UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

CAPÍTULO DE ENDOCRINOLOGÍA

DIABETES MELLITUS:
ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

DRA. CARLA FIGUEROA MERCADO

DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGÍA
HOSPITAL NACIONAL PNP
DIABETES MELLITUS
 La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de
enfermedades metabólicas de etiología y
clínica heterogénea caracterizadas por
HIPERGLICEMIA
 La prevalencia mundial es 8%
 95% es DM2 tipo 2
 La deficiencia (celula beta) y/o resistencia a

insulina (organos blanco) es la principal causa

CELULA BETA PANCREATICA

GLP-1
GIP
PATRON BIFASICO DE INSULINA
FISIOLOGIA DE LA INSULINA
Función de la Insulina
Permite el paso de la glucosa de la
sangre a las células (tejidos)
glucosa
G
Insulina
Ltda.

energía glucosa

sangre
O2
glucosa

sangre a las células (tejidos) G

glucosa
G

célu G
la
Función de la Insulina
Glucosa
(azúcar)
I
G G
G G G
G
I I G G
G G
G G G G
G G
G I G G
G
G G
CÉLULA
INSULINA
SANGRE
RECEPTOR DE INSULINA (hígado,
musculo estriado, tejido adiposo)
EFECTOS DE LA INSULINA
 Mantenimiento de estado de normoglicemia:
ANABOLISMO
◦ Aumenta la captación y utilización de glucosa por el hígado,
músculo y tejido graso
◦ ↓ gluconeogénesis
◦ ↓ lipólisis
◦ ↓ proteólisis
INCRETINAS
 Son péptidos producidos
en el intestino como
respuesta al estímulo de
la comida
 GLP-1 (glucagon-like

peptide-1)
 GIP (glucose-dependent

insulinotropic peptide)
 Las incretinas son

degradadas rápidamente
por enzima la DPP-
4(dipeptidil peptidasa 4)
 FUNCIONES DE INCRETINAS
Aumentan liberación
de insulina
Inhiben secreción de
glucagon
Enlentecen
vaciamiento gástrico
Disminuyen el centro
del apetito
COTRANSPORTADOR SODIO-GLUCOSA TIPO 2
(SGLT2):
 Ubicados en el TCP RENAL y
reabsorben glucosa y sodio desde la
orina hacia la sangre, y esta función
esta aumentada en DM2,
aumentando los niveles de glicemia
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS ADA
2016

 Hemoglobina glicosilada (HbA1C) > 6,5%; o

 Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl

(7,0 mmol/l): (ayuno 8 horas); o

 Glucemia en plasma venoso a las 2 horas > 200 mg/dl

(11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la

glucosa (PTOG): carga de glucosa que contenga el
equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
SE NECESITAN DOS RESULTADOS PARA EL DIAGNÓSTICO
 Paciente con síntomas de hiperglucemia o de crisis

hiperglucémica: glucemia al azar en plasma venoso >

200 mg/dl (11,1 mmol/l).
ESTE HACE EL DIAGNÓSTICO SOLO
 Epidemiologia

www.idf.org/diabetesatlas 2012
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: ADA 2017
Categorías de riesgo incrementado de diabetes
(“PREDIABETES”): UN criterio
 Glucosa en ayunas entre 100 mg/dl (5.6

mmol/l) a 125 mg/dl (6.9 mmol/l) (GLUCOSA

ALTERADA EN AYUNAS)
 Glucosa 2-horas post 75-g TTOG: 140 mg/dl

(7.8mmol/l) a 199 mg/dl (11.0 mmol/l)

(INTOLERANCIA A LA GLUCOSA)
 Hemoglobina glicosilada entre 5.7–6.4%
CLASIFICACIÓN ADA 2017
1. Diabetes tipo 1
◦ Autoinmune
◦ Idiopática
2. Diabetes tipo 2
3. Otros tipos específicos:
◦ Defecto genético de la función de células Beta
◦ Defecto genético de la acción de la insulina
◦ Enfermedades del páncreas exocrino
◦ Endocrinopatías
◦ Inducida por drogas o químicos
◦ Infecciones
◦ Otros síndromes genéticos
4. Diabetes Gestacional
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
DIABETES (ADA-2017)
Glucemia Glucemia 2 h Glucemia
Hb A1c
  basal (mg/dl) SOG 75 gr. Azar
(%) (4)
(1) (mg/dl) (2) (mg/dl) (3)

Normal 70 - 100 70-140 70-140  <5.7% 

INTOLERANCIA A
LA GLUCOSA   140-199    
Riesgo
incrementad
Glucosa
≥ 100 y  
o de
alterada      
ayunas < 126
diabetes
        5.7-6.4
≥ 200  
Diabetes ≥ 126     ó
◦ 1, 2 Y 4 NECESITAN REPETIRSE ≥ 200 ó más ≥ 6.5
◦ 3 NO NECESITA CONFIRMACION
síntomas
 Tipos de Diabetes

(Joven Delgado) (Paciente Adulto Obeso)

Tipo 1 Tipo 2
Tipos de Diabetes

Diabetes
Gestacional
NO EXISTE DIABETES
EMOTIVA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
CLASIFICACIÓN
I. Diabetes Tipo 1 (destrucción de células
beta, con deficiencia absoluta de insulina)
A. Inmunológica
B. Idiopática
II. Diabetes Tipo 2 (desde un rango de
predominante resistencia a insulina con
relativa deficiencia de insulina hasta
predominante deficiencia de la secreción de
insulina con insulinorresistencia)
DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIÓN
III. Otros tipos específicos
A. Defectos genéticos de la función de la célula b.
1. Cromosoma 12, HNF-1 (MODY3)
2. Cromosoma 7, glucokinase (MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY1)
4. Cromosoma 13, insulin promoter factor-1
(IPF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY5)
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. DNA Mitocondrial
8. Otros
DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIÓN
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
 1. Resistencia a Insulina tipo A

 2. Leprechaunismo

 3. Síndrome de Rabson-Mendenhall

 4. Diabetes lipoatrofica

 5. Otros

C. Enfermedades de páncreas exocrino

 1. Pancreatitis

 2. Trauma/pancreatectomía

 3. Neoplasia

 4. Fibrosis quística

 5. Hemocromatosis

 6. Pancretopatía fibrocalculosa

 7. Otras
DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIÓN
D. Endocrinopatías
 Acromegalia
 Síndrome de Cushing
 Glucagonoma
 Feocromocitoma
 Hipertiroidismo
 Somatostatinoma
 Aldosteronoma
 Otros
CLASIFICACIÓN
E. Fármacos o sustancias químicas
 Vacor

 Pentamidina

 Ácido Nicotínico

 Glucocorticoides

 Hormona tiroidea

 Diazóxido

 Agonista adrenérgicos

 Tiazidas

 Dilantin

 Interferon alfa

 Otros
CLASIFICACIÓN
F. Infeccciones
 Rubeola Congénita
 Citomegalovirus
 Otros

G. Formas no comunes de diabetes

inmunológica
 Síndrome de “Stiff-man”
 Anticuerpos Anti receptor de insulina
 Otros
CLASIFICACIÓN
H. Otros síndrome genéticos asociados con diabetes
 Síndrome de Klinefelter

 Síndrome de Turner

 Síndrome de Wolfram

 Ataxia de Friedreich

 Corea de Huntington

 Síndrome de Laurence-Moon-Biedl

 Diastrofia miotónica

 Porfiria

 Síndrome de Prader-Willi

 Otros

IV. Diabetes Mellitus Gestacional

 DIABETES TIPO 2
 Defectos en la secreción de insulina, y/o de
su acción.
 Tienen deficiencia relativa de insulina
 Enfermedad heterogénea multifactorial
 Fuerte predisposición genética, más que la

forma autoinmune de DBT 1.

