- Preeclampsia (moderada o
SHE
El síndrome hipertensivo del embarazo
constituye una de las principales causas de
mortalidad materna y perinatal a nivel
mundial.
En Chile es la segunda causa de mortalidad
materna después de las enfermedades
médicas concurrentes al embarazo.
El pronóstico del SHE puede mejorar con un
control prenatal adecuado, realizando el
diagnóstico a tiempo, hospitalizando a la
paciente de forma oportuna, e - Persiste en el puerperio (crónica).
interrumpiendo el embarazo en el momento
apropiado.
El criterio de diagnóstico de SHE corresponde
a:
o PAS ≥ 140 o PAD ≥ 90 en dos
ocasiones, separadas por 4 - 6 horas,
luego de las 20 semanas de EG en
mujer con PA anterior normal.
o PAS ≥ 160 o PAD ≥ 110, en dos
ocasiones con intervalo de minutos.
Frente a una toma aislada de PA elevada en
una mujer embarazada, para hacer el
diagnóstico de SHE es necesario realizar una
semi-hospitalización (Figura 4), es decir dejar
a la paciente en reposo y evaluar si la PA
persiste elevada luego de 4-6 horas de reposo.
CLASIFICACIÓN SHE
El SHE se clasifica en cuatro categorías, como
se muestra en la siguiente tabla.
Clasificación:
o Hipertensión inducida por
embarazo:
severa).
- Eclampsia.
o Hipertensión arterial crónica:
- Esencial.
- Secundaria.
o Hipertensión arterial crónica más PE
sobreagregada.
o Hipertensión transitoria o gestacional
sin proteinuria:
- Progresa a PE.
- Desaparece en el puerperio
(transitoria).
PREECLAMPSIA (PE)
Es la hipertensión específicamente inducida
por el embarazo, que se caracteriza por
aumento de la presión arterial en la segunda
mitad de la gestación asociada a proteinuria, y
es característicamente reversible en el
posparto.
“Síndrome hipertensivo que se diagnostica
después de las 20 semanas de gestación, en
una mujer con PA normal en controles
previos, asociado la aparición de proteinuria
significativa.”
Diagnóstico PE: Lo que caracteriza a la PE,
además de la hipertensión, es la presencia de
proteinuria, definida como la excreción
urinaria ≥ 300 mg de proteínas en 24 horas y
la presencia de edema característicamente
reversible en el postparto.
- En ausencia de proteinuria se
considera hipertensión arterial
junto a 1 o más criterios de
severidad de PE.
el
La preeclampsia puede presentar
complicaciones graves para la madre, incluso
con riesgo vital. Entre ellas mencionamos por Compromiso Ausente
su mayor frecuencia y severidad: coagulación
Microangiopática
o Eclampsia. Compromiso Ausente
o Crisis hipertensivas. hepático
o Síndrome de HELLP. PE severa:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PE Presión sistólica ≥ 160

Presión diastólica ≥ 110
Los criterios diagnósticos para la preeclampsia Diuresis (ml 24 hr) < 500
que usamos hasta hoy son los de hipertensión Edema Generalizado
de comienzo en la segunda mitad del (anasarca, edema
embarazo, asociado a proteinuria. pulmonar)
Compromiso Irritabilidad SNC -
La Sociedad Internacional para el Estudio de la neurológico Eclampsia (cefalea,
Hipertensión en Embarazo y el Colegio hiperreflexia,
Americano de Obstetricia y ginecología fotopsia, tinitus)
acordaron que es posible diagnosticar Compromiso Trombocitopenia,
coagulación hemólisis
preeclampsia en ausencia de proteinuria,
Microangiopática
siempre que se presenten otros síntomas Compromiso Elevación de
clínicos de la preeclampsia. De este modo, se hepático enzimas hepáticas
redefine la preeclampsia como: hipertensión
La proteinuria en la actualidad, según normas
de nuevo presente después de las 20 semanas
de la ACOG, no es considerada factor de
de gestación combinado con uno o más de:
severidad.
