser causada por hipopotasemia o uso de frmacos hiperglucemiantes (corticoides, difenilhidantona, diurticos). En trminos generales se debe mantener una glucemia menor de 180 o 200 mg/dl y una glucosuria negativa, utilizando insulina en los pacientes diabticos y primariamente disminuyendo el aporte hidrocarbonado en los pacientes injuriados/ infectados. El aporte de ms de 5 mg de glucosa/kg/min aumenta la lipognesis, produce esteatosis heptica y aumenta el consumo de oxgeno y la produccin de dixido de carbono, lo cual puede producir hipercapnia y dificultad respiratoria en pacientes con enfermedades respiratorias crnicas. La AP sin lpidos da lugar a un sndrome de deficiencia de cidos grasos esenciales, con alteraciones de la piel y faneras, de la cicatrizacin de heridas, de los eritrocitos, plaquetas y membranas celulares. Este sndrome se previene con la infusin de 50 a 100 g de triglicridos de cadena larga, administrados una a dos veces por semana. La excesiva infusin de lpidos puede ser un factor patognico del hgado graso y de la colestasis heptica. La infusin de dosis altas de lpidos o en tiempos cortos puede causar aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipoxemia. La administracin de hasta 1 g de lpidos/kg/da no genera complicaciones pulmonares. In vitro, los lpidos interfieren con el sistema inmunolgico a distintos niveles, pero en la prctica es discutible la existencia de alteraciones inmunolgicas clnicamente significativas. Las alteraciones hematolgicas y de la coagulacin son raras. Los lpidos endovenosos no provocan ni agravan una pancreatitis aguda. En los pacientes hiperlipmicos se deben monitorear frecuentemente los niveles plasmticos de triglicridos. La acidosis metablica hiperclormica y la hiperamoniemia causadas por aminocidos ya no se observan con las actuales formulaciones. En general, los aminocidos estimulan el centro respiratorio (aumento de la respuesta hiperventilatoria a la hipercapnia), lo cual puede provocar disnea en pacientes con patologa respiratoria. Las dosis altas de aminocidos o protenas (> de 1,5 g/kg/da), o cuando la relacin caloras no proteicas/gramos de nitrgeno es baja (< 100/ 1), pueden aumentar la produccin y el nivel plasmtico de urea, a pesar del incremento de su excrecin urinaria. El soporte nutricionai debe adaptarse al tratamiento de los trastornos hidroelectrolticos observados en el postoperatorio aumento del lquido extracelular, hiponatremia) aumentando o disminuyendo el aporte de sodio y agua segn sea necesario. Si el monitoreo es adecuado, raramente se observan complicaciones sintomticas por exceso o dficit de aporte de potasio,

magnesio, fsforo y calcio, o por alteraciones del estado cido-base. Las complicaciones relacionadas con los oligoelementos y las vitaminas son raras en el curso del soporte nutricionai de los pacientes posquirrgicos adultos. Las complicaciones hepticas de la AP (hgado graso y colestasis intraheptica) tampoco son frecuentes, dados los tiempos relativamente breves de AP. El diagnstico de colecistitis aguda acalculosa o litisica se debe tener presente en casos de fiebre o complicacin abdominal de pacientes posquirrgicos con AP.

SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO Y EN EL DOMICILIO Los pacientes con desnutricin preoperatoria severa tienen mayor morbimortalidad postoperatoria, pero no se ha demostrado claramente una relacin causal directa entre el estado nutricionai preoperatorio y el pronstico quirrgico (tal vez porque la misma enfermedad genera mecanismos patognicos que causan desnutricin y mayor incidencia de complicaciones postoperatorias). No obstante, si se sospecha que la desnutricin es realmente un factor patognico de complicaciones posquirrgicas, es de suponer que la replecin nutricionai preoperatoria debera mejorar el pronstico, y hay cierto consenso de la utilidad del soporte nutricionai preoperatorio en algunos grupos de pacientes (ASPEN. 1993; Carbonnell F, 1995): a) Pacientes desnutridos que requieren una operacin mayor que no se puede realizar en forma inmediata (demora mayor de 4 o 5 das): se debe instituir un plan de alimentacin oral con suplementos en el domicilio o dentro de las 24 a 72 horas de ingreso al hospital. Si la ingesta oral es insuficiente o inadecuada (30 al 50 % por encima del GER), es conveniente suplementar la va oral con alimentacin enteral o parenteral, perifrica o central, segn corresponda o sea ms operativa. b) Pacientes con desnutricin severa, que requieren una operacin mayor que habitualmente tiene una tasa elevada de complicaciones, quienes no presentan contraindicaciones para demorar la ciruga ni estn severamente catablicos. En estos pacientes la incidencia de complicaciones es menor cuando se realiza un plan de soporte nutricionai preoperatorio (parenteral y/o enteral) capaz de aportar una cantidad de nutrientes suficientes para lograr replecin nutricionai durante un tiempo mnimo de 7 das y un mximo de 14 das, probablemente. Cuando la desnutricin es de grado leve y moderado, o cuando el tipo de ciruga tiene baja incidencia de complicaciones, no se justifica el soporte nutricionai preoperatorio porque no mejora el pronstico y porque se agregan las complicaciones y los costos del soporte nutricionai. El soporte nutricionai preoperatorio no justifica la demora de una ciruga de drenaje de un foco sptico o de descompresin/desobstruccin de un rgano; en estos casos corresponde realizar un plan de soporte nutricionai en el preoperatorio inmediato. Estudios no controlados sugieren que la alimentacin parenteral preoperatoria podra reducir la tasa de complicaciones postoperatorias y de la longitud de la reseccin intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn complicada, de las complicaciones postoperatorias de la ciruga valvular cardaca en pacientes deplecionados y de algunas otras situaciones clnicas particulares. Aunque la mayor parte de los estudios de nutricin

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SECCIN I. PARTE GENERAL entrenar al paciente y su familia en la preparacin y administracin de la AE, en la conexin y desconexin de las bolsas de AP, en el manejo de las bombas de infusin, en la deteccin y solucin de problemas o complicaciones habituales y en el reconocimiento de las complicaciones que requieren una consulta mdica inmediata. Adems del entrenamiento, el equipo mdico debe asegurar un control peridico del estado nutricional y metablico de los pacientes y su disponibilidad para resolver las complicaciones urgentes en el momento en que stas se presenten. Los insumos y nutrientes pueden ser provistos por el hospital o por empresas dedicadas a tal fin

preoperatoria se han realizado con alimentacin parenteral, la va enteral es igualmente efectiva cuando se aporta la misma cantidad de caloras y protenas (con la AE se tarda ms tiempo en llegar a lo previsto). La eleccin de una u otra va depende de cada paciente en funcin de cul ofrece mejor relacin costo/eficiencia/beneficio. La AP realizada durante un lapso menor de 3 o 4 das antes de la ciruga no cumple objetivos primariamente nutricionales, pero puede ser de alguna utilidad para facilitar el manejo intraoperatorio o postoperatorio inmediato, debido a: a) Reposicin de dficit de agua y minerales (K, Mg, P, etc.). b) Replecin de glucgeno heptico por sntesis a partir de la glucosa. c) Replecin de los depsitos presinpticos de catecolaminas en las terminaciones nerviosas. La AE y AP preoperatoria se puede implementar en el domicilio de los pacientes, de una manera similar a como se realiza el soporte nutricional domiciliario, temporario o crnico, en patologas quirrgicas, tales como: a) AE en el yeyuno de pacientes con complicaciones de pancreatitis agudas o crnicas (persistencia de inflamacin o fstulas). b) AE en pacientes con secuelas neuroquirrgicas. c) AE en pacientes con fstulas faringoesofgicas y esofgicas (con sondas o gastrostomas), gstricas y duodenales (por yeyunostomas), o AP en fstulas del intestino medio. La posibilidad de atencin domiciliaria de estos pacientes suele estar determinada por el manejo de los drenajes y/o de la herida y no tanto por el de la AE o AP. d) AE nocturna como complemento de la alimentacin oral en pacientes con desnutricin postoperatoria severa o en individuos en fase de readaptacin de un intestino corto que no requiere AP. e) AP crnica domiciliaria (alimentacin parenteral cclica nocturna), en la fase de readaptacin de grandes resecciones intestinales o durante toda la vida de pacientes con intestino corto extremo (resecciones masivas del intestino delgado y colon derecho por infarto en el territorio de la mesentrica superior). La implementacin de un plan de soporte nutricional domiciliario requiere de un equipo profesional capacitado para

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Alfredo ./.

Kaminker

Fisiologa de la coagulacin El complejo sistema hemosttico es responsable en el hombre del mantenimiento de la sangre en estado fluido en condi eiones fisiolgicas y de Ja reaccin frente a la injuria con sellado de las brechas en la pared vascular. El funcionamiento adecuado de este sistema depende de la clsica trada de Virchow: la indemnidad del endotelio vascular, el reclutamiento y agregacin plaquetarios y la activacin de la coagulacin sangunea (fig. 6-1).

Este captulo se ocupar de la fisiologa de la hemostasia, de las pruebas de coagulacin ms relevantes para el diagnstico de los trastornos hemorragparos y de las alteraciones hemostticas relacionadas con el sangrado perioperatorio. Se incluir un apartado especial dedicado a las complicaciones de la transfusin masiva, se comentarn ciertos aspectos de la nueva modalidad denominada autotransfusin y se profundizarn algunos problemas del manejo de la coagulacin intravascuiar diseminada, dada la importancia que revisten esta:, situaciones en el contexto del paciente quirrgico en estado crtico. Adems se abordarn ios fundamentos del examen prequirrgico de la hemostasia y finalmente se har una descripcin del manejo de los agentes antitrombticos de uso ms frecuente en un entorno perioperatorio o en pacientes pasibles de ser sometidos a ciruga,

Endotelio El endotelio vascular normal mantiene la fluidez de la sangre mediante la produccin de inhibidores de la coagulacin sangunea y de a agregacin plaquctaria, a travs de la modu lacin del tono y la permeabilidad vasculares y proporcionan-

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SECCIN I. PARTE GENERAL

do una interfase de separacin entre los componentes hemticos y las estructuras del subendotelio. Las clulas endoteliales sintetizan y segregan los componentes de la membrana basal y de la matriz extraeelular, que incluyen protenas adhesivas, colgeno, fibronectina y factor von Willebrand. El endotelio, por otra parte, sintetiza y segrega trombomodulina y heparn sulfato, que recubren su superficie y la tornan no trombognica; adems modula la fibriniisis mediante la sntesis y la secrecin de activador tsular del plasmingeno y los correspondientes inhibidores (inhibidor del activador del plasmingeno; PAI). bloquea la agregacin plaquetaria va liberacin de prostaciclina (PGI2 y xido ntrico (NO), y regula el tono de la pared vascular a travs de la sntesis de eudotelinas que inducen vasoconstriccin, y de PGI, v NO que producen vasodilaiacin (fig. 6-2). Los defectos de la funcin vascular pueden conducir a hemorragias si el endotelio se torna ms permeable a las clulas sanguneas, o bien si la respuesta vasoconstrictora est alterada debido a anomalas intrnsecas de la pared vascular o de los tejidos de sostn extravasculares, o si la fibrinolisis fisiolgica no es limitada por la normal produccin de PAL La injuria endotelial puede ser mediada en estos casos por inmunocomplejos. virus o enzimas proteolticas liberadas por ios leucocitos en la respuesta inflamatoria. La prdida de la calidad anttrombtica de la superficie de las clulas endoteliales puede ser la consecuencia de la estimulacin por trombina, citocinas, endotoxinas o productos sintticos (DDAVP) y resultar en una descontrolada extensin intravascular de la reaccin hemosttica inducida por una lesin vascular.

Plaquetas La participacin de las plaquetas en la hemostasia es un componente fundamental de este proceso fisiolgico. Las reacciones involucradas incluyen la adhesin plaquetaria al borde del vaso seccionado, la extensin de dichas plaquetas adherentes sobre la superficie del subendotelio expuesto, la secrecin de productos almacenados en los grnulos plaquetarios y la formacin de agregados plaquetarios.

Por otra parte, la exposicin de sitios de la membrana plaquetaria para la adsorcin y concentracin de una serie de protenas plasmticas promueve la coagulacin y resulla en (a formacin de una red de fibrina que refuerza el friable tapn plaquetario, convinindolo en un cogulo fibrinoplaquetario de mayor consistencia, que adems se retrae por un proceso tambin dependiente de la accin de las plaquetas. Las plaquetas no se adhieren a las clulas del endotelio vascular indemne, sino a reas de disrupcin de dicho endotelio que exponen sitios de unin para las protenas adhesivas, factor von Willebrand, colgeno, fibronectina y fibringeno, que participaran en la formacin de un puente entre las plaquetas y el tejido conectivo subcndotelial. Una vez adheridas al subendotelio, las plaquetas se extienden sobre dicha superficie y se produce un fenmeno de reclutamiento, con adherencia de nuevas paquetas a la monocapa plaquetaria inicial, seguida de la formacin de un tapn plaquetario. Diversas protenas de la membrana plaquetaria actan como receptores para las protenas plasmticas adhesivas. El factor von Willebrand, que se une al complejo glicoproteico (GP) Ib/ IX, y el colgeno, que reacciona con la GP IV y con la inlegrina Ia/IIa, interactan con plaquetas en reposo. El fibringeno, en cambio, tiene por condicin sine qua non para su unin la activacin plaquetaria, que induce un cambio conformacional en el GP Ilb/IIIa de la membrana, al que se une con. elevada afinidad. La superficie de las plaquetas presenta tambin receptores especficos para diversas sustancias que inducen la agregacin y secrecin plaquetarias. Los agonistas de mayor relevancia fisiolgica son la trombina, el difosfato de adenosina (ADP), el colgeno, el cido araquidnico y la adrenalina. Estos receptores estn acoplados al sistema de las protenas G e involucran una serie de reacciones que tienen por va final comn la activacin de la fosfolipasa C, con produccin de diacilgliccrol (DAG) que activa a la proteinquinasa C (PKC) y de trifosfato de inositol (IP3) que induce ?a movilizacin de calcio ionizado. Como consecuencia de todas estas reacciones se produce la rcmodelacion de las protenas del citoesqueleto de las plaquetas y la secrecin de los granulos en que estn secuestrados los diversos componentes plaquetarios. El resultado de estas interacciones entre agonistas y receptores es la

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exposicin de receptores especficos para factores de la coagulacin circulantes que proporcionan una superficie cataltica adecuada para la activacin del factor X y la consiguiente conversin de la prolrombina en trombna. La activacin plaquetaria y sus efectos son modulados por varias sustancias reguladoras, siendo la ms importante el AMP cclico (cAMP), cuya sntesis es estimulada por diversas prostaglandinas, tanto de origen plaquetaro (PGD2) como endotelial (prostaciclina o PGI2). Las clulas endoteliales contribuyen tambin a frenar la activacin plaquetaria desconLrolada mediante la produccin de una ectoenzima capaz de destruir al ADP (ADPasa), y de un inhibidor de la trombna (trombomodulna), y a travs de la produccin de xido ntrico, potente vasodilatador que adems aumenta la concentracin de guanosinmonofosfato cclico (cGMP) c inhibe la actividad plaquetaria.

Coagulacin sangunea Tradicionalmcnte el sistema de la coagulacin se divide para su estudio en sistema extrnseco y sistema intrnseco, si bien esto es arbitrario debido a la interaccin existente entre ambas vas. Sistema extrnseco. La principal va de activacin de la cascada de la coagulacin in vivo es el sistema extrnseco, que involucra tanto a los componentes hemticos como a los elementos vasculares. El componente crtico de este sistema es el factor tisular que funciona como un cofactor y es anlogo a los quiningenos de alto peso molecular (HK) de la fase de contacto, al factor VIII del sistema intrnseco y al factor V de la va final comn, Este factor es sintetizado en los macrfagos y las clulas endoteliales, es inducible por endotoxnas y por citoquinas como la interleuquina-I y el factor de necrosis tumora1, y es inhibido (en presencia del factor X activado) por el inhibidor de la va extrnseca cuando forma un complejo con el factor VII activado. El principal componente plasmtico de la. va extrnseca es el factor VII, que es una protena sintetizada como procimgeno en presencia de vitamina K y transformada por diversas serinaproteasas en su forma activa luego de un nmero imitado de escisiones proleoilicas. La actividad coagulante del factor VII es incrementada por el factor XII activado del sistema de contacto, por el factor IX activado y por autoacti-acin en presencia de tromboplastina tisular. El factor VII activado forma un complejo enzimtico con el factor tisular que activa a los factores IX y X, dando origen al complejo protrombinasa de la va final comn. Sistema intrnseco. La activacin de la coagulacin por la va intrnseca se produce exclusivamente a expensas de componentes contenidos dentro del sistema vascular, y es independiente del factor VII. Las protenas que inician la activacin de este sistema participan tambin en la respuesta inflamatoria. en la activacin del sistema del complemento, en la fibrinlisis, en la produccin de quininas y en las interacciones con superficies de contacto (by-pass cardiopulmonar). El mecanismo de puesta en marcha de la coagulacin depende en primera instancia de la unin del factor XIL que por autoactivacin se transforma en una serinaproteasa con actividad cataltica sobre otros sustratos, la precalicrena y el factor XI, que son convertidos en calicrena y factor XI activado. La precalicrena y el factor XI existen en la circulacin en forma de un complejo bimolecular con HK que se une a las superficies y facilita la interaccin de cimgenos y enzimas.

Esta asociacin molecular entre cofador, enzima y sustrato es muy frecuente en el sistema de la coagulacin y tiene por finalidad lograr eficiencia y velocidad mximas en las reacciones. La regulacin del sistema por relroalimentacin positiva queda ilustrada a travs de la accin de la calicrena, que por una parte acelera la activacin por contacto va activacin adicional del factor XII y por otra mejora la interaccin del HK con la superficie de activacin al incrementar ms de diez veces la afinidad de la unin luego de liberar del HK un nonapptido con efecto sobre el tono vasomotor (bradiquinina). La regulacin por retroalimcniacin negativa se ejemplifica a travs del efecto de la calicrena sobre el factor XII activado y del efecto del factor XI activado sobre el HK, que resultan en perdida de la capacidad de unin a la superficie de activacin. El factor XI es el nico que desempea un rol relevante en la respuesta in vivo a la injuria vascular, ya que la ausencia de factor XII, precalicrena y HK se traducen slo en alteraciones de las pruebas de coagulacin in vitro pero sin repercusin clnica alguna. Esta observacin sugiere una activacin directa de) factor XI, quizs con participacin de las plaquetas. o bien que la coagulacin sangunea in vivo es iniciada por el factor IV o el factor X de la va extrnseca. Va final comn: complejo protrombinasa. La pro-rombina es convertida en trombina por accin del factor X activado. El complejo protrombinasa. resultante de la interaccin de cuatro componentes (factor X activado, factor V activado, fosfolpidos y calcio), acelera la velocidad de activacin significativamente (ms de 300.000 veces). El factor V activado del complejo protrombinasa procede probablemente de los granulos plaquetarios. un sitio de anclaje a las plaquetas para el factor X activado. La generacin de trombina por accin del factor X activado e independiente del factor V activado ha sido descripla en clulas tumorales, en endotelio hipxico y en macrfagos. El sistema de la coagulacin est sujeto a la regulacin por una serie de inhibidores proleolticos plasmticos que controlan el grado y la velocidad de activacin del sistema. El principal inhibidor del sistema de contacto es el inhibidor de C1 que acta sobre el factor XII activado y sobre la calicrena. La 1-antitripsina acta sobre el factor XI activado, pero su rol principa] in vivo se asocia a la inhibicin de la elastasa de los neutrfilos. La antitrombina III (ATIII) es el inhibidor ms relevante de los factores IX activado, X activado y de la trombina, en particular en presencia de heparina y ausencia de unin a fibrina. Otro inhibidor de inters, si bien habitualmente desempea un rol secundario, es la 2.-macroglobulina, que acta por atrapamiento de enzimas coagulantes y fibrinolticas, pudiendo servir como reservorio de la actividad cnzimlica que est protegida de la accin de otros inhibidores en la estructura de esta macromolcula (fig. 6-3). Formacin de fibrina y fibrinlisis. La trombina acta sobre mltiples sustratos que incluyen al fibringeno, los factores XIII, V y VIII, la glicoprotena V de la membrana plaquetaria, y las protenas C y S, por lo que desempea un rol central en la formacin del tapn hemosttico. El efecto de potenciacin sobre la activacin de los factores V y VIII da lugar a un aumento de la produccin de los complejos de activacin del factor X (tenasa) y de la prolrombina (protrombinasa), que resulta en una actividad de trombina muy elevada con formacin de hebras de fibrina. Adems la trombina desempea un rol significativo en el reclutamiento y la agregacin plaquetarios. El precursor de la fibrina, el fibringeno, es una glicoprotena voluminosa que est presente en elevada concentracin

tanto en el plasma como en los granulos plaquctarios y que interacta no slo con la trombina sino lambicn con otras protenas que incluyen al tactor XIII la fibronectina, la 2-antiplasmina, cl plasmingeno y el activador tisular de plasmingeno. La localizacin y concentracin de estas protenas influye en el ordenado proceso de formacin de la fibrina, entrecruzamiento de las hebras y lisis. La trombina se une al dominio central del fibringeno y libera los fibrinopptidos A y B. con formacin de monomeros y polmeros de fibrina. La elongacin progresiva de la cadena del polmero se produce por semisuperposicin, aproximacin lateral de las molculas

de monomeros de fibrina e interaccin de las protofibrillas de doble filamento que llevan a la formacin de hebras largas y delgadas o bien de hojas cortas y anchas de fibrina. El grado de asociacin lateral contribuye probablemente a la fuerza tensil del cogulo, en tanto que la resistencia a la degradacin por la plasmina est influirla principalmente por el entrecruzamiento de las hebras, mediado por el factor XIII que. activado por la trombina. forma enlaces isopeptdicos covalentes entre molculas de lisina y glutamina de las cadenas y para formar dimeros v-v tambin entre cadenas (fig 6-4). La malla de fibrina, adems, liga a las plaquetas entre s y

