Universidad De Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina

Cátedra de Ginecología

ÚTERO:
• Mioma uterino – Mioma uterino y embarazo
• Hiperplasia endometrial
• Cáncer endometrial

DOCENTE: DR. ZEA PIZARRO WILLIAM J.

INTEGRANTES:

• CINDY PAOLA SANTANA MOLINA

• KEELLY DE LOS ÁNGELES 10MO SEMESTRE
MOSQUERA PATIÑO Periodo Lectivo
• WATER MATEO VÁSQUEZ 2020-2021 CI
• ÁLVARO DANIEL FREIRE AGUAYO
GRUPO : 7
SUBGRUPO : 4
MIOMAS UTERINOS
Cindy Paola Santana Molina
 Los miomas son tumores del musculo liso del miometrio, son benignos y
monoclonales
Contienen grandes agregados de matriz extracelular, compuestos de colágeno,
elastina, fibronectina y proteoglucanos
INCIDENCIA
Habituales

Mujeres de
35 a 49 años

Mujeres raza
negra 60%
ETIOLOGIA
Causa desconocida

Genetica • Son monoclonales y cerca del 40% presentan

anomalías cromosómicas
• Se han detectado mas de 100 genes regulados
• Las diferencias genéticas entre los miomas y los
leiomiosarcoma indican que estos no son el
resultado de la degeneración maligna de los
miomas
 • Estrógeno y progesterona promueven el
desarrollo de miomas
Hormonas • Prevalentes en los años reproductivos e
involucionan en la menopausia

INCREMENTAN Obesidad Menarquia

temprana

DISMINUYEN O Aumento de
Tabaquismo Ejercicio
PROTEGEN la paridad
FACTORES DE
CRECIMIENTO
Factores de Proteínas Polipéptidos
crecimiento

FACTORES DE
Edad Factores hormonales
RIESGO Incidencia del mioma
incrementa con la edad
endógenos
Menarquia Temprana
 Etnia Peso
Riesgo del 2.9 mayor que Incrementa un 21% por
las mujeres caucásicas cada 10 kg de peso
Miomas a edad mas
temprana

Dieta Embarazo
Carnes rojas aumenta la
El aumento de la paridad
presencia de miomas
disminuye la incidencia
Hortalizas disminuye
de miomas
SINTOMAS
Sangrado anómalo
Sangrado efusivo y prolongación de los periodos

Se procede con una ecografía abdominal y transvaginal, para

evaluar la presencia, tamaño y localización de los miomas

Dolor
Aumentan su aporte
Dispareunia Degeneración en los sanguíneo
Dolor pélvico no cíclico miomas puede causar Degeneración hialina,
dolor pélvico quística, hemorrágica y
calcificación
Sintomas urinarios

Aumento en la frecuencia Nicturia

urinaria
LOCALIZACION DE
LOS MIOMAS
•Subserosos: los que están en la cara externa del útero.
•Intramurales: los que ocupan el espesor de la pared del útero.
•Submucosos: los que están justo por debajo del endometrio, que es
la capa de tejido que recubre el interior del útero y donde debe
implantar el embrión.
75%
INTRAMURALES

20%
SUBSEROSOS

5%
SUBMUCOSO
Submucoso
Intramural
Subseroso
DIAGNOSTICO
Exploración pélvica
Miomas subserosos e Útero agrandado
intramurales pueden ser Irregular
diagnosticados mediante Firme
exploración pélvica indoloro

Miomas submucosos Ecohisterografia con infusión

salina
Histeroscopia
RM
Estudios de imagen

ECOGRAFIA ECOHISTEROGRAFIA CON

TRANSVAGINAL INFUSION SALINA

HISTEROSCOPIA

RM
 La RM permite evaluar el
numero, tamaño y posición de
los miomas submucosos,
intramurales y subserosos

Valora proximidad con la vejiga,

recto y cavidad endometrial
 MIOMAS Y EMBARAZO
Incidencia
Prevalencia es del 18% en mujeres de raza negra
8% en mujeres de raza caucásica
10% en mujeres hispanas

