HEMORRAGIA DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

Dr. Tito Ortega , Erwin

Mayo 2022
CASO CLINICO

Paciente mujer de 35 años g3p2002 ,gestante de 33 semanas x fur , antecedentes de importancia cesárea
anterior hace 6 años por feto macrosómico, con parto vaginal posterior hace 3 años , quien acude al
servicio de emergencia por presentar sangrado vaginal rojo rutilante , indoloro en base a las siguientes
características , cual seria su dx y su manejo?

a. sangrado activo

b. sangrado evidente pero no activo

GESTANTE

MAS DE 20
SS

SANGRAD
O
PP DPP VP

RU AP
CAUSAS LOCALES

TRAUMATISMOS

CERVIVITIS ( PATOLOGIACERVICAL)

POLIPOS CERVICALES
Cual es el mejor corte para definir una placenta baja
en el ii T que necesite seguimiento
CASO CLINICO

Paciente mujer de 35 años g3p2002 ,gestante de 33 semanas x fur , antecedentes de importancia cesarea
anterior hace 6 años por feto macrosomico, con parto vaginal posterior hace 3 años , quien acude al
servicio de emergencia por presentar sangrado vaginal rojo rutilante , indoloro en base a las siguientes
caracterisiticas , cual seria su dx y su manejo?

a. sangrado activo

b. sangrado evidente pero no activo

PLACENTA PREVIA
ENFOQUE DE PP

MUJERES ASINTOMATICAS

Mujeres que sangran activamente antes del parto

Mujeres estables después de uno o más episodios de hemorragia activa antes del parto

Mujeres que desarrollan hemorragia posparto

PLACENTA

UBICACIÓN
placenta

UBICACIÓN:
Pp: DEFINICION

La placenta previa se refiere a la presencia de tejido placentario que se extiende sobre el

orificio cervical interno.

(inserción anómala en el segmento inferior del utero que cubre totalmente o parcial el OCI o
también de ubicación marginal o a unos milímetros del orificio cervical interno.)

Clasificacion antigua
UN POCO DE HISTORIA

La primera descripción de placenta previa se le atribuye a Portal en 1683,

1709 cuando Schacher fue el primero en demostrar, en un cadáver, la situación exacta de

una placenta con inserción anómala en el útero.

La clasificación tradicional de placenta previa en completa, parcial y marginal tuvo su

origen en el siglo XIX (NO VALIDA ACTUALMENTE )

cuando los médicos de la época palpaban el borde inferior de la placenta a través del
orificio cervical.
Posteriormente, en 1930 se comenzaron a utilizar auxiliares diagnósticos como la amniografía y la
cistografía.

En 1966 Gottesfeld introdujo el uso del ultrasonido para el diagnóstico de las alteraciones
placentarias y tres años después Kratochwil realizó la primera descripción de la utilidad del ultrasonido
endovaginal, que hasta nuestros días continúa siendo el estándar de oro.
Prevalencia  :  

la prevalencia combinada es de aproximadamente 4 por 1000 nacimientos.

(pero varía en todo el mundo).

 La prevalencia es varias veces mayor alrededor de las 20 semanas de gestación (hasta un 2 por
ciento)

la mayoría de las previas identificadas al principio del embarazo se resuelven antes del parto.
patogenesis

Idiopatica

áreas de decidua subóptimamente vascularizadas resultantes de una cirugía previa o embarazos

múltiples promueven la implantación de trofoblasto o el crecimiento unidireccional de trofoblasto
hacia la cavidad uterina inferior 

Otra hipótesis es que una superficie placentaria particularmente grande, como en la gestación
múltiple, aumenta la probabilidad de que la placenta invada / cubra el orificio cervical.(área
placentaria )
POR QUE IMPLANTACION ANOMALA: daño
endometrial x cx

se ha descrito una asociación entre, daño endometrial y alteraciones durante la cicatrización uterina

ocurre durante la instrumentación uterina (como legrado) o durante el corte de las paredes del útero
como en la cesárea o miomectomía.

De hecho, se ha establecido una relación directamente proporcional entre el número de cesáreas y el

riesgo para placenta previa y acretismo
FACTORES DE RIESGO

1.Placenta previa previa reaparece en el 4 al 8 por ciento de los embarazos posteriores

2.CIRUGIAS ANTERIORES

El parto por cesárea anterior aumentó el riesgo de placenta previa en un 47% y un 60%

 El riesgo aumenta con un número creciente de cesáreas. La cesárea antes del parto puede incrementar el riesgo de
previa en un parto posterior más que la cesárea intraparto anterior.