o Proteinuria (>300 mg/día)
- Basta la presencia de un criterio
o Plaquetopenia (< 100.000 x µl)
de severidad para ser considerado
o Elevación de transaminasas (al doble
como PE severa.
de su valor basal)
o Aumento de la creatinina sérica (> 1.1 Entonces, los criterios de PES son:
mg/dL o el doble de su valor normal
en ausencia de enfermedad renal) o PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 110 en dos
o Edema pulmonar o aparición de ocasiones, separadas por 4 horas, en
alteraciones cerebrales o visuales. pacientes en reposo.
o Trombocitopenia: recuento
PE moderada: plaquetario 1.1mg/dL o duplicada de
la basal.
Presión sistólica < 160
Presión diastólica < 110 o Edema pulmonar.
Diuresis (ml 24 hr) ≥ 500 o Desarrollo de síntomas cerebrales o
Edema Moderado visuales (Ej. hiperreflexia con
Compromiso Ausente aumento área reflexógena o clonus,
neurológico cefalea severa, tinitus, fotopsias,
escotomas, visión borrosa, amaurosis,
 convulsiones, compromiso de morfológicas en los glóbulos rojos
conciencia). reflejan daño endotelial y señalan la
severidad del cuadro
Anamnesis: (trombocitopenia, esquistocitos,
signos de hemólisis y/o aparición de
o Edad, paridad.
crenocitos).
o Evaluar antecedentes familiares de
o Uricemia: Un valor sobre 5 mg/dl es
HTA o de PE.
característico de PE.
o Antecedentes personales de HTA o Proteinuria: Cualitativa o cuantitativa
antes del embarazo actual y si tuvo (sobre 300 mg en orina de 24 horas o
en gestaciones previas verificar sobre 1 gr/lt en una muestra aislada)
cuál fue la conducta adoptada y si indica nefropatía previa o PE.
se comprometió el peso del RN. o Clearence de creatinina: Evalúa
Diabetes. Síndrome función renal.
Antifosfolípidos. Insuficiencia o Enzimas hepáticas: Una elevación de
renal. enzimas hepáticas asociada a estas
o La detección de cifras tensionales alteraciones hace el diagnóstico de
síndrome de HELLP, forma grave de
elevadas antes de las 20 semanas
PE.
de gestación apoya la hipótesis de
HTA crónica y no de una PE. FACTORES DE RIESGO PE

Examen físico: o Antecedentes de PE.

o Precisar los niveles de PA para
confirmar la hipertensión a través de
2 tomas de presión arterial > 140
sistólica o > 90 diastólica separadas
por 6 hrs.
o Edema facial y lumbar.
o Reflejos osteotendinoso-exaltados.
o Presencia de otras complicaciones
como insuficiencia cardíaca,
epigastralgia y compromiso de
conciencia.
Laboratorio:
o Hemograma: El hematocrito elevado
certifica la hemoconcentración propia
de la PE (anemia fisiológica). Las
alteraciones en el recuento de
plaquetas y las alteraciones
o Antecedentes familiares de PE.
o PES en embarazo previo.
o Nuliparidad.
o Grupos etarios extremos.
o Obesidad.
o HTA cr.
o DM insulinodependiente, resistencia
a la insulina.
o Síndromes antifosfolípidos.
o Insuficiencia renal en la usuaria.
o Antecedentes PE moderada o severa
embarazo anterior.
RIESGOS MATERNOS PE
o DPPNI (25% de los casos secundarios a
preeclampsia).
o Insuficiencia cardiaca.
o Edema Pulmonar Agudo.
o Insuficiencia Renal.
 o Daño Hepático (HELLP).
o Coagulación Vascular Diseminada.
o Accidente Vascular Encefálico.
o Necrosis subendocárdica.
o Eclampsia
RIESGOS FETALES PE
o Retardo del crecimiento intrauterino.
o Prematurez.
o Vasoconstricción fetal, hipoxia.
o Insuficiencia cardiaca intrauterina.
o Muerte fetal in útero.
o Muerte en período neonatal.