Tamaño del mioma, promedio de 2,5 cm

Sintomas

90% no hay sintomas durante el embarazo

10% sintomas
Dolor
Presión pélvica
Hemorragia vaginal

Dolor
Se relaciona con el tamaño
A finales del primer trimestre
Es causado por: crecimiento,
degeneración , torsión, obstrucción
Cambios Degenerativos
Hialina Quística Calcificación Necrosis
• Cambia su • Tienen a • Aparecer • Por déficit de
color normal y acumular cuando el perfusión o
es de liquido tumor esta infección
consistencia mal • Color blanco
mas blanda vascularizado amarillento
• Aparece zonas • Miomas • Degeneración
amorfas de subserosos roja
color rosa pediculados (embarazo)
brillante
Efectos del embarazo
Sobre los miomas
La mayoría de los miomas no aumentan de tamaño
durante el embarazo

Miomas mas grandes de 5 cm, tienen tendencia a

crecer
Efectos del mioma sobre el
Embarazo

ABORTO ESPONTANEO

Aumentan el riesgo de
Miomas múltiples
aborto espontaneo

Miomas submucosos
interfieren con la
Función placentaria
placentación y el
deteriorada
desarrollo de la circulación
uteroplacentaria normal
 PARTO PREMATURO

1. MIOMA MULTIPLES
2. UBICACIÓN PALCENTARIA
ADYACENTE O SOBRE EL MIOMA
3. TAMAÑO MAYOR A 5 CM

Contracciones
El útero con mioma Disminución de la
uterinas prematuras
es menos actividad de la
y alteraciones
distensible oxitocina
cervicales
MALA PRESENTACION

1. MIOMA MULTIPLES
2. MIOMAS UBICADOS DETRÁS DE LA
PLACENTA
3. MIOMA MAYOR A 10 CM

ANOMALIAS FETALES

1. MIOMAS SUBMUCOSOS
2. DEFECTOS DE REDUCCION DE
EXTREMIDADES
3. TORTICOLIS CONGENITA
4. DEFORMIDADES DE LA CABEZA
TRATAMIENTO
AINES AGONISTAS DE
GONADOLIBERINA
Disminuye el volumen uterino
En 6 meses disminuyen de tamaño en
un 30%

Efectos secundarios como

resequedad vaginal, sofocos, cefaleas

El estado hipoestrogenico provoca

una perdida ósea a los 6 meses de
tratamiento
 ANTAGONISTAS DE
GONADOLIBERINA

Disminuye el volumen de los miomas

en un 29% desde la tercera semana

Mifepristona

5-50 miligramos por 3 a 6 meses, muestra reducción del 26 al

74% del volumen y disminución de los síntomas, pero con alta
prevalencia de hiperplasia endometrial como efecto secundario
DIU-LNG

El dispositivo intrauterino que libera

levonorgestrel (DIU-LNG) puede ser
un tratamiento adecuado para la
menorragia asociada a miomas en
mujeres seleccionadas.

Reduce el sangrado
No hay cambios en el volumen
uterino
 • Hemorragia aguda que no responde al tratamiento
Histerectomia • Mujeres sin deseos de tener hijos
• Alto riesgo de cáncer, endometriosis, hiperplasia

Ablación • No quiere preservar fertilidad

endometrial
• Mujeres que aun quieren tener hijos
Miomectomía • Alivia los sintomas (hemorragias o presión pélvica)

• Coagulación térmica laparoscópica

Miolisis • Formación de adherencias o rotura durante el embarazo

Embolización de • Mujeres que quieren preservar su útero pero no fertilidad

• Menos agresiva
la arteria uterina
MIOMECTOMIA

ABIERTA

técnica de elección para mujeres con

múltiples miomas o úteros
significativamente aumentados de
tamaño

LAPAROSCOPICA

El abordaje laparoscópico se asocia con

menores dolor, estancia intrahospitalaria y
tiempo de recuperación postquirúrgica.
 HISTEROSCOPIA
Consiste en la exploración directa del interior del útero a través
de una cámara de pequeño calibre

Se deben tratar los miomas

submucosos sintomáticos o
en pacientes con
problemas de fertilidad o
infertilidad con objeto de
mejorar las tasas de
implantación
 HISTERECTOMIA
La histerectomía es una cirugía para extirpar,
completa o parcialmente, el útero

suele realizarse por vía abdominal y que

exclusivamente en casos especiales se haría de
forma completa.