3.Embarazo múltiple : la prevalencia de placenta previa fue un 40 por ciento más alta entre los partos gemelares
que entre los partos únicos (3,9 y 2,8 por 1000 nacimientos, respectivamente)
FACTORES DE RIESGO

Aumento de la paridad

●Aumento de la edad materna

●Tratamiento de infertilidad

●Aborto previo

●Procedimiento quirúrgico uterino previo

●Tabaquismo materno

●Consumo materno de cocaína

●Feto masculino

●Raza no blanca
clasificacion
Clasificacion antigua
Uptodate : placenta-previa-epidemiology-clinical-features-
diagnosis-morbidity-and-mortality (nov 11 2020)
Placenta inserción baja : < 20 mm

Palcenta previa
Placenta previa
Placenta por encima de los 20 mm :
placenta de inserción normal

Placenta menos de los 20 mm: placenta de

inserción baja

El pronostico de sangrado depende de que

tan corta sea la distancia del OCI
CUADRO CLINICO

SANGRADO ROJO RUTILANTE

INDOLORO

CU ? 20-30% SI LO PRESENTAN
SANGRADO

Aproximadamente un tercio tiene un episodio hemorrágico inicial antes de las 30 semanas de

gestación MAYOR RX de transfusiones de sangre y tiene un mayor riesgo de parto prematuro
y mortalidad perinatal que las mujeres cuyo sangrado comienza más tarde en la gestación

●Aproximadamente un tercio se vuelve sintomático entre las 30 y 36 semanas.

●La mayor parte del tercio restante presenta su primera hemorragia después de 36 semanas

●Aproximadamente el 10 por ciento llega a término sin sangrar.

Diagnostico

Sospecha : Toda mujer > 20 semanas de gestación que presente sangrado vaginal. 

Confirmatoria : determinación ecográfica de la ubicación de la placenta

Especulosopia ( personal capacitado) : determinación de origen del sangrado : causa local o canal cervical

Por lo tanto : tv poscrito .

Ecografia
Ecografia transvaginal: Placenta previa
Hallazgos ecográficos en el segundo trimestre de ubicación
de la placenta en oci o a menos de 20 mm o cubriendo oci

Podemos hablar de pp? …… x definición si

Tropotrofismo de la placenta “migración placentaria # y resolución de pp

Control ecográfico a las 32 semanas de persistir : pp definitivo

Baja vascularidad en el segmento inferior: atrofia del tejido circundante al oci placentas bajas: rx de vasa
previa

Crecimiento del segmento por lo tanto desplazamiento de la placenta en insersiones bajas

X eso es importante la distancia de la placenta del oci

Tropotrofismo de la placenta “migración placentaria #
y resolución de pp

Baja vascularidad en el segmento

inferior

atrofia del tejido circundante al oci

Crecimiento del
segmento
 Monitoreo de la posición de la placenta: II T  

Según ubicación de la placenta

• Anterior 15.5 mm rx mayor en comparación a las posteriores

• Posterior: 20 mm rx insignificante de pp en el 3 cer trimestre

• Incluso 4.5mm de oci es probable que se resuelva y la placenta sea de ubicación normal

• Lo cual no se observa en ppt x rica vascularidad del cérvix

......,-4-3,-2,-1 0 20 MM
OCI
En el examen de seguimiento de 32 semanas:

a. •Si el borde de la placenta está a ≥2 cm del orificio interno, la posición de la placenta se informa
como normal y no están indicados exámenes ecográficos de seguimiento adicionales para la
posición de la placenta. 

b. Los exámenes con Doppler pulsado y color son útiles para confirmar la posición del borde
placentario y descartar vasa previa, ya que la resolución de una placenta baja puede asociarse
con vasa previa. 

c. •Si el borde placentario cubre o está a <2 cm del orificio interno, se indica una ecografía
transvaginal de seguimiento para la posición placentaria a las 36 semanas para ver ubicación
placenta baja o placenta previa
a mayor distancia del oci mayor prob de resolución
con control a las 32 ss
Cuando el examen de seguimiento de 36 semanas:

•Si el borde placentario cubre el orificio interno

•Si el borde de la placenta no cubre pero está a <2 cm del orificio interno, se deben discutir con la
paciente los riesgos y beneficios de una prueba de trabajo de parto. 

