10.

Microbiología de las enfermedades del Tracto digestivo

10.1.Grupo Enterobacterias
10.1.1. Escherichia coli, Salmonella
El alumno conocerá los diferentes microorganismos que pueden ser patógenos para el
organismo humano, revisará la clasificación, características fisiológicas y mecanismos
de patogenicidad, así como enfermedades que causan y Métodos de Diagnóstico

10.1.1. Escherichia coli

Las bacterias de la familia Enterobacteriaceae son bacilos gramnegativo, fermentan la
Glucosa con formación de ácido y con frecuencia gas. Actividad Cytochromo oxidasa es
negative. Reducen los Nitratos a nitritos. Se caracterizan por ser capaces de respirar
facultativamente: anaérobicamente en el interior del intestino y aerobicamente en el
ambiente exterior. Gracias a esta capacidad muchos de los miembros de esta familia son
de vida libre, mientras que otros tantos son principalmente comensales de animales
invertebrados y vertebrados. Se encuentran en este grupo Salmonella, Shigella, E. coli.
En particular, E. coli, produce ácido y gas en presencia de lactosa y requiere nitrógeno
soluble como el sulfato de amonio. Se presenta como un comensal del intestino humano
pocas horas después del nacimiento. Es raro encontrar cepas comensales asociadas a
enfermedad. Sin embargo, existen varios patotipos de E. coli implicados en un amplio
espectro de enfermedades agrupados en tres síndromes clínicos. (Iguchi et al., 2009).
Para determinar el grupo patógeno al que pertenecen, Kauffman desarrolló un esquema
de serotipificación que continuamente varía y que actualmente tiene 176 antígenos
somáticos (O), 112 flagelares (H) y 60 capsulares (K). El antígeno “O” es el responsable
del serogrupo; la determinación del antígeno somático y flagelar (O:H) indica el serotipo,
el cual en ocasiones se asocia con un cuadro clínico en particular.

Síndromes clínicos Escherichia coli patógenas

Enteritis/ enfermedad diarreica
Infecciones del tracto urinario
Sepsis/meningitis
E. coli enteropatogénica - EPEC
E. coli enterohemorrágica - EHEC
E. coli enterotoxigénica, ETEC
E. coli enteroagregativa - EAEC
E. coli enteroinvasiva - EIEC
E. coli adherente difusa - DAEC2
E. coli uropatogénica - UPEC
MNEC

Cepas patógenas intestinales de Escherichia coli

Descripción general: Escherichia coli está presente en grandes concentraciones en la
microflora intestinal normal de las personas y los animales donde, por lo general, es inocua.
Sin embargo, en otras partes del cuerpo E. coli puede causar enfermedades graves, como
infecciones de las vías urinarias, bacteriemia y meningitis. Un número reducido de cepas
enteropatógenas pueden causar diarrea aguda. Se han determinado varios tipos de E. coli
enteropatógenas, basándose en diferentes factores de virulencia:
E. coli enterohemorrágica (ECEH) (como la O157:H7)
E. coli enterotoxígena (ECET),
E. coli enteropatógena (ECEP),
E. coli enteroinvasiva (ECEI),
E. coli enteroagregativa (ECEA) y
E. coli de adherencia difusa (ECAD).

Se cuenta con más información sobre los primeros cuatro tipos mencionados, pero se
conocen peor la patogenicidad y la prevalencia de cepas de ECEA y ECAD.
Epidemiologia en México
El grupo más frecuente es el enterotoxigénico (48%), seguido por el enteroinvasivo (9%),
el enteropatógeno (4%) y el enterohemorrágico (1%), del cual sólo se han aislado cepas
no- O157:H7. Además, se encontró que la presencia de E. coli es mayor durante los
meses húmedos y calurosos y afecta principalmente a niños menores de cinco años.
Actualmente se realiza la estandarización del método para la identificación del grupo
enteroagregativo

Efectos de las cepas intestinales sobre la salud humana

Los serotipos de ECEH, como E. coli O157:H7 y E. coli 0111, producen diarrea que puede
ser desde leve y no hemorrágica hasta altamente hemorrágica, siendo esta última
indistinguible de la colitis hemorrágica. Entre el 2% y el 7% de los enfermos desarrollan el
síndrome hemolítico urémico (SHU), que puede ser mortal y se caracteriza por
insuficiencia renal aguda y anemia hemolítica. Los niños menores de cinco años son los
que tienen más riesgo de desarrollar el SHU. La infectividad de las cepas de ECEH es
sustancialmente mayor que la de otras cepas: tan solo 1000 bacterias pueden causar una
infección. ECET produce enterotoxinas de E. coli termolábiles o termoestables, o ambas
simultáneamente, y es una causa importante de diarrea en países en desarrollo, sobre
todo en niños de corta edad. Los síntomas de la infección por ECET son diarrea acuosa
ligera, cólicos, náuseas y cefalea. La infección por ECEP se ha asociado con diarrea no
hemorrágica crónica e intensa, vómitos y fiebre en los lactantes. Las infecciones por
ECEP son poco frecuentes en países desarrollados, pero comunes en países en
desarrollo, donde produce desnutrición, pérdida de peso y retraso del crecimiento en los
lactantes. ECEI produce diarrea acuosa y, en ocasiones hemorrágica; estas cepas
invaden las células del colon mediante un mecanismo patógeno similar al de Shigella.
Fuentes y prevalencia
Las E. coli enteropatógenas son microorganismos entéricos y las personas son el reservorio
principal, sobre todo de las cepas de ECEP, ECET y ECEI. El ganado, como las vacas y
ovejas y, en menor medida, las cabras, los cerdos y los pollos, son una fuente importante
de cepas de ECEH, las cuales también se han asociado con hortalizