UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

MEDICINA INTERNA II
CAPÍTULO DE ENDOCRINOLOGÍA

DIABETES MELLITUS: TRATAMIENTO

DRA. CARLA FIGUEROA MERCADO

DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGÍA
HOSPITAL NACIONAL PNP
METAS DE TRATATAMIENTO EN
DIABETES: individualizar al paciente
• HbA1C < 7.0% (8%)
• Glucosa en ayunas o Preprandial 70–130 mg/dl
• Glucosa postprandial (dos horas después de los
alimentos): hasta 180 mg/dl
• Presión arterial <130/80 mmHg
• Colesterol total < 200 mg/dL
• LDL : <100 mg/dl (70)
• HDL: > 50 hombres, >40 mujeres
• Triglicéridos: < 150 mg/dl
• Índice de masa corporal (kg/m2): 20-25
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

CONTROL DE LA 3
GLUCOSA
Nutrición
TRATAMIENTO
ANTI AGREGANTE 4
Ejercicio
Peso ideal
1 PLAQUETARIO
DEJAR DE FUMAR
Fármacos
CONTROL DE
COMORBILIDADES
2 Ateroesclerosis / dislipidemia
HTA
Alteraciones C.V
TRATAMIENTO

• MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
• Plan de alimentación
• Actividad física
• AUTOMONITOREO
• EDUCACION
• ANTIDIABÉTICOS ORALES
• INSULINOTERAPIA
PLAN DE ALIMENTACIÓN

• Disminuir al peso normal (IMC 20-25 kg/m2): un kg/sem

• Carbohidratos complejos 50% (Harinas). Eliminar
carbohidratos simples (azúcares)
• Grasas 25-35%: 10% polinsaturados, 20% monoinsaturados
• Proteínas: 1 g/Kg/día
• Fibra 30-50 gr/día
PLAN DE ALIMENTACIÓN

• 1g CH: 4 kcal
• 1gr Prote: 4 Kcl
• 1 gr grasa: 9 Kcal
• Calorías según actividad física:
• Leve: 25-30 kcal/kg/día
• Moderado: 30-40 kcal/kg/día
• Severo: 40-60 kcal/kg/día
ACTIVIDAD FISICA

• Ejercicios Aeróbicos moderada intensidad:

• Caminatas regulares 150´/ semana
• (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima)
• Ejercicio vigoroso :
• 90´/semana
• (mas del 70% de la frecuencia cardíaca máxima)
• Ideal :
• Todos los días. Mínimo : 3 días/semana o sin dejar los ejercicios
más de dos días seguidos.
• Ejercicios de resistencia :
• Ejercitar todos los músculos y luego Bicicleta . Duración de acuerdo a
cada paciente
 Fisiopatología de la Diabetes tipo 2
Modificado de De Fronzo

Disfunción de célula β Aumento de la

reabsorción de
Disfunción de la Insulina glucosa
célula α con
Glucagón

HIPERGLUCEMIA
Producción
Hepática de glucosa
lipólisis

Disfunción de
neurotransmisores
Captación periférica
Disfunción del
de glucosa
Sistema Incretínico
ANTIDIABÉTICOS ORALES

• SECRETAGOGOS DE INSULINA
• A) SULFONILUREAS
• 1a. Generación : Clorpropamida
• 2a. Generación : Glibenclamida, Glipizida, Glicazida
• 3a. Generación : Glimepirida
• B) METIGLINIDAS:
• Natenglinida
• Repaglinida
• SENSIBILIZADORES DE INSULINA
• A) BIGUANIDAS:
• Metformina
• B) TIAZOLIDINEDIONAS:(Glitazonas)
• Pioglitazona
• INHIBIDORES ALFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL:
• Acarbosa, miglitol
ANTIDIABÉTICOS ORALES
• INCRETINAS:
• A) Inhibidores de la DPP-IV:
• Sitagliptina
• Vildagliptina
• Saxagliptina
• Linagliptina
• Alogliptina
• B) Análogos de GLP-1:
• Exenatide (subcutáneo)- exenatide LAR
• Liraglutide (subcutáneo)
• INHIBIDORES SLGT-2:
• Canaglifozina
• Empaglifozina
• Dapaglifozina
• COMBINACIONES
• SU + Metformina,
• Glitazonas + Metformina
• Inhibidores DPP-IV + Metformina
 SULFONILUREAS
Mecanismo de
acción
• Se une al receptor
SUR-1 en la célula β
pancreática,
estimulando la
liberación de insulina
SULFONILUREAS
• Principal efecto: disminución de la hiperglucemia en
ayunas
• Metabolismo hepático
• Excreción: renal
• Reducen la HbA1C en 1.5% aprox.
• Su eficacia puede disminuir durante su uso en el
tiempo
• Efecto colateral principal: hipoglicemia
SULFONILUREAS
 MEGLITINIDAS
Mecanismo de acción:
• Estimulan la liberación
de insulina por las
células β pancreáticas
por inhibición de los
canales K-ATP
dependientes.
• Comienzo de acción más
rápido y vida media de
menor duración que
Sulfonilureas.
MEGLITINIDAS
MEGLITINIDAS

• Se usan inmediatamente antes de las comidas y

mejoran la secreción de insulina (fase temprana)
reduciendo la hiperglicemia posprandial
• Metabolismo: hepático
• Excreción: renal
• Repaglinida parece ser más efectiva al reducir la
HbA1c (-1,5%)
• Efectos adversos: hipoglucemia (menos frecuente
que SU´s), ganancia ponderal, reacciones de
hipersensibilidad.
BIGUANIDAS: METFORMINA

• Antihiperglicemiante • No riesgo de hipoglicemia

• Inhibe neoglucogénesis • Mejora resistencia a insulina
hepática • Disminuye los requerimientos
• Incrementa utilización de de insulina
glucosa mediada por insulina
• Efectos vasculares
• Incrementa el recambio
• Aumenta la fibrinolisis
esplácnico de glucosa
• Disminuye el PAI 1
• Reducción de peso
• Mejora la función endotelial
• Mejoría del perfil lipídico
• Disminuye la
hipertrigliceridemia
• Disminuye el LDL, aumenta el
HDL
BIGUANIDAS: METFORMINA
• Elección en obesos
• Reduce HbA1c en 1-1.2% • Contraindicaciones
• Efectos colaterales • Cretinina > 1,4 mg/dl
• Molestias GI • Hepatopatias Activas
• Hipoglicemia (raro) • Insuficiencia cardiaca
• Acidosis láctica (raro) • Infarto agudo de miocardio
• EPOC
• ACV
 TIAZOLIDINEDIONAS:
PIOGLITAZONA
• Activardor PPAR gamma (receptor activador de proliferación de
peroxisomas)
TIAZOLIDINEDIONAS: PIOGLITAZONA
Tejido adiposo Músculo Hígado
•Aumenta •Aumenta •Disminuye la
captación de captación de gluconeogénesis
glucosa glucosa •Disminuye la
•Aumenta •Aumenta la glucogenólisis
captación de ácidos glicolisis •Aumenta
grasos •Aumenta la lipogénesis
•Aumenta oxidación de •Aumenta
lipogénesis glucosa captación de
•Aumenta la •Aumenta la glucosa
diferenciación de glucogénesis
preadipocitos
TIAZOLIDINEDIONAS:
PIOGLITAZONA
• Reduce HbA1c en 1%
• Efectos adversos:
• Ganancia ponderal
• Retención de fluidos (edemas)
• ¿ICC?
• Fracturas patológicas
• Cáncer de vejiga
• Precaución:
• Monitoreo de función hepática
• Troglitazona (primera TZD) fue retirada del mercado por asociarse a
hepatotoxicidad fatal
 INHIBIDORES Α-GLUCOSIDASA:
acarbosa y miglitol
• Inhiben la enzima
α-glucosidasa del
borde en cepillo de
la mucosa de la
porción proximal
del intestino
delgado,
reduciendo la
digestión de
polisacáridos
• Disminuyen los
niveles de glucosa
posprandial
• Reduce HbA1c 0.6%
INCRETINAS

• GLP-1 (glucagon-like
peptide-1)
• GIP (glucose-dependent
insulinotropic peptide)
• Producción en el intestino
como respuesta al estímulo
de la comida.
• Las incretinas son
degradadas rápidamente
por enzima la DPP-
4(dipeptidil peptidasa 4)
INCRETINAS

Inhibidores DPP-4 Análogos de GLP-1

• Sitagliptina • Exenatide (Subcutáneo)
• Vildagliptina • Exenatide LAR
• Saxagliptina • Liraglutide
• Linagliptina (Subcutáneo)
• Alogliptina
INHIBIDORES DPP-4
 INHIBIDORES DPP-4
• Reducen HbA1c en 0,6-
0,9% • Aumentan liberación de insulina
• No relacionados a • Inhiben secreción de glucagon
hipoglucemia, efecto • Enlentecen vaciamiento gástrico
neutral respecto al peso y • Disminuyen el centro del apetito
generalmente bien
tolerados
• ¿Interferencia en la
función del sistema
inmune?
 ANALOGOS DE GLP-1
Las Acciones de GLP-1 Corrigen los Múltiples Defectos Metabólicos de la DMT2

Entrada de Resistencia Inadecuada Función Función

glucosa desde a la insulina supresión aguda de las crónica de
el tubo de glucagón células-β las células-β
digestivo (disfunción de
las células-)

• Desacelera el • Mejora la • Suprime • Mejora la • Aumenta la

vaciamiento captación de la secreción secreción de biosíntesis
gástrico glucosa en el de glucagón Insulina de insulina*
• tejido • Promueve la
Mejora la
graso y muscular diferenciación de
saciedad
las células-β*
• Disminuye la
apoptosis
de células-β*

GLP-1 ofrece un nuevo mecanismo con

múltiples efectos potenciales sobre la glucosa plasmática

Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-2940.