El riesgo de sangrado aumenta a medida que disminuye la distancia entre el borde de la placenta y
el orificio interno y si hay vasa previa. 
CASO CLINICO

Paciente mujer de 35 años g3p2002 ,gestante de 33 semanas x fur , antecedentes de importancia cesárea
anterior hace 6 años por feto macrosómico, con parto vaginal posterior hace 3 años , quien acude al
servicio de emergencia por presentar sangrado vaginal rojo rutilante , indoloro en base a las siguientes
características , cual seria su dx y su manejo?

a. sangrado activo

b. sangrado evidente pero no activo

MANEJO
Mujeres asintomáticas
Mujeres que sangran activamente antes del
parto

Mujeres estables después de uno o más

episodios de hemorragia activa antes del
parto

Mujeres que desarrollan hemorragia

posparto
PLACENTA ASINTOMÁTICA PREVIA
Asintomatica

Recomendaciones?????
Recomendaciones en asintomaticas

•  No relaciones sexuales

• orgasmo, puede estar asociada con contracciones uterinas transitorias que, a su vez, pueden provocar
sangrado.

•  Además, las relaciones sexuales vaginales (o introducir cualquier objeto profundamente en la vagina)
puedan causar un trauma directo en la placenta previa,

• ( No hay estudios publicados que apoyen o refuten esta recomendación) 

• evitar el ejercicio moderado y extenuante, levantar objetos pesados ​o estar de pie durante períodos
prolongados (.,> 4 horas)

• Este grado de actividad se ha relacionado con aumentos pequeños pero estadísticamente significativos en el
parto prematuro en un metanálisis de estudios observacionales
PLACENTA PREVIA SANGRANTE

objetivos  :  los objetivos principales en el tratamiento de un paciente con placenta previa con

sangrado agudo son:

●Lograr y / o mantener la estabilidad hemodinámica materna

●Determinar si está indicada una cesárea de emergencia

Que hacer

 Estabilidad hemodinámica: fv materna y lc fetales

 Reponer perdidas

 Transfusión sanguínea

 Acido Tranexamico

 Valorar perdida sanguínea y respuesta a las medidas efectuadas

Valoracion del sangrado
Que hacer ?? Que dice la evidencia

 Gran porcentaje responden a la terapia de apoyo,

  En una serie de observación, el 50 por ciento de las mujeres con una previa sintomática
(cualquier cantidad de sangrado) no dieron a luz durante al menos cuatro semanas

  Incluso una hemorragia importante no excluye el tratamiento conservador.

  En una serie, el 50 por ciento de las mujeres cuyo episodio hemorrágico inicial excedió
los 500 ml se trataron con éxito con el uso agresivo de transfusiones antes del parto y
tuvieron una prolongación media del embarazo de 17 días

I
Realidad

1. Sangrado se controla : tx expectante dependiendo de la edad gestacional menor de 34

semanas expectante

2. Mayor de 34 semanas valorar rx de sangrado posterior y/o criterio medico

3. Si tx expectante manejar como pcte estable después de sangrado

4. Sangrado no se controla : cesárea de emergencia

Mujeres estables después de uno o más episodios de
hemorragia activa antes del parto
El objetivo es prolongar el embarazo para permitir un mayor crecimiento y maduración fetal.

Tratamiento:

• Tx expectante: reposo absoluto , tocólisis

• Maduración sistémica

• neuroprotección
Crietrios de alta

No sangrado por lo menos 24 horas

Observacion de 2 a 3 días

Concientizacion a la pcte

Valoracion de los episodios de sangrado :

recurrentes ???

Valorar edad gestacional

Mujeres que desarrollan hemorragia posparto

Uterotónicos

Acido tranexamico

Transfusiones sanguíneas

Suturas hemostáticas

Técnicas qx hemostáticas

histerectomía
VÍA DE ENTREGA EN MUJERES CON PLACENTA BAJA

Esta en relación a la distancia entre el borde placentario y el orificio interno

. Definicion de p. baja de 0 a 20 mm

1.  La evidencia sugiere que permiten una prueba de trabajo de parto en embarazos en los que la placenta está a
más de 10 mm del orificio interno. 

2. Si esta distancia es ≤10 mm, estos embarazos tienen un alto riesgo de hemorragia intraparto y requieren una
cesárea de emergencia; ( ss parto por cesárea programado para minimizar este riesgo). 

3. Sin embargo, esta es una decisión compartida y algunas mujeres pueden optar por someterse a una prueba de
trabajo de parto, ya que una proporción sustancial puede tener un parto vaginal exitoso.

4.  Si se intenta una prueba de trabajo de parto con una placenta baja, el centro debe tener la capacidad de realizar
una cesárea de emergencia.
Terminar gestacion
Asintomáticas : entre 36 ss y 37 y 6 días

Pp sangrante inestable inmediatamente

independientemente de la EG

PP sangrante que remite sangrado:

tx expectante hasta 36 semanas y terminar

gestación

Tx expectante y de repetir episodio de sangrado

si es mayor a 34 semanas terminar gestación

y si es menor a 33 semanas tx expectante cuanto

mayor tiempo sea posible .
Gracias……………………..