6. HEMOSTASIA

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contribuye a su fijacin a la pared vascular a travs de su unin a los receptores plaquetarios y mediante las interacciones con otras protenas adhesivas como la trombospondina, la fibronectina y el fibringeno plaquetario. Luego de la unin a los respectivos receptores plaquetarios estas protenas funcionan -orno puentes entre las protenas plasmticas y las plaquetas, entre las plaquetas y la pared vascular y entre las fibras de fibrina plasmticas y la matriz subendotelial. Existen diversos mecanismos para controlar y localizar la respuesta hemosttica: por ejemplo, el flujo vascular, capaz de arrancar pequeos grupos plaquetarios inadecuadamente fijados a la pared vascular o al tapn plaquetario, la hemodilucin. el efecto proteoltico de la trombina sobre los factores V y VIII activados en presencia de trombomodulina y protena C. y la fibrinlisis. Durante el perodo inicial de formacin del tapn hemosttico las plaquetas y las clulas endotelialcs liberan inhibidores dell activador del plasmingeno que facilitan la formacin de fibrina. Secundariamente, las clulas cndotelialcs liberan activador tisular de plasmngeno que tiene la capacidad de convertir al plasmngeno (en particular al que se halla unido a la fibrina) en la forma enzirnticamente activa o plasmina. La plasmina tiene actividad cataltica sobre el plasmngeno (retroalimentacin positiva) y produce adems degradacin de la fibrina con reduccin progresiva del tamao del cogulo. Hste proceso es balanceado por la presencia en el cogulo de 2-antiplasmna unida a la fibrina y por PAI-1 (fig. 6-5). Durante el proceso de disolucin del trombo los productos de degradacin de la fibrina son liberados a la circulacin, pudindose diferenciar de los productos de degradacin del fibringeno por la presencia de entrecruzamientos especficos como en el dmero D. El proceso de fibrinlisis puede liberar pequeas cantidades de trombina y plasmina activas de la superficie del cogulo, que son rpidamente neutralizadas en la circulacin por la ATIII y la 2-antiplasmina plasmticas, lo

que limita la fibrinogenlisis a la regin que circunda al cogulo. La respuesta hemosttica rpida y eficiente frente a la hemorragia. sin extensin ms all del sitio de injuria y sin persistencia en el tiempo fuera de los requerimientos fisiolgicos, depende de un delicado balance de todos los procesos involucrados. En consecuencia, cualquier intervencin teraputica destinada a corregir un defecto en este proceso debe ser cuidadosamente controlada para prevenir un disbalance que conlleve un riesgo trombtico.

Evaluacin de las alteraciones de la coagulacin Las pruebas de laboratorio destinadas a evaluar la hemostasia se dividen en pruebas de orientacin y pruebas de diagnstico especfico. Cuando las primeras se encuentran alteradas se profundiza el estudio utilizando las ltimas. Las pruebas de orientacin actualmente en uso incluyen: el tiempo de protrombina de Quick, el tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT). el tiempo de trombina, el recuento plaquetario y el tiempo de sangra. LAS pruebas de diagnstico incluyen: el dosaje de factores de coagulacin y de fibringeno. la determinacin de PDF (productos de degradacin del fibringeno y la fibrina) y del D-D (dimcro D) y la confirmacin de un anticoagulante circulante. Sensibilidad de las pruebas. Bsicamente, es la siguiente: a. Tiempo de Quick. es sensible al dficit de factores II. V, VII y X. b. APTT: Es sensible al dficit de factores de va intrnseca, inhibidor de factor VIII, anticoagulante lpico, heparinemia, hipofibrinogenemia y PDF circulantes. c. Tiempo de trombina. Sensible al dficit de fibringeno, la disfibrinogenemia, la heparina y los PDF circulantes.

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.SECCIN I. HARTE GENERAL vados, asociadas a la hipotermia. Otras, en cambio, pueden conducir a una sobreproduccin de trombina o de un estado hipercoagulable que resulta en trombosis patolgica. Alteraciones de la coagulacin debidas a Ja reposicin de volumen Existen pacientes en estado crtico que requieren con frecuencia la reposicin de grandes volmenes de fluido y de sangre y hemoderivados y que obligan a indican en algunos casos, lo que se denomina transfusin masiva. Es imprescindible que el diagnstico y tratamiento de estos pacientes con transfusin masiva est a cargo de un equipo inlerdisciplinario (intensivistas, cirujanos, hematlogos, hemoterapeutas, etc.) entrenado en este tipo de patologa. Se conocen numerosas definiciones de transfusin masiva: 1. Reemplazo del volumen sanguneo total de! paciente en un perodo de 24 horas (Klein, 1994). 2. Transfusin de ms de 10 unidades de sangre entera o de 20 unidades de glbulos rojos desplasmatizados (Rutledge, 1986). 3. Reemplazo de ms del 50 % del volumen sanguneo circulante en 3 horas o menos (Lim. 1973). 4. Administracin aguda de ms de 1,5 vez el volumen sanguneo estimado del paciente (Mller, 1973). 5. Reemplazo del volumen sanguneo total del paciente por sangre de banco homologa en menos de 24 horas (Hewitt, 1990). Trunkey y Wudel definen la hemorragia exsanguinante como la producida por una prdida de por lo menos 150 mi/ min. Como consecuencia de la reposicin de volumen agresiva, pero necesaria para salvar a vida, se producen una serie de modificaciones en la homeostasis que incluso pueden ayudar a incrementar su morbimortalidad. Se han reportado mltiples complicaciones relacionadas con la transfusin masiva como: 1) alteraciones melablicas; 2) hipotermia; 3) toxicidad por citrato; 4) alteraciancs en el equilibrio cido-base; 5) cambios en el nivel de potasio; 6) cambios en el nivel de 2-3 DPG; 7) anormalidades plaquetarias: 8) cambios en la concentracin de factores de coagulacin; 9) reacciones transfusionalcs; 10) transmisin de infeccin; 11) enfermedad injerto-husped, y 12) inmunosupresin. Dicha accin se ejerce a travs de los efectos producidos por el almacenamiento de la sangre ("lesin por almacenamiento") o por los efectos dilucionales sobre las plaquetas y los factores de coagulacin. Clnicamente se produce sangrado micro vascular, que origina trasudacin de sangre a travs de la mucosa, de las heridas o de los sitios de puncin y desarrollo generalizado de plaquetas. Dentro de las consecuencias generadas por el "almacenamiento" se encuentran: a) hiperkalemia (de importancia en pacientes con insuficiencia renal), asociada tambin a aumento de fosfato y amonio; b) desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina y cambio en la deformabilidad de los glbulos rojos inundidos, desarrolle de microagregados, liberacin de sustancias vasoactivas. desnaturalizacin de las protenas; c) sobrecarga de volumen: d) alcalosis metablica (transfusin de glbulos rojos que captan K+ y metabolismo del citrato con hipokalemia asociada), y c) hipocalcemia,

d. Tiempo de Reptilase. Se alarga en presencia de alteraciones del fibringeno pero no de heparina. Se utiliza para descartar heparina circulante ante un tiempo de trombina selectivamente alargado. e. Tiempo de sangra. Es sensible a la alteracin del nmero y la funcin de las plaquetas, f. PDF. Se valoran en suero y plasma y no discriminan entre productos de degradacin del fibringeno y de la fibrina. g. Dmero D. La determinacin se efecta en plasma y slo se eleva cuando existe degradacin de fibrina estabilizada por el factor XIII activado por trombina. Es un indicador indirecto de trombinoformacin y permite por lo tanto discriminar entre consumo intravascular y fibrinlisis primaria. Se eleva en diferentes condiciones tromboemblicas, pero su aumento en el postoperatorio y en presencia de colecciones hemticas le quita especificidad en estos casos. Algunas combinaciones posibles de pruebas alteradas en pacientes crticos. Se las expone en la tabla 6-1. Tabla 6-1. Algunas combinaciones posibles de pruebas alteradas en pacientes crticos Pruebas alteradas Trastorno posible

1. Tiempo de Quick bajo Dficit de factores K-dependientes con descenso de facto- Anticoagulacin oral res II, VII, IX y X, pero factor V normal 2. Tiempo de Quick bajo Falla heptica con descenso de factores II, VIL IX y X. y tambin de factor V 3. APTT prolongado se- Dficit de algn factor de la va intrnseca lectivamente Anticoagulantc circulante Heparinemia Hiponbrinogenemia 4. Tiempo de Quick + Falla heptica, dficit de factores K-deAPTT prolongados pendientes o anticoagulacin oral (por (combinacin de) cada concomitante del factor IX) Si se asocia a plaquetas descendidas, fibringeno bajo, factor VIII disminuida y PDF elevados y/o D-D elevado: consumo intravascular. igual combinacin pero con plaquetas normales y D-D normal: protelisis primaria. Tiempo de Quick y APTT prolongados + fibringeno y plaquetas descendidas + PDF y D-D normales: hemodilucin. 5. Recuento plaquetario Drogas, sepsis, CID o hemodilucin bajo 6. Tiempo de sangra Uremia, sepsis, antiplaquelarios, expanprolongado sin con dextrano o empleo de circulacin extracorprea.

Alteraciones de la coagulacin en los pacientes crticos Las alteraciones de la coagulacin y de la fibrinlisis ocurren comnmente en ciruga. Como se ver, algunas de ellas se producen por la hemodilucin y la reposicin de hemoderi-

6. HEMOSTASIA

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Trastornos del potasio. La sangre almacenada puede contener 30-40 mEq/l de potasio en tres semanas. Desde ci punto de vista clnico se ha demostrado que la transfusin de sangre que no excede de 100-150 ml/min raramente se asocia con alteraciones del potasio. Wilson estudi 417 pacientes con transfusin masiva: 22 % presentaron hiperkalemia y 18 % hipokalcmia. Cuando se eorrigi la aeidosis solamente el 5 % permaneci hipokalemico. Acido lctico y pH. El contenido de cido lctico se incrementa durante el almacenamiento de sangre con una cada del pll. llevando a un descenso de la gluclisis y del 2-3 DPG con desplazamiento temporario hacia la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina y compromiso de la oxigenacin tisular. El 2-3 DPG se regenera rpidamente y retorna al nivel de 50 % a las 24 horas de la transfusin con afinidad normal por el oxgeno, aunque el trastorno puede prolongarse en pacientes con otros daos metablicos. Se debe recordar que la utilizacin de CPDA o de AS-1 para conservar la sangre produce menor disminucin de 2-3 DPG. El pH de la sangre almacenada es de aproximadamente 6,3. El citrato de sodio administrado se transforma en el hgado en bicarbonato. De esta manera, el pll postransfusional puede oscilar entre 7,48 y 7,50 y en consecuencia puede asociarse con aumento en la redistribucin de potasio (ya sea por alteraciones del balance interno con desplazamiento intracelular o del balance externo por aumento de la excrecin tubular). Debe tenerse cuidado en la reposicin rutinaria de bicarbonato ya que puede producirse alcalosis metablica. Alteraciones de las plaquetas. La sangre de banco est desprovista de plaquetas (a las 24 horas entre l-6C) y contiene cantidades adecuadas de factores de coagulacin (I, II VII, IX. X, XI y XII) pero los factores V y VIII estn disminuidos. Se considera que la concentracin crtica de factor VIII es del 35 %. No obstante, el factor VIII es una protena de fase aguda y el estrs de la ciruga y/o el trauma aumentan su produccin. Existen dos mecanismos bsicos que producen alteraciones de la coagulacin en pacientes traumatizados: a) la dilucin de las plaquetas junto a la dilucin de factores de coagulacin y b) el consumo de plaquetas y de factores asociados a activacin intravascular de la coagulacin, expresin del factor tisular y de la liberacin del activador tisular del plasmingeno desde los tejidos traumatizados y/o isqumicos, y de la fibrinlisis secundaria. Por lo general, la plaquetopenia dilucional es menor que ia determinada por la simple dilucin, ya que la liberacin de plaquetas del bazo y de la medula sea podra suplir parcialmente el descenso. Debe recordarse que tambin la hipotermia afecta adversamente la funcin plaquetaria. La reposicin de volumen con cristaloides y/o coloides, junto a la infusin de glbulos rojos desplasmatizados, produce concomitantcmente una trombocitopata debida a un trastorno funcional (falla en el eje protena soluble-factor von Willebrand-GPIb-glicoprotena de superficie plaquetaria), usualmente asociado con un eonteo plaquctario inferior a 1OO.OOO/mm3 (curva de wash-out vs. reserva de plaquetas sintetizadas o liberadas desde el bazo y la mdula sea hacia la circulacin) y prolongacin del APTT y del TP causada principalmente por hipofibrinogenemia y descenso de factores V y VIII. La trombocitopenia se correlaciona con la cantidad de sangre transfundida y puede comenzar a ser clnicamente significativa en un adulto despus de la administracin de 15-20 U (equivalentes a 1,5-2 veces el volumen sanguneo total del paciente). Nosotros estudiamos 30 pacientes que recibieron

transfusiones masivas y encontramos que el 73 % presentaron hemodilucin, 7 % tuvieron estudios de coagulacin normales y un 20 % activacin intravascular. Cuando se presenta sangrado microvascular, sin hipotermia severa, un nivel de plaquetas entre 50.000 y 100.000/mm3 constituye indicacin de transfusin plaquetaria. No obstante, no se justifica la infusin de concentrados de plaquetas en forma profilctica. Coagulacin intravascular diseminada (CID). Cuando se asocian trastornos ms serios de la coagulacin, generalmente son producidos por CID y se relacionan con hipoperfusin tisular provocada por shock, enfermedad subyacente y/o lesin tisular. Se ha descrito que la CID puede aparecer en el 30 % de los pacientes. Es importante reconocer que cuando esta patologa est presente debe ser considerada como una enfermedad en s misma (hipoperfusin tisular) y no como consecuencia de la transfusin, la que produce la coagulopata. Esto se manifiesta en el anlisis de la mortalidad. La diferenciacin entre CID y hemodilucin depender del hallazgo del incremento de PDF o del dmero D y de las anormalidades de laboratorio desproporcionadamente mayores que las esperables en caso de hemodilucin aislada (habitualmentc prdida de factores lbiles, en particular V y VIIIc). En general el mejor tratamiento de la CID es remover la causa, aunque una vez establecido el diagnstico se necesita a menudo efectuar la reposicin de PFC, concentrados plaquelarios, crioprecipitados, etc. Nosotros encontramos que la duracin del shock y los niveles bajos de protenas totales se relacionaron en forma proporcional con ia mortalidad. Tambin los valores altos del APTT se asociaron a la duracin del shock, evidenciando que la gravedad del shock est en relacin con la severidad de la coagulopata. Hipotermia. La infusin de grandes volmenes de hemoderivados fros, la reposicin de fluidos a temperatura ambiente, la ciruga con apertura de cavidades y la anestesia pueden producir hipotermia en el paciente. La hipotermia aumenta la afinidad de la hemoglobina por el O2, y deteriora la funcin plaquetaria. Los pacientes que tienen una temperatura menor de 34QC no coagulan normalmente, aunque ia concentracin de factores sea norma). Debe recordarse adems que se ha descrito que la hipotermia aguda de! nodulo sinoauricular (infusin por vas centrales) puede producir arritmias fatales. La hipotermia puede agravar la coagulopata por alteracin enzimtica y debe ser enrgicamente tratada mediante recalentamiento activo interno (infusin de lquidos a 37o C, nebulizaciones, CAVR. etc.) asociado a recalentamiento pasivo o activo externo. Nunca debe utilizarse nicamente el recalentamiento externo ya que al producirse vasodiiatacin mientras el paciente tiene bajo volumen minuto, puede empeorar hemodinmicamente. Es fundamental el tratamiento agresivo de la hipotermia. para lo cual es necesario tener registros continuos de la temperatura central con una termocupla o midiendo la temperatura en ia arteria pulmonar cuando el paciente est monitoreado con un catter de Swan-Ganz. Por este motivo, en nuestro protocolo se hace hincapi en el tratamiento de la hipotermia, por medio de recalentamiento interno y cvcntualmente externo para mantener la temperatura corporal en valores mayores o iguales a 35 o C. Hipocalcemia. La hipocalcema puede resultar de la unin del calcio con el citrato del anticoagulante en la sangre de ban-

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SECCIN I. PARTE GENERAL sobre la sacarosa. Se comercializa en dos 'ormas: dextrn-40 en 10 % de solucin salina (peso molecular con un rango entre 10,000 y 80.000 y un promedio de 40.000) y dextrn 70 en 6 % de solucin salina (peso molecular con rango entre 25.000 y 125.000 y un promedio de 70.000), por lo que tambin constituye una molcula polidispersa. Ambas preparaciones son hiperoncticas (el D40 tiene una presin onctica de 176 mm Hg y el D70 de 58 mmHg). Produce un volumen de expansin similar al hidroxietil almidn. Alrededor del 80 % del dextrn 70 infundido permanece en el compartimiento intravascular y menos del 50 % se encuentra presente a las 24 horas. El dextrn 40 tiene una vida media de 4-6 horas y ei efecto expansor (1-1.7 vez) es mayor a la hora. Las molculas de menos de 50.000 se excretan por ei rion (aumento de la densidad urinaria con produccin de orinas viscosas y mayor riesgo de IRA), las mayores son metabolizadas por el sistema retieuloendotelial al pasar al intersticio y las ms grandes se excretan por el intestino. Tanto el dextrn 40 como el dextrn 70 tienen una alta hiperviscosidad relativa (5,1-5,4 y 3.4-3,9 respectivamente). Ambos pueden mejorar el flujo en la microcirculacin, al disminuir la agregacin eritrocitaria, la adhesividad plaquetaria y el FP3 y la viscosidad sangunea por la hemodilucin. La formacin de rouleaux en los glbulos rojos puede producir tests de aglutinacin falsamente positivos. Tambin cubren paredes de vasos y elementos celulares y disminuyen la elasticidad y la fuerza tnsil de los cogulos de fibrina. La anafilaxia {0,032 % en la actualidad) se ha relacionado con la liberacin de histamina y la activacin del complemento. Se utiliza para ello el DI, que al bloquear la formacin de inmunocomplejos mediante la unin con el anticuerpo disminuye la severidad de la reaccin (de severa a leve). Se han descrito alteraciones en la actividad del FVII1 y de factor von Willebrand debidas a la interferencia en la interaccin de las plaquetas y el endotelio vascular. Parece promover adems la fibrinlisis. La dosis mxima a utilizar es de 20 ml/kg. La eliminacin del dextrn por la orina puede aumentar la viscosidad de la misma y producir dsfuncin renal (tapones tubulares) en pacientes con patologa renal previa o en shock hipovolmico, por lo que se recomienda hidratarlos previamente con soluciones salinas. Gelatinas. Se obtienen por la hidrlisis del colgeno bovino para dar soluciones con un peso molecular de entre 30.000 y 35.000 (con rangos entre 5.000 y 100.000 UD). Se trata tambin, de esta manera, de molculas polidispersas. con una oncoticidad de 26-29 mmHg (isooncticas), por lo que no produciran deshidratacin del lquido intersticial y de una hiperviscosidad relativa de 1,7-2,1 (similar a la albmina ai 5 % : 1.9-2,3). Se elimina por excrecin renal, no se almacena en e! sistema retieuloendotelial y es bioqumicamente inerte (se degrada por prolcasas hepticas c intestinales). Existen dos tipos de preparaciones comerciales de gelatinas: con puentes de urca y succiniladas. Las primeras tienen 10 veces ms calcio y potasio que las segundas (6,26 mM/l y 5.1 mM/l vs. < 0,4 mM/l, respectivamente). Se han descrito 0.146 % de reacciones anafilacloideas vinculadas a la liberacin de histamina o a activacin de complemento. No se han informado alteraciones de la coagulacin propias adems de las provocadas por la hemodilucin. No interfieren con la compatibilidad sangunea.

co. Se ha descrito que el citrato puede producir disminucin transitoria del calcio ionizado, y dar lugar a hipotensin, aumento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo y de la presin de la arteria pulmonar y de la presin venosa central. Sin embargo, con las posibles excepciones de: 1) infantes prematuros; 2) enfermedad heptica severa; 3) fase anheptica del trasplante heptico y 4) aquellos que reciben gran infusin de productos con citrato (ms de 100 ml/min), el citralo es rpidamente metabolizado por el hgado por lo que no se desarrolla hipocalccmia significativa en la transfusin masiva. La mayora de los pacientes adultos normotrmicos pueden tolerar la infusin de una unidad de glbulos rojos cada 5 minutos sin requerir aporte de calcio. Deben monitorearse el nivel de calcio inico en plasma y la prolongacin del QT a fin de determinar la necesidad de teraputica suplementaria con calcio. La acidosis metablica, la hipotermia, la hipocalcemia y la hipokalemia ejercen efectos adversos sobre la coagulacin que mejoran con ta correccin de estos trastornos.

