FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE:
ALIAGA
ALUMNOS:
CUSTODIO ORDINOLA, WALTER
CRUZ DE LA CRUZ, THAIS
CRUZ MATUTE, ÁNGEL

CURSO:
MEDICINA 1
TEMA:
HISTORIA CLÍNICA
CICLO:
7°
TRUJILLO 2019 - I
 HISTORIA CLÍNICA
1.ANAMNESIS: Tipo de anamnesis: Indirecta, No Confiable
Fecha: 17/06/2019 Servicio: Medicina D
Hora: 9:00 am Cama: 166

1. DATOS DE FILIACIÓN:
•Apellidos y Nombres: Gonzales de Otiniano María Clara
•Edad: 86 años
•Género: Femenino
•Grupo étnico: Mestizo
•Estado civil: Casada
•Religión: Evangélica
•Grado de instrucción: Primaria completa
•Ocupación: Jubilada
•Fecha de nacimiento: 21 de marzo de 1934
•Lugar de nacimiento: Chocope
•Procedencia: Victor Larco Herrera, Trujillo
•Domicilio: Av. Manuel Seoane 420, Buenos Aires
•Fecha de ingreso: 20 de marzo de 2019
•Persona encargada: Edwin Otiniano Gonzales, 49 años, hijo.
1.PERFIL DEL PACIENTE:
2.Datos biográficos:
1. Familiar de la paciente refiere que ella nació en Chocope, en donde creció
en un ambiente amable con su familia. Estudió y logró completar el nivel
de educación primaria, desde ese momento, se dedicó al negocio
familiar(una bodega) junto con su madre hasta que se casó con el que es
ahora su esposo, según su hijo, alrededor de 1950. Fue durante esa época
en que su domicilio pasó a localizarse en Trujillo, desde ese momento vivió
en la misma casa hasta la actualidad. Tuvo con su marido 4 hijos, los cuales
crió y vio crecer. Se mantuvo como ama de casa y el hijo no refiere que la
paciente haya tenido problemas económicos, psicológicos ni de convivencia
con cualquier familiar. Últimamente, el hijo no refiere viajes recientes
importantes.
1.Modo de vida actual
1. Hogar y familia: Actualmente vive con su segundo hijo,
sus dos hijas y su esposo.
2. Condiciones de la vivienda: Casa de material noble de
dos pisos, piso de cerámica , 2 baños, cocina, 5
dormitorios. La casa tiene servicios de agua,luz y
desague.
3. Situación económica: Actualmente, el segundo hijo es el
que mantiene principalmente el hogar trabajando como
electricista
4. Ocupación y actividades que desempeña: No tiene
ocupación actual, solo se dedica a descansar en casa y
disfrutar de la jubilación.
5. Hábitos alimenticios:
•Desayuno habitual:
• Quinua con pasas, 1 taza 111kcal
• Pan con aceituna/huevo/pollo 193kcal
•Almuerzo habitual
• Aguadito 391kcal
• Guiso de pollo 386kcal
•Cena usual:
• Caldo de pollo 418kcal
•Hábitos sociales: Hijo refiere que la paciente no consume
alcohol, café, ni ha fumado.
1. Descripción de un día rutinario:
•Hijo refiere que la paciente se suele levantar de la cama a las 8 de la mañana, se
asea y se viste sola alrededor de esas horas, hasta que a las 10 de la mañana
desayuna. Se distrae viendo TV o leyendo el periódico hasta las 2 de la tarde, hora
en la que habitualmente almuerza. En la tarde toma una siesta. No suele salir de
casa sola. En la tarde suele recrearse con las mismas actividades de la mañana
hasta la hora de la cena habitual, aproximadamente a las 7 de la noche. Conversa y
bromea usualmente con sus familiares mientras puede, además de encargarse de
gran parte de la crianza de sus 2 perritos. Usualmente se acerca a su dormitorio a
las 10 de la noche, sin embargo, el familiar refiere que ella tiene muchas
dificultades para dormir si es que alguien no la acompaña.