GLP-1 actions in peripheral tissues

Ducker, Cell Metab, 3, 2006

ANALOGOS DE GLP-1
Aumentan liberación de
insulina
Inhiben secreción de
glucagon
Enlentecen vaciamiento
gástrico
Disminuyen el centro del
apetito
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR
SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2):

• Los cotransportadores SGLT2 están ubicados en el

TCP y reabsorben glucosa y sodio desde la orina
hacia la sangre, y esta función esta aumentada en
los pacientes con DM2, aumentando los niveles
de glicemia.
• Los inhibidores de SGLT2 evitan la reabsorción de
glicemia y aumentan la eliminación de glucosa
hacia la orina.
• Disminuyen presión arterial y peso.
• Reducción de HBA1c 1.5%
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR
SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2)
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR
SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (SGLT2):

• Canaglifozina: Aprobado por la FDA en abril 2013

(INVOKANNA)
• Empaglifozina: Aprobada el 2014 (JARDIANCE)
• Dapaglifozina: FORXIGA (2015)
Efectos colaterales:
Infecciones urinarias y vulvovaginitis
Cetoacidosis. (canaglifozina)
Aumenta riesgo de amputaciones. (canaglifozina)
 INSULINAS
I. POR SU VIDA MEDIA:
a) Ultrarapidas: Lispro
EVITAN LOS PICOS
Glulisina
DE GLUCOSA
Aspart POSPRANDIAL
b) Rápidas: Cristalina o regular
Inhalada

c) Intermedias: NPH
EVITAN LA
HIPERGLICEMIA
d) Prolongadas: Glargina (U100-U300)
BASAL
Detemir
Degludec
II. POR SU ORIGEN:
a) Humanas:ADN recombinante: Cristalina, NPH
b) Análogos: lispro, glulisina, aspart, glargina, detemir
CLASIFICACION DE INSULINAS
 INSULINOTERAPIA
Indicaciones para iniciar tratamiento con insulina *

Glicemia > 200 mg/dL al inicio de la enfermedad, glucosuria, cetonuria y ↓ peso

HbA1c > 8,5% estando en monoterapia

HbA1c > 7% con ADO combinados a dosis máximas

Gestación

Enfermedad renal, hepática o crónica consuntiva (ejm: TBC, Ca)

Complicación aguda (ejm: CAD, EHM)

Enfermedades intercurrentes

Cirugía

Tto concomitante con corticoides, antirretrovirales, antineoplásicos o hiperglicemiantes

EFECTOS ADVERSOS
-HIPOGLICEMIA
-LIPODISTROFIA EN ZONA DE APLICACION
INSULINOTERAPIA (vía subcutánea)

• Consideraciones médico –
paciente
• Explicar al paciente el por qué
usar insulina
• Aclarar dudas y mitos
relacionados al uso de insulina
• Explicar las zonas de aplicación
• Educar al paciente y familia sobre
posibles efectos adversos o
complicaciones
• Automonitoreo (glucómetro)
TIPOS DE INSULINA
• Insulina Regular (Cristalina)
• No imita la secreción fisiológica de la
insulina luego de la ingesta de
comidas
• Debe ser administrada 30-45 min
antes de las comidas
• Se puede administrar en bomba de
infusión en crisis hiperglicémicas vía
endovenosa

• Insulina NPH
• NPH: Neutral Protramin Hagedorn
• Se utiliza generalmente como insulina
basal una o dos veces al día
TIPOS DE INSULINA

• Insulina Lispro
• Imita la secreción fisiológica de la insulina
posterior a la ingesta de comida
• Puede administrarse previamente a las
comidas principales o inmediatamente
después a éstas

• Insulina Glulisina
• Imita mejor la respuesta endógena de la
insulina a los alimentos (inicio de acción
más rápido)
• Menor riesgo de hipoglicemia
posprandial
• Puede ser aplicada inmediatamente
antes o después de las comidas
TIPOS DE INSULINA

• Insulina Glargina
• Su objetivo es brindar niveles de insulina más
constantes que los ofrecidos por la NPH
• Perfil de acción constante durante 24 horas (sin
picos)
• Se utiliza como insulina basal en una sola dosis
diaria
• Insulinas Premezcladas
• Contienen insulinas de acción corta e
intermedia
• 70/30: NPH 70% y Regular 30% HUMULIN70/30
• 75/25: Lispro 25% y Lispro protamina (NPL) 75%
(HUMALOG MIX25)
• Útiles para pacientes que usan dosis estables de
insulina
TIPOS DE INSULINA

•Presentaciones:
• Vial x 10 mL (100 UI/mL)
• Forma de aplicación: jeringas de 30, 50 y 100 UI
• Cartucho x 3 mL (100 UI/mL)
• Forma de aplicación: lapicero aplicador
recargable
• Lapicero aplicador descartable x 3 mL
(100 UI/mL de Glargina)
ZONAS DE APLICACIÓN DE INSULINA
Tratamiento de la diabetes
48
ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of
the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes
(EASD)
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012