•  Hemorragia
•  Infección. LAPAROTOMICA
•  Problemas con el tracto
urinario. LAPAROSCOPICA
•  Hematoma.
•  Embolismo pulmonar.
ROBOTICA
EMBOLIZACION
ABLACION TERMICA
MIOLISIS

• Facilidad y rapidez
Ventajas • Menor estancia hospitalaria
• Menor perdida sanguínea

• Infección, dolor,
Desventaja • Adherencias
s • Incremento rotura uterina en
gestación
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Keelly de los ángeles Mosquera Patiño

 Lesiones varían desde:
• Una condición histopatológica del endometrio a nivel
• Endometrio anovulatorio
de sus glándulas, epitelio, estroma y vasos sanguíneos • Precancerosas monoclonale

• Efecto persistente de los estrógenos no

antagonizado en forma adecuada por la
progesterona

El principal criterio para diagnóstico es:

• El engrosamiento del endometrio

En ausencia :
• Trastorno de endometrio proliferativo
o aglomeración glandular focal.
 EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO

• Patología común. • Mayores de 35 años

• 1 - 28% progresan a carcinoma. • Menarquía temprana

• 4% sangrado uterino anormal en • Menopausia tardía • Obesidad

adolescentes. • Terapia Remplazo • Nuliparidad

• 15% sangrado en postmenopausia. Hormonal • Ingesta de Tamoxifén

• Anovulación crónica
CLASIFICACIÓN
OMS
Hiperplasias atípicas Desarrollo ulterior de adenocarcinoma
 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL

• El endometrio policlonal normal con respuesta difusa a

un ambiente hormonal anormal Combinación de 3

• Lesiones monoclonales con proliferación intrínseca, características

focal y que confieren un alto riesgo de adenocarcinoma

• Volumen glandular

• Complejidad arquitectónica
Potencial maligno de las
• Anomalía citológica
lesiones precancerosas

endometriales
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• 2/3 de las mujeres se presentan con

• Factores de riesgo hemorragia posmenopáusica

• Carcinoma invasor

• Abundante sangrado menstrual

• Ciclos menstruales cortos.

• Sangrados entre periodos.

• Hemorragia uterina después de la menopausia

 DIAGNÓSTICO

 Ecografía transvaginal

• En mujeres posmenopáusicas con

mediciones endometriales de 5 mm

Endometrio grueso ameritan biopsia.

TRATAMIENTO

A. Edad

B. Tipo de hiperplasia

C. Deseo de regular el ciclo menstrual o tratar

la amenorrea

D. Deseo de fertilidad

E. Deseo de conservar el útero y evitar la

cirugía

F. Riesgo quirúrgico del paciente.

 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL NO ATÍPICA

MUJERES Un ciclo de tres a seis meses de progestina en dosis bajas.

PREMENOPÁUSICAS

• (MPA) VO en dosis de 10 a 20 mg al

día durante 12 a 14 días de cada mes.

• ACO

• Los DIU con progesterona

• Ablación endometrial histeroscópica

 MUJERES POSMENOPÁUSICAS

• con MPA cíclica en dosis bajas o un

régimen continuo de 2.5 mg al día.

• mujeres mayores

• Dilatación con legrado está indicada

en algunas circunstancias
RESPUESTA DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL NO ATÍPICA
A LAS PROGESTINAS

• Tratamiento con progestina rebasan 90%

para hiperplasia endometrial no atípica.