 DIABETES TIPO 2
 La mayoría son obesos (80%), y la obesidad
causa insulinorresistencia
 Generalmente no ocurre cetoacidosis, y si

ocurre es secundaria a stress o infección

 Frecuentemente permanece no

diagnosticada por 5-10 años porque la

hiperglucemia se desarrolla
progresivamente
 DM2 y genes

Martine Vaxillaire et al. Endocrine Reviews 29: 254–264, 2008

 QUIEN PUEDE TENER DIABETES

Diabetes Tipo 2

Obesidad
ü Obesidad

ü Herencia

ü Cualquier edad
Perimetro Abdominal
SINDROME METABÓLICO
Acantosis Nigricans
 OCTETO OMINOSO
3)Efecto
Incretina
disminuido 4)Lipólisis
1)Secreción de
incrementada
Insulina alterada

HIPERGLUCEMIA
5)Disfunción de
neurotransmisor

2)Célula alfa
Pancreática 8)Captación
6)Producción de 7)Reabsorción de
Secreción de Glucosa
glucosa hepática glucosa
incrementada aumentada incrementada disminuida
de glucagon
«OCTETO ONMINOSO»
FISIOPATOLOGIA ORGANO
DISMINUCION SECRECION CELULAS BETA PANCREAS
INSULINA
AUMENTO SECRECION GLUCAGON CELULAS ALFA PANCREAS
RESISTENCIA INSULINA HIGADO, MUSCULO ESTRIADO,
TEJIDO ADIPOSO
AUMENTO DE LIPOLISIS TEJIDO GRASO
AUMENTO GLUCONEOGENESIS HIGADO
DISMINUCION EXCRECION DE FALLA DE COTRANSPORTADORES
GLUCOSA SGLT2 RENALES
DISMINUCION DE EFECTO AUMENTO ENZIMA DPP IV Y
INCRETINA DISMINUCION GLP Y GIP
INTESTINALES
 Progresión Natural de la Diabetes Tipo 2
DIAGNÓSTICO
350
Glucosa 300 glucosa posprandial
(mg/dl) 250
glucosa en
200 ayunas
150
100
50
células beta (%)

250
relativa de las

200 demanda de insulina

Función

Demanda
150 nivel de insulina
relativa de
100 Disminución de la
Función insulina
50 inadecuada de las función de las células beta
0 células beta
Hiperglucemia
Obesidad TAG Diabetes
no controlada

Aspectos clínicos Alteraciones macrovasculares

Alteraciones microvasculares

Años -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

TAG: tolerancia alterada a la glucosa.

Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center;2000.
¿DIABETES DOBLE, LADA, 1.5?
 LADA
(Latent Autoimmune Diabetes Adult)

