AGENTES ETIOLÓGICOS DE GASTROENTERITIS

FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE

La familia Enterobacteriaceae es el grupo más grande y heterogéneo de bacilos gramnegativos con importancia
clínica; estos microorganismos son ubicuos y muchos forman parte de la microbiota intestinal normal de los
seres humanos.

Todos los miembros de la familia Enterobacteriaceae son bacilos gramnegativos de tamaño intermedio, y todos
comparten un antígeno común: antígeno común enterobacteriano (es el polisacárido central del LPS). Pueden
ser inmóviles, o móviles con flagelos peritricos, y no forman esporas. Todos los miembros son anaerobios
facultativos (pueden crecer rápidamente de forma aerobia o anaerobia), y crecen en varios medios no selectivos
(como agar sangre) o selectivos (como agar MacConkey Lactosa). Tienen unos requerimientos nutricionales
sencillos: fermentan la glucosa, reducen los nitratos y son catalasa-positivos y oxidasa-negativos; tienen
también ausencia de actividad citocromo-oxidasa. Son resistentes a las sales biliares.

El lipopolisacárido (LPS) termoestable es el principal antígeno de la pared celular y está formado por tres
componentes:
- polisacárido O somático más externo: el polisacárido O es importante para la clasificación epidemiológica
(serológica) de las cepas dentro de una especie.
- polisacárido central (es el antígeno común enterobacteriano): este núcleo polisacarídico resulta
importante para clasificar un microorganismo como miembro de la familia Enterobacteriaceae.
- lípido A: el componente lipídico A del LPS es responsable de la actividad endotoxina, un importante factor
de virulencia.

La clasificación epidemiológica (serológica de las enterobacterias se basa en tres grandes grupos de antígenos:
- polisacáridos O somáticos: los antígenos O específicos de cepa están presentes en cada género y especie.
Estos antígenos se detectan mediante aglutinación con anticuerpos específicos. Son termoestables.
- antígenos K de la cápsula (polisacáridos específicos de tipo): son termolábiles, y se eliminan hirviendo al
microorganismo antes de tipificar a las cepas ya que intervienen en la detección de los antígenos O.
- proteínas H de los flagelos bacterianos: los antígenos H son proteínas flagelares termolábiles.

Patogenia e inmunidad: hay numerosos factores de virulencia que son comunes a todos los géneros dentro de la
familia Enterobacteriaceae (explicación en el libro):
- Endotoxina
- Cápsula
- Variación de fase antigénica
 - Sistemas de secreción de tipo III
- Secuestro de factores de crecimiento
- Resistencia al efecto bactericida del suero
- Resistencia antimicrobiana

Cultivo: los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácilmente en los medios de cultivo. Las muestras
de materiales generalmente estériles, como el LCR o un tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden
inocular en medios de agar sangre no selectivos. Los medios selectivos, por ejemplo el MacConkey lactosa, se
usan para el cultivo de muestras que suelen estar contaminadas por otros microorganismos, como heces o
esputos. El uso de estos medios selectivos diferenciales permite separar las enterobacterias que fermentan
lactosa de las que no fermentan.

El diagnóstico de las cepas de E.Coli responsables de la gastroenteritis se suele realizar en laboratorios de

referencia, excepto la detección de STEC. El método preferido para la detección de STEC es la determinación
directa en las muestras de heces de la presencia de la toxina mediante el empleo de inmunoensayos comerciales.

Son útiles los medios muy selectivos o los medios específicos para un microorganismo en la recuperación de
microorganismos como Salmonella o Shigella a partir de muestras de heces, en las que la abundancia de la
microflora normal puede ensombrecer la presencia de estos microorganismos patógenos.

ESCHERICHIA COLI

Este microorganismo se asocia a múltiples enfermedades, que incluyen

gastroenteritis e infecciones extraintestinales, como las ITU, meningitis y
sepsis.
Además de los factores generales que comparten todos los miembros de la
familia Enterobacteriaceae, las cepas de E.Coli poseen unos factores de
virulencia especializados que se pueden clasificar en dos categorías generales:
adhesinas y exotoxinas.
En el tubo digestivo existen grandes cantidades de E.Coli (forma parte de la
microbiota normal). Aunque estos microorganismos pueden comportarse
como patógenos oportunistas cuando los intestinos se perforan y las
bacterias acceden a la cavidad peritoneal, la mayor parte de E. Coli que causan enfermedad digestiva y
extraintestinal lo hacen porque han adquirido factores de virulencia específicos codificados en plásmidos o en
ADN de bacteriófagos. La mayoría de las infecciones son endógenas (flora microbiana normal del paciente),
aunque las cepas que producen gastroenteritis se adquieren generalmente de forma exógena.

Las cepas de E. Coli que producen gastroenteritis se subdividen en 5 principales grupos:

● ETEC - Escherichia Coli enterotoxigénica

No es una causa común de diarrea en Uruguay.