FISIOPATOLOGÍA PE
Isquemia placentaria absoluta o relativa,
seguida de activación difusa de las células
endoteliales, lo que finalmente produce las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
La isquemia placentaria se relaciona con una
penetración trofoblástica superficial.
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
o PE moderada: 37-38 semanas.
o PE severa: 34-35 semanas.
o Cuadros muy graves, de alta
mortalidad materna requieren
interrupción del embarazo
independiente de la edad gestacional:
- Crisis hipertensiva a repetición (≥
3)
- Otros accidentes
cardiovasculares: IAM, AVE
hemorrágico, disección vascular o
- Complicaciones pulmonares: TEP,
EPA o CID.
- Oliguria persistente.
- Síndrome de HELLP.
- Eclampsia.
o Compromiso severo de la UPF motiva
interrupción inmediata del embarazo.
- Muerte fetal o DPPNI.
- Desaceleraciones espontáneas o
bradicardia mantenida.
- Flujo reverso en arteria umbilical.
MANEJO PE MODERADA
En ausencia de criterios de severidad, se debe
realizar un manejo expectante e interrupción
del embarazo a las 37-38 semanas.
Medidas Generales de vigilancia materna y
fetal:
o Hospitalización, reposo (de
preferencia en decúbito lateral
izquierdo) y vigilancia materna y fetal.
o Régimen común, normosódico.
o Control de signos vitales maternos
cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT).
o Registro de diuresis materna y peso
diario.
o Evaluación diaria de signos
premonitorios de eclampsia (Ej.
cefalea, tinitus, fotopsias, exaltación
de ROT, aumento de área
reflexógena).
o Si se requiere sedar a la mujer para
adherir al reposo puede emplearse
Diazepam oral (5 mg cada 8-12 horas).
o Hipotensores orales si la presión
diastólica es mayor a 100 mmHg.
(Metildopa de 500 a 2000 mg).
o MAT.
Hipotensores:
Si las PAD se encuentran frecuentemente en
100 mm Hg, se iniciarán hipotensores orales.
Su uso parenteral se reserva para las crisis
hipertensivas.
 o Alfa metil dopa: Es la droga de
elección, se inicia con dosis de 250
mg/12 horas y se aumenta
progresivamente (cada 48 horas)
hasta un máximo de 500 mg/6 horas.
El objetivo es mantener PAD cercanas
a 80-90 mm Hg, presiones menores a
eso se asocian a hipoperfusión
placentaria y compromiso fetal.
Reduce el tono simpático central al
estimular receptores alfa-2 en tronco
encéfalo y así disminuye la RVS sin
cambios en FC ni GC, manteniendo
perfusión renal. Es también seguro su
uso durante la lactancia. Su principal
efecto adverso es sequedad bucal.
o Nifedipino: En tabletas de 10 y 20 mg.
Dosis máxima no debe exceder los 120
mg/día. Es seguro su uso en mujeres
amamantando. Entre sus efectos
adversos se describe rubor facial,
cefalea y palpitaciones.
o Labetalol: Dosis entre 400-800 mg/día
en 2 a 3 tomas diarias. Los
comprimidos son de 100 mg. Su uso se
asocia a letargia y cefalea.
Maduración pulmonar: Frente al diagnóstico
de PE, y considerando la posibilidad de
agravación progresiva de la condición materna
y fetal, sugerimos administrar betametasona
12 mg intramuscular cada 24 horas por dos
dosis, frente al diagnóstico de PE en
embarazos entre 23+0 y 34+0 semanas.
Prevención eclampsia: Se ha demostrado que
la administración de Sulfato de magnesio
endovenoso reduce el riesgo de desarrollar
eclampsia y reduce el riesgo de muerte
materna en cualquier caso de PE. Iniciar
sulfato de magnesio frente a la presencia de
síntomas neurológicos premonitorios de
eclampsia y en casos de PE que requiera
interrupción del embarazo).
MANEJO PES
o Hospitalización en sala de tratamiento
intensivo, prepartos. Sala oscura,
aislada de ruidos.
o Reposo absoluto.
o Régimen normo sódico
o Control de la ingesta hídrica
- Control diuresis
o Maduración pulmonar fetal si lo
requiere.
o Sulfato de magnesio si existe
hiperreflexia.
o 5gr EV en dosis inicial, 1 a 2
gr/hora en dosis de
mantención.
o Hipotensores por vía parenteral
(Labetalol 20 mg EV frente a falta de
respuesta a los antihipertensivos
orales.
- En la mujer con PE grave debe
considerarse como objetivo lograr
presiones sistólicas entre 140-155
y diastólicas entre 90 y 105 mm
mm Hg.
o CSV, reflejos maternos y LCF c/1-2
horas, monitorización permanente.
o MAT.
o Mantención de la sedación e
hipotensores en el puerperio.
ECLAMPSIA
Cuadro de convulsiones tónico-clónicas y/o
coma en el contexto de una preeclampsia;
debe sospecharse en toda embarazada >20
semanas que presenta convulsiones o coma,
antes, durante o después del parto, en
ausencia de trastornos neurológicos.
Existen signos premonitorios de eclampsia, los
que deben alertar al clínico para aumentar el
control e iniciar la administración de sulfato de
magnesio. La presencia de estos signos
premonitorios vuelve una PEM en una PES, y
debe manejarse como tal.
Síntomas y signos premonitores de
eclampsia:
o Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio
derecho.
o Reflejos osteotendíneos exaltados
(aumento del área reflexógena y
clonus).
o Cefalea intensa.
o Alteraciones visuales (escotomas y
fotopsias).
o Cambios en el estado de conciencia
(estado de alerta disminuido).
Complicaciones Eclampsia:
o Desprendimiento de placenta.
o Coagulación intravascular diseminada
o Falla renal, falla hepática.
o Rotura de hematoma subcapsular
hepático.
o Hemorragia intracerebral.
o Ceguera transitoria.
o Paro cardiorrespiratorio.
o Neumonía por aspiración.
o Edema agudo de pulmón.
o Hemorragia posparto.
La mayor parte de estas complicaciones se
resuelve tras el parto, pero el daño cerebral
producido por hemorragia o isquemia puede
dar lugar a secuelas neurológicas
permanentes, las que se constituyen en causa
importante de muerte en mujeres con
eclampsia.
Tratamiento
El tratamiento de la crisis tónico-clónica
eclámptica se hace con sulfato de magnesio,
esta droga, además de tratar las convulsiones,
es la mejor droga para prevenir la aparición de
nuevas convulsiones.
SULFATO DE MAGNESIO
Anticonvulsionante y neuroprotector. Control
inmediato de convulsión en preeclampsia y
eclampsia. Actúa a nivel de los receptores beta
2 adrenérgicos.
Indicaciones:
o Anticonvulsivante, en usuarias con
preeclampsia o eclampsia.
o Protección neuronal fetal.
Contraindicaciones:
o Hipersensibilidad al medicamento.
o Patologías cardiacas.
Presentación: 1 ampolla de 1,25 gr.
Dosis de carga: 5 gr en 20 minutos.
Dosis de mantención: 1 gr/hr en BIC.
Monitorización:
o Diuresis, que debe ser mayor > 30
ml/hr.
o Reflejos osteotendinosos: no deben
abolirse, deben estar normales
o Frecuencia respiratoria: normal debe
ser de 15 o más por minuto.
o Monitorización fetal.
En caso de intoxicación: Se suspende el
medicamento que se está pasando y se
administra gluconato de calcio 1 gr. EV en 3
minutos.
Recomendaciones:
 o Primerio corroborar indicación
médica siempre.
o Instalar sonda Foley al momento de
iniciar con el medicamento.
o Iniciar balance hídrico horario con
todas las ingestas y pérdidas de la
usuaria.
o Evaluar condición clínica de la usuaria
y evaluación de la UFP.