ENFERMEDAD PERSISTENTE

• Dosis más alta, como MPA 40 a 100 mg por vía

oral al día, o acetato de megestrol, 160 mg al día

 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ATÍPICA

• Histerectomía • Mejor tratamiento

• Malas candidatas quirúrgicas • Ablación hormonal con progestinas.

• Resolución de la hiperplasia • Confirma con biopsias endometriales

• De lo contrario, debe recomendarse la histerectomía
 289 pacientes que tenían diagnóstico de hiperplasia endometrial
• Gynecologic Oncology Group (GOG)
atípica en la comunidad.

HISTERECTOMÍA

• 3 meses siguientes a la biopsia y se

encontró que 43% tenía carcinoma
endometrial concurrente
CÁNCER
ENDOMETRIAL
Walter Mateo Vásquez
  2da neoplasia ginecológica más frecuente en países desarrollados
(seguido del ca de mama).
 > frecuencia en >50 años, pico a los 70. (75% post – menopaúsicas)
Generalidades  Adenocarcinoma bien diferenciado (tipo histológico más
frecuente).
 Adenocantoma (mejor pronóstico) y carcinoma de células claras
(peor pronóstico).
 Definición:
 Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna del
cuerpo uterino (endometrio), la mayoría son adenocarcinomas.

Definición
  Terapia hormonal por reemplazo.
Factores de  Ciclos anovulatorios.

riesgo  Tumores productores de estrógenos.

 Obesidad.
 Nuliparidad.
 Diabetes mellitus.
 Antecedentes familiares.
 Antecedente de radiación pélvica.
  Causa más frecuente de producción endógena exagerada de
estrógenos.

Obesidad
 El estroma ovárico sigue produciendo andrógenos después de la
menopausia, que se convierten en estrona en el tejido adiposo.
 Esto supone una fuente de estrógenos no contrarrestada, que
produce hiperplasia endometrial y tumores malignos.
  La terapia estrogénica sin oposición. Se asocia a un aumento en la
incidencia de carcinoma endometrial.
Estrógenos  La adición de progesterona durante al menos 10 días al mes puede
reducir el riesgo.
exógenos -  Los ACO combinados reducen la incidencia de enfermedad
Endógenos maligna.
 Endógenos → tumores ováricos productores de estrógenos
(tumores de la granulosa).
Tamoxifeno  Portadoras BRACA 1 y BRACA 2.
 Las pacientes con Ca de mama que reciben tamoxifeno muestran
en el Cáncer un riesgo ligeramente aumentado de carcinoma endometrial,
aunque la mayoría se diagnostican en estadios precoces y tienden
de mama. a tener un buen pronóstico.

DIFUSA:
Más frecuente, ocupa gran parte
o totalidad de la cavidad; tiene
superficie irregular; formaciones
polipoideas de color blanco
rosado, consistencia y calibre
variable; se observan zonas
hemorrágicas y necróticas,
invasión tardía o penetrante.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
CIRCUNSCRITA:
Se presenta en forma de
LOCALIZADA:
pequeñas elevaciones
Coloración y consistencia blanco
polipoideas friables y de color
rosado; puede tener superficie
blanco amarillentas; situadas
polipoidea o lisa; el tumor ocupa
más comúnmente en los cuernos,
una zona limitada de la cavidad;
un legrado podría extirpar toda la
penetra el miometrio más
lesión; se pudiera considerar el
precozmente.
1er estadio de forma difusa y
localizada.
PATOGENIA
  Detección:
Al inicio de la menopausia.
PREVENCIÓ Reportar a su medico cualquier
hemorragia inesperada o
N manchado.
En pacientes de alto riesgo
iniciar muestro anual a partir
de los 35 años.
 Cirugía profiláctica:
Alternativa para mujeres con
riesgo elevado por HNPCC.
Debe practicarse la
salpingooforectomía bilateral
por el riesgo de 10 a 12% de
cáncer ovárico.
Por extensión tumoral:
En superficie: invasión planimétrica.
En profundidad: Penetración en el
miometrio.