Lugar de infección en el intestino: intestino delgado.

Patogenia: produce diarrea aguda, acuosa y secretora. La diarrea se produce

tras un período de incubación de 1-2 días y persiste durante un promedio de
3-5 días.
Síntomas: diarrea acuosa con dolores cólicos abdominales; con menos
frecuencia, náuseas y vómitos.
 No se observan cambios histológicos ni inflamación en la mucosa intestinal.

ETEC sintetiza dos clases de enterotoxinas:

- toxinas termolábiles (LT-I, LT-II): LT-II no se asocia a enfermedad en el ser humano, LT-I es
funcional y estructuralmente semejante a la toxina del cólera y se asocia a enfermedad. LT-I está
formada por una subunidad A y cinco subunidades B idénticas. Las subunidades B se unen al
mismo receptor que la toxina del cólera (GM1). Después de la endocitosis, la subunidad A de LT-I
atraviesa la membrana de la vacuola e interacciona con una proteína de membrana (Gs) que regula
la adenilatociclasa. El resultado es el aumento de la [AMPc], lo que produce un aumento de la
secreción de cloro y una disminución de la absorción de cloro y de sodio, que se manifiestan con
una diarrea acuosa.
- toxinas termoestables (STa, STb): la toxina STa, pero no STb, se asocia a enfermedad en el ser
humano. STa se une al receptor transmembrana de la guanilato ciclasa, lo que provoca un
aumento de la [GMPc] y la posterior hipersecreción de líquidos (diarrea acuosa).

Los genes de LT-I y STa se encuentran en un plásmido transferible, que puede portar también los genes
para las adhesinas factores de colonización (CFA/I, CFA/II, CFA/III). Estos factores de colonización son
fimbrias que reconocen unos receptores glicoproteicos específicos de la célula hospedadora. La aparición
de la enfermedad requiere la actuación de la toxina y los factores de colonización. La enfermedad causada
por STa es indistinguible de la causada por LT-I.

Transmisión: el inóculo para producir la enfermedad es alto, de forma que las infecciones se adquieren
fundamentalmente por el consumo de aguas o alimentos contaminados por heces. No se produce la
transmisión persona - persona.

● EPEC - Escherichia Coli enteropatógena (hay video con la patogenia)

Es la principal causa bacteriana de diarrea acuosa en Uruguay.

Lugar de infección en el intestino: intestino delgado.

Patogenia: produce diarrea aguda o prolongada, acuosa y osmótica.

Modelo de patogenicidad: histopatología por anclaje/borramiento [A/B]:
adhesión bacteriana a las células epiteliales del intestino delgado con la
destrucción posterior de las microvellosidades.

La agregación inicial de las bacterias, que determina la formación de

microcolonias en la superficie de las células epiteliales, viene mediada por los
pili formadores de haces (BFP) codificados por plásmidos. Los estadios
posteriores del anclaje vienen regulados por los genes codificados en el islote
de patogenicidad “locus de borramiento de los enterocitos”. Este islote es el responsable de la unión a la
superficie de la célula hospedadora y su destrucción.

Tras la unión laxa mediada por los BFP, el sistema de secreción de tipo III inserta las Tir (receptor de la
intimina translocada) en la membrana del enterocito, que actúa como un receptor de una adhesina de la
membrana externa bacteriana: intimina. La unión de intimina con Tir determina la polimerización de la
actina y acumulación de elementos del citoesqueleto por debajo de las bacterias ancladas, con pérdida de
la integridad de la superficie celular y muerte de la célula. De esta forma, disminuye la superficie de
absorción de agua (porque se borran las microvellosidades y eventualmente se lisa la célula), que se
pierde y se genera la diarrea acuosa y osmótica.
 Se le pueden asociar síntomas como fiebre y vómitos.

Transmisión: la dosis infecciosa es baja, por lo que se transmite persona-persona y debido al consumo de
carnes contaminadas (se considera zoonosis por esto, es parte de la microbiota de los animales).

● EAEC - Escherichia Coli enteroagregativa

Esta es una de las pocas bacterias asociadas a diarrea crónica y retraso del crecimiento en los niños.

Lugar de infección en el intestino: intestino delgado.

Patogenia: produce diarrea persistente o crónica, acuosa y secretora.

Las bacterias se caracterizan por autoaglutinación en una disposición en “pilas de ladrillos”. Este proceso
viene mediado por las fimbrias de adherencia agregantes I (AAF1), unas adhesinas parecidas a los BFP de
EPEC. Tras la adherencia de EAEC sobre la superficie del intestino se estimula la secreción de moco, lo
que condiciona la formación de una biopelícula gruesa. Esta película protege a las bacterias agregadas
frente a antibióticos y células fagocíticas.

Adherencia agregativa de los bacilos mediada por plásmidos (“ladrillos apilados”) con acortamiento de
microvellosidades, infiltración mononuclear y hemorragia; disminución de la absorción de líquidos
(secretora y osmótica).

Se le asocian dos grupos de toxinas a EAEC:

- toxina termoestable enteroagregante, que está relacionada antigénicamente con la toxina
termoestable de ECET.
- toxina codificada por plásmido.
Ambas toxinas inducen la secreción de líquido.

Transmisión: alimentos contaminados.

● EHEC/STEC/VTEC-Escherichia Coli enterohemorrágica/productora de toxina Shiga/productora de verotoxina

Lugar de infección en el intestino: intestino grueso.

Patogenia: produce diarrea aguda, acuosa y sanguinolenta (pero no

disenteriforme), osmótica. Las toxinas, además, pueden producir Síndrome
Hemolítico Urémico (SHU).

La diarrea no es producida por la toxina, sino histopatología A/B. EHEC

representa un clon evolucionado de EPEC, razón por la que expresan actividad
de anclaje y borramiento, destruyéndose las microvellosidades intestinales,
provocando disminución de la absorción de agua y electrolitos por
disminución de la superficie de absorción (la diarrea es osmótica).

Estas cepas, además de la histopatología A/B, han adquirido la toxina Shiga (es decir, Stx1, Stx2 o ambas).
Stx1 es básicamente idéntica a la toxina Shiga producida por Shigella dysenteriae, Stx2 presenta homología
del 60%. Ambas poseen una subunidad A y cinco subunidades B. Las subunidades B se unen a un
glucolípido específico de la célula del hospedador: Gb3. Hay una alta concentración de receptores Gb3 en
las vellosidades intestinales y en las células endoteliales del riñón. Tras la internalización de la subunidad
A, la toxina se escinde en dos moléculas, y el fragmento A1 se une al ARNr 28s e interrumpe la síntesis de
proteínas, provocando así la lisis y muerte de las células.

La toxina Shiga produce lesiones en el endotelio vascular, lo que explica los microsangrados que se
producen a nivel del epitelio intestinal. Estos microsangrados, pero sin inflamación, son los que explican la
diarrea acuosa con sangre (no hay PMN en las heces). No hay disentería porque no hay pérdida de la
continuidad del epitelio (no hay fiebre, dolor abdominal, tampoco hay moco ni pus en las heces).

El SHU se ha asociado sobre todo a la producción de Stx2, que destruye las células endoteliales del
glomérulo. Las lesiones en las células endoteliales inducen activación de las plaquetas y acumulación de
trombina, lo que a su vez da lugar a disminución del filtrado glomerular e insuficiencia renal aguda. Las
toxinas Shiga estimulan además la expresión de citocinas inflamatorias, que entre otros efectos,
aumentan la expresión de Gb3.

Transmisión: La ingesta de menos de 100 bacterias puede causar enfermedad, por lo que se describe la
transmisión persona-persona. También se puede producir infección por consumo de alimentos mal
higienizados: derivados cárnicos poco cocinados, agua, leche no pasteurizada o jugos de fruta hecho a
partir frutas contaminadas con heces de ganado, verduras crudas como espinacas o frutas.

Video: STEC cepa O157:H7

E. coli enterohemorrágica (O157:H7) es una bacteria virulenta capaz de infectar los enterocitos del íleon
distal y el colon. Puede causar diarrea sanguinolenta. También puede entrar en la circulación e infectar
otros órganos.

¿Cómo la E. coli O157:H7 infecta los enterocitos?

1. Unión de las fimbrias: comienza cuando la bacteria utiliza sus fimbrias para adherirse a la
superficie celular del enterocito.
2. Translocación del Tir al enterocito: TIR: receptor de la intimina translocada. La bacteria expresa
Tir y lo transloca al interior de la membrana del enterocito.
3. Unión de Intimina al receptor Tir: el ligando intimina expresado en la superficie de la bacteria se
une el Tir localizado en el enterocito. Esta unión hace que la bacteria esté mejor agarrada a la
célula.
4. Liberación de Toxina Shiga: la bacteria libera esta toxina en la superficie del enterocito.
5. Unión de toxina Shiga a los receptores Gb3/Gb4: en la superficie del enterocito, esta toxina se une
a los receptores Gb3 y Gb4.
6. La toxina es internalizada y detiene la síntesis de proteínas.
7. Daño del enterocito y muerte: puede causar diarrea sanguinolenta.
8. La toxina Shiga entra en la circulación: viaja a otros órganos de otros sistemas.
9. Puede causar daño a nivel de eritrocitos, plaquetas, riñones, cerebro que pueden provocar la
muerte.

Daños de la infección por E. Coli O157: H7:

- Daño en el enterocito:
- Diarrea sanguinolenta

- Otras complicaciones:
- Síndrome Hemolítico Urémico: el daño más significativo es en la microvasculatura del
riñón, generando el Síndrome Hemolítico Urémico (SHU), que consiste en:
 - Anemia hemolítica: destrucción de glóbulos rojos.
- Insuficiencia renal aguda → oliguria: las plaquetas activadas por la toxina Shiga se
unen para formar un trombo plaquetario que se queda atascado en la
microvasculatura renal, cortando el suministro de sangre al riñón, que concluye en
la insuficiencia renal aguda.
- Trombocitopenia: la toxina Shiga puede activar plaquetas provocando trombocitopenia.
Esta activación plaquetaria es la que termina formando trombos y eventualmente la
insuficiencia renal aguda.
- Coagulación intravascular diseminada (DIC): la trombocitopenia activa la cascada de la
coagulación, generando coagulación intravascular diseminada.

La infección por E. Coli O157:H7 (enterohemorrágica o STEC) y el SHU son la causa más común de
Insuficiencia Renal Aguda en niños y tiene una tasa de mortalidad de 3-5%. Muchos niños sobreviven,
pero terminan teniendo daño renal permanente.

Los microtrombos en el cerebro puede cortar la circulación cerebral y traer manifestaciones neurológicas
como: ictus, convulsiones, coma y hemiparesia (el paciente tiene debilidad muscular en el lado derecho o
izquierdo del cuerpo).

● EIEC - Escherichia Coli enteroinvasiva

Lugar de infección en el intestino: primera etapa de infección en el intestino delgado, segunda etapa en el
intestino grueso.

Patogenia: Producen diarrea aguda, primero acuosa y después

disenteriforme, invasiva. EIEC presenta una estrecha relación con las
propiedades fenotípicas y patógenas de Shigella (generan diarrea de la
misma forma debido a que tienen las mismas islas de patogenicidad).
Las bacterias son capaces de invadir y destruir el epitelio del colon para
producir una enfermedad que se caracteriza inicialmente por diarrea
acuosa. Algunos pacientes evolucionan a la forma disentérica de la
enfermedad, la cual se inicia con fiebre, espasmos abdominales y presencia
de sangre y leucocitos en las heces (diarrea disentérica).

Un grupo de genes bacterianos transportados en un plásmido median en la invasión (genes pInv) del
epitelio del colon. Las bacterias después lisan las vacuolas fagocíticas y se replican dentro del citoplasma
de las células. El movimiento en el citoplasma y en las células epiteliales adyacentes está regulado por la
formación de colas de actina. Este proceso de destrucción de las células epiteliales con infiltración
inflamatoria puede dar lugar a una ulceración colónica.
EIEC no pasa la membrana basal y por lo tanto no pasa al torrente sanguíneo (no provoca bacteriemia).

Transmisión: directa persona-persona, fecal-oral o alimentos o agua contaminados (hay reservorios

animales).

SALMONELLA

Lugar de infección en el intestino: intestino delgado.

Patogenia: produce diarrea aguda, disenteriforme e invasiva (también secretora). Luego del ingreso, la bacteria
viaja por el sistema digestivo. La mayoría de ellas suelen morir por las condiciones ácidas de nuestro estómago.
Sin embargo, algunas pocas pueden sobrevivir y luego ser transportadas al intestino.

La pared intestinal está formada principalmente por células epiteliales que forman una barrera protectora contra
microorganismos. En la luz del intestino, Salmonella tiene que competir con las bacterias de la flora normal
intestinal. Salmonella typhimurium utiliza sus flagelos para nadar a través de la superficie de las células
epiteliales, que están cubiertas por microvellosidades (las cuales aumentan el área de absorción).

Diversos factores en la superficie de Salmonella ayudan a la bacteria a adherirse a las células epiteliales. Estos
juegan un papel importante en la colonización y persistencia de la bacteria en la luz intestinal.

Las bacterias se unen a la mucosa del intestino delgado e invaden las células M (micropliegues). Una vez que
Salmonella se adhirió a la superficie, comienza su ingreso a la célula. Las bacterias usan un orgánulo especializado
en forma de aguja, llamado sistema de secreción tipo III, para inyectar sus toxinas directamente en las células del
intestino. Este sistema funciona como una jeringa molecular que comienza a inyectar las toxinas de Salmonella,
apenas esta entra en contacto con la superficie de las células del hospedero.

A través de este sistema de secreción de tipo III, Salmonella

typhimurium inyecta un conjunto de toxinas (proteínas efectoras)
como SipA, dentro de la célula. Dentro de la célula, los efectores
interactúan con proteínas celulares y lípidos, y manipulan la función
celular. Los efectores inyectados activan proteínas específicas del
hospedero, las cuales inducen cambios pronunciados en el
citoesqueleto. Como resultado, la membrana de la célula epitelial se
“extiende” hacia afuera, envolviendo a la bacteria invasora, hasta que
queda por completo dentro de la célula hospedadora.