Preparación:
o Se preparan 8 (10 gr) ampollas de
sulfato de magnesio en un suero
glucosado al 5% de 500ml, o en su
defecto 16 (20 gr) ampollas en un
suero glucosado al 5% de 1000 ml.
o Se inicia una dosis de carga o
impregnación de 5 gr en 20-30 min y
luego se deja la dosis de mantención
que puede ser 1-2 gr/hr dependiendo
de la indicación.
o Este medicamento se suspende solo
por indicación médica.
Programación BIC dosis de carga:
o Volumen objetivo: 250 ml.
o Velocidad infusión: 500 ml.
Programación BIC dosis de mantención 1000
ml:
o Volumen objetivo: 750 ml.
o Velocidad infusión: 50 ml/hr.
Programación BIC dosis de mantención 500
ml:
o Volumen objetivo: 250 ml.
o Velocidad infusión: 50 ml/hr.
MANEJO ECLAMPSIA
o Hospitalización en el área de cuidados
medios.
o Mantención de vía aérea permeable e
instalación de vía venosa.
o Control de la crisis convulsiva.: Con
Sulfato de Magnesio, el cual debe
mantenerse hasta 24 hr post parto.
o Evaluación hemodinámica y del
equilibrio ácido-básico. FC, PA,
diuresis horaria, control de gases
arteriales y observación de signos
sugerentes de insuficiencia cardíaca.
o Disminución de la presión arterial si la
hipertensión es severa (manejo crisis
hipertensiva).
o Evaluación neurológica y tratamiento
del edema cerebral.
o Interrupción del embarazo una vez ya
controlado el cuadro convulsivo y
recuperada la conciencia de la
paciente. Preferir PV (inducción o
conducción).
Status convulsivo: Episodio convulsivo >5
minutos o >2 convulsiones sin
recuperación de conciencia entre ellas. En
estos casos es razonable considerar el uso
de anestesia general e interrupción del
embarazo.
CRISIS HIPERTENSIVA
Se define como PAS > 160 mmHg y/o PAD >
110 mmHg.
La crisis hipertensiva debe manejarse
rápidamente, para evitar complicaciones
maternas y fetales, teniendo como objetivo
del tratamiento PAS entre 140-155 y PAD: 90-
105.
Manejo:
o Hospitalización.
o ABC: CSV (FR, FC, Sat% y PA cada 10-
15 min).
o Evaluar LCF y mantener MEFI
continuo.
o Anamnesis y examen físico cuidadoso,
con énfasis en dolor epigástrico o
hipocondrio derecho, tono uterino, y
evaluación ROT (búsqueda de signos
premonitorios de eclampsia).
o VVP: Solicitar pruebas de laboratorios
(hemograma, pruebas hepáticas,
pruebas de coagulación, LDH,
creatinina, ácido úrico) y proteinuria.
o Hipotensores.
o Considerar interrupción ante ≥ 3 crisis
hipertensivas o frente a deterioro de
condición materna o fetal.
Hipotensores en el manejo de crisis
hipertensiva:
o Labetalol 20-40 mg EV cada 20
minutos (1 mg/min). 1 ampolla de 20
mL equivale a 100 mg (medicamento
de elección). Lo habitual es que la
paciente responda apropiadamente
con la primera dosis. En algunos
centros se utilizan protocolos con
dosis crecientes de labetalol cada 20
minutos: 20 mg – 40 mg – 80 mg.
Contraindicado en pacientes con
asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo
AV. Dosis máxima: 300 mg. Su acción
se inicia < 5 minutos y dura entre 3-6
h. Efectos adverso: cefalea, debilidad,
mareos, hipotensión postural y
somnolencia. Se puede dejar dosis de
mantención en BIC en dosis de 1-4 mg
/min.
o Nifedipino 20 mg VO cada 20 minutos
(de segunda elección). Se debe tener
precaución que el nifedipino no sea su
forma “retard”, dado que éstos
alcanzan peak plasmático a las 6
horas. El nifedipino inicia su efecto en
5-10 minutos. No usar vía sublingual
por riesgo de hipotensión severa. o
o Hidralazina EV, en bolos de 5 mg cada
20 minutos hasta 20-30 mg en total.