Por vía linfática:

pedículo linfático superior.
pedículo linfático inferior.
pedículo del ligamento redondo.

Por vía hemática:

> F pulmón.

Por implantación.
  Tipo histológico más frecuente, 75% de los casos.
 Numerosas glándulas endometriales.
 Células cilíndricas con núcleos orientados en sentido basal.

Adenocarcinoma  Mucina intracitoplasmática; poca o nada.

típico o  Superficies intraluminales lisas.

endometroide  Variantes: velloglandular, secretora y células ciliadas.

 SEROSO
 Representa 5 – 10%
 Tipifica los tumores tipo II
CARCINOMA muy agresivos.
 Apariencia similar al ca
ovárico. 30% se encuentran
cuerpos de psamoma.
 Casi siempre secretan CA-
125.
CELULAS CLARAS
 < 5 % de los cánceres
endometriales.
 Importante tipo II.
 Puede ser de predominio
sólido, quístico, tubular o
papilar. Lo mas frecuente es
que tenga una mezcla de
patrones.
 Tienden a ser tumores de alta
malignidad y muy invasores.
 El diagnóstico se hace en
estadios avanzados, mal
pronóstico.
 Mucinoso
 1 – 2 %, su apariencia
mucinosa comprende más de
la mitad del tumor.
Carcinoma  Tienen patrón glandular con
células cilíndricas uniformes y
estratificación mínima.
 Casi todas las lesiones en
etapa I y grado I con buen
pronóstico.
Mixto
 Para clasificarse como mixto,
uno de los componentes
debe abarcar por lo menos
10% del tumor.
 Salvo por los rasgos
histológicos seroso y de
células claras, los otros tipos
no tienen importancia clínica.
 Casi siempre se refiere a la
combinación de un
carcinoma tipo I y tipo II.
 Cuadro clínico y
Exploración física:
Cuadro clínico
 Postmenopausia: sangrado
Cuadro clínico transvaginal.
y Exploración
física.  Premenopausia: hemorragia
intermenstrual prolongada.
Reglas de intensidad cada
vez más importante.
 Pacientes geriátricas:
piometra.
Exploración física
 Exploración abdominal:
tiende a ser irrelevante,
puede haber presencia de
masa suprapúbica.
 Colposcopía: puede mostrar
extensión de la enfermedad
hacia cérvix o vagina.
 Exploración pélvica: tacto
bimanual → aumento del
cuello uterino, enfermedad
anexial, parametrial o
invasión a otros órganos
pélvicos.
  Especuloscopía.
 Exploración bimanual vaginoabdominal.
 Estudio histopatológico de biopsia.
 Histeroscopia y biopsias dirigidas.
 TC e IRM para descartar metástasis.
Diagnóstico
CÁNCER DE ENDOMETRIO:
TRATAMIENTO