1.Molestias principales: Disnea y cianosis central
Enfermedad actual
T.E.: 15 horas Forma de inicio: Brusco Curso: progresivo
•El familiar refiere que la paciente sufre hipertensión arterial desde hace aproximadamente 10 años, tratada con Losartán 50 mg 1 vez al día, con
tratamiento irregular. Refiere también que la paciente padece de osteoporosis, desconoce el tratamiento y desde hace cuántos años fue
diagnosticada. Niega otras comorbilidades como diabetes mellitus, hipotiroidismo.
•15 horas antes: El familiar refiere que, en la mañana, aproximadamente a las 8:30 a.m., la paciente se encontraba algo agitada y
con falta de aire, sensación ocasionada a los pocos esfuerzos, como cambiarse de ropa o levantarse de la cama (NYHA III/IV). La
disnea calmaba tras el reposo durante varios minutos. El familiar niega que la paciente presentara palidez, sudores intensos o que
refiriera dolor torácico.
•12 horas antes: La paciente presentó vómitos y náuseas postpandriales. El vómito fue de características similares a la comida no digerida,
consistencia líquida y con ausencia de bilis o moco. La disnea estaba presente al comer, sin cambios desde su aparición. Familiar refiere
que las extremidades de la paciente estaban frías.
•4 horas antes: El familiar refiere que la paciente estaba agitada y con falta de aire en el reposo (NYHA IV/IV), sin mostrar alivio al
estar sentada o en el decúbito. El familiar observa en la paciente un cambio de coloración de su lengua y sus labios a morado.
•Media hora antes: La paciente cae inconsciente y es traída a emergencia del hospital VLE, servicio por el cual es atendida.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: conservada (4-6 vasos al día)
Deposiciones: 1 vez al día, color marrón oscuro, de consistencia blanda.
Orina: color amarillo claro, el volumen es equivalente a la ingesta de agua.
Peso conservado.
Sueño conservado.
1.Antecedentes patológicos:
Enfermedades anteriores: 2 episodios similares al actual que llevaron a hospitalización en
noviembre y agosto del 2018
Intervenciones quirúrgicas: Familiar refiere que tuvo una operación de cataratas en el 2016.
Hospitalizaciones previas: Dos hospitalizaciones previas por episodios similares en noviembre y
agosto de 2018
Eliminación de parásitos: Familiar refiere desconocer
Accidentes y secuelas: Fractura de costillas izquierdas,no refiere exactamente cuales, hace
aproximadamente 2 años
Inmunizaciones: Familiar refiere desconocer
Sueros y transfusiones: Las últimas veces que fue hospitalizada
Última radiografía de pulmones: Familiar refiere desconocer
Último control oftalmológico: Antes de la operación por cataratas
Alergia a medicamentos: Familiar refiere que el paciente no tiene alergias medicamentosas.
Medicina de consumo: Losartán 50 mg una vez por día
2.Antecedentes familiares:
Padres: Hijo refiere desconocer la causa del fallecimiento
Hermanos: 5 hermanos, todos fallecidos, el familiar refiere que ninguno de estos hermanos tuvo
episodios similares a los de la paciente.
1.Revisión por aparatos o sistemas:
•General: Frialdad de piel en las extremidades. Niega alza térmica.
•Piel y anexos: Familiar refiere color morado de la piel alrededor de los labios y la lengua
•Tejido celular subcutáneo: Familiar refiere desconocer otros síntomas
•Sistema linfático: Familiar refiere desconocer otros síntomas
•Cabeza: Familiar refiere desconocer otros síntomas
•Ojos: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Oídos: Familiar refiere desconocer otros síntomas
•Nariz: Familiar refiere desconocer otros síntomas
•Boca: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Faringe-laringe: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Cuello: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Aparato respiratorio: Familiar refiere disnea, niega sibilantes, tos.
•Aparato cardiovascular: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Aparato gastrointestinal: Familiar refiere vómitos y naúseas, niega que hubieran arcadas. Niega
además dolor abdominal
•Aparato urinario: Familiar refiere desconocer otros síntomas
•Aparato genital femenino: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Aparato músculo-esquelético: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Sistema nervioso: Familiar refiere desconocer otros síntomas.
•Emocional: Familiar refiere que la paciente habla y contesta las preguntas la ve con buen estado
de ánimo
EXAMEN FÍSICO
1.Examen general:
•Signos vitales:
•Frecuencia de pulso: 90 ppm
•Frecuencia respiratoria: 16 rpm
•Presión arterial: 140/80 mmHg en DD brazo derecho
•Temperatura 36.4 °C (axilar)
•SO2: 95%
•Aspecto general:
Paciente mujer que aparenta su edad cronológica, AREG, AREH, en decúbito dorsal activa, despierta, desorientada
en tiempo y espacio. Orientada en persona. Obedece órdenes. Sin signos de dificultad respiratoria, con hábitos de
higiene conservada, no halitosis, vestida con bata de hospital y pañal. Presenta vía endovenosa en brazo izquierdo,
sonda Foley, no uso de mascarilla, colabora al examen.
•Piel: trigueña, normo térmica al tacto, textura lisa, elasticidad disminuida, ligeramente seca, en las extremidades
superiores, cara y cuello se encuentran con atrofia propia de la edad, con signo del pliegue positivo en 3 segundos.
En la piel del dorso de la mano se observan lesiones equimóticas y purpúricas producto de inyecciones y vías
parenterales. En las extremidades inferiores no se encuentra signo del pliegue. La piel de los pies y tobillos se
encuentran con gran cantidad de escamas friables que se desprenden muy fácilmente
•Uñas: Uñas de las manos simétricas, cortas, placa ungueal transparente, de superficie lisa, lecho ungueal
conservado, pulso capilar de 2 seg, color rosado, de forma regular y consistencia dura. Sin estrías. Uñas de los pies
todas con aspecto propio de onicomicosis y atrofia de estas.
•Sistema piloso: cabellos canosos, sin alopecia ni fragilidad. Distribución normal en la cabeza.
•Linfáticos: no se identificaron adenopatías.
Examen regional:
1.Cabeza:
1. Cráneo: Normocéfalo, sin masas, ni depresiones, presenta dolor ligero a la palpación del punto
de Arnold derecho.
2. Ojos: Conjuntivas y escleróticas sin signos de inflamación. Pupilas simétricas. Reflejos fotomotor
y consensual presentes. No se realizó examen de fondo de ojo por falta de material. Arcos
seniles en el borde superior e inferior de ambas córneas. Párpados sin ptosis.
3. Nariz: central, afilada y sin deformaciones. No hay secreciones.
4. Oídos: Conductos auditivos externos permeables.
5. Boca y garganta: La paciente edentulismo. No hay signos de inflamación ni cambios de
coloración en la mucosa oral. Úvula central y móvil con la deglución.
2.Cuello
•Inspección: Cuello simétrico, con hipotrofia muscular. Sin rigidez al movimiento activo y pasivo.
Movimientos pasivos (flexión, extensión, rotaciones y lateralizaciones) conservados.
•Palpación:
• Tiroides: no se palpa por técnica anterior
• Pulso carotídeo: Palpable.
• Tráquea: central y sin deformaciones. Tiro traqueal presente.
• Pulso yugular: no se observa.
1.Tórax y pulmones:
•Inspección: tórax simétrico y de forma ovoide. El diámetro anteroposterior es aproximadamente la
mitad del diámetro transverso. Respiración diafragmática espontánea, con vía aérea permeable. No
se observa cianosis ni respiración colateral.
•Palpación: Frémito vocal conservado. No hay dolor a la palpación del tórax.
•Percusión:
Cara anterior: Sonoridad del tórax conservada en toda la cara anterior, con matidez hepática a nivel
de la línea medioesternal derecha en los EIC 7to y 8vo.
Cara posterior: Sonoridad conservada
•Auscultación: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares.
2.Cardiovascular:
•Inspección: no se observa choque de punta.
•Palpación: no se palpa choque de punta, la frecuencia de pulso es 90 ppm es rítmico y sincrónico.
•Percusión: Matidez cardíaca no evaluada
•Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, con una frecuencia 90 lpm, no presencia de
soplos
3.Abdomen:
•Inspección: abdomen plano, no se observan masas o depresiones, ni circulación colateral.
•Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan tumoraciones, masas ni
zonas rígidas. No se observan signos de ascitis.
•Auscultación: aumento del timpanismo y ruidos hidroaéreos aumentados
1.Genitourinario: no evaluado.