Puede administrarse en infusión
titulada de 5-10 mg/h.
o Si la crisis hipertensiva no cede o
recurre frecuentemente debe
interrumpirse el embarazo
SÍNDROME DE HELLP
Compromiso predominantemente hepático y
hematológico de la paciente con preeclampsia
severa.
En su fisiopatología se describe:
o Hemolisis: Presencia de esquistocitos
en el frotis sanguíneo.
o Elevación enzimas hepáticas. SGOT
mayor a 72 UI/L y LDH mayor a 600
UI/LT.
o Plaquetas bajas. Plaquetopenia
menor a 100.000/mm.
Síntoma característico del síndrome de
HELLP es la epigastralgia, de modo tal que
frente a una embarazada de tercer
trimestre que consulta por dolor de
epigastrio e hipocondrio derecho este
diagnóstico debe tenerse en mente. Otros
síntomas clásicos son náuseas, vómitos,
compromiso estado general, cefalea,
decaimiento.
Complicaciones maternas:
 o Insuficiencia renal.
o Insuficiencia hepática.
o Sepsis.
o Accidente cerebrovascular.
o Edema pulmonar.
o Coagulación intravascular
diseminada.
o Hemorragia cerebral. Causa de
muerte materna.
Complicaciones fetales:
o Prematurez originada en la necesidad
de interrupción del embarazo.
o Trombocitopenia.
o Muerte fetal.
Tratamiento
o Interrupción inmediata del embarazo.
o Manejo con corticoides para disminuir
el compromiso hepático funcional.
(Dexametasona en dosis de 8 – 10 mg
EV c/12 hr).
HTA CR
Elevación PA detectada antes del embarazo o
antes de las 20 semanas de gestación y que
persiste en el posparto alejado. Predomina en
mujeres sobre los 30 años, habitualmente
multíparas, con antecedentes familiares de
hipertensión.
o HTA Cr primaria o esencial (sin causa
reconocible).
o HTA Cr secundaria (causa conocida).
HTA CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA
SOBREAGREGADA (HTA Cr + PE)
Diagnóstico de PE o Eclampsia en mujeres con
el diagnóstico previo de HTA Cr (primaria o
secundaria). Se presenta como una
descompensación de las cifras tensionales y/o
la aparición de proteinuria en la segunda
mitad del embarazo. Se debe manejar como
una PE severa.
Criterios de hospitalización en mujeres con
HTA crónica
o PAS > 160 mm Hg y/o PAD > 105
mmHg.
o Compromiso de la unidad feto
placentaria.
o Sospecha de PE sobre agregada.
o Sospecha de HTA crónica secundaria.
o Interrupción del embarazo.
Momentos para la interrupción del embarazo
en pacientes con HTA crónica
o HTA crónica, sin necesidad de uso de
hipotensores y PA en rango 140/90
mm Hg 40 semanas.
o HTA crónica con requerimiento de
hipotensores 37-38 semanas.
o HTA crónica severa, HTA crónica de
mal control, HTA crónica con
compromiso de parénquimas y
especialmente PE sobre agregada 34-
35 semanas.
HIPETENSIÓN GESTACIONAL
Hipertensión diagnosticada por primera vez
después de la primera mitad del embarazo,
particularmente en el tercer trimestre, en
ausencia de proteinuria, en una mujer
previamente normotensa. La HTAg puede
evolucionar a una PE, puede desaparecer en el
puerperio (hipertensión transitoria) o persistir
después de las 12 semanas posterior al parto
(volviéndose HTA Cr).
La indicación de interrupción del embarazo en
la hipertensión gestacional pura suele ser a las
40 semanas.