Alteraciones de la coagulacin producidas por coloides En relacin con los coloides y las alteraciones de coagulacin se expondrn a continuacin algunos datos. Albmina. Est disponible en nuestro pas al 20 %. Es una solucin monodispersa ya que todas las molculas tienen el mismo peso molecular. Su vida media es de 16 horas, pero puede reducirse a 2 a 3 horas cuando el paciente presenta sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) con ta consiguiente extravasacin al lquido intersticial. En esta concentracin es hiperoncliea (88-103 mmHg) y produce movilizacin de lquido desde el lquido intersticial al mtravascular. La relacin de expansin es de 4:1 (50:200 mi). La desventaja obvia es el precio. No hay evidencias de alteraciones directas de la coagulacin relacionadas con la infusin y las reacciones alrgicas son raras. Hidroxietilalmidn. Es un expansor sinttico derivado del almidn. Se trata de una solucin polidispersa con un peso molecular con rango entre 10.000 y ms de 1.000.000 UD y un promedio de 450.000 UD. Se comercializa al 6 % en solucin salina. Tambin es hiperonctico (58-88 mmHg) y de alta hiperviscosidad relativa (4,5). La relacin de expansin es similar a la de la albmina. (El volumen expandido es de 100170 % del volumen infundido). Las pequeas molculas (< 50.000 UD) se eliminan por el rinn y en menor extensin se distribuyen en los tejidos. Las molculas ms grandes son degradadas por la amilasa y por el sistema reticuloendotelial y su efecto persiste por 24 horas (entre 12 y 48 horas), Puede ocurrir hiperamilasemia (hasta 35 das despus de la administracin). La prolongacin del APTT y la disminucin de factores (aumento de tiempo de Quick) que ha sido descrita parece deberse a la hemodilucin, aunque se han informado mayores descensos proporcionales de factor VIII que ios debidos a simple hemodilucin. No existe problema de sangrado cuando se lo utiliza hasta un mximo de 20 ml/kg y la anafilaxia es rara (0.0004-0,0006 %). No interfiere con la tipificacin. Dextrn. El dextrn (polmero de glucosa) se obtiene sintticamente por accin bacteriana de la dextrn -sacarasa

6. HEMOSTASIA

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Coagulacin intravascular diseminada La coagulacin intravascular diseminada (CID) no se considera una enfermedad en s misma, sino un mecanismo intermediario de enfermedad que aparece en distintos contextos patolgicos. Las manifestaciones clnicas estn determinadas por la cada de los factores de la coagulacin y de las plaquetas, la aparicin de PDF con efecto antitrombina y el incremento de la fibrinlisis con tendencia al sangrado. El depsito de fibrina en los vasos de la microcirculacin puede llevar a la disfuncin isqumica de ciertos rganos y a la necrosis tisular, la macrotrombosis y la anemia microangioptica. Dada ia heterogeneidad de los pacientes y de la etiologa es dificultoso disear estudios controlados y determinar tratamientos absolutamente reglados. El desarrollo de la CID depende de la enfermedad de base, la velocidad de flujo, la funcin heptica, la funcin medular, la funcin del sistema retictiloendotelial, la velocidad de trombinoformacin y el estado de los moduladores. El espectro clnico puede variar desde una alteracin expresada exclusivamente en las pruebas de laboratorio, hasta un cuadro de sangrado masivo o de insuficiencia orgnica grave. Desde el punto de vista diagnstico, es fundamental tener en cuenta tanto ei contexto clnico en el que ocurren las alteraciones, como la realizacin de estudios de hemostasia en forma seriada. Esto ltimo se justifica por la modificacin de determinados factores en ciertas circunstancias asociadas a CID. As. el fibringeno y el factor VIII estn aumentados en el embarazo; las plaquetas se hallan disminuidas en la sepsis, el hperesplenismo o las leucemias; ciertos factores estn disminuidos en las hepatopatas; y los PDF se encuentran aumentados por fibrinogenlisis en hemorragias extravasculares o en derrames serosos. De las diferentes pruebas utilizadas en el diagnstico, no hay una en particular que se considere patognomniica. pero la combinacin de trombocilopcnia con cada de fibringeno. elevacin de los PDF y descenso del factor VTT parece ser la ms til; ltimamente se ha agregado el dmcro-D, que discrimina entre consumo y protelisis primaria. El manejo de la CID incluye principios generales que son crticos, como e control de la enfermedad de base, el tratamiento de soporte de ia hipovolemia, la hipoxemia y la acidosis. que exacerban el sangrado, y de aspectos especficos que detallaremos para las situaciones ms comunes. En general, cuando se utiliza heparina en la CID, la dosis recomendada es baja, del orden de 7-10 U/kg/hora en infusin intravenosa continua. Debe administrarse con cautela y asociada a la reposicin de los factores deficitarios. En otras situaciones se aplican los siguienies criterios: 1. Desprendimiento normopiacentario El proceso se autolimita con la evacuacin del tero. Se transfunde sangre entera para compensar el hematoma rctroplaccnlario. Se induce el parto y, si el fibringeno es menor de 100 mg/d y hay sangrado, se administra crioprecipitado. 2. Feto muerto y retenido. Se monitorea el nivel de fibringeno y se procede de a siguiente forma; a) s e fibringeno es normal en el preparto, se monitorea y se induce el parto en el momento ms adecuado; b) en el parto con fibringeno bajo se aplica heparina para elevarlo y se induce el parto; c) si el parto ha comenzado y se detecta el fibringeno bajo (menos de 100 mg/dl), se administra crioprecipitado. 3. Embolia de lquido amnitico. El 15 % de las embarazadas con esta complicacin fallecen. Si sobreviven puede

ocurrir lo siguiente; a) los datos de laboratorio indican consumo sin sangrado clnico: se administra heparina; b) se encuentra la falla hemosttica asociada a sangrado uterino severo: se reponen el fibringeno y las plaquetas; c) si adems existe evidencia de fibrinlisis importante, con PDF muy altos y fibringeno muy bajo, y el flujo urinario es bueno, se puede utilizar cido cpsilon-aminocaproico a razn de 24 g/da por va endovenosa. En todos los accidentes obsttricos descritos, de existir sangrado incoercible se procede a la histerectoma si el riesgo vital es inminente. 4. Shock. Sea cual fuere su etiologa, puede complicarse con CID y aparicin de necrosis drmica y acral. Se supone que se debe a dao endotelial con expresin de factor tisular secundario a toxinas, infecciones, anafilaxia, anoxia y acidosis. El tratamiento implica el control del shock, la reposicin de los elementos consumidos y la administracin de heparina si hay necrosis. 5. Sepsis severa. La mortalidad depende, ms que de la CID, de la edad del paciente, del germen involucrado y de la presencia o no de shock. Recientemente el pronstico fue relacionado con los niveles de APTT. Se sugiere realizar exclusivamente teraputica de reemplazo con plaquetas, plasma y crioprecipitado. Se puede administrar heparina solamente ante evidencias de necrosis drmica o necrosis acral, tromboembolismo venoso o arterial, o cuando no se consigue incrementar ef fibringeno solamente con teraputica sustilutiva. Algunos autores la utilizan en el aborto sptico. 6. Tumores slidos. En estos casos, la CID suele ser de evolucin crnica y se asocia con fenmenos tromboemblicos venosos y endocarditis marntica con embolismo arterial o no, En tales circunstancias es eficaz la heparina subcutnea por perodos prolongados. 7. Leucemia promieloctica. Como la destruccin tisular puede liberar sustancias tromboplsticas y proteollicas granulares. se sugiere administrar heparina durante ia induccin y hasta 7 das despus para evitar fenmenos de consumo. En algunos casos se ha usado cido psilon-aminocaproico cuando se observaron niveles de -antiplasmina menores del 30 %. Y recientemente la induccin de maduracin de los blastos con cido aII-transretinoico. 8. Traumatismo de crneo. Slo se produce CID cuando hay destruccin de masa enceflica (proyectil de arma de fuego), rica en tromboplastina tisular. El proceso suele autolimitarse, pero si existe consumo y el paciente ser operado, se deben reponer el crioprecipitado y las plaquetas previamente. 9. Aneurisma artico. Si no est fisurado y se realizar ciruga electiva, se administra heparina. Si est fisurado y se opera de urgencia, se reponen el crioprecipitado y las plaquetas solamente. En ocasiones la CID prenuncia ia ruptura del aneurisma. 10. H emangiomas gigantes. En nios pueden crecer y producir consumo local. Si por otro motivo deben operarse, se repone crioprecipitado y plaquetas y se da heparina previamente. Si el crecimiento del tumor o de los tumores es exagerado. se prefiere trombosar selectivamente los vasos tumorales con infusiones locales de crioprecipitado ms cido psilonaminocaproico. 11. Reacciones hemolticas con incompatibilidad o sin sta. A la teraputica de reemplazo se le adiciona heparina, excepto si existen heridas abiertas. Algunos autores utilizan la beparina profilcticamente cuando prevn reacciones transfusionales. 12. Asfixia por inmersin. Puede haber hemolisis y shock. ambos desencadenantes de CID.

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SECCIN I. PARTE GENERAL

13. Hgado graso del embarazo. En esta situacin la CID se asocia a niveles muy bajos de ATIII, por lo cual se sugiere agreaar a la teraputica de reemplazo habitual concentrados de ATIII (2000-3000 UI para un adulto). 14. Quemados graves. Se utiliza reposicin. No est claro el papel de la heparina. 15. Golpe de calor Se sugiere administrar crioprecipitado {hay fibrinogenopena) y plaquetas si disminuyen. 16. Dificultad respiratoria. Puede acompaarse de CiD de grado variable. No se sabe si es causa o efecto del sndrome. ! 7. Mordeduras de serpientes. Se utiliza antiveneno especfico. Si hay CID, se dan crioprecipitado, plaquetas y PFC segn necesidad. No se demostr la utilidad de la heparina.

Sangrado perioperatorio El sangrado perioperatorio puede deberse a causas quirrgicas de ndole local o a un defecto sistmico de la hemosiasia. En ambos casos se puede expresar como un dbito hemtico mayor que el esperado por los drenajes para ese tipo de ciruga o como un sangrado por la herida, pero en el caso de un defecto sistmico de coagulacin e! paciente puede sangrar por otros sitios como los de puncin, las vas endovasculares. traqueostomas, catteres vesicales u otros sangrados mucosos, o bien expresarse como una cada inexplicable del hematcrito. Las causas locales generalmente requieren una reoperacin para su correccin y con cierta frecuencia se deben a la presencia de un vaso menor no ligado durante la intervencin, coincidentalmente con un episodio de hipotensin, que recin comienza a sangrar cuando se alcanzan presiones arteriales normales en el postoperatorio. Algunos cirujanos, conscientes de esta situacin, prefieren en estos casos esperar la correccin total del episodio hipotensivo para proceder a la ltima revisin del campo y al cierre de la herida. La cuantificacin del dbito implica la movilizacin y control de permeabibilidad. Las causas sistmicas que se observan habitualmente pueden deberse a: i) Desarrollo de un proceso de coagulacin intravascular diseminada (vase ms adelante). 2) Induccin de un defecto de coagulacin por transfusin masiva, tema ya tratado en este captulo. 3) Complicacin con una sepsis. 4) Aparicin de un fenmeno de protelisis o de fibrinlisis primaria. 5) Expresin de un defecto de coagulacin congnito o adquirido no detectado en el preoperatorio. 6) Aparicin de un defecto adquirido de la coagulacin durante el postoperatorio. 7) Induccin de una coagulopata vinculada a la propia ciruga, como en el trasplante heptico, la hepatectoma parcial o la ciruga cardaca con circulacin extracorprea. En las transfusiones masivas, ya mencionadas, puede producirse una coagulopata por un fenmeno predominantemente dilucional, debido a que los hemoderivados de banco que se suelen transfundir son pobres en factores lbiles como el V y el VIII y en plaquetas. A esto se une el efecto de la hipotermia por la transfusin masiva y cvenlualmente un consumo asociado a una condicin comrbida. En estos casos se sugiere suplementar los expansores con plasma fresco congelado y con plaquetas a demanda segn lo sugieran los estudios de coagulacin. Existen pacientes en quienes se observa un sangrado en napa sin causa quirrgica aparente y en los cuales los estudios

de coagulacin no demuestran consumo ni fibrinlisis primaria; sin embargo, la correccin del defecto mediante la infusin de un antifibrinoltico, como el cido psilon-aminocaproico, a un ritmo de 24 g/da, sugiere la presencia de fibrinlisis local aumentada. En los pacientes que se complican con una sepsis el sangrado puede deberse a trombocitopenia, a injuria microvascular por inmunocomplejos circulantes o a un consumo intravascular asociado; en cualquier caso, la correccin del defecto depende bsicamente del control mdico o quirrgico de la infeccin. Si el sangrado perioperatorio se debiera a un defecto de coagulacin congnito del tipo de las hemofilias o la enfermedad de von Willcbrand no detectado antes de la operacin, la situacin puede ser catastrfica y el diagnstico complicarse por la dificultad para estudiar a un paciente que ha sido ya profusamente transfundido. En ciertas oportunidades, el defecto es multifactorial y pueden asociarse una sepsis y un consumo de grado variable con una insuficiencia heptica vinculada a shock y/o a una falla renal, ambas inductoras de coagulopata. En caso de insuficiencia heptica, si el sangrado es moderado puede controlarse con infusiones de plasma fresco congelado a razn de 10 ml/kg de peso monitoreando la tolerancia hemodinmica; pero s la hemorragia es severa, puede ser necesario administrar de 1000 a 2000 U de complejo protrombnico en concentrado. Si el sangrado es vnculable a una falla renal con trombocitopata urmica lo recomendable es mantener un hematcrito mayor de 30 %, e infundir desmopresina y eventualmente crioprecipitado si el sangrado es incoercible. Los pacientes sometidos a trasplante heptico atraviesan por una fase anheptica; algo similar ocurre en las resecciones hepticas importantes, en que la isquemia del rgano genera simultneamente un dficit de factores protrombnicos asociado a una exacerbacin de los fenmenos fibrinolticos, lo cual debe manejarse con reposicin, como en la insuficiencia heptica, y con antifibrinolticos. El defecto generado por la bomba de circulacin extracorprea se debe a una trombocitopata inducida por el dispositivo; ste activa a las plaquetas, que luego circulan "exhaustas", y entonces es necesario transfundir plaquetas para corregirlo. Si se requiriera operar a un paciente anticoagulado con heparina en infusin continua, slo se debe suspender la infusin 2 horas antes del procedimiento; pero si hubiera recibido un bolo endovenoso de 5000 o ms unidades, debe administrarse protamina neutralizando 1:1 la heparina. Si el paciente involucrado recibiese anticoagulantes orales y debiera operarse con urgencia, se sugiere administrar alrededor de 2000 U de concentrado protrombnico, repetirlo a las 12 horas y proporcionar 10 mg endovenosos lentos de vitamina K (diluida en 50 ml de solucin fisiolgica en 30 minutos). (done by 007 ) En el caso de intervenir a un paciente que recientemente haya recibido fibrinolticos del tipo de la estreptoquinasa, se debe reponer crioprecipitado y plasma fresco congelado; estos productos contienen fibringeno, factor VIII y factor V. usualmente deplecionados por la droga. Examen prequirrgico de la hemostasia El examen prequirrgico de la hemostasia incluye un interrogatorio, el examen fsico y pruebas de laboratorio.

6. HEMOS TAS IA El interrogatorio se orienta a la obtencin de antecedentes hcmorrgicos personales y familiares. Incluye el monto de sangrado en cirugas previas, extracciones dentarias, traumatismos, y datos referidos a las menstruaciones y los partos, De las intervenciones son relevantes sobre todo aquellas como la exresis de amgdalas o de adenoides, en las cuales la hemostasia depende de mecanismos de coagulacin intactos y no de prolijas hemoslasias quirrgicas. Existen casos como el de la ciruga prosttica rgano rico en activadores de la fibrinlisis o la de mama en la que pueden involucrarse extensas superficies cruentas que presentan de por s una mayor tendencia al sangrado, y que pueden potenciar o desenmascarar un defecto de coagulacin preexistente. Son importantes tambin los antecedentcs de hematomas espontneos o fciles, lesiones purpricas, hemartrosis o hemorragias mucosas, sobre todo si han ocurrido en sitios diferentcs y ms an en forma concurrente. El examen fsico se dirige a descartar causas adquiridas de sangrado potencial como los sndromes mielo o linfoproliferativos. tratando de localizar adenomegalias u otras organomegalias, petequias, o signos relacionablcs con uremia o insuficiencia heptica, entre las ms frecuentes, Los exmenes de laboratorio deben incluir un nomograma, que puede alertar sobre la presencia de una hemopata, adems de pruebas de coagulacin clsicas. Existen nutridas controversias en la literatura respecto de la utilidad y del nmero de pruebas necesarias, y que tratan de inferir el riesgo de un accidente hemorrgico perioperatorio a partir de la envergadura y la duracin de la ciruga y de la presencia o no de antecedentes previos. Pero en la prctica, para verificar con seguridad un antecedente negativo se requiere un interrogatorio muy prolijo que soslaye adems la variacin individual en el umbral de alarma. de los pacientes con el fin de jerarquizar la magnitud de un episodio hemorrgico determinado. Algunos autores sugieren, como mtodo estimativo, la necesidad de transfusiones, lo cual no siempre est exento del juicio subjetivo, en este caso, del mdico tratante. Asimismo, el interrogatorio puede no detectar un defecto que baya sido adquirido en forma relativamente reciente. Finalmente, e diagnstico de una coagulopata preexistente, en un paciente que ha sido profusamente transfundido con sangre y otros hemoderivados de banco por una hemorragia masiva a posteriori de una ciruga, puede resultar virtualmente imposible y transformarse en una situacin de manejo extremadamente dificultoso, Por lo tanto, se sugiere que una rutina de coagulacin prequirrgica debiera incluir: a) Un tiempo de Quick, para valorar la va extrnseca de la coagulacin. b) Un APTT o KPTT para valorar la va intrnseca (factores VIII y IX ) y los inhibidores de coagulacin. c) Un tiempo de trombina y un dosaje de fihringeno para evaluar fibrinoformacin y descartar activacin de coagulacin. d) Un recuento plaquetario y un tiempo de sangra para valorar cantidad y calidad de las plaquetas. Agentes anttrombticos y trombolticos Agentes antitrombticos La trombosis constituye un evento fisiopatolgico, que

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sobreviene como consecuencia no deseable de la exageracin de una respuesta fisiolgica del tipo de la coagulacin de la sangre a agresiones vasculares como la ciruga, el trauma, o la ateromatosis, o en situaciones en que se enlentece el flujo sanguneo, lo cual es beneficioso ante un evento hemorrgico. Existen diversas drogas que interfieren diferentes mecanismos de la hemostasia con el objeto de evitar la formacin. la progresin o el embolismo a partir de la fragmentacin de un trombo, dando lugar, adems, a que el organismo, utilizando sus componentes fibrinolticos naturales, se desembarace del mismo. (done by 007) Este grupo incluye a los antiplaquetarios y los anticoagulantes. Por otra parte, existen otras drogas destinadas a eliminar el trombo o el mbolo en el sitio en que se localice y que comprenden el grupo de los agentes trombolticos. Antiplaquetarios. Son drogas que tienen como objetivo bloquear algn paso que conduzca a la agregacin de las plaquetas, lo cual constituye un evento inicial en la generacin de un fenmeno trombtico. El frmaco ms ampliamente difundido es \a aspirina, que acta a travs de la acetilacin irreversible de la cicloxigenasa plaquetaria. Su utilizacin por dcadas permite un conocimiento profundo de su perfil de seguridad, con el fin de usarla en grandes grupos de poblacin. Es particularmente efectiva para prevenir eventos trombticos del lado arterial del rbol vascular y ha demostrado su eficacia en la prevencin primaria y secundaria de la muerte de origen cardiovascular, de episodios cerebrales isqumicos, infarto de miocardio y accidentes cardioemblicos. Otra droga de utilizacin ms reciente es ia ticlopidina, que ejerce su efecto anliplaquclario inhibiendo la expresin de la glicoprotena Ilb/IIla, la cual es el receptor para fihringeno que posee la membrana plaquetaria y que permite, a travs de la formacin de puentes irreversibles entre las mismas, la agregacin de plaquetas entre s. Su eficacia es similar o aun mayor que la de la aspirina pero su uso masivo se ve limitado a pacientes con intolerancia, alrgicos o insensibles a la aspirina, dado que es capaz de producir neulropenia severa, si bien reversible, en el 2 % de los casos. El clopidogrel constituye un pariente qumico de la misma, cuyo menor efecto leucopeni7.ante an debe confirmarse. Existen, todava en fase experimental, otras estrategias antiplaquetarias como el bloqueo del receptor para fibringeno con anticuerpos monoclonales altamente especficos, su antagonismo con peptidos competidores de la secuencia que une el fibringeno al receptor, o el diseo de pplidos que interfieren en la unin del factor von Wilebrand al receptor plaquetaria, entre otros. La seguridad, la eficacia y la aplicabilidad prctica de estos frmacos tan promisorios est siendo sometida a la prueba de los ensayos clnicos. Anticoagulantes. Heparina. La heparina constituye un glcosaminoglicano compuesto por una cadena en la que alternan unidades de D-glucosamina y de cido idurnico. Su efecto anticoagulante se debe a una secuencia pentasacrida especfica de alta afinidad por el inhibidor natural de Ja coagulacin antitrombina III (ATIII), al cual potencia induciendo un cambio conformacional en la molcula. Tiene un peso molecular promedio de 15.000 D (heparina regular o no fraccionada) que le confiere su mxima actividad antitrombnica. Si se fracciona y se reduce a fragmentos con peso molecular promedio de 4000 a 5000, pierde en actividad antitrombina y gana en potencia contra el factor X de la coagulacin activado, pasando a constituir el grupo de las heparinas de bajo peso