Así comienza el periodo de vida intracelular de Salmonella

typhimurium, dentro de la vacuola que se formó durante la extensión de
la membrana celular. Un sistema de secreción tipo III diferente se arma, y comienza a inyectar efectores de
Salmonella a través de la membrana de la vacuola hacia el citoplasma (secreta SifA). Estos efectores manipulan las
funciones del hospedero, alteran las propiedades de la vacuola y los procesos de transporte en la célula. La
bacteria está protegida dentro de su vacuola de las defensas del hospedero. Se comienzan a extender
filamentos finos desde la vacuola, estos están cubiertos con efectores de Salmonella (ej: SifA). Así, la bacteria está
segura y comienza a replicarse dentro de la vacuola.

La regulación del anclaje, el englobamiento y la replicación se debe fundamentalmente a dos grandes agregados
de genes en el cromosoma bacteriano: islotes de patogenicidad I y II. El islote de patogenicidad I codifica las
proteínas invasivas secretadas por Salmonella (Ssps) y un sistema de secreción de tipo III que inyecta las
proteínas en el interior de la célula hospedadora. El islote de patogenicidad II contiene los genes que permiten a
la bacteria escapar de la respuesta inmunitaria del hospedador y un segundo sistema de secreción de tipo III
para esta función.

Salmonella establece la infección en el intestino y desencadena una profunda respuesta inflamatoria, lo que
limita la infección al tracto gastrointestinal, media la liberación de prostaglandinas y estimula la producción de
AMPc y la secreción activa de líquidos, lo que lleva a los típicos síntomas de infección: dolor abdominal y diarrea.

Las bacterias también se pueden transportar a través del citoplasma y liberarse hacia la sangre o la circulación
linfática.
Las personas más susceptibles de tener diarrea por Salmonella están en los extremos de la vida: < 6 meses y
adultos mayores; y personas en estado de inmunodepresión o coexistencia de una enfermedad subyacente.

Transmisión: Salmonella puede colonizar a casi todos los animales, lo que mantiene un reservorio animal. La
mayoría de las infecciones son consecuencia de la ingestión de productos alimentarios contaminados y, en los
niños, de una transmisión directa por vía fecal-oral. Las principales fuentes de infección en el ser humano son:
aves de corral, huevos, productos lácteos y productos preparados sobre superficies contaminadas (contaminación
cruzada).

Salmonella Typhi (Salmonella enteritidis serotipo Typhi) y Salmonella Paratyphi son patógenos humanos estrictos
(no hay reservorio alternativo); estas infecciones pasan de una persona a otra (se contraen al ingerir agua o
alimentos contaminados por un manipulador infectado).

La dosis infecciosa para las infecciones por Salmonella Typhi es baja, por lo que es frecuente la transmisión de una
persona a otra. Por el contrario, se necesita un gran inóculo (entre 106 y 108 bacterias) para que se produzca
enfermedad sintomática en el caso de otros serotipos de Salmonella.

SHIGELLA

Hay 4 especies de Shigella: Shigella dysenteriae, responsable de las infecciones más graves y que se ve en
epidemias, Shigella flexneri, responsable de las infecciones en los países en desarrollo, Shigella boydii, que no se
suele aislar y Shigella sonnei, responsable de la mayoría de las infecciones en los países desarrollados.

Todas las especies de Shigella poseen capacidad patógena, causando enteritis invasora caracterizada por dolor
abdominal de tipo cólico, diarrea y fiebre. La afectación colónica da lugar a una reacción inflamatoria intensa con
moco y pus, pudiendo formarse úlceras sangrantes, por lo que las deposiciones son característicamente de
pequeño volumen y pueden ir acompañadas de moco y sangre dando lugar, en conjunto, al cuadro denominado
disentería bacilar. Shigella dysenteriae es la especie que suele producir cuadros clínicos más graves.

Las especies de Shigella que más se aíslan en nuestro país son: S. flexnerii y S. sonnei

Lugar de infección en el intestino: intestino grueso.

Patogenia: produce diarrea aguda, disenteriforme/inflamatoria e invasiva.

La enfermedad clínica más común es la shigelosis, que se caracteriza por la presencia de espasmos abdominales,
diarrea, fiebre y heces sanguinolentas. Shigella coloniza inicialmente el intestino delgado, provocando una
profusa diarrea acuosa sin indicios histológicos de invasión mucosa, lo que se relaciona con la acción de una
enterotoxina. Sin embargo, la característica principal de la shigelosis son los espasmos abdominales y tenesmo,
con abundante pus y sangre en las heces, consecuencia de una etapa posterior en la que se genera una invasión
de la mucosa colónica por las bacterias. En esta etapa, en las heces se observan numerosos neutrófilos,
eritrocitos y mucosidad (disentería).