2.Sistema musculoesquelético:
Huesos: simétricos, conservan su eje normal, sin presencia de deformaciones, no presenta dolor a la palpación.
Músculos: masas musculares disminuidas, miembros superiores e inferiores simétricos, sin dolor a la palpación,
no hay presencia de tumoraciones.
Articulaciones: movimiento activo y pasivo conservado en miembros superiores e inferiores.
Extremidades:
Miembros superiores: simétricos, presencia de púrpuras y equimosis en la piel dorsal de la mano derecha. No
doloroso a la palpación. Movimientos activos y pasivos conservados en ambos MMSS
Miembros inferiores: simétricos, no dolor a la palpación, movimientos activos y pasivos conservados en ambos
MMII.
3.Sistema nervioso:
•Estado de conciencia: Responde a las preguntas y a las órdenes, Escala de Glasgow 15 (O: 4, V: 5, M: 6).
Desorientada en tiempo y espacio. Orientada en persona (responde su nombre cuando se le pregunta)
•Facies: simétrica
•Coordinación: no evaluado
•Fuerza: no evaluado
•Lenguaje: No evaluado
DATOS BÁSICOS 13. SO2: 95%
14. Responde verbalmente
1.Mujer de 86 años
15. Desorientada en tiempo, espacio. Orientada en persona
2.Hipertensa hace 10 años, tratamiento irregular
16. Lesiones equimóticas y purpúricas en la piel dorsal de la mano
3.Osteoporosis, se desconoce el tiempo del diagnóstico
derecha
4.Sin antecedentes familiares de importancia
17. Onicomicosis en todas las uñas de los pies
5.Antecedente de fractura de costillas izquierda hace 2 años
18. Escala de Glasgow: 15 (O: 4, V: 5, M: 6)
6.Operada de cataratas hace aproximadamente 2 años
19. Presenta sonda urinaria y venoclisis en brazo izquierdo
7.Se presenta a emergencia con pérdida de la consciencia, tras
20. Hemograma completo con leucocitosis y neutrofilia
haber sufrido disnea de esfuerzo (III/IV) que se hizo al reposo
21. Hemoglobina 9,6 g/dL
(IV/IV), vómitos, náuseas, extremidades frías en el curso.
22. CPK 242 U/L (VN: 24 - 198 U/L)
8. Dos hospitalizaciones previas por episodios similares en 2018
23. Troponinas (troponina I) reactivas
9. Frecuencia de pulso: 90 ppm
24. Electrocardiograma con depresión del ST y ondas T invertidas en
10. Frecuencia respiratoria: 16 rpm
derivadas V4, V5, V6
11. Presión arterial: 140/80 mmHg en DD brazo derecho
25. Examen completo de orina con leucocitos, microhematuria, bacilos
12. Temperatura 36.4 °C (axilar)
Gram (-)
26.Lactato 2,3 mmol/L
PROBLEMAS DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1.Hipertensión estadío 2(AHA) 1.SICA sin elevación del ST (1, 5, 6, 11, 12, 13, 15)
2.Osteoporosis 2.
3.Desorientada en tiempo y espacio. Insuficiencia cardíaca aguda (6,7)
4.Onicomicosis de todos los dedos de los pies 3.
5.Disnea de reposo (IV/IV) ITU (9,14)
6.Frialdad de extremidades 4.Anemia (10)
7.Cianosis central
8.Síndrome emético 5.Demencia senil (3)
9.Hemograma completo con leucocitosis y neutrofilia PLAN DIAGNÓSTICO
10.Hemoglobina 9,6 g/dL
1.Troponinas y CK-MB seriados
11.CPK 242 U/L (VN: 24 - 198 U/L)
12.Troponinas (troponina I) reactivas 2.Ecocardiografía
13.Electrocardiograma con depresión del ST y ondas T 3.Resonancia magnética
invertidas en derivadas V4, V5, V6
14.Examen completo de orina con leucocitos (18 - 25 por 4.Ergometría tras estabilización
campo), microhematuria(1-3 por campo), bacilos Gram (-) 5.Urocultivo y antibiograma
15.Lactato 2,3 mmol/L 6.Hemocultivo