2 – 4% de la DM de inicio en adultos

80% son < de 50 años

30% son Dx como DM – 2

AF de DM > que la DM – 1 del niño

Historia de cetosis: 20 – 40%

Peso normal o elevado

Dependencia de insulina: 45% al año

Anticuerpos negativos : 20-40%

HLA: 12 – 20%
 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
Predomina en edad < 20 años
Deficiencia absoluta de insulina
(destrucción auto-inmune)
Individuo delgado
Síntomas: polidipsia, polifagia y
adelgazamiento
Descompensación tipo cetosis
Herencia asociada al sistema HLA
DM tipo 1
Predomina en edad > 40 años
Deficiencia relativa +
resistencia insulínica
Individuo generalmente obeso,
sedentario e hipertenso
Inicio insidioso, a veces
asintomático o por
complicaciones crónicas
Descompensación tipo coma
hiperosmolar
Herencia poligénica
DM tipo 2
INDICACIONES PARA REALIZAR DESPISTAJE DE
DIABETES EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS
1. Adultos con sobrepeso (IMC> 25 kg/m2 y factores de riesgo:
 Inactividad física
 Familiares de primer grado con Diabetes
 Raza africana-americana, latinos, nativos americanos asiáticos americanos,
islas del pacífico
 Mujeres que tuvieron hijos con más de 4 kilos (9 lb) o Diabetes gestacional
 Hipertensión (140/90 mmHg o en terapia)
 HDL < 35 mg/dl (0.90 mmol/l) y/o triglicéridos >250mg/dl (2.82 mmol/l)
 Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
 A1C >5.7%, Intolerancia a glucosa o glucosa alterada en ayunas
 Insulinorresistencia (Obesidad mórbida, acantosis nigricans)
 Historia de enfermedad cardiovascular
2. Mayores de 45 años
3. Repetir los exámenes cada tres años o menos si tiene factores de riesgo.
INDICACIONES PARA REALIZAR DESPISTAJE DE
DIABETES EN NIÑOS ASINTOMÁTICOS
 Sobrepeso: (IMC> 85 percentil para edad y sexo, peso
para talla, 120% de peso ideal y dos de los siguientes
factores:
 Historia familiar de DM2 en primer y segundo grado
 Raza: Raza africana-americana, latinos, nativos

americanos asiáticos americanos, islas del pacífico

 Signos de insulinorresistencia (acantosis nigricans,

hipertensión, dislipidemia, ovario poliquístico, RN

pequeño para edad gestacional
 Historia materna de DMG

Edad de inicio: 10 años o al inicio de la pubertad

Frecuencia: cada tres años
DIABETES MELLITUS:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Diabetes tipo 2: 85 al 90 % de DM
 Pueden o no aparecer los síntomas clásicos
 En general, ASINTOMÁTICA
 NO tiene predisposición a la cetoacidosis,

excepto en infecciones o stress intenso.

 En descompensación aguda presenta

sintomatología: poliuria, polidipsia, baja de

peso, decaimiento general, visión borrosa,
calambres
 Síntomas

Sed exagerada
Aumento en la
frecuencia de Orina
 Síntomas

Hambre exagerada Pérdida de peso

 Síntomas
A B C
D E F

Visión borrosa

Fatiga-Desaliento, Sueño
EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
1. HISTORIA MEDICA
 Edad y características del inicio de la diabetes: Cetoacidosis,

asintomática, etc)
 Alimentación, actividad física, estado nutricional, historia de

peso
 Talla y desarrollo en niños y adoloscentes

 Educación en Diabetes

 Revisión de tratamiento previo y record de A1C

EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
EVALUACION DEL TRATAMIENTO: MEDICACION,
ACTIVIDAD FÍSICA PLAN DE ALIMENTACION,
RESULTADOS DEL CONTROL DE GLUCOSA
 Cetoacidosis: frecuencia, severidad y causa
 Episodios de hipoglicemia: frecuencia y causa
 Historia de diabetes relacionada a las complicaciones

◦ Microvascular: retinopatía, nefropatía, neuropatía

(sensibilidad, lesiones pie, disfunción sexua y gastroparesia
◦ Macrovascular: Enfermedad CV, cerebrovascular
 Otros: problemas psicológicos, enfermedades

dentales
EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
EXAMEN FISICO
 Peso, talla, IMC

 Presión Arterial (incluye ortostática)

 Fondo de ojo

 Palpar la tiroides

 Examen de piel: acantosis nigricans y sitios de inyección de

insulina
 Examen de los pies:

◦ Inspeccción
◦ Palpación de pulsos
◦ Reflejos
◦ Determinar propriocepción, vibración, y sensación con
monofilamento
EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
Exámenes de laboratorio
 HbA1C, cada 2-3 meses

 Cada año:

◦ Perfil lipídico
◦ Perfil hepático
◦ Test de excreción urinaria de albúmina
◦ Creatinina sérica
◦ TSH (en DM1, mujeres > 50 años)
EVALUACION DE PACIENTE CON
DIABETES
REFERENCIAS A OTRAS ESPECIALIDADES
 Examen de fondo de ojo
 Mujeres en edad reproductiva
 Nutrición
 Odontología
 Salud Mental (si necesita)