Dentro del intestino, las bacterias tienen acceso a las células M (células de vigilancia inmunológica
especializadas). Las células M están ubicadas dentro del epitelio asociado al folículo que recubre las Placas de
Peyer ileocecales. Las células M tienen características morfológicas únicas: un borde en cepillo irregular, y
microvellosidades y glucocálix reducidos. Estas células muestrean el contenido de la luz intestinal y presentan
posibles antígenos a las células inmunitarias subyacentes para instruir la inmunidad del huésped.
Shigella, como otros patógenos, explotan la capacidad de la célula M para transportar partículas enteras desde la
luz intestinal hacia el espacio basolateral (un entorno especializado subyacente al epitelio asociado al folículo
que permite el contacto con varias células del sistema inmune). Una vez que Shigella obtiene acceso a al espacio
basolateral del epitelio, expresa el sistema de secreción de tipo III, que actúa como una aguja molecular para
“inyectar” una serie de factores de virulencia en la célula huésped (los factores de virulencia son cuatro proteínas:
IpaA, IpaB, IpaC, IpaD). Estos factores desencadenan una remodelación en la estructura del citoesqueleto de
las células del huésped, que puede verse como volados o irregularidades de membrana en la superficie epitelial.

La membrana se pliega alrededor de la bacteria y en última instancia conduce a su incorporación a la célula

dentro de una vacuola. Una vez internalizada, Shigella lisa a la vacuola y comienza rápidamente a replicarse en
el citoplasma mientras recluta actina del huésped para formar “colas de cometa” de actina que utiliza para
propulsarse dentro de la célula huésped. Esto le permite un movimiento intracelular eficiente y acelera la
diseminación de una célula a otra.

La propagación lateral rápida de la infección a través de la capa epitelial sin la necesidad de volver a entrar en el
espacio basolateral, lo que le permite infectar células adyacentes, es una característica de la patogenia de Shigella
que la hace especialmente perjudicial para las personas infectadas. Las Shigelas sobreviven a la fagocitosis al
inducir la muerte celular programada.

La Shigelosis causa daño al epitelio intestinal. La diarrea sanguinolenta ocurre como resultado del edema,
inflamación destructiva, y descamación del epitelio. La diarrea junto con la desnutrición son frecuentemente
fatales en el mundo y conducen a la muerte prematura de niños en los países en vías de desarrollo.

Las proteínas de los genes estructurales intervienen en la adherencia de los microorganismos a las células, así
como en su invasión, replicación intracelular y diseminación de una célula a otra. Estos genes se hallan en un gran
plásmido de virulencia, pero su regulación corresponde a genes cromosómicos. Por tanto, la presencia del
plásmido no garantiza una actividad genética funcional.

Las cepas de Shigella dysenteriae producen una exotoxina, la toxina Shiga. Al igual que la toxina Shiga producida
por EHEC/ STEC, esta toxina tiene una subunidad A y cinco subunidades B. Las subunidades B se unen a un
glicolípido de la célula hospedadora (Gb3) y facilitan la transferencia de la subunidad A hacia el interior de la
célula. La subunidad A escinde el ARNr 28S de la subunidad ribosómica 60S, alterando de este modo la síntesis
proteica. La principal manifestación de la actividad de la toxina son los daños ocasionados al epitelio intestinal;
sin embargo, la toxina Shiga puede causar daño en las células endoteliales glomerulares en un pequeño número
de pacientes, lo que da lugar a insuficiencia renal (SHU).

Transmisión: los seres humanos son el único reservorio para Shigella. El proceso de infección comienza con la
ingestión de la bacteria, a menudo en alimentos o agua contaminados o por mala higiene. Shigella es muy
virulenta, tan solo 10 bacterias ingeridas pueden causar enfermedad.

Actualmente no existe una vacuna para la shigelosis y los antibióticos son inefectivos. Mejoras en la higiene son la
mejor defensa contra este patógeno potencialmente mortal.

Cada año hay más de 160 millones de casos de shigelosis, de los cuales más de 1 millón son fatales. Más del 70%
de todas las infecciones ocurren en niños menores de 5 años.

YERSINIA

Los patógenos humanos mejor conocidos del género Yersinia son: Yersinia pestis, que es muy virulento y provoca
la enfermedad sistémica peste; Yersinia enterocolítica, que produce la gastroenteritis, y Yersinia pseudotuberculosis.
Yersinia enterocolítica:

Lugar de infección en el intestino:

Patogenia: produce una diarrea que puede ser persistente o crónica, disenteriforme.
Después de un período de incubación comprendido entre 1 y 10 días, el afectado desarrolla una entidad que se
caracteriza por la presencia de diarrea, fiebre y dolor abdominal, y que puede durar hasta 1 o 2 semanas. Se
puede desarrollar una forma crónica de la enfermedad que llega a persistir a lo largo de varios meses.

Transmisión: todas las infecciones por Yersinia son zoonóticas, de modo que el ser humano constituye un
hospedador accidental. La gastroenteritis se asocia de forma característica a la ingestión de agua o alimentos
contaminados.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Clostridium difficile (CD) es un bacilo gram positivo, esporulado, anaerobio estricto. La formación de esporas le
permite a la bacteria sobrevivir en presencia de oxígeno, lo cual contribuye a la transmisión en el ambiente
hospitalario.

El tratamiento antibiótico instituido por diversas causas (como infección respiratoria, urogenital, postquirúrgica,
etc) puede dar lugar a la alteración de la microbiota intestinal e instalación de diarrea con severidad variable por
Clostridium difficile.

Patogenia: la patogénesis de la diarrea tiene que ver con la germinación de las esporas y la producción de toxinas,
principalmente toxina A y toxina B (TcdA y TcdB). Las toxinas ingresan por endocitosis al citosol de las células
epiteliales del colon causando disrupción del citoesqueleto, disociación de las uniones intercelulares,
disregulación de la secreción y eventualmente necrosis celular, lo que lleva a la pérdida de la membrana intestinal
con la consiguiente exposición a los microorganismos intestinales y la activación de la respuesta inflamatoria.

Transmisión: por vía fecal-oral de persona a persona o a través del ambiente contaminado, pudiendo generar
brotes. Las manos del personal son contaminadas con las esporas de CD y la contaminación ambiental son las
principales formas de contaminación dentro del hospital.

Un porcentaje variable de la población porta CD en su intestino, por lo cual uno de los principales problemas del
diagnóstico es diferenciar aquellos pacientes colonizados que tienen diarrea por otra causa de los que realmente
tienen enfermedad por CD. El solo aislamiento de la bacteria no es suficiente, ya que debe demostrarse la
producción de toxinas, es así que el cultivo toxigénico es el gold standard, donde se buscan las toxinas por
enzimoinmunoanálisis o los genes que codifican para ellas por PCR.

Tratamiento: suspensión del uso de antimicrobianos siempre que sea posible, en algunos casos esta medida
puede llevar a la resolución de la enfermedad, en otros casos será necesario el tratamiento antibiótico con
vancomicina o metronidazol de acuerdo a la severidad de la enfermedad.

FAMILIA REOVIRIDAE

La familia Reoviridae está formada por orthoreovirus (denominados

reovirus), rotavirus, orbivirus y coltivirus. Los virus de la familia
Reoviridae son virus con cápsides proteicas de doble capa que contienen
de 10 a 12 segmentos de ARN bicatenario y carecen de envoltura (virus desnudos). Estos virus son estables en
detergentes, en amplios intervalos de temperatura y pH, y se transmiten a través de las gotas respiratorias.

Cápside exterior: compuesta de proteínas estructurales que rodean la nucleocápside central que contiene las
enzimas implicadas en la síntesis del ARN y 10 (reo) u 11 (rota) segmentos genómicos distintos de ARN
bicatenario. La cápside externa de los rotavirus posee dos capas: una capa intermedia (compuesta por la proteína
principal de la cápside VP6) y una capa externa (que contiene la proteína de adhesión vírica VP4 y la
glicoproteína VP7).

Replicación:
- Ingestión del reovirus o del rotavirus. La cápside externa del virión protege a la nucleocápside interna y el
core del entorno, principalmente del entorno ácido del tubo digestivo.
- Digestión parcial del virión completo y activación en el tubo digestivo:
- escisión por una proteasa
- pérdida de proteínas externas de la cápside (ς3/VP7)
- escisión de la proteínas ς1/VP4 para terminar de producir la PSVI.
- La proteína VP4 de los vértices de la PSVI se une a las glucoproteínas que contienen ácido siálico de las
células epiteliales y otros tipos celulares, entre las que se encuentran el receptor b-adrenérgico para los
reovirus e integrinas para rotavirus.
- Endocitosis mediada por receptor: permite captar viriones completos de reovirus y rotavirus
- La PSVI desprende su core en el citoplasma y las enzimas contenidas en el mismo inician la producción del
ARNm. El ARNbc permanece siempre en el interior del core.
- Transcripción del genoma: se produce en dos fases, inicial y tardía. Como en los virus ARN -, cada una de
las cadenas en sentido negativo de ARN se emplea como molde por las enzimas del núcleo del virión para
sintetizar ARNm individuales.
- El ARNm abandona el core y se traduce en el citoplasma.
- Las proteínas del virión y los segmentos de sentido positivo de ARN se unen en estructuras similares al
core que se agregan para dar lugar a grandes inclusiones citoplasmáticas. Los segmentos de ARN + se
copian para producir ARN - en los nuevos centros víricos y replican el genoma bicatenario.
- Ensamblaje:
- en el ensamblaje de los reovirus, las proteínas externas de la cápside se asocian al core y el virión
abandona la célula por lisis celular.
- el ensamblaje de los rotavirus se parece al de los virus con envoltura, en el sentido de que los
centros víricos se asocian a la proteína vírica NSP4 en el exterior del RE y adquieren su proteína
de la cápside externa VP7 después de penetrar por gemación al interior del RE. La membrana se
pierde en el RE y el virus abandona la célula durante la lisis celular.
-

ROTAVIRUS

Los rotavirus provocan la gastroenteritis infantil humana, una enfermedad muy frecuente. De hecho, los rotavirus
son los responsables de aproximadamente el 50% de los casos de diarrea en los niños que ingresan en un centro
hospitalario debido a deshidratación.