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SECCIN I PARTE GENERAL

molecular. Esta configuracin diferente de la molcula le confiere en modelos experimentales una mayor vida meda, mejor biodisponibilidad por la va subcutnea y menor potencial hemorragparo, condicin esta ltima que debe confirmarse en los ensayos clnicos. La heparina no fraccionada o regular, administrada por va endovenosa es el anlicoagulante de eleccin cuando interesa obtener rpidamente niveles de anticoagulacin tiles como para frenar un foco de trombosis en actividad o evitar su progresin inmediata o un desprendimiento emblico. Habitualmenlc se comienza el tratamiento con un bolo endovenoso de 70 U/kg/da o 12 a 15 U/kg/hora. Para monitorear el tratamiento asegurando la eficacia y disminuyendo el riesgo de sangrado se propone mantener un APTT entre 2 y 3 veces el equivalente al nivel basal del paciente, si bien alternativamente se sugiere en la actualidad delectar los valores lmites correspondientes a concentraciones de heparina entre 0.2 y 0,4 U/ml, con el reactivo local de cada laboratorio, y mantenerlo en esos valores. Los controles se efectan dos veces en el primer da de tratamiento y luego por lo menos diariamente. En cuso de utilizar la va subcutnea la determinacin del APTT se efecta a las 6 horas de la inyeccin, buscando obtener valores de dos a tres veces superiores al basal, y las aplicaciones se hacen cada 12 horas. En los ltimos aos han surgido numerosas propuestas para utilizar heparinas de bajo peso molecular. Estos preparados se aplican por va subcutnea una vez por da para efectuar tromboprofilaxis y cada 12 horas para tratamientos como el de la trombosis venosa profunda. No se conocen actualmente pruebas de laboratorio adecuadas para rnonilorearlos, pero se pueden aplicar sin controles de laboratorio con un grado de eficacia y seguridad aceptables, si bien no es posible precisar el nivel de anticoagulacin en el paciente individual. Para tromboprofilaxis las dosis mencionadas oscilan entre 40 y 60 UI anti Xa/kg y para tratamiento 150 Ul/kg de peso. Entre los efectos colaterales de la heparina se contabilizan el sangrado, la osteoporosis y la trombocitopenia inducida a travs de un mecanismo inmunolgico y que puede asociarse a tromboembolismo paradjico. La neutralizacin de la heparina se. efecta con protamina en una proporcin de 1:1 en unidades. So existen antdotos contra las heparinas de bajo peso molecular. Se dispone de una nueva generacin de frmacos, denominados anlitrombinas directas, que para ejercer su efecto no dependen de la ATIII, son de naturaleza pepldica y comprenden la hirudina, el hirulog. el hirugen y el argatroban. cuya aplicacin clnica potencial se halla en fase de estudio. Anticoagulantes orales. Los anticoagulantes orales se utilizan cuando el objetivo es mantener a un paciente antieoagulado por perodos prolongados (ms de dos sermmas). El mecanismo de accin se basa en el antagonismo con la vitamina K, que interviene en la adicin postranslacional en el hepatocto de un grupo carboxilo a los residuos de cido glutmico en posicin a (-carboxilaci n), de los factores II, VII, IX y X de la coagulacin (llamados K dependientes). La carboxilacin es un paso indispensable para las modificaciones de conformacin que permite a los faclores K dependientes formar complejos en presencia de calcio sobre una micela fosfolipdica con otros factores de la coagulacin. Los anticoagulantes orales inducen la sntesis de factores "acarboxlicos" no funcionantes. En nuestro medio se puede disponer del acenocumarol y de la warfarina. esta ltima de vida media ms larga que la

primera. La vida media mayor de la warfarina le confiere la ventaja de una estabilidad mejor de los tiempos de protrombina pero tambin le quita versatilidad. Requiere una dosis de carga para inducir su efecto en 3-4 das, y la desaparicin de este efecto es un poco ms lenta cuando se suspende la droga. Desde el ngulo de la eficacia antitrombtica, de la seguridad frente al riesgo hemorrgico y del potencial teratognico, no existen diferencias significativas entre ambas. Los anticoagulantes orales son peculiares respecto de la gran variacin en la susceptibilidad individual a la droga, vinculada a su variable absorcin, metabolismo y excrecin, as como a la ingesta de alimentos ricos en vitamina K, por lo cual su administracin requiere un monitoreo de laboratorio estricto. La prueba crtica para el control es el tiempo de Quick expresado como razn internacional normatzada (1NR-RIN) El INR se obtiene dividiendo el tiempo de Quick del paciente (en segundos) por el tiempo del normal y elevando el resultado a una potencia denominada ISI. El ISI es el ndice de sensibilidad internacional de cada tromboplasfina. que se obtiene al calibrarla contra un patrn internacional de la OMS y que cada fabricante rotula en su producto De esta forma se estandariza internacionalmeme la expresin del tiempo de Quick y un INR determinado significa un nivel de anticoagulacin dado independientemente del lugar y del reactivo utilizado. En la mayora de las indicaciones se utiliza un INR de 2 a 3 con excepcin del caso de las prtesis valvulares v el tromboembolismo recurrente, en que trepa a 2,5-3,5. Es importante la interaccin positiva o negativa de los anticoagulantes con diferentes drogas. En la prctica, cuando se incorpora una nueva medicacin a un paciente anticoagulado se controla su efecto individual sobre el INR del paciente. Para antagonzar el efecto del anlicoagulante por un sangrado o una ciruga de emergencia, se lo neutraliza con dosis de vitamina K que oscilan entre 1 y 10 mg por va endovenosa lenta, segn que se. busque solamente llevar el INR a niveles teraputicos o bien directamente suprimir su efecto. Para una correccin urgente se utilizan concentrados de factores protrombnicos (600-1200 U), o alternativamente, por razones de costo. 4-6 unidades de plasma fresco congelado segn tolerancia hemodinmica. Con respecto a las contraindicaciones por la anticoagulacin, se han restringido en la actualidad a pacientes con sangrado activo, coagulopata demostrable, neurociruga o ciruga oftlmica recientes y tumores cerebrales necrosables, en cuyo caso, si se trata de un tromboembolismo venoso, se suele interrumpir el flujo de la cava.

Tratamientos trombolticos Los tratamientos trombollicos se efectan con drogas no f'ibrinoespecficas como la estrcptoquinasa (SK) y la uroquinasa (UK), y fibrinoespecficas como el activador tisular del plasmingeno (tPA). El primer grupo forma complejos con el plasmingeno circulante y genera un estado hiperfibrinoltico en el plasma, degradando tanto la fibrina constitutiva del trombo como el fibringeno circulante. En cambio, el tPA slo activa el plasmingeno unido a fibrina, con alta selectividad local sobre el trombo y escaso efecto sistmico. La fibrinoespeciicidad del tPA le confiere posiblemente mayor potencial tromboltico pero no disminu-

6. HEMOSTASIA ye el riesgo global de hemorragia, como se hipotetiz al disear la droga; adems, su costo es significativamente mayor. Las aplicaciones actualmente ms difundidas para el tratamiento tromboltico son el infarto agudo de miocardio, el tromboembolismo pulmonar con compromiso hemodinmico o falla del ventrculo derecho y la flegmasa alba dolens, fin situaciones como las anteriores, la administracin de estreptoquinasa a razn de 1.500.000 U en 2 h, o de tPA, 100 mg en 90 minutos, seguida de anticoagulacin convencional, pueden ser alternativas novedosas y tiles. En contextos clnicos como el accidente cerebrovascular agudo o la trombosis venosa profunda convencional la utilizacin de trombolticos se halla en fase experimental y ampliamente controvertida por su relacin costo (hemorrgico)-beneficio. (done by 007) Existen ciertas aplicaciones menos usuales como la administracin de estreptoquinasa, 1.500.000 EV, para desobstruir prtesis valvulares mecnicas ocluidas por trombos, o la utilizacin regional de uroquinasa intraarterial para oclusiones vasculares perifricas agudas, en individuos con pobre condicin general para la ciruga, en dosis de 500.000 U en 2 horas, y una infusin continua de 1000 a 2000 U por minuto de hasta 48 horas.

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b) La segunda alternativa es la recuperacin intraquirrgica con equipos que simultneamente succionan, filtran y anticoagulan la sangre del campo quirrgico, o bien la utilizacin de otros implementos que la lavan de detritos, hemoglobina libre, productos quirrgicos, etc. Ambas modalidades han resultado tiles y producen un ahorro significativo de transfusiones homologas. Pero la ltima modalidad, que permite una recuperacin ultrarrpida, se propone en pacientes con requerimientos masivos como en el trauma y el transplante heptico. Algunos autores consideran que debe contraindicarse en campos spticos, como los que involucran al intestino, y en ncoplasias (diseminacin). c) La hemodiluein es una variante que podra ser til, aunque hasta el momento su aplicacin es motivo de controversias. BIBLIOGRAFA Bowie W and Owen C: Clnica! and laboratory diagnosis of hemorrhagic disorders. In Ratnoff O and Forbes C (eds.): Dsordcrs of Haemostasis, 2nd, cd. WB Saunders Co,, Philadelphia, 1991. Caen J: Platelet-vesscl wall interaclion; from thc bedside to molcculcs. Thromb. Haemost. 74:18. 995. Colman R, Salzman E and Hirsh .1: Overview of haemostasis. In Colman R., Hirsh J, MarderV and Salzman E (eds.): Haemostasis and Thrombosis. Basic Principies and Clnica! Practice, 3rd. ed. JB Lippincot Co. Philadelphia, 1994. Davie E: Biochemical and molecular aspeets of the coagulation cascade. Thromb. Haemost. 74:1, 1995. Fourth ACCP Consensus Confercncc on Antithrombotic Therapv Chest, 108suppl., 1995. Hewitt P and Machin S: Massive blood transfusin. Brilt. Mcd, J. 300:107. 1990. Hoffman R et al. (eds.): Hemalology: Basic Principies and Praclice. Churchill Livingslone, New York, 1995, Klein H: Standards for Blood Banks and Transfusin Services. Bcfhesda MD. American Associalion of Blood Banks, l1'1 cd. 28:1, 1994. LimF, OlcollC, RobinsonAeiaL: Platelelresponse and coagulation changes following massive blood transfusin. J.Trauma. 13:577, 1973. Miller R: Complications of massive blood transfusions. Aneshesiology39:82, 973. Neira J y Kaminker A: Manual de Trauma de la Organizacin Panamericana de la Salud (en prensa). Pollcr L (ed.): Rece advances in Blood Coagulation. Churchill Livingstone, New York, 1991, Rapaport S and Rao L: The tissue factor paihway: how il has become a "prima ballerina". Thromb. Haemost. 74:7, 1995. Rutledgc R, Sheldon G and Collins M: Massive transfusin. Crit. Care Clin. 2:791, 1986. Vcrstraete M: Thc fibrinoltic system from Petri disches to genetic engineering. Thromb. Haemosl. 74:25, 1995. Wudcl J, Morris J, Yates K ct al.: Massive transfusin: outeome in blunt trauma patients. J. Trauma 31:1, 1991.

Transfusin autloga Si bien esta estrategia se conoce desde hace ms de 100 aos, su uso recin se intensific a partir de la difusin del concepto del alto potencial infectivo de las transfusiones de sangre homloga, de portadores del H1V. El objetivo consiste fundamentalmente en reducir la posibilidad de transmisin de infecciones y reacciones febriles leucocitarias, y evitar incompatibilidades. Las complicacio-es derivadas de la transfusin masiva se mencionaron aparte. Existen tres modalidades: a) transfusin de sangre almacenada antes de la ciruga, b) recuperacin intraquirrgica y c) hemodilucin. a) La sangre previamente almacenada se puede recolectar a intervalos semanales en funcin del status frrico del paciente y su condicin cardiorrespiratoria (1 a 6 unidades), con reposicin de hierro y potcncialmcnte con estimulacin mediante eritropoyetina (en estudio). Se ha utilizado en ciruga programada y cobra sentido cuando se sabe que la prdida quirrgica es potenciamente elevada. Se usa principalmente en ciruga ortopdica electiva, ciruga cardaca, placenta previa y en el parto de multigestas. La sangre se puede conservar en el refrigerador 42 das y existe la posibilidad terica de conservarla hasta 10 aos a -70 C. La utilidad de esta ltima variante, en cuanto a cantidad y disponibilidad en el momento adecuado, est en discusin.

Francisco C. Bonofiglio INTRODUCCIN El doctor Horace Wells, un odontlogo preocupado por calmar el dolor de sus pacientes, concurri a una demostracin circense donde el pblico poda experimentar los efectos de un gas hilarante. En esa ocasin Wells observ que uno de los voluntarios que inhal este vapor se produjo un profundo corte en una pierna sin demostrar signos de dolor. Wells comprendi rpidamente el significado de este hecho y un da despus se haca extraer una muela por otro colega en forma totalmente indolora, bajo los efectos de ese gas hilarante que en la actualidad conocemos como xido nitroso. El doctor Wells practic una serie de extracciones dentales, y cuando crey dominar la tcnica, prepar con la ayuda de su colega W. Morton una mostracin para dar a conocer este nuevo procedimiento. Lamentablemente, algunos problemas tcnicos llevaron a fracasar esta presentacin de Wells, quien a partir de ese momento fue tratado como un mentiroso. Sin embargo, Morton continu este camino y perfeccion la tcnica que le permiti lograr una exitosa anestesia general delante del cirujano J. Warren, quien ante numerosos espectadores extirp sin dolor una malformacin vascular del cuello de un paciente. Este acontecimiento, que permanece en la historia de la ciencia mundial, se realiz el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General de Massachusetts (Boston), y marc el comienzo de la era de la anestesia moderna. Hasta ese momento las operaciones deban realizarse en forma rpida y eficaz y el dolor era mitigado con procedimientos fsicos (fro, torniquetes, etc.) o qumicos (mandragora, opio, etc.) alcanzndose generalmente slo en forma parcial el objetivo buscado. A partir del descubrimiento de Wells y el desarrollo de Morton, se poda administrar un gas que induca al paciente a un suefio profundo y que lo mantena dormido y sin dolor durante todo el tiempo que este gas se administrara, mientras que una vez retirado el vapor, el paciente recuperaba su estado de conciencia. ANESTESIA GENERAL Fisiopatologa del paciente sometido a anestesia y ciruga La ciruga y la anestesia son poderosos estmulos para la liberacin de catecolaminas y hormonas, que provocan cambios fisiopatolgicos en todo paciente quirrgico. Cuando ante una noxa se activan en defensa del organismo los ejes hipofisario-corticosuprarrenal y simptico suprarrenal, se ha

desencadenado una respuesta de estrs. La respuesta hormonal est en relacin con la duracin y la envergadura de la ciruga y su magnitud tendr amplia repercusin en el curso del intraoperatorio y postoperatorio. El desencadenante es el trauma producido en los tejidos, desde donde parten impulsos neurales aferentes que informan al SNC. La respuesta neurohormonal puede comenzar con las maniobras de intubacin e incrementarse en la ciruga y probablemente por algunas drogas anestsicas. Sin embargo, el empleo de determinadas tcnicas anestsicas puede atenuar e incluso abolir la llegada de informacin a los centros nerviosos. ACTH y cortisol. Aumenta la concentracin plasmtica de estas sustancias en respuesta al estrs, independientemente de sus mecanismos de retroalimentacin y del ritmo circardiano. Sus valores, al igual que el de otras hormonas, permanecen altos por un tiempo variable despus de la finalizacin de la ciruga. Su liberacin es intermitente y se observa durante la intubacin traqueal, la incisin en la piel, la traccin de las visceras y el despertar del paciente. Su mxima expresin se alcanza en la extubacin traqueal. La liberacin de cortisol disminuye con la administracin de opiceos, as como tambin con la premedicacin anestsica. TSH y hormona tiroidea. Algunos autores refieren que esta hormona y su factor liberador no se movilizan y, por el contrario, sus niveles disminuyen durante la ciruga. En cambio, otros investigadores sealan la elevacin de T3 durante el postoperatorio. Aldosterona y renina. Aumentan durante la ciruga y continan durante el primer da del postoperatorio. La ketamina inhibe este incremento, que es impulsado fundamentalmente por la ciruga. Hormona antidiurtica. Aumenta de modo significativo durante la anestesia superficial o de acuerdo con la envergadura de la intervencin. Factor natriurtico. Aumenta casi exclusivamente durante la anestesia con circulacin extracorprea. Catecolaminas. Su liberacin se encuentra en relacin con el nivel de respuesta del sistema nervioso simptico. La adrenalina y la noradrenalina aumentan durante la anestesia y la ciruga y se incrementan notablemente si adems se presenta hipoxia, hemorragia, sepsis e hipotermia. Por el contrario. la acidosis disminuye la secrecin de catecolaminas. El estrs quirrgico y su respuesta hormonal y simptica alteran la fisiologa normal del paciente modificando los lechos vasculares, aumentando el catabolismo proteico y la glucogenlisis, reteniendo lquidos y sodio y promoviendo el aumento de la presin arterial, la frecuencia respiratoria y los niveles de insulina en sangre, entre otros efectos y acciones. Clnicamente, el estmulo simptico adrenal y el hipofisario

7. ANESTESIOLOGA

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corticosuprarrenal pueden manifestarse mediante modificaciones de la fisiologa cardiovascular, respiratoria, renal y metablica, creando un estado hipercatablico que lleva a un mayor consumo de oxgeno para compensar estos requerimientos. Una parte de la energa generada se utiliza en reparar los tejidos lesionados y otra parte para compensar la accin de las hormonas y las catecolaminas liberadas. En el postoperatorio, la deuda de oxgeno se incrementa por causas an no del todo conocidas, junto a una mayor utilizacin de la glucosa. Esto se normaliza y vselve a niveles prequirrgicos dentro de los primeros 7 das de la intervencin. La tcnica anestsica tiene mucho que ver con la magnitud de este cuadro. Es conocido que la anestesia regional, en especial la que se practica en la mitad inferior del organismo, bloquea todas las aferencias neurales hacia el SNC. En cambio, la anestesia general, en la que se administran exclusivamente agentes inhalatorios para el mantenimiento, facilita la respuesta neuroendocrina. Los opiceos atenan el estrs quirrgico, sobre todo cuando se los utiliza en altas dosis. Su uso es casi obligado durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia, y su accin es ampliamente valorada tanto por el anestesilogo como por el cirujano. La administracin conjunta de anestsicos inhalatorios y opiceos es la tcnica ms empleada en la actualidad para practicar la anestesia general, y se denomina anestesia balanceada.

Prctica de la anestesia general Se puede definir a la anestesia general como a la ausencia de toda percepcin sensorial inducida por el uso de frmacos. La anestesia general moderna es un acto mdico basado en los siguientes pilares: 1. Hipnosis. 2. Relajacin muscular. 3. Analgesia. 4. Bloqueo de las respuestas al estrs quirrgico. A ello debe sumarse el control de las funciones vitales comprometidas por la patologa del enfermo y modificadas por la prctica anestsico-quirrgica. A su vez, la anestesia general se divide en tres perodos bien definidos, con caractersticas propias y cuidados particulares en cada uno de ellos: induccin, mantenimiento y despertar.

Induccin anestsica Es el perodo de la anestesia en que se induce el sueo del paciente. Esta etapa va precedida de la premedicacin con frmacos que facilitan y sirven de mordientes para las drogas inductoras. La premedicacin siempre debe realizarse con opioides solos o en conjunto con drogas sedantes, ya que reducen los reflejos tusgenos que despierta la maniobra de intubacin. Tambin en los minutos previos a la induccin puede preoxigenarse al paciente. Esta accin consiste en hacer respirar al enfermo oxgeno que enriquece el aire inspirado. Aumentar la concentracin de oxgeno transportado y disuelto prolonga el tiempo de aparicin de hipoxia cuando se presentan dificultades en la maniobra de intubacin. La induccin se compone de diferentes fases: 1. Administracin de drogas inductoras. 2. Ventilacin manual del paciente.

3. Inyeccin de relajantes musculares de accin ultracorta para facilitar la intubacin traqueal. 4. Intubacin traqueal. Drogas inductoras. Las drogas inductoras anestsicas se clasifican en: Barbitricos No barbitricos La administracin de drogas inductoras tiene como finalidad alcanzar rpidamente un plano anestsico profundo que permita la intubacin traqueal y continuar el mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios. Los agentes inductores son frmacos seguros, que producen una agradable, rpida y profunda llegada a la hipnosis. De este modo se evitan las fases de excitacin y los prolongados perodos de induccin inhalatoria, administrndose la dosis justa requerida de acuerdo con el peso, edad y estado clnico del enfermo. Los agentes inductores tambin pueden ser utilizados como drogas de mantenimiento de la anestesia cuando se los administra en infusin continua endovenosa. Barbitricos. Se emplean los de accin corta, y el tiopental sdico (Penthotal) es el frmaco ms utilizado de este grupo. El mecanismo de accin del tiopental sdico probablemente se lleve a cabo sobre el receptor del cido -aminobutrico (GABA). El GABA es un neurotransmisor inhibidor que acta sobre un receptor, el cual posee un canal de cloro cuya activacin inhibe la funcin neuronal provocando su hiperpolarizacin. Los barbitricos actan no slo potenciando la accin del GABA, sino que adems tienen accin directa sobre el canal de cloro. Tambin actuaran potenciando canales de potasio e inhibiendo los canales de sodio y calcio de las neuronas. Los barbitricos actan sobre todo el sistema nervioso central y su sobredosificacin conduce a depresin respiratoria y circulatoria. La accin farmacolgica est de acuerdo con la concentracin que alcanza en el sitio de accin. La hipnosis se obtiene con dosis que son consideradas seguras para su administracin, y se observa aun antes que otro tipo de acciones. La induccin que produce el tiopental se vincula con su modelo farmacocintico de distribucin en los tejidos. Cuando es inyectado en la sangre, alcanza una concentracin mxima que llega rpidamente al tejido nervioso cerebral, donde acta produciendo hipnosis. Al cabo de unos minutos comienza a ser captado por tejidos con menor flujo sanguneo que el cerebro, como el muscular, y disminuye su concentracin en sangre. Esta redistribucin de la droga baja su nivel plasmtico inicial y, por lo tanto, desaparece la hipnosis. En una etapa posterior su caracterstica altamente lipoflica lo lleva a unirse al tejido graso. Su persistencia en el organismo por un perodo de varias horas depende de su metabolismo, su excrecin y la liberacin de los tejidos que lo captaron despus de su redistribucin inicial. En caso de reintervenir a un paciente en las 24 horas siguientes a la inyeccin de tiopental, slo es necesario administrar el 50 % de la primera dosis para alcanzar el mismo efecto hipntico. Su dosis es de 3 a 5 mg/kg para adultos y de 5 a 6 mg/kg para nios, y disminuye en relacin directa con la premedicacin administrada y la condicin del paciente. En ancianos o en enfermos de condicin crtica las dosis se deben disminuir entre un 30 y un 50 %. En los primeros porque existe un nmero menor de receptores y menor funcionalidad de los rganos que se encargan de metabolizar las drogas. En el paciente grave, porque est alterada la perfusin de los tejidos y se mantiene por lo tanto una concentracin sangunea ms alta que lo deseado.

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SECCIN I. PARTE GENERAL su accin es hipntica, pero se diferencia de los barbitricos por no ser facilitador del dolor ni anticonvulsivante. Tampoco deja la sensacin de soolencia que suele padecerse con el tiopental en las primeras horas del postoperatorio. Esta ltima cualidad le otorga condiciones ideales en los pacientes ambulatorios. La induccin es rpida con una dosis de 2 mg/ kg y persiste durante 5 a 10 minutos por lo menos. Sus efectos respiratorios estn marcados por la apnea que se observa en la induccin, precedida de una disminucin del volumen corriente respiratorio y taquipnea. Tiene la caracterstica de disminuir la presin arterial sistlica, diastlica y media en un 20 %. Al igual que los barbitricos, disminuye el flujo sanguneo y el consumo cerebral de oxgeno. Puede utilizarse para el mantenimiento en perfusin de 100 g/kg/minuto. Ventilacin manual del paciente Despus de administrar las drogas inductoras, el enfermo debe ser ventilado manualmente, no slo para sostener la depresin respiratoria, sino tambin para comprobar que se puede mantener la oxigenacin en el caso de fracasar en el intento de intubacin endotraqueal. La ventilacin manual se practica con una mascarilla de ventilacin que se adapta a una vlvula espiratoria. Esta vlvula tiene un sector por donde ingresan los gases frescos, una vlvula "pop-off que permite salir el excedente de gases, una bolsa reservorio y un sistema universal de conexiones para adaptarse a la mscara o al tubo endotraqueai. A su vez, la mscara tiene una forma especial que permite incluir tanto la boca como la nariz en su interior. Alrededor de sus bordes presenta una goma inflable, para mejorar la adaptacin a los contornos de la cara donde se apoya. Debe ser transparente, para observar las secreciones o vmitos si se producen durante la ventilacin manual. La ventilacin se inicia una vez logrado el efecto hipntico, colocando la mscara apoyada en un extremo sobre la barbilla del paciente y el otro, ms angosto, sobre la raz de la nariz. Luego con el pulgar y el ndice de la mano izquierda se comprimen y aseguran estos extremos sobre la cara, mientras el resto de los dedos apoyados en el borde de la mandbula inferior la elevan desobstruyendo la va area. Esta ltima maniobra es de radical importancia, ya que generalmente la lengua cae hacia atrs impidiendo el flujo de aire. La compresin de la bolsa reservorio llena de gases frescos impulsa a stos hacia el rbol respiratorio del paciente, mientras que la espiracin se produce en forma pasiva. Debe constatarse la ventilacin por la elevacin del trax o por auscultacin del murmullo vesicular. Asegurada la ventilacin, se inyectan relajantes musculares de accin ultracorta y se procede a la intubacin endotraqueai. Ambos temas sern tratados en sus captulos respectivos.

Su accin sobre el aparato cardiovascular en dosis hipntica se traduce en ligera hipotensin por vasodilatacin y depresin de la contractilidad miocrdica. El tiopental sdico es tambin un potente anticonvulsivante y es utilizado en perfusin continua en altas dosis, como protector del SNC, despus de episodios severos de hipoxia. Benzodiazepinas. Son drogas de amplio uso en medicina. Su mecanismo de accin se da por su ligando sobre el receptor del GABA, en un sitio especfico de la subunidad alfa. En el mismo lugar se unen las drogas antagonistas de la accin benzodiazepnica, como el flumazenil, cuya molcula no posee actividad intrnseca. El rango de afinidad por el receptor determina la potencia de las diferentes benzodiazepinas. Son drogas altamente liposolubles (existen excepciones) y de esta cualidad depende el comienzo y la duracin de sus efectos. En general, cuando se las utiliza para la induccin anestsica, se administran por va endovenosa. En induccin anestsica slo dos de las benzodiazepinas tienen un efecto hipntico til en este perodo: flunitrazepam y midazolam. El flunitrazepam es utilizado con menor frecuencia despus de la aparicin del midazolam, cuyas caractersticas se acercan ms al sedante ideal para utilizar en anestesiologa. Con una dosis de 0,15 mg/kg el midazolam induce al sueo dentro del primer minuto de inyectado y alcanza su pico mximo en esta accin alrededor de los 6 minutos. Con la misma dosis se comprueba la reduccin del flujo cerebral y ligera hipercapnia. Cuando se la administra con opiceos es posible observar apnea, por lo cual se debe estar preparado para controlar la respiracin con ventilacin manual. Su efecto sobre el sistema cardiovascular es prcticamente nulo y en ocasiones slo puede detectarse una hipotensin de curso breve. Sin embargo, no bloquea los efectos sobre la presin arterial y la frecuencia cardaca que produce la intubacin traqueal. El midazolam no produce analgesia y su efecto hipntico se prolonga por unos 10 a 15 minutos y finaliza con la redistribucin de la droga en los tejidos. Tiene la propiedad de dar amnesia por alrededor de 2 horas y su vida media de eliminacin es tan prolongada como la del diazepam. Puede utilizarse en perfusin continua como coadyuvante de una anestesia general en combinacin con opiceos. Esta tcnica es muy segura y estable desde el punto de vista cardiovascular. Recientemente, el midazolam ha sido empleado con xito por va nasal y oral en la sedacin preanestsica de los nios. Ketamina. Utilizada como inductor y para el mantenimiento de la anestesia general en perfusin continua, la ketamina es una droga con caractersticas muy peculiares y un rango de seguridad muy alto. Produce analgesia que se prolonga varias horas despus de su administracin, no deprime la respiracin, tiene un marcado efecto broncodilatador y puede ser administrada por las vas endovenosa, intramuscular y oral. Sus desventajas son: produce nistagmo y salivacin intensa (disminuye con atropina) y es necesario el empleo simultneo de sedantes para inhibir la aparicin de sueos vividos (pesadillas) e ilusiones sensoriales. La ketamina aumenta el flujo y el consumo de oxgeno en el tejido cerebral, as como tambin la presin intracraneana. Durante su administracin aumenta la presin arterial y la frecuencia y el gasto cardacos. Este efecto est dado por un aumento de las catecolaminas circulantes, ya que inhibe su recaptacin por un efecto de tipo cocanico. No debe administrarse en el shock, ya que altera an ms la redistribucin de flujos en estos pacientes. Propofol. Es una de las drogas inductoras incorporadas al arsenal anestesiolgico en la dcada del 80. Es liposoluble y

Mantenimiento de la anestesia Consiste en perpetuar la anestesia durante el tiempo que se prolongue la ciruga mediante la administracin continua de drogas endovenosas, inhalatorias o una combinacin de ambas (anestesia balanceada). Durante la ciruga es necesario obtener el mayor grado de relajacin muscular para facilitar la exposicin de las visceras y el trabajo del cirujano. Las drogas relajantes musculares logran este efecto en forma reversible y

7. ANESTESIOLOGA

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son empleadas fundamentalmente en las intervenciones abdominales. Al finalizar la ciruga se interrumpe la administracin de los medicamentos y se recupera al paciente en un tiempo variable de acuerdo con la tcnica anestsica empleada. E despertar incluye la reanudacin de la respiracin, la extubacin y la comprobacin de que el paciente puede mantener la estabilidad hemodinmica y respiratoria. El perodo de vigilancia de las primeras horas de la recuperacin debe completarse en la sala de recuperacin anestsica. Agentes anestsicos voltiles. Como se explic anteriormente, estos agentes, mal llamados gases anestsicos por administrarse en forma inhalatoria, son lquidos que poseen la particularidad de volatilizarse a la temperatura del ambiente. El nico verdadero gas anestsico que se emplea en la actualidad es el xido nitroso, cuyas caractersticas fsicas y qumicas difieren notablemente de los lquidos voltiles. Debido a que se trata de agentes inhalatorios, no es posible hablar de dosis en su administracin y por lo tanto se ha creado el concepto de concentracin alveolar mnima (CAM). La CAM de cada agente inhalatorio es aquella que impide el movimiento en respuesta a una incisin quirrgica en el 50 % de los pacientes y se alcanza en relacin con la concentracin administrada. De tal modo es posible comparar estos frmacos tanto en la prctica clnica como en los modelos experimentales. El mecanismo de accin de los agentes voltiles sobre e! cerebro se encuentra en investigacin; sin embargo, existen indicios de que podran actuar sobre la interfase lipidoproteica de las membranas neuronales. Los lpidos interactan en la funcin de las enzimas unidas a las membranas. Al desplazar estos lpidos de las protenas se impedira la activacin de las membranas excitables. Como no actan sobre un receptor en particular, se los denomina estructuralmente inespecficos. La potencia y el tiempo de induccin y despertar en los pacientes se relacionan con su solubilidad en la sangre y el resto de los tejidos del organismo. Cuanto ms soluble es una droga en el tejido adiposo, ms lenta es su eliminacin y por ende el despertar. Los agentes inhalatorios de uso actual son: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano. Son fundamentalmente hipnticos potentes que no poseen cualidades analgsicas y que se eliminan por va inhalatoria despus de un nfimo metabolismo (entre 0,5 y 5 % de acuerdo con la droga). El halotano es la droga estndar con la que se comparan las dems, y fue la primera que present importantes cualidades buscadas durante aftos en los anestsicos. Es un frmaco no inflamable, potente, que permite un rpido despertar y posee una baja incidencia de efectos txicos. Todas las drogas anestsicas actan sobre el sistema cardiovascular. El halotano y el enflurano disminuyen la presin arterial, el primero por depresin cardaca y el segundo por su efecto vasodilatador. Tambin disminuye la frecuencia cardaca con ambos, aunque es mucho ms pronunciada con halotano, el que adems sensibiliza el miocardio a la accin de las catecolaminas. Durante la administracin de estas drogas se observa en ocasiones, la aparicin de un ritmo nodal alto con desaparicin de la onda P, reversible al disminuir la dosis del anestsico. En estos episodios no se observan descompensaciones hemodinmicas. El isoflurano y el desfurano poseen una adecuada estabilidad hemodinmica sin cambios significativos en la presin arterial. Ambos producen una ligera vasodilatacin, pero la cada de las resistencias perifricas se compensa con el aumento de la frecuencia cardaca y por lo tanto del volumen

minuto. El sevoflurano posee las mismas caractersticas pero no acta sobre la frecuencia cardaca. Estas drogas no sensibilizan el miocardio a las catecolaminas ni inducen la aparicin de arritmias como ocurre con el halotano. El enflurano es ms depresor respiratorio que el halotano, y librado el paciente a ventilacin espontnea durante su administracin, se observa respiracin superficial y rpido incremento de la presin parcial de anhdrido carbnico. El sevoflurano, el desfurano y el isoflurano causan depresin respiratoria, pero el segundo no estimula la taquipnea. Todas son broncodilatadoras e inhibidoras del reflejo de vasoconstriccin pulmonar inducida por la hipoxia. El mayor poder dilatador del msculo bronquial lo posee el enflurano, mientras que el halotano es ms irritante de la mucosa bronquial. El isoflurano estimula los reflejos en la va area y la produccin de secreciones. Tanto el enflurano como el halotano aumentan el flujo cerebral, mientras que el sevoflurano y el isoflurano no lo hacen, encontrando una excelente indicacin en rieurociruga. An se discute la accin del desfurano sobre los vasos cerebrales. Los agentes voltiles relajan el msculo esqueltico y potencian la accin de los relajantes musculares en grado variable. Tambin disminuyen el flujo renal, efecto que es reversible al finalizar la anestesia. El enflurano a concentraciones altas puede liberar flor y lesionar el riftn; su administracin tiene una contraindicacin relativa en la insuficiencia de ese rgano. El halotano es reconocido como una droga hepatotxica, y se ha descrito despus de su uso hepatitis fulminante, pero su presentacin es de muy baja incidencia. La enfermedad heptica por halotano tiene dos etiologas: 1) debido a mecanismos de hipersensibilidad, donde la droga acta como hapteno; y 2) por la produccin de sustancias radicales originadas en e! metabolismo anaerbico del halotano y bajo determinadas circunstancias (hipoxia, induccin enzimtica previa, obesidad etc.). El isoflurano y sevoflurano no parecen tener esta potencia txica, aunque han sido mencionados en la generacin de hepatitis y en la liberacin de flor a la sangre. El sevoflurano junto al desfurano (todava de uso restringido a algunos pases) son frmacos que han alcanzado progresos significativos en la bsqueda del anestsico ideal. Ei sevoflurano logra una induccin y un despertar sumamente rpidos, no es irritante para la va area, posee una marcada estabilidad hemodinmica, no aumenta el consumo de 02 cerebral ni estimula el sistema simptico. Los estudios sobre toxicidad no han logrado demostrar la produccin de patologas originadas en su administracin y no requiere de equipos especiales, como el desfurano, para su administracin. Oxido nitroso. Es un gas inodoro, incoloro e inorgnico ya que carece de tomos de carbono en su molcula. Esta cualidad llev durante aftos a la creencia de que no se metabolizaba en el organismo. En realidad, se metaboliza una pequea cantidad, pero en su mayora es eliminado por va inhalatoria sin transformaciones. Su uso actual es como complemento de la anestesia general durante el mantenimiento. Posee una dbil potencia hipntica y analgsica. Debe administrarse combinado con oxgeno en una proporcin que no supere el 70 % ya que, de lo contrario, puede provocar hipoxia. Es depresor leve de la funcin cardaca. Su empleo disminuye la CAM de los agentes voltiles y su rpida difusibilidad desde el alvolo a la sangre o a la inversa favorece e! paso de otras molculas de drogas anestsicas disminuyendo las fases de despertar y de induccin (efecto segundo gas).

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SECCIN I. PARTE GENERAL nar la retencin urinaria por su accin depresora sobre el msculo detrusor y el prurito. Los opioides empleados en combinacin con los agentes inhalatorios disminuyen su CAM, producen analgesia y potencian la accin hipntica de esas drogas. Se los contina utilizando durante el postoperatorio junto a otros recursos analgsicos para paliar el dolor. Pueden ser administrados adems por va epidural otorgando una analgesia profunda, pero sin disminuir los efectos adversos conocidos. Los opiceos son antagonizados, cualquiera que sea su va de administracin, con naloxona. Relajantes musculares. Son drogas de uso rutinario en anestesia, para facilitar el acceso a cavidades y la mejor exposicin de las visceras. Su accin se limita slo al msculo estriado. El mecanismo de accin consiste en desplazar a la acetilcolina y ocupar el receptor de este mediador, ubicado en la placa mioneural. La acetilcolina estimula la apertura del canal central de su receptor especfico y el intercambio de iones lleva a la despolarizacin de la membrana y, por ende, a la contraccin muscular. Existen dos tipos de relajantes musculares: 1) despolarizantes: actan sobre el receptor y estimulan la apertura del canal inico con contraccin muscular antes de su accin relajante (succinilcolina); y 2) no despolarizantes: ocupan el receptor desplazando a la acetilcolina pero sin abrir su canal inico (no poseen actividad intrnseca). Las contracciones musculares de la succinilcolina o fasciculaciones se pueden evitar con la inyeccin, previa a su administracin, de una pequea dosis de relajante no despolarizante. A este acto se lo llama precurarizacin y su importancia radica en evitar esos movimientos involuntarios que dan dolor muscular y elevan ligeramente el potasio en la sangre. La succinilcolina debe evitarse en nios porque puede desencadenar hipertermia maligna en pacientes con insuficiencia renal y quemados para no alterar la kalemia y en pacientes pljicos porque las fasciculaciones no son evitables por la precurarizacin. Es utilizada por su accin ultracorta y su poderosa relajacin muscular durante la intubacin endotraqueal, aunque existe la tendencia a reemplazarla por otros modernos relajantes. Existen en la actualidad un importante nmero de relajantes no despolarizantes disponibles comercialmente. Entre los ms utilizados se hallan: Tubocurarina. Es la droga patrn del grupo: produce relajacin durante 30 a 40 minutos y origina hipotensin por liberacin de histamina. Se metaboliza en el hgado y se excreta con la bilis y por el rion. Se contraindica parcialmente en la insuficiencia renal. Pancuronio. Aumenta la frecuencia cardaca y la presin arterial. Su accin es de 15 minutos y sus efectos son acumulativos en las reinyecciones. Se elimina por el rion y est contraindicado en la insuficiencia renal. Rocuronio. Aumenta ligeramente la frecuencia cardaca a causa de su accin vagoltica. Posee una vida media prolongada (161 minutos) y un inicio de accin muy rpido (60 segundos). Debe utilizarse con cuidado en el paciente anciano. Vecuronio. Otorga una importante estabilidad hemodinmica. Su vida media es de alrededor de 15 minutos y puede prolongarse por acumulacin. No se debe utilizar en la insuficiencia renal. Mivacurio. Es de accin muy corta y puede reemplazar a la succinilcolina en la intubacin traqueal. Es metabolizado por una seudocolinesterasa plasmtica y produce metabolitos que no son activos. Promueve cierto grado de hipotensin y rush facial que puede evitarse inyectndolo lentamente.

Cuando se detiene la administracin de xido nitroso, debe indicarse oxgeno al 100 % durante algunos minutos para impedir que desplace a los otros gases. Este efecto se llama hipoxia por difusin y no produce acciones letales sobre el paciente. La molcula de xido nitroso se introduce en todas las cavidades corporales en intercambio con el nitrgeno. Por cada molcula de nitrgeno ingresan 34 molculas de xido nitroso, con lo cual puede ocupar un espacio mayor, comprometiendo a pacientes que padecen neumoperitoneo, embolismo areo o neumotorax a tensin. Por esta razn tampoco debe ser administrado durante las cirugas laparoscpicas. Su uso prolongado inhibe la metionina sintetasa interfiriendo en la sntesis de leucocitos y glbulos rojos en la mdula sea. Opiceos. Son drogas que actan en el SNC produciendo analgesia al reaccionar con receptores que estn destinados a recibir pptidos endgenos denominados endorfinas. Estos receptores se designan con los nombres: mu, kappa y delta, y poseen adems subgrupos dentro de estas variedades. Estas drogas pueden interactuar en los distintos receptores, y su accin predominante sobre alguno de ellos determina el grado de potencia analgsica, de depresin respiratoria o de euforia (fig. 7-6). Los opioides ms comnmente utilizados en anestesia son: morfina, fentanilo, sulfentanilo y alfentanilo. Sus acciones son conocidas y se caracterizan por producir analgesia, cierto grado de soolencia y en algunos casos euforia. Tambin estimulan la zona quimiorreceptora gatillo del centro del vmito y provocan frecuentemente vmitos y nuseas. La miosis es un signo clnico caracterstico en la administracin de opioides. En el aparato respiratorio causan depresin respiratoria, que es mxima dentro de los primeros 10 minutos de la inyeccin de morfina y llega a los 20 minutos con el fentanilo. Durante la anestesia con ventilacin controlada este efecto carece de importancia clnica. Aunque provocan cierto grado de vasodilatacin, en el paciente sano bajo anestesia la administracin de opioides no altera en modo significativo la presin arterial y el ritmo cardaco. El fentanilo y el sulfentanilo son hemodinmicamente ms estables que la morfina. Pueden aumentar el tono del esfnter de Oddi, lo cual constituye un inconveniente al realizar ciruga de la va biliar, sobre todo si se desea explorar radiolgicamente el coldoco. La vida media es variable de acuerdo con la droga. La morfina tiene una vida media de 4 a 5 horas y el fentanilo de 1 a 2 horas, mientras que el sulfentanilo y el alfentanilo son de accin mucho ms breve. Las dosis elevadas y la velocidad de inyeccin (en especial con el fentanilo y el sulfentanilo) producen rigidez muscular conocida como trax leoso, por la incapacidad de poder ventilar al paciente en este estado. Esa situacin es superada con pequeas dosis de relajantes musculares. Sobre la base de su potente accin analgsica, su breve perodo de accin y su mayor estabilidad hemodinmica, el fentanilo ha desplazado a un segundo plano a la morfina, en la prctica anestsica. El sulfentanilo es 10 veces ms potente que la morfina, pero su accin ultracorta (10 minutos) ha limitado el uso de esta droga a intervenciones breves. Las reinyecciones pueden dar acumulacin y prolongar el efecto ms all de lo deseado si no se respeta su vida media. Entre los efectos adversos que pueden esperarse con el empleo de estas drogas en el postoperatorio se deben mencio-

7. ANESTESIOLOGA

Doxacurio. Su vida media es muy prolongada y da una ligera hipotensin inicial por liberacin de histamina. No se metabolza en el organismo y se excreta en un 75 % por va renal y el resto con la bilis. Es muy estable desde el punto de vista hemodinmico y se potencia hasta un 30 % con los anestsicos inhalatorios. Pipecuronio. Posee una vida media prolongada. Se metaboliza slo un 20 % de la droga, que se elimina en su mayor parte por el rion. No posee efectos acumulativos. Es hemodinmicamente muy estable. Atracurio. Su metabolismo y su excrecin son independientes del hgado y el rion, por lo cual se puede inyectar con seguridad en las insuficiencias heptica y renal. Su vida media es de 20 minutos y causa ligera hipotensin por liberacin de histamina. Su metabolito, la laudonosina, puede provocar convulsiones por acumulacin. En caso de persistir accin relajante residual al finalizar la anestesia, se los puede antagonizar con el uso de neostigmina. La administracin de relajantes musculares debe ser monitoreada durante la intervencin mediante el neuroestimulador.

Manejo de la va area La hipoxia es la causa de muerte ms frecuente en la prctica anestsica. Asegurar y controlar la ventilacin es un objetivo prioritario del anestesilogo, que ocupa gran parte de su entrenamiento para adquirir conocimientos y habilidades en el manejo de la va area. La introduccin a este captulo de la anestesiologa comienza con la intubacin traqueal. Se ha definido a la intubacin traqueal como la insercin de un tubo dentro de la trquea para la administracin de anestesia, mantenimiento de la va area, aspiracin de secreciones, ventilacin de los pulmones y prevencin de la entrada de material extrao al rbol bronquial. La prctica rutinaria de este mtodo a partir de 1920 incorpor uno de los grandes avances en la administracin de anestesia general, aumentando la seguridad del paciente quirrgico. El correcto manejo de la va area y la intubacin traqueal debe ser conocida y practicada por todos los mdicos cualquiera que sea su especialidad, ya que es un procedimiento que puede salvar la vida de un paciente bajo cualquier circunstancia que comprometa su ventilacin. Tubos endotraqueales. Se fabrican en la actualidad de material plstico inerte para impedir las reacciones antignicas. Se clasifican con un nmero que se corresponde con su dimetro interno. En la anestesia peditrica el nmero del tubo a utilizar vana de acuerdo con la edad, mientras que en el adulto en general se emplean los nmeros 7.0 a 8.0 para las mujeres y 8.0 a 8.5 para los hombres. Cuando se realiza una intubacin, debe disponerse no slo del tubo con el nmero que corresponde al paciente, sino tambin de otros dos con la numeracin inmediatamente superior e inferior ya que pueden existir variaciones en el calibre traqueal. Los tubos endotraqueales vienen dotados, a unos centmetros de su extremo distal, de un manguito insuflable que rodea toda su circunferencia. Este elemento, que se insufla despus de colocado el tubo, permite aislar la va area impidiendo la entrada de material extrao y la fuga de gases durante la ventilacin. El manguito insuflable no se usa en la prctica peditrica ya que las estructuras anatmicas en la regin subgltica del nio permiten una buena obturacin de la va area. La presin con que es insuflado el manguito debe controlarse y no ser mayor de 15 a 20 mmHg; en el caso contrario

puede interrumpir la circulacin en la mucosa traqueal (presin de perfusin 30 mmHg) y facilitar la traqueomalacia, cuya secuela es la estenosis de la luz del rgano. Mientras se encuentran insuflados adoptan una forma oval para permitir una distribucin homognea de la presin interna sobre toda la superficie en contacto con la mucosa. Para prevenir complicaciones los manguitos deben ser desinflados peridicamente durante la intubacin prolongada. El tubo endotraqueal de doble luz permite la intubacin selectiva de ambos pulmones y la ventilacin de un solo pulmn durante la ciruga pulmonar. Otro tubo que permite, la ventilacin unipulmonar es el tubo con bloqueador, que posee adosada lateralmente una gua rgida con un segundo manguito, que puede llevarse hasta el bronquio fuente y sellar la entrada de gases a ese sector. Laringoscopio. Al ser introducido en la boca, el laringoscopio permite la visin directa de las cuerdas vocales para ia correcta introduccin del tubo traqueal. Est compuesto por un mango y una hoja o pala con luz. El mango es el lugar donde se fijan las diferentes hojas que pueden ser utilizadas, y en su interior se alojan las bateras que proveen luz a una pequea pero potente lmpara. La hoja puede ser recta (uso frecuente en pediatra) o curva, til tanto en infantes como en adultos. La hoja del laringoscopio se introduce en la boca y se adapta a las estructuras de esta regin anatmica, ayudando a desplazar la lengua y elevando la epiglotis cuando su punta se ubica en el surco glosoepigltico.

Intubacin endotraqueal por va oral La intubacin orotraqueal puede llevarse a cabo tanto en el paciente despierto como en el que se encuentra bajo induccin anestsica. Se procede a la intubacin vigil cuando se desea prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en pacientes que han ingerido alimentos en las ltimas 4 horas. Si estos enfermos son anestesiados y relajados durante el procedimiento, el contenido del estmago puede avanzar por el esfago e ingresar al rbol bronquial provocando graves lesiones pulmonares. La intubacin traqueal es una maniobra muy reflexgena. En su ejecucin se activan estmulos simpticos a nivel larngeo que causan taquicardia e hipertensin. La administracin de opioides, que atenan estas respuestas, es obligada y puede complementarse aplicando anestesia tpica en la laringe y la glotis, para inhibir los impulsos aferentes que parten desde la mucosa. La intubacin se facilita con relajantes musculares de corta duracin, que mejoran la apertura bucal e impiden el movimiento de las cuerdas vocales. Posicin de la cabeza. Debe permitir la alineacin de los ejes farngeo y larngeo en una misma posicin. Para lograr este objetivo, la cabeza debe ser colocada en una posicin neutral que consiste en elevarla ligeramente sobre los hombros con la ayuda de una almohada y una suave hiperextensiri que ayuda adems a fijar la trquea. Esta posicin es conocida con el nombre de "husmear al viento". Si se sospecha o se conoce la presencia de lesiones en la columna cervical cuyo desplazamiento puede provocar grave dao neurolgico, la cabeza debe ser sostenida por un segundo operador durante la intubacin para evitar los movimientos laterales y de flexin y extensin. Tcnica de intubacin orotraqueal. Se abre la boca con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha y se introduce el laringoscopio sostenido por el mango con la mano izquierda.

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SECCIN I. PARTE GENERAL

La hoja del laringoscopio debe hacerse progresar sobre el lado derecho de la boca hasta la fosa amigdalina. Cuando se alcanza esta regin, el laringoscopio es llevado a una posicin central, con lo cual se logra el desplazamiento de la lengua. La punta de la hoja debe luego avanzar hasta ubicarse en el surco de unin de la lengua con la raz de la epiglotis (surco glosoepigltico). En esa posicin se ejerce con la mano derecha una suave presin hacia arriba y hacia adelante. La maniobra es correcta si la hoja del laringoscopio no se apoya sobre los dientes del paciente. En ese momento se podr visualizar la glotis, lo cual permite colocar el tubo endotraqueal bajo visin directa. El tubo debe ser introducido hasta que el manguito haya pasado por debajo de las cuerdas vocales o aproximadamente hasta la marca lateral que indica los 20 cm desde la punta con bisel. Debe colocarse adems un mordillo dentro de la cavidad bucal, que impedir durante el despertar que el enfermo muerda el tubo, anulando el flujo de aire. El mordillo y el tubo se fijan para evitar su desplazamiento. La intubacin nasal se realiza con tubos de un calibre menor que e! indicado por va oral. Es ms conveniente en intubaciones prolongadas para pacientes despiertos, ya que es mejor tolerada, y posee menos riesgos de modificar su posicin original. El tubo se introduce por una narna previamente lubricada, y una vez que est en la faringe, se dirige bajo visin directa, mediante el uso del laringoscopio, hacia la glotis. En caso de impedimentos para abrir la boca, el operador acerca su odo al extremo del tubo y escucha los sonidos de la respiracin del paciente. Los sonidos aumentan o disminuyen de intensidad segn que la punta del tubo se acerque o se aleje de la glotis, orientando as la direccin. La introduccin en la trquea permite detectar el flujo de aire por el interior del tubo. Confirmacin de la posicin del tubo endotraqueal. Unas vez terminada la maniobra de intubacin, se debe confirmar la posicin del tubo endotraqueal mediante el empleo de uno o ms de los siguientes mtodos: Auscultacin del trax: para asegurar la posicin dentro de la trquea y la ventilacin de ambos pulmones. Movimiento de la pared torcica: la elevacin del trax confirma la ubicacin traqueal del tubo. Registro capnogrfco: la aparicin de Ja curva capnogrfica confirma la ubicacin en el rbol respiratorio. Confirmar la intubacin por estos mtodos descarta la posibilidad de haber introducido el tubo en el esfago con grave riesgo de hipoxia para el paciente. En ese caso se deber retirar el tubo e intentar su reubicacin. Entre ambas intubaciones el paciente debe ser ventilado con mscara y se evaluar la necesidad de reinyectar anestsicos o relajantes musculares. Si se confirma la ubicacin traqueal del tubo pero se comprueba una elevada presin en la va area (ms de 25 mm Hg) en ausencia de patologa pulmonar que lo justifique, es posible que se lo haya introducido hasta un bronquio fuente. La presin ser elevada porque se est administrando el volumen corriente calculado para ambos pulmones en uno solo. Complicaciones de la intubacin traqueal: Intubacin esofgica. Intubacin bronquial. Epistaxis en la intubacin nasal. Trauma dental. Trauma de partes blandas. Fallo en el intento de intubacin. Estimulacin vagal. Estimulacin simptica. Laringospasmo. Hipoxia.

Una intubacin difcil debe ser prevista durante la visita preanestsica. Cuando se presenta una intubacin difcil, lo indicado es no insistir despus de tres intentos fallidos y asegurarse que durante todo el tiempo el paciente est bien ventilado. La persistencia puede llevar a complicaciones, ya sea por lesiones o por hipoxia. Es conveniente suspender el procedimiento hasta reevaluar el caso y contar con todos los elementos necesarios. En los ltimos aos han surgido nuevas tcnicas y equipos que ayudan a superar los obstculos de la intubacin difcil. Mencionaremos brevemente a algunos de ellos: Mscara larngea. Se llama mscara larngea a un tubo que tiene en uno de sus extremos un conector universal para cualquier sistema de ventilacin y en el otro extremo un manguito o mascarilla inflable en forma de corazn ligeramente alargado. Este extremo, cuando es colocado en la laringe e inflado, sella parcialmente esa cavidad independizndola de la boca y permitiendo la ventilacin del paciente. Para su colocacin el enfermo debe ser inducido anestsicamente, pero no es necesario el uso de relajantes musculares. Entre las ventajas podemos mencionar: Su uso es relativamente fcil y no requiere de importante experiencia previa. Simplemente se la introduce en la boca avanzndola por el dorso de la lengua hasta llegar a la resistencia de la hipofaringe, que impedir su progresin. Una vez ubicada, se insufla la mascarilla. 8 No requiere el uso de laringoscopio ni de visin directa de la glotis. Se la puede utilizar de acuerdo con sus medidas en pacientes de cualquier edad, incluso lactantes. Se puede ventilar al paciente manualmente o con el uso de respiradores. Puede ser empleada por mdicos poco entrenados en la intubacin traqueal. Las desventajas son: No impide la aspiracin del contenido gstrico si hay reflujo o vmitos durante la anestesia. Se recomienda colocar una sonda nasogstrica antes que la mscara larngea y evacuar el estmago. Por lo descripto en el punto anterior, no debe utilizarse en operaciones de ms de 30 minutos de internacin, en intervenciones de envergadura en las que aumente la presin abdominal (cirugas laparoscpicas) o cuando se deban emplear modos ventlatorios complejos para pacientes con problemas respiratorios. Una epiglotis elongada puede obstruir parcialmente la luz de la mscara. Puede existir fuga de los gases respiratorios. La mscara larngea es un recurso genuino para superar una intubacin difcil o imposible. En general, los impedimentos anatmicos de la intubacin traqueal no evitan la colocacin de este elemento. Su uso no debe reemplazar a la intubacin traqueal cuando sta se halla indicada debido al peligro de aspiracin gstrica. La mscara larngea tambin puede ser utilizada con xito en la reanimacin cardiorrespiratoria, asegurando en pocos segundos la ventilacin del paciente. Laringoscopio fibroptico flexible. Es un moderno instrumento incorporado a la prctica anestesiolgica. La luz es transmitida por fibras pticas y tiene adems un canal de trabajo que permite la aspiracin de lquidos. Las fibras pticas corren por un largo (60 cm) y delgado (4 mm) cordn que permite la introduccin del equipo por la glotis y alcanzar con facilidad la carina y los bronquios fuentes. El dimetro externo del cordn hace posible montar sobre l un tubo endotraqueal

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nmero 4,5 o mayor. Despus de inducir al paciente se introduce el equipo en la boca y se busca la glotis. Al localizarla se espera la apertura de las cuerda vocales y se progresa el equipo por la trquea. La intubacin se completa haciendo correr el tubo hasta introducirlo en la luz de la trquea, retirando luego el endoscopio. Esta maniobra tambin puede realizarse por va nasal. La intubacin con laringoscopio fibroptico flexible permite sortear limitaciones en el movimiento del cuello y en la apertura bucal y tambin facilita la intubacin cuando existen alteraciones anatmicas en la boca o cuando es imposible la visin directa de la glotis. Cuando se lo utiliza en ciruga torcica, permite controlar la correcta posicin de los tubos de doble luz para ventilacin selectiva, as como tambin explorar el rbol respiratorio, aspirar sus secreciones y revisar las suturas bronquiales al finalizar el procedimiento. En ocasiones es necesario para reconfirmar la posicin de los tubos convencionales durante la operacin. En caso de no tener xito con la maniobra de intubacin aun con los elementos descriptos se puede recurrir a la traqueostoma. Sin embargo, los avances tcnicos y tecnolgicos han relegado esta intervencin a un ltimo lugar en la eleccin del manejo de una va area difcil.

Monitoreo cardiovascular no invasivo Presin arterial no invasiva. La presin arterial fue la primera variable controlada durante la anestesia general. En la actualidad son bien conocidos los cambios que este parmetro puede sufrir tanto por influencia de los frmacos anestsicos, como por circunstancias dependientes de la ciruga. La presin arterial debe ser controlada cada 5 minutos y registrada en la ficha o historia de anestesia, y es sin duda el parmetro ms til para informar sobre el curso del procedimiento. Casi todos los eventos intraoperatorios tienen posibilidad de modificar este parmetro, y mantenerlo dentro de los lmites normales implica el mayor desafo del anestesilogo. La cada de la presin arterial en forma sostenida tiene relacin con la mala perfusin de los tejidos y puede dejar secuelas temporarias o permanentes en los distintos rganos y sistemas. En general, la hipotensin se trata con la expansin del compartimiento vascular, administrando sustancias cristaloides o coloides. En otras circunstancias es posible recurrir a transfusiones de hemoderivados o drogas vasoconstrictoras, y finalmente, a recursos adecuados al caso que permitan restablecer presiones de perfusin normal (por ejemplo: drogas notrpicas o vasopresoras). La tensin arterial puede medirse en forma no invasiva con el mtodo tradicional. ltimamente se estn utilizando sistemas automticos, que detectan la presin arterial mediante el empleo del sistema Doppler cada 1, 2 o 5 minutos. El Doppler se basa en registrar el movimiento de la pared de la arteria distal al manguito, y los valores obtenidos poseen una buena correlacin con la presin arterial registrada en forma invasiva. De los sistemas de medicin de la presin arterial por mtodos no invasivos, el uso de la oscilometra es el ms confiable. Este mtodo consiste en un sistema de doble manguito, donde el proximal ocluye el flujo de la arteria y el distal registra el pulso arterial. Este manguito oscila con las fases de cambios del ciclo cardaco. El equipo es capaz de registrar no slo la presin sistlica y diastlica, sino tambin la presin arterial media y la frecuencia cardaca. Su confiabilidad disminuye en hipotensiones muy marcadas, y en estos casos deben utilizarse mtodos de medicin invasivos. Monitoreo electrocardiogrfico. La informacin que se obtiene del monitoreo electrocardiogrfico depende de lo que es posible observar, y esto, a su vez, de la combinacin y cantidad de electrodos que utilizamos. La combinacin de los electrodos da lugar a diferentes derivaciones que pueden realzar diferentes rasgos o caractersticas del electrocardiograma. Para obtener un trazado electrocardiogrfico dinmico durante el intraoperatorio se pueden utilizar tres o cinco electrodos. En el primer caso deber utilizrselo de tal forma que puedan localizarse fcilmente las derivaciones D II o V5 para observar, adems de las modificaciones elctricas, alteraciones del segmento ST. En cambio, con el uso de cinco electrodos se podrn ver diferentes derivaciones en forma simultnea o seleccionar la que se prefiera. La derivacin preferentemente buscada por los anestesilogos es V5, ya que detecta el 89 % de todas las isquemias miocrdicas. Su mayor limitacin se encuentra en las isquemias del territorio dependiente de la coronaria derecha, donde la preferencia se inclina hacia la derivacin V4. Algunos aparatos de monitoreo electrocardiogrficos vienen provistos de un equipo de anlisis automtico del segmento S-T. Sus resultados se correlacionan bien con el diagnstico clnico de isquemia endocrdica, y su mayor problema es la presencia de artefac-

Monitoreo Monitoreo significa vigilancia, y sta es la palabra que mejor sintetiza una de las actividades ms importantes del anestesilogo dentro del quirfano. Si bien la anestesiologa comprende el arte de producir hipnosis y analgesia por medio de frmacos, el otro captulo de la actividad del anestesilogo es el control, interpretacin y correccin de los parmetros vitales que pueden ser afectados por el curso de la anestesia, la ciruga o la patologa del paciente. (done by 007) En 1986, la Sociedad Americana de Anestesilogos (American Society of Anesthesiologists, ASA) estableci parmetros mnimos de monitoreo con obligacin de cumplimiento por parte de las instituciones y los profesionales de los Estados Unidos. En la Argentina, la Federacin Argentina de Asociaciones de Anestesiologa (FAAA) estatuy en 1992 un estndar mnimo de monitoreo para todos los pacientes quirrgicos sometidos tanto a anestesia regional como general. Este monitoreo intenta fijar mrgenes de seguridad mediante tecnologa adecuada, para un meticuloso control del paciente, independientemente de que se trate de una ciruga de pequea o de gran complejidad, con el objetivo de disminuir los riesgos derivados de la intervencin o de errores humanos. El monitoreo mnimo no excluye el uso de tcnicas ms sofisticadas cuando las circunstancias as lo requieran. La FAAA ha dictaminado como monitoreo mnimo los siguientes parmetros: Control de la presin arterial cada 5 minutos. Control de la saturacin capilar de oxgeno: oximetra de pulso Control de la C 0 2 espirada: capnografa. Control de niveles espirados de gases anestsicos. Monitoreo electrocardiogrfico. Control de la presin en la va area. Describiremos a continuacin las caractersticas de cada uno de ellos, as como tambin de otros monitoreos empleados en cirugas de alta complejidad.

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tos que alteran la lnea de base del electrocardiograma y disminuyen su confiabilidad.

Monitoreo hemodinmico invasivo Presin arterial invasiva. Consiste en el registro de la presin arterial mediante una cnula o catter introducido dentro de una arteria y conectado a un transductor, que transforma la presin localizada en el rbol arterial (energa mecnica) en una serial electrnica que se puede leer en forma numrica en una pantalla. Como se trata de un mtodo invasivo, es decir, potencialmente capaz de producir mayores injurias que los mtodos no invasivos, las indicaciones para la colocacin de una va arterial deben ser precisas: Operaciones de alta complejidad o en las que se espera una gran reposicin de lquidos y fluidos. Politraumatizados sometidos a tratamientos quirrgicos. Estados de shock hipovolmico, shock cardiognico y falla multiorgnica. Ciruga de grandes vasos y con circulacin extracorprea. Pacientes bajo hipotermia e hipotensin inducidas. Pacientes en los que es imposible obtener registros de presin arterial por mtodos no invasivos. Pacientes que requieren de drogas inotrpicas o baln de contrapulsacin. Pacientes con graves enfermedades cardacas y/o pulmonares agudas o crnicas. Pacientes que requieren controles frecuentes de su P 0 2 arterial y de su estado cido-base. Sitios de puncin arterial. La arteria ms frecuentemente utilizada por los anestesilogos para el registro invasivo de la presin arterial es la radial (fig. 7-1). Esta preferencia se debe a su superficialidad y a su fcil acceso y localizacin. Existe adems la posibilidad de evaluar mediante el test de Alien si la perfusin de la mano se mantendr intacta una vez canulada la arteria radial, a travs de la circulacin colateral que provee el arco palmar alimentado en el otro extremo por la arteria cubital. Este test se lleva a cabo presionando en forma simultnea sobre la arteria radial y cubital de la mano donde se realizar la puncin, para luego solicitar al paciente que abra y cierre la mano hasta que la palma tome un color plido exange. El test es positivo cuando al soltar la presin en la arteria cubital, mientras se mantiene sobre la radial, la palma de la mano recupera su color normal dentro de los prximos 5 segundos. Para completar este examen deber repetirse la maniobra, pero retirando en ese segundo tiempo la presin sobre la arteria radial y esperando la recuperacin de la circulacin palmar. El test de Alien asegura la integridad del arco palmar, pero no excluye otros trastornos que pueden alterar la perfusin

Fig. 7-1. Sitio de puncin de la arteria radial y posicin correcta de la mano.

de los tejidos del territorio radial (tromboembolismo, etc.), y su utilidad es discutida por algunos autores. La arteria cubital es la que provee en ms del 80 % de los individuos el mayor flujo de sangre a la mano y por ello su puncin es relegada a una segunda opcin detrs de la radial, ya que su lesin o trombosis podra implicar mayores perjuicios a la circulacin de la extremidad. Las arterias cubital y axilar se presentan como alternativas para ubicar sitios de puncin en caso de encontrarse vedado el acceso a otros vasos. Monitoreo de la presin venosa central. Se lleva a cabo en pacientes quirrgicos cuando existe la posibilidad de importante reposicin de lquidos y/o sangre y se impone la necesidad de controlar la presin venosa central (PVC). Este parmetro informa sobre el comportamiento del volumen intravascular siempre que no exista fallo ventricuiar derecho y/o izquierdo, valvulopata tricuspdea o pulmonar e hipertensin pulmonar severa. Otras indicaciones para colocar una va venosa central en un paciente quirrgico son: enfermos que requieran la administracin de drogas vasoactivas o irritantes, ciruga con peligro de embolismo areo e insuficiencia renal. La medicin de la PVC se realiza mediante la insercin de un catter cuya punta debe ubicarse en la aurcula derecha o en una de las grandes venas intratorcicas que se encuentran cercanas a esta cavidad. La tcnica para colocar el catter puede ser por puncin o por diseccin quirrgica, aunque sta ha cado prcticamente en desuso a partir de la amplia aceptacin de la tcnica de Seldinger modificada para punciones venosas centrales. El registro de la PVC se podr obtener de la siguiente forma: 1. Conectando el catter con una columna de agua, que tendr una escala graduada en centmetros y cuyos resultados sern entonces en cm H 2 0. En este caso es de buena prctica observar las oscilaciones que ocurren en la columna de agua con las variaciones de la presin intratorcicas durante la respiracin. 2. Mediante la conexin del catter con un transductor de presiones, obtenindose as el registro numrico en mmHg y la curva venosa caracterstica. La observacin en la pantalla del monitor de la curva venosa asegura la correcta colocacin del catter. Sitios de puncin para el cateterismo de venas centrales: vena yugular interna. Es el vaso ms ampliamente utilizado por los anestesilogos para la canalizacin venosa central. Las caractersticas de esta vena son: Mltiples puntos de abordajes. Alto nivel de xitos con baja incidencia de complicaciones comparadas con otros sitios de puncin. Claros reparos anatmicos. Corto trayecto hasta la aurcula derecha. Cuando la vena yugular es seleccionada, en general se utiliza el lado derecho y es necesario colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, para facilitar la ingurgitacin del vaso. El reparo anatmico ms importante lo constituye el msculo esternocleidomastoideo, y la puncin puede realizarse por delante o por detrs de ste, en las tcnicas denominadas anterior y posterior, respectivamente. Tambin es posible utilizar otras vas como la intrafascicular (atravesando el msculo) y la interfascicular, donde la vena se la ubica entre los fascculos esternal y clavicular del esternocleidomastoideo (fig. 7-2). La va anterior es considerada la ms adecuada para aquellos profesionales con escasa experiencia en esta tcnica y consiste en realizar la puncin sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo, a nivel del cartlago tiroides, sosteniendo la

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Fig. 7-2. Sitios de puncin de la vena yugular interna en relacin con el msculo estenocleidomastoideo. 1, Anterior; 2, posterior; 3, infrafascicular; 4, interfascicular.

aguja con una inclinacin de 30 respecto de la piel y con una direccin de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera. La aguja deber introducirse lateral y externamente al latido carotdeo, el cual deber ser palpado permanentemente con la mano izquierda durante la puncin. Vena yugular externa. Es fcilmente observable en el cuello, sobre todo si se utiliza la posicin de Trendelenburg y se coloca un dedo presionando sobre su nacimiento de forma de impedir el drenaje venoso. Posee la desventaja de recorrer un trayecto tortuoso y por lo tanto en ocasiones es difcil hacer progresar el catter. Vena subclavia. Puede ser abordada en su trayecto ms proximal a la aurcula izquierda, tanto por encima como por debajo de la clavcula. Requiere para su abordaje de la posicin de Trendelenburg y una almohadilla debajo de la columna que permita llevar los hombros hacia atrs favoreciendo su exposicin. Sus desventajas consisten en un menor porcentaje de xitos en su localizacin y un mayor nmero de complicaciones si se la compara con la puncin de la vena yugular interna. Vena ceflica. La vena ceflica era el vaso ms adecuado cuando se utilizaba la diseccin quirrgica para colocar un catter central. En la actualidad esta tcnica se reserva para los casos en que es imposible realizar las punciones de las venas antes mencionadas. El porcentaje de xitos en alcanzar una vena central o la aurcula derecha con el catter por esta va vara entre el 60 y el 75 %, por lo cual es necesario confirmar su posicin mediante radioscopia. Las complicaciones ms frecuentemente observadas durante las punciones venosas centrales, especialmente cuando se utilizan las venas del cuello y la subclavia, son: 1. Puncin arterial 2. Neumotorax o hidrotrax, que se produce cuando al perforarse la vena durante la introduccin del catter los lquidos administrados se vuelcan en la cavidad torcica, y quilotrax, cuando durante las punciones sobre el lado derecho del cuello se lesiona el conducto torcico. 3. Taponamiento cardaco. Es poco frecuente y sucede si el catter perfora alguna de las cavidades cardacas. 4. Embolismo areo. Ocurre cuando existe presin negati-

va en la vena durante la puncin y est abierta a la atmsfera. La posicin de Trendelenburg reduce este riesgo. 5. Arritmias. Muy frecuentes cuando el catter toca el endocardio o la vlvula tricspide. 6. Lesin de nervios adyacentes al sitio de puncin. Las punciones venosas centrales deben ser practicadas por personal idneo o bajo su directa supervisin, manteniendo las ms rigurosas tcnicas de asepsia. Tcnica de Seldinger modificada para punciones venosas. La tcnica de Seldinger disminuye el riesgo de complicaciones y facilita la cateterizacin de la vena una vez localizada. Para su aplicacin deber disponerse del material adecuado que consiste en: Jeringas y agujas de diferentes calibres. 8 Un mandril o gua (fabricado con una malla metlica sumamente flexible y terminada con un borde curvado en forma de J y otro recto y ms rgido). Un catter generalmente siliconado, con punta en forma de cono para facilitar su insercin, multiperforado, de suficiente longitud para permitir alcanzar la medicin de la PVC, y con una luz que permita la rpida administracin de lquidos. Algunos de estos catteres poseen dos o ms lmenes. La tcnica consiste en ubicar primero la vena con una aguja de pequeo dimetro (por ejemplo, 20 Gauge) conectada a una jeringa que aspira sangre al penetrarla. De esta forma, disminuye la posibilidad de dao de los tejidos y los riesgos inherentes a una puncin arterial no deseada. Una vez ubicada la vena, la aguja y la jeringa se mantienen en su posicin y sirven de gua para orientar la posicin del vaso a una segunda puncin, esta vez con una aguja de calibre 18 Gauge o mayor. Se debe estar seguro de que la sangre aspirada sea venosa y no arterial. El dimetro de esta aguja permitir, una vez punzada la vena, pasar por ella la gua metlica hasta introducirla en forma segura dentro del vaso. El extremo en J se reservar para aquellas venas de recorrido sinuoso y que supongan un obstculo para el avance del catter, mientras que el extremo recto se utilizar para aquellas venas que desemboquen en forma directa en las venas cavas superior e inferior. Una vez colocada la gua dentro de la vena, se retiran las jeringas y agujas y se monta el catter sobre esta gua por el orificio proximal, debiendo el mandril asomar en el orificio ms distal. El prximo paso consiste en empujar el catter siliconado sobre la gua hacia el interior de la vena, con la precaucin de tomar el extremo de la gua que sobresale al final del catter para evitar que se introduzca dentro del vaso, lo cual constituira una grave complicacin de la tcnica. Una vez introducido el catter, se confirmar su posicin mediante radioscopia o la obtencin de la curva correspondiente en el monitor. Monitoreo de la presin en la arteria pulmonar. Est indicado en los pacientes quirrgicos bajo las siguientes condiciones: Enfermedad cardaca grave, insuficiencia cardaca, coronariopata inestable, enfermedades congnitas. Enfermedades pulmonares graves (fibrosis, tromboembolismo) o despus de neumonectomas. Trasplante heptico o pulmonar en cualquiera de sus variedades. Trasplante cardaco despus de terminado el implante. Pacientes hemodinmicamente inestables, o que requieran drogas inotrpicas o baln de contrapulsacin. Pacientes que requieren reposicin masiva de sangre o grandes volmenes de cristaloides y son portadores de enfermedad coronaria.

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Pacientes crticos con shock hipovolmico, shock sptico, falla multiorgnica, trauma masivo o cualquier otra condicin que exija un amplio monitoreo de todo el sistema cardiovascular. La medicin de la presin de la arteria pulmonar se lleva a cabo mediante un catter de flotacin con baln, que permite adems la obtencin del volumen minuto cardaco. Este sofisticado elemento es conocido tambin por el nombre de sus creadores como catter de Swan-Ganz. Su colocacin se llevar a cabo canalizando una vena central, por medio de la tcnica de Seldinger, con una cnula o introductor de 8,5 French. Una vez ubicado el introductor, se pasa el catter por su interior a travs de una vlvula que impide el reflujo de sangre. El catter es avanzado unos 15 cm (depender de la vena central seleccionada para su introduccin) y luego se infla el baln de su extremo distal. Este baln ayudar a que flote el extremo distal en el flujo sanguneo y facilitar su recorrido cuando progrese por las cavidades cardacas hasta alojarse en la arteria pulmonar. La ubicacin del catter durante su recorrido es controlada mediante el trazado de las distintas curvas de presin que se van registrando en los diferentes compartimientos cardacos y vasculares. El catter de Swan-Ganz contiene dos lmenes, uno cuyo orificio proximal se sita en la aurcula derecha y otro en la arteria pulmonar. Adems es posible observar otros dos extremos sobresaliendo de la parte distal. Uno de ellos corresponde a la conexin con la computadora, que permite obtener el volumen minuto, y con el otro es posible inflar y desinflar el baln. Este ltimo elemento no slo es til para asegurar la progresin del catter hasta su ubicacin final, sino tambin para aislar el extremo proximal mediante la oclusin total de la rama de la arteria pulmonar donde se encuentra alojado. De esta forma la punta del catter slo registra las presiones capilares y a travs de ellas la presin en la aurcula izquierda, obteniendo valiossima informacin de todo el sistema hemodinmico. El baln slo debe permanecer inflado el tiempo suficiente para la medicin, ya que de lo contrario podra provocar infarto pulmonar. Al catter de Swan-Ganz se le pueden adicionar otros sistemas para ampliar el espectro de utilidad que ya posee. Es posible encontrar comercialmente catteres que adems poseen incorporados marcapasos, sistemas para la medicin continua de saturacin venosa mixta, elementos para determinar la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho, etctera. Ya sea mediante la medicin directa o a travs de clculos con el uso de un catter para arteria pulmonar es posible obtener los siguientes parmetros: Volumen minuto cardaco. PVC. Presin de la arteria pulmonar, sistlica, diastlica y media. Presin de enclavamiento y presin en cua o presin wedge. Consumo, transporte y entrega de oxgeno. Resistencia vascular pulmonar. Resistencia vascular sistmica. ndice del trabajo sistlico del ventrculo derecho. ' Temperatura central. Frecuencia cardaca. Entre las complicaciones se pueden mencionar: infecciones, taquiarritmias y bradiarritmias, ruptura de la arteria pulmonar, dao de las vlvulas tricspide y pulmonar e infarto pulmonar.

Oximetra de pulso La oximetra de pulso permite estimar la oxigenacin de la sangre mediante el registro de la saturacin de la hemoglobina del lecho arterial. Es una tcnica no invasiva, continua y confiable, que requiere de la presencia de un lecho pulstil para funcionar. Al igual que los cooxmetros que determinan la saturacin de la hemoglobina en el laboratorio, el oxmetro de pulso se basa en el registro de porcentaje de oxihemoglobina estimado de acuerdo con la cantidad de luz roja e infrarroja que este pigmento puede absorber. La diferencia entre la luz emitida por un diodo emisor en ambas frecuencias y la recogida por un diodo fotodetector despus de atravesar los tejidos informa rpidamente sobre la cantidad de oxgeno transportado por la hemoglobina disponible. Por utilizar slo dos longitudes de onda distintas (a diferencia de los cooxmetros que utilizan cuatro), los oxmetros de pulso no detectan ni la metahemoglobina ni la carboxihemoglobina, por lo cual en presencia de stas puede sobrestimar (MetHb) o subestimar (COHb) sus resultados. Por supuesto, la presencia de sustancia que absorba luz roja o infrarroja en el lecho arterial modifica los valores de la oximetra. Los casos ms frecuentes, aunque con efectos pasajeros, son cuando se inyecta azul de metileno, ndigo carmn o cualquier otro colorante de uso mdico. Tambin los resultados pueden ser variables en pacientes con ictericia, aunque se requieren valores muy altos de bilirrubina para que esto suceda. Junto al valor numrico de la saturacin de hemoglobina, el equipo presenta la curva del pulso y un sonido cuyo timbre vara de acuerdo con los valores registrados. El oxmetro de pulso es sumamente confiable, con una distorsin de alrededor del 2 % en valores del 70 al 100 % de saturacin. Durante su uso debe tenerse presente que el nmero registrado en la pantalla representa el valor de la saturacin de la hemoglobina y no de la presin parcial de oxgeno arterial. Con este concepto se pueden observar amplios cambios en la Pa0 2 que acompaan a pequeas modificaciones de la saturacin registrada, segn el lugar de la curva de disociacin de la hemoglobina donde ambos valores se encuentren. De este modo, cualquier Pa0 2 mayor de 150 mmHg presentar una saturacin del 100 % mientras que una Pa0 2 de 90 podr presentar una saturacin de alrededor del 97 %. Una buena correlacin en la cada de ambos valores se establece cuando la Pa0 2 es menor de 75 a 80 mmHg. La utilidad de sus resultados y el hecho de tratarse de un equipo no invasivo con informacin en tiempo real han hecho de la oximetra de pulso (junto a la capnografa) un auxiliar invalorable en el quirfano, que alerta tempranamente tanto de errores tcnicos como humanos y aumenta la seguridad del paciente.

Capnografa Se basa en el monitoreo no invasivo y continuo del CO2 espirado. Se denomina capnometra a la medida de la presin parcial de C0 2 en la va area del paciente durante el ciclo respiratorio, y capnograma a la curva que se observa en la pantalla del equipo de acuerdo con la concentracin registrada. En un capngrafo deben observarse ambas informaciones, ya que se complementan. El C0 2 es producido como resultado del metabolismo ce-

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lular y transportado hacia los alvolos por la sangre. Su concentracin sangunea tiene injerencia en el estado cido-base y est regulada por la ventilacin pulmonar y la frecuencia respiratoria. La concentracin espirada informa sobre la ventilacin y el estado hemodinmico del paciente (ya que su llegada al alvolo depender del volumen minuto cadaco del paciente). El C0 2 est permanentemente presente en los capilares pulmonares, y por diferencia de presin pasa al alvolo pulmonar desde donde es eliminado por la espiracin. Esta diferencia de presin entre la sangre del capilar pulmonar y el alvolo es constante. Por lo tanto, el registro de C 0 2 observado en el equipo es normalmente de 3 a 5 mm Hg menor de la PaC0 2 en pacientes que no padecen de patologa pulmonar. El capnograma normal, representado en la figura 7-3 muestra que durante la espiracin la curva se inicia en una lnea de base 0 e irrumpe bruscamente en la va area. Esta primera aparicin corresponde a una mezcla de C0 2 , proveniente en parte de la ventilacin y en parte del gas residual que permanece en el espacio muerto anatmico. La tercera posicin de la curva correspondiente a la meseta representa el final de la exhalacin, donde el C 0 2 proviene exclusivamente del alvolo. El punto ms elevado es el mximo nivel exhalado de C0 2 . Este valor es el llamado C 0 2 del final de espiracin y es el que se correlaciona con los niveles de este gas en sangre arterial. El ciclo se repite con cada ventilacin, y la comparacin de su forma entre cada ciclo, las alteraciones en el trazado normal de la curva y el valor obtenido son los que permiten llegar a un diagnstico de las patologas del paciente o de diversas situaciones que se pueden presentar en el curso del acto anestsico. De este modo, si la curva del capnograma desaparece bruscamente puede significar la desconexin del sistema de ventilacin del paciente o la presencia de un abrupto cese de la circulacin pulmonar (tromboembolismo pulmonar masivo). Asimismo, una cada constante del registro capnogrfico sin cambios en la ventilacin representa alteraciones hemodinmicas en el paciente. Durante la reanimacin cardiopulmonar el registro de la curva y valores en el capngrafo puede indicar la viabilidad de las maniobras o la recuperacin del latido cardaco. El capngrafo tambin informa sobre la presencia de alteraciones en la ventilacin/perfusin pulmonar y sobre la eficacia de la ventilacin mecnica. Tiene utilidad indiscutible cuando existen dudas sobre la ubicacin del tubo endotraqueal, ya que slo se registra C 0 2 cuando la intubacin se practic

correctamente en la va area (los pacientes que bebieron lquidos carbonatados antes de la intubacin pueden presentar curvas de bajo valor en el capngrafo, que desaparecen rpidamente si la intubacin fue realizada en el esfago). En la actualidad, con el auge de la ciruga laparascpica, que tiene entre sus complicaciones el embolismo areo, la capnografa se presenta como el ms rpido detector de esta patologa, aun antes de que se produzca deterioro hemodinmico del paciente.

Otros sistemas de monitoreo en anestesia Control de la diuresis. La diuresis normal durante el acto anestsico es de 1 ml/kg/hora. Una diuresis adecuada no slo significa el buen funcionamiento renal, sino que tambin es expresin de una adecuada perfusin de los tejidos. Bajos valores en la produccin de orina se observan en pacientes en estado de shock, hipovolmicos o con restriccin de lquidos. Monitoreo de la temperatura. En el acto anestsico es de suma importancia el registro de la temperatura para detectar hipotermia, as como tambin hipertermia. Esta puede significar la presencia de una grave enfermedad conocida como "hipertermia maligna". Esta patologa se presenta como una miopata que se manifiesta ante la presencia de determinadas sustancias, entre las que sobresalen algunas drogas anestsicas. La hipotermia es la alteracin de la temperatura ms frecuentemente encontrada durante el acto anestsico. Su presencia es multifactorial y responde fundamentalmente a: 1) las modificaciones que las drogas anestsicas producen en la circulacin (vasodilatacin) y sobre el centro termorregulador; 2) la exposicin de las visceras durante la ciruga; 3) los lavados de las cavidades; 4) la ventilacin mecnica con gases fros y poco humidificados; y 5) la temperatura del ambiente. En la ciruga laparoscpica, los gases fros utilizados para producir neumoperitono contribuyen al enfriamiento actuando sobre el epipln, que funciona como un enorme intercambiador de calor. La hipotermia puede ser beneficiosa cuando se la produce en forma controlada e inducida, como en la ciruga cardaca. Cuando la hipotermia es inadvertida, puede generar graves alteraciones de la coagulacin por compromiso de la funcin plaquetaria, arritmias cardacas con fibrilacin ventricular, inhibicin de la inmunidad, hipopotasemia, modificaciones del estado cido-base y alteraciones neurolgicas. La presencia de midriasis puede confundir a un anestesilogo no prevenido sobre la hipotermia, llevndolo a sospechar isquemia cerebral. Durante la recuperacin anestsica, la temperatura se eleva muy lentamente, y el paciente experimenta una sensacin muy desagradable. El mecanismo que utiliza el organismo para recuperar la temperatura es el temblor, que puede incrementar el consumo de oxgeno hasta 400 veces su valor. Sin duda, esta situacin no es deseable, porque se suma al oxgeno requerido durante el acto anestsico quirrgico y aumenta la deuda de oxgeno. La situacin empeora cuando se trata de pacientes en condicin crtica. El monitoreo de la temperatura debe realizarse en sitios que se acerquen a la temperatura del hipotlamo (ubicacin del centro termorregulador). Para ello deben preferirse las localizaciones llamadas centrales, como: el odo medio (temperatura timpnica), el tercio inferior del esfago (temperatura esofgica), la sangre de la arteria pulmonar (cuando se utiliza catter de Swan-Ganz) y la cavidad nasofarngea. Todo otro sitio seleccionado puede no representar la temperatura central por influencias de lquidos corporales o del medio ambiente.

Fig. 7-3. Capnograma normal. A-B representa la lnea de base durante el comienzo de la espiracin. B-C, una abrupta curva ascendente que representa la aparicin del CO2, de origen mixto. C-D, curva horizontal o plateau, cuyo punto ms elevado (D) coincide con el valor de la capnometra. D-E, brusco regreso a la lnea de base al finalizar la espiracin.

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SECCIN I. PARTE GENERAL todos los recursos teraputicos disponibles para mantener los valores normales durante el acto quirrgico. Monitoreo de la coagulacin. La coagulacin depende de un complejo sistema de interaccin entre elementos, que pueden variar su concentracin y funciones durante la ciruga debido a mltiples factores. Es necesario el control de la coagulacin en intervenciones donde se espera sangrado importante, reseccin de hgado o trasplante de rganos, y en todas las situaciones quirrgicas en que la prdida de sangre sea mayor a la habitual o llame la atencin del cirujano y del anestesilogo. La sospecha de coagulacin intravascular diseminada o de fibrinlisis tambin es indicacin del monitoreo de la coagulacin. El examen solicitado debe incluir recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, KPTT y fibringeno. Estas pruebas pueden acompaarse de aquellas que estudien la calidad del sistema de coagulacin, como el tromboelastograma y el sonoclot. Ambos equipos se basan en el anlisis de la viscosidad del cogulo e informan sobre estados de hipercoagulabilidad o hipocoagulabilidad. Tambin determinan la presencia de fibrinlisis o de sustancias anticoagulantes. Los niveles de factores de la coagulacin en sangre son de dudosa ayuda en el diagnstico de las alteraciones de este sistema, por la influencia que sobre ellos ejercen la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia aun con niveles normales. Ecocardiograma transesofgico. Provee informacin sobre la anatoma cardaca, el movimiento de las paredes de las distintas cavidades y vlvulas, as como tambin del flujo y volumen del torrente sanguneo del corazn y los grandes vasos. Se encuentra indicado en ciruga de la aorta torcica y enfermedades cardacas congnitas, en la deteccin de embolismo areo y en la ciruga cardaca cuando se desea explorar el movimiento valvular, funcin sistlica y diastlica y llenado de las cavidades, y determinar zonas isqumicas despus de la revascularizacin coronaria. Utiliza un sistema de ultrasonido que se enva hacia la cavidad torcica desde el tercio inferior del esfago y que es parcialmente reflejado por las estructuras cardacas. Saturacin venosa mixta de oxgeno. De todos los sistemas de monitoreo del oxgeno es el que ms rpidamente predice la hipoxia. Es invasivo, pero funciona en tiempo real y en forma continua. La saturacin venosa de oxgeno es la resultante final del recorrido del oxgeno en el organismo desde su ingreso y su transporte hasta su consumo en los tejidos. Al cambiar su concentracin en algn punto de esta trayectoria, afecta rpidamente los niveles de saturacin de la hemoglobina en la sangre venosa mixta de la arteria pulmonar. Es muy sensible pero poco especfica ya que no seala la causa de la alteracin. Monitoreo del oxgeno transcutneo. Muy utilizado en recin nacidos y prematuros, es til para detectar tanto la hipoxia como la hiperoxia. En anestesiologa no es frecuentemente requerido debido a sus resultados artificiales cuando se usa electrobistur y a su escasa confiabilidad en adultos. Monitoreo del oxgeno conjuntival. La perfusin de la conjuntiva palpebral depende de la arteria oftlmica, rama de la cartida interna. Por lo tanto, la presin parcial de oxgeno conjuntival se correlaciona con la presin parcial del oxgeno que recibe el cerebro por va carotdea. En la prctica este mtodo se encuentra an limitado por problemas tcnicos. Saturacin de oxgeno en el bulbo de la yugular. Medir la saturacin de oxgeno en la yugular supone conocer cunto de este elemento remanente encontramos en el drenaje venoso

La prevencin de la hipotermia se practica administrando suero y sangre a 37C, gases calentados durante la ventilacin mecnica, uso de colchones y mantas trmicas, uso de lquidos calientes para el lavado de cavidades y finalmente manteniendo la superficie corporal del paciente seca. La temperatura ambiental tambin afecta al paciente. Se recomienda que el quirfano se mantenga a 21C o ms cuando se intervienen adultos y a 26C cuando la operacin se practica en nios. Monitoreo del bloqueo neuromuscular. Durante la ciruga es necesario administrar drogas relajantes musculares para mantener un campo quirrgico adecuado. El monitoreo de la relajacin muscular ayuda a controlar la accin de estas drogas durante la ciruga, sin producir reinyecciones innecesarias, con el riesgo de sobredosis, acumulacin o reaparicin del bloqueo despus de la recuperacin del paciente. El equipo utilizado se llama neuroestimulador, y mediante la estimulacin elctrica de la placa mioneural permite cuantificar la contraccin muscular segn el nivel de relajante que se encuentre en la sangre circulante. Monitoreo de los gases anestsicos. Es posible detectar durante la espiracin los agentes anestsicos inhalatorios eliminados despus de haber actuado en el paciente. Estos agentes pasan del alvolo a la sangre por diferencia de presin y mantienen una concentracin muy cercana a la administrada, ya que son escasamente metabolizados por el organismo. De esta forma, durante el mantenimiento de la anestesia y despus del equilibrio que estas drogas alcanzan en los distintos tejidos, la cantidad exhalada se acerca a la que se administra. Este monitoreo es til para evitar sobredosis, controlar el equipo que vaporiza esos agentes, conocer el porcentaje de xido nitroso, descartar contaminaciones de la mezcla gaseosa y ayudar a la recuperacin anestsica del paciente. Monitoreo del estado cido-base. La ventilacin mecnica, la transfusin de sangre o la produccin de cido lctico, entre otras causas, pueden modificar el estado cido-base del paciente quirrgico. Su control peridico es aconsejable en pacientes bajo condiciones crticas o durante intervenciones que suponen importantes cambios en la homeostasis. Electroencefalograma y potenciales evocados. Son utilizados en el paciente quirrgico cuando se realizan intervenciones cercanas a estructuras nobles del cerebro que no se desean lesionar o para la deteccin temprana de la isquemia cerebral. En ciruga cardiovascular, el EEG se emplea para observar la recuperacin de la hipotermia luego de la circulacin extracorprea y para prevenir daos neuronales por hipoperfusin durante la instauracin de esta tcnica. El EEG es til como monitoreo de la concentracin cerebral de agentes anestsicos inhalatorios y permite conocer la profundidad anestsica de acuerdo con el trazado observado. Por el contrario, la recuperacin de un trazado normal se correlaciona con la disminucin de la accin de las drogas anestsicas y es un signo del pronto despertar del paciente. El uso de estos equipos requiere de la presencia de un neurofisilogo en el quirfano y una estrecha comunicacin entre este profesional, el anestesilogo y el cirujano. Monitoreo de lapresin intracraneana. Resulta sumamente til en pacientes neuroquirrgicos y en aquellos que por otras patologas pueden presentar edema cerebral y deben ser intervenidos. Entre estos casos se destacan los pacientes con politraumatismos o con hepatitis fulminante que requiere de trasplante heptico. El instrumento para controlar la presin intracraneal debe ser colocado por el neurocirujano antes de que el paciente sea llevado al quirfano, y deben implementarse

7. ANESTESIOLOGA

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del cerebro una vez utilizado por el metabolismo neuronal. Este mtodo es de uso frecuente en cuidados crticos y se puede realizar durante el acto anestsico cuando se sospecha riesgo de injuria o isquemia cerebral.

Hipertermia maligna Es un sndrome de origen gentico, que se desencadena por diversos factores, entre los que se encuentran el ejercicio violento y la administracin de algunos frmacos anestsicos, en especial la succinilcolina, el halotano y la atropina. Su fisiopatologa se basa en una exagerada liberacin de calcio desde el retculo sarcoplsmico, que estimula la unin de la troponina a la miosina y provoca una contraccin prolongada del msculo estriado. sto desencadena una elevada produccin de C0 2 , destruccin muscular y mioglobinuria, liberacin de K+ al medio, aumento de la CPK plasmtica y un estado hipercatablico. Los sntomas clnicos son: contraccin muscular, taquipnea por la hipercarbia, arritmias cardacas graves, fiebre mayor de 40C, coma e insuficiencia renal por mioglobinuria. La teraputica debe instalarse tempranamente junto con medidas de orden sintomatolgico y de reanimacin, y la suspensin de todos los agentes anestsicos. El tratamiento especfico es con dantroleno sdico, droga que produce el desacople de la troponina y la miosina. El paciente se puede recuperar ntegramente, quedar con distintos grados de secuelas o fallecer despus del episodio. En los pacientes en quienes se sospecha esta enfermedad pueden efectuarse estudios de laboratorio basados en biopsias de msculos que demuestran la excitabilidad del tejido muscular ante la presencia de halotano u otras sustancias como la cafena, lo cual confirma el diagnstico. En general resulta difcil reconocer a los pacientes portadores de esta miopata, y es de ayuda interrogarlos durante la evaluacin preanestsica sobre los antecedentes familiares de la enfermedad. ANESTESIA REGIONAL Se denomina anestesia regional (o de conduccin) a la abolicin de la conduccin de los nervios sensitivos mediante tcnicas apropiadas. Anestsicos locales Las drogas anestsicas locales basan su accin bloqueadora del impulso nervioso en la interferencia de los canales de Na+ localizados en la membrana de las clulas que forman los nervios perifricos. El bloqueo de estos canales de Na+ puede llevarse a cabo por distintos mecanismos segn el frmaco utilizado, pero en general todos actuaran de manera directa sobre aqul. De esta forma, se impide la entrada de ese catin a la clula y, por ende, la generacin del potencial de accin. Cuando este efecto se consigue en una longitud extensa del axn, se alcanza la anestesia de la zona inervada por esta estructura. Caractersticas generales de los anestsicos locales. Por tratarse de drogas poco solubles, se las transforma en hidrosolubles al combinarlas con sales clorhidratadas. De esta forma tambin se las transforma de bases dbiles a ligeramente acidas. Ello le agrega estabilidad tanto a la droga como a las sustancias vasoconstrictoras que pueden adicionrseles para aumentar su tiempo de accin. El pH ligeramente cido de la

frmula se aproxima al de los tejidos corporales despus de la inyeccin, lo cual favorece su mecanismo de accin. Mientras esta transformacin se realiza, se produce un perodo de latencia en la aparicin de sus efectos, que puede ser acortado si se agregan en proporcin adecuada sustancias alcalinas a la solucin por inyectar. Para prolongar la accin de los anestsicos locales, se recurre a adicionar en sus frmulas drogas vasoconstrictoras (fenilefrina o adrenalina), las que retardan el pasaje de la droga desde el sitio de accin a la sangre. De este modo, los frmacos permanecen mayor tiempo en contacto con el tejido nervioso. Deben evitarse estas sustancias vasoconstrictoras en el caso de inyectar anestsicos locales en zonas perfundidas con arterias terminales, por la posibilidad de provocar lesin isqumica irreversible. Por otro lado, los agentes vasoconstrictores pasan en ocasiones a la circulacin sistmica y pueden generar taquicardia e hipertensin arterial. La inyeccin de anestsico local debe realizarse en el sitio anatmico indicado, evitando hacerlo inadvertidamente en vasos, ya que estas drogas tienen tambin efectos sistmicos. Las altas concentraciones sanguneas producen acciones sobre el SNC, el corazn y los msculos. En el SNC pueden provocar convulsiones, y en los casos ms graves, la muerte por alteraciones en la respiracin. En situaciones leves, el paciente presenta disforia, parestesia, mareos, estado mental alterado, cambios en el gusto y contraccin muscular. Sobre el corazn causan disminucin de la excitabilidad y de la velocidad de conduccin elctrica (la lidocana tiene indicaciones precisas como droga antiarrtmica). La inyeccin intravascular inadvertida en un paciente normal causa efectos indeseables, tanto en el ritmo como en la fuerza de contraccin cardaca. Los anestsicos locales rara vez presentan reacciones de hipersensibildad, que en general son desencadenadas por las sustancias que acompaan su frmula. Se metabolizan en el hgado y se eliminan por la orina. La bupivacana es la preferida del grupo cuando se busca un efecto anestsico ms prolongado.

Anestesia local infiltrativa Se denomina as a la tcnica que consiste en inyectar un anestsico local en los tejidos que sern intervenidos. En general, la cantidad de anestsico local que se utiliza es pequea, y es la nica tcnica que no requiere de un extenso monitoreo del enfermo, aunque resulta conveniente el control de la presin arterial, sobre todo si se utilizan soluciones que poseen adrenalina. (done by 007) Deben evitarse las drogas vasoconstrictoras cuando la anestesia infiltrativa se practique donde existen arterias terminales, como en dedos, orejas, pies, nariz y pene. De ser posible, esta tcnica debe restringirse a ciruga menor, ya que las grandes intervenciones requieren importante cantidad de drogas para producir anestesia.

Anestesia local intravenosa Descripta por A.Bier, es una tcnica adecuada para operaciones en la extremidad superior, por debajo del codo. Consiste en exanguinar el brazo utilizando una venda de Esmarch, y mantenerlo de esa forma mediante un torniquete insuflado por encima de la presin arterial sistlica. En un segundo tiempo, se inyecta un importante volumen del anestsico local en una

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SECCIN I. PARTE GENERAL

vena previamente localizada en la zona exanguinada de esa extremidad. En un lapso no mayor de 5 minutos, se produce anestesia del miembro por debajo del nivel del manguito. La anestesia se logra por la difusin de la droga desde las venas, hacia los tejidos y nervios circundantes. La permanencia del anestsico en el brazo depender de la eficacia del manguito en detener la circulacin. En caso de soltarse, la droga pasa masivamente a la circulacin general y provoca toxicidad sistmica. Una medida til es colocar dos manguitos, que se pueden soltar alternativamente durante la ciruga, dejando pasar parte de la droga a la circulacin general. Esta tcnica permite el metabolismo gradual de la lidocana y disminuye los riesgos de una absorcin masiva. Una vez alcanzado el efecto analgsico, el manguito debe reubicarse sobre la zona anestesiada, evitando las molestias y el dolor por compresin que aparecen al cabo de corto tiempo. Para evitar lesiones isqumicas de los tejidos, el tiempo mximo de insuflacin del manguito es de aproximadamente 90 minutos. Por el contrario, nunca se debe retirar antes de los 30 minutos, con el objeto de evitar el ingreso masivo de anestsicos locales al torrente sanguneo. La droga que se emplea en la anestesia local endovenosa es la lidocana. La mxima eficacia de la tcnica de Bier se consigue en el brazo; sin embargo, tambin puede utilizarse con un porcentaje relativamente alto de xitos en el miembro inferior.

Bloqueo intradural (subaracnoideo o raqudeo) Consiste en la inyeccin de una solucin anestsica en el lquido cefalorraqudeo, bloqueando la transmisin nerviosa de las estructuras que inervan el abdomen inferior, perin y extremidades inferiores. Si se utiliza una solucin de anestsico en combinacin con glucosa, se obtiene una solucin hiperbrica (es decir, ms pesada que el LCR). Las soluciones hiperbricas tienen la ventaja de poder ser concentradas en determinadas regiones del espacio intradural de acuerdo con la posicin en que se coloque al paciente. De este modo, se puede lograr el bloqueo selectivo de diferentes zonas del organismo, conservando la sensibilidad y motncidad de estructuras adyacentes. As, para producir anestesia selectiva del perin, se administra una solucin hiperbrica y luego se solicita al paciente que permanez-

ca sentado por varios minutos. La droga cae en el espacio dural, hasta alcanzar la zona ms declive, donde se encuentran las prolongaciones nerviosas que inervan esta regin anatmica. La anestesia que se obtiene ocupa slo la zona perineal, sin involucrar las piernas, lo cual significa deambulacin postoperatoria inmediata con analgesia total por varias horas. Una ventaja adicional de las soluciones hiperbricas es que se puede utilizar una menor dosis de anestsico. La distribucin de las drogas en el espacio intradural depender de la edad del paciente, su altura y peso y la presin intraabdominal existente (menor dosis en embarazadas y ancianos). El nivel anatmico que alcance el bloqueo anestsico no depende de la dosis de la droga sino del volumen inyectado. Puede ascender inadecuadamente si durante la inyeccin se aspira LCR y se reinyecta junto al anestsico provocando turbulencias o borboteo en el espacio raqudeo. Durante la anestesia intradural, se produce tambin el bloqueo simptico de la zona anestesiada y, por consiguiente, la vasodilatacin en todo ese territorio. Como resultado de este efecto es posible observar hipotensin, que debe prevenirse administrando previamente cristaloides en cantidad suficiente para mantener el relleno del compartimiento intravascular. La puncin para alcanzar la regin subaracnoidea debe realizarse en el espacio ubicado entre L4-L5 o por debajo de ste. De tal forma se evita que la aguja no entre en contacto con la mdula espinal, que finaliza en L2. La piel, el tejido subcutneo y los ligamentos que se atraviesan durante la puncin deben ser previamente infiltrados con lidocana para evitar molestias al paciente. En la tcnica tradicional, el paciente es colocado en decbito lateral y la puncin se efecta en la lnea media. La aguja de puncin atraviesa la piel, en la regin donde se ubica el espacio intervertebral, y se dirige en forma horizontal o con una ligera inclinacin hacia arriba siguiendo el trayecto de la apfisis espinosa. La puncin finaliza cuando se obtiene LCR; luego se conecta al pabelln de la aguja con la jeringa y se procede a la inyeccin lenta del anestsico (fig. 7-4). La aguja de puncin debe ser del calibre ms pequeo posible para evitar el drenaje copioso de LCR y el trauma de la duramadre, dos de los factores sealados como causales de la cefalea postoperatoria durante la bipedestacin. En general, el calibre de las agujas disponibles para puncin intradural es inferior a 20 Gauge, y se recomiendan con punta roma para divulsionar las fibras de la duramadre sin romperlas. Las agu-

7. ANESTESIOLOGA jas deben tener mandril para impedir que durante su recorrido por los tejidos la luz se ocupe con material perteneciente a las estructuras anatmicas. Este material puede no permitir el drenaje del LCR una vez alcanzado el espacio. Las contraindicaciones absolutas de esta tcnica son: 1. Infecciones o enfermedades de la piel en la zona de puncin. 2. Enfermedades de la mdula espinal. 3. Shock. 4. Trastornos de la coagulacin o la prescripcin previa de frmacos anticoagulantes. 5. Intervenciones muy prolongadas. Las contraindicaciones relativas son: 1. Intervenciones en el abdomen superior. 2. La observacin de sangre en el LCR, que no cesa inmediatamente (no inyectar el anestsico). 3. Imposibilidad de conseguir la puncin despus de tres intentos. 4. Administracin previa de frmacos con efecto antiagregante. 5. Deformidad de la columna vertebral. Alrededor de un 14 % de los pacientes puede padecer dolor lumbar despus de la puncin y entre el 0,2 al 24 %, segn distintas series, de cefaleas, con una mayor incidencia en embarazadas. La cefalea pospuncin se presenta desde las primeras horas y hasta el segundo da posterior a la anestesia. En general es de grado variable, pero puede ser incapacitante para el paciente. Se asocia a nuseas, vmitos, fotofobia y acufenos y puede existir depresin con prdida de apetito y cambios psicolgicos significativos. El tratamiento de la cefalea pospuncin dural incluye: fajas abdominales