ÁLVARO DANIEL FREIRE AGUAYO

 Estadificación quirúrgica
 Casi el 75% de las pacientes se encuentra en estadio I
en el momento del diagnóstico.
 Contraindicaciones para cirugía primaria.
 Conservar la fertilidad
 Obesidad mórbida
 Riesgo quirúrgico elevado
 Cancer imposible de resecar
 Histerectomía de tipo I o simple
 Histerectomía de tipo III o radical (extensión cervical
evidente)
 Laparotomía
 Incisión abdominal y lavado peritoneal con
50 a 100 ml de solución fisiológica estéril.
 La ascitis representa una alternativa perfecta.
 Se realiza exploración intraabdominal y
pélvica minuciosa, con resección o biopsia
de las lesiones sospechosas.
 Actualmente se recomienda realizar
Histerectomía y BSO junto con resección de
cadenas ganglionares a TODA paciente con
ca de endometrio.
Laparoscopía
 Acceso laparoscópico con histerectomía y
linfadenectomía.
 Tratamiento más adecuado para paciente en etapa
I clínica.
 Laparoscopía, a comparación con la laparotomía,
se relaciona a índice similar de lesiones
transoperatorias (9%), menos complicaciones
moderadas o graves (14%), estancia hospitalaria
más corta (3 días aprox.) y mejor calidad de vida
a las seis semanas del postoperatorio.
 Se debe evaluar el riesgo/beneficio
 Vigilancia
 Exploración pélvica cada tres o cuatro meses durante los
primeros 2 años. Luego, 2 veces al año durante los
siguientes tres años hasta volver a las consultas anuales.
 Considerar realizar citologías vaginales.
 Pacientes con enfermedad mas avanzada que requieren
quimioterapia, radioterapia o ambas ameritan una
vigilancia más intensiva.
 Cuantificaciones de CA-125 en suero pueden ser valiosas.
 Considerar realizar estudios intermitentes de imágenes con
TC o RM.
 Quimioterapia
 Citotóxicos con acción definitiva: doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel
 Actividad potencial: 5-fluorouracilo, vincristina, ifosfamida e ixabepilona
 Puede combinarse con radioterapia

Radioterapia
TRATAMIENTO PRIMARIO TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
 Opción a elegir únicamente en casos raros donde la
 Pacientes con riesgo de recurrencia por factores
paciente es una candidata quirúrgica uterinos o metástasis extrauterinas
excepcionalmente mala.  Se puede ofrecer hormonoterapia o quimioterapia
 Método típico: Braquiterapia intracavitaria en su lugar
 Supervivencia es del 10% a 15 %
 Radiación postquirúrgica en pacientes etapa I es
controversial
 Realizar evaluación exhaustiva antes de limitar la
histerectomía
 Radioterapia casi siempre es paliativa en pacientes
en etapas avanzadas
 Tratamiento hormonal
TRATAMIENTO PRIMARIO
 En casos excepcionales se utiliza progestina en mujeres con riesgo
quirúrgico excesivo.
 En adenocarcinoma grado I puede ser útil el uso de DIU con
progestágenos
 Debe utilizarse con mucha precaución
TRATAMIENTO HORMONAL ADYUVANTE
 Progestinas tienen actividad en mujeres con enfermedad avanzada.
 Tamoxifeno modula expresión del receptor de progesterona,
mejorando la eficacia del tratamiento con progestágenos
(controversial)
 Toxicidad baja, pero se usa mas en la enfermedad recurrente
TRATAMIENTO DE SUSTITUCION HORMONAL
 Tratamiento del carcinoma seroso papilar uterino
 Tipo más agresivo y más raro del carcinoma endometrial.
 Tratamiento personalizado.
 Si la biopsia preoperatoria exhibe características serosas, se
recomienda estadificación quirúrgica completa.
 Si la enfermedad esta confinada al útero, es de buen pronostico
 Todas las pacientes en etapa I deben considerarse para
tratamiento adyuvante.
 Pacientes en estadio II tiene mas probabilidades de obtener
beneficios de la radioterapia, con o sin quimioterapia.
 Estadio III tienen cierta predisposición a padecer recurrencias a
distancia.
 Tratamiento para preservar la fertilidad
 Hormonoterapia sin histerectomía en mujeres jóvenes
bien seleccionadas.
 Procesos biológicos que provocan cáncer endometrial
también contribuyen a reducir la fertilidad.
 Se usa solo en pacientes con adenocarcinoma grado I y
sin evidencia imagenológica de invasión miometrial.
Mujeres con lesiones grao 2 son candidatas
excepcionales.
 Progestinas son los fármacos mas usuales.
 Se debe realizar vigilancia con biopsia o dilatación y
legrado cada 3 meses.
 Factores pronósticos y recaída
 Pacientes con cáncer endometrial recurrente necesitan
tratamiento individualizado
 El sitio de recaída es el factor pronostico mas importante de
supervivencia
 Recaída aislada en cúpula vaginal es el escenario mas curable.
Radioterapia externa es eficaz.