Los viriones de los rotavirus son relativamente estables a condiciones ambientales adversas, como a los
tratamientos con detergentes, pH extremos de 3.5 a 10, e incluso procesos de congelación y descongelación. Su
infectividad se refuerza en el intestino por la acción de enzimas proteolíticas como la tripsina.

Lugar de infección en el intestino: intestino delgado.

Patogenia: produce diarrea aguda, acuosa, secretora y osmótica (mecanismo mixto).
El período de incubación de la diarrea asociada a rotavirus se estima 48 horas. Los síntomas clínicos principales
son vómitos, diarrea, fiebre y deshidratación. En esta forma de diarrea no aparecen leucocitos ni sangre en las
heces (acuosa). La gastroenteritis por rotavirus es una enfermedad de resolución espontánea, y su recuperación
generalmente es completa y sin secuelas.

Los rotavirus son capaces de sobrevivir en el entorno ácido de un estómago tamponado o en un estómago
después de una comida, y son transformados en PSVI por la acción de proteasas.

La replicación vírica se produce tras la adsorción de las PSVI en las células epiteliales cilíndricas que recubren las
vellosidades del intestino delgado. Aproximadamente 8 horas después del inicio de la infección se observan
inclusiones citoplasmáticas que contienen proteínas recién sintetizadas y ARN.

Los rotavirus tienen un mecanismo combinado para producir diarrea:

- Toxina NSP4: la proteína NSP4 es la mediadora responsable de la hipersecreción, la cual actúa
específicamente aumentando el nivel de calcio intracelular que interviene en la activación de los canales
de cloro con el consiguiente efecto secretor.
- Destrucción del enterocito: se produce también atrofia y aplanamiento de las microvellosidades e
infiltración de células mononucleares en la lámina propia. Al igual que el cólera, la infección por rotavirus
impide la absorción de agua, lo que provoca una secreción neta de agua y la pérdida de iones y, en
conjunto, da lugar a diarrea líquida por un mecanismo osmótico.

Rotavirus afecta los extremos de las vellosidades intestinales (no microvellosidades), que es donde se produce
más absorción. Esto genera intolerancia a la lactosa, ya que en la punta de las vellosidades es donde se
encuentran las enzimas que ayudan a metabolizar la leche. Debido a esta intolerancia a la lactosa, la diarrea se
prolonga por más tiempo en los lactantes. Si después de 14 días un lactante sigue teniendo diarrea, que ésta sea
provocada por rotavirus es una explicación. Esta complicación (intolerancia a la lactosa) pasa a veces, no siempre.

Transmisión: los rotavirus se transmiten de una persona a otra por vía fecal-oral (principalmente en las
guarderías). Durante la enfermedad se pueden eliminar hasta 1010 partículas víricas por gramo de heces. La
diarrea fomenta la diseminación y transmisión del virus. Es posible la transmisión respiratoria. En ausencia de
anticuerpos, la inoculación incluso de pequeñas cantidades de virus provoca infección y diarrea.
El virus sobrevive bien en fómites y en las manos, pues resiste la desecación.

Diagnóstico de laboratorio: la mayoría de los afectados tienen grandes cantidades de virus en las heces, lo que
convierte a la detección directa del antígeno vírico en el método de elección para el diagnóstico: se usa
enzimoinmunoanálisis y aglutinación de látex, que son métodos rápidos, fáciles y relativamente económicos para
detectar la presencia de rotavirus en las heces. En las muestras también se pueden detectar de forma directa la
presencia de partículas víricas mediante microscopía electrónica.
RT-PCR se usa para detectar y diferenciar los genotipos de rotavirus.
El cultivo celular de los rotavirus requiere el pretratamiento de los virus con tripsina para general la PSVI y que
pueda tener lugar la infección, pero no se utiliza con fines diagnósticos.

Tratamiento: no existe ninguna terapia antiviral específica para la infección por rotavirus. La morbimortalidad
asociada a la diarrea por rotavirus es consecuencia de la deshidratación y el desequilibrio electrolítico. El objetivo
del tratamiento complementario es sustituir líquidos de manera que se pueda corregir el volumen sanguíneo y los
desequilibrios electrolítico y acidobásico.

Rotavirus infecta el intestino delgado en forma “parcheada” (por sectores). Las personas infectadas no tienen
toda la mucosa intestinal afectada, lo que hace que las terapias de rehidratación con agua o sueros de
rehidratación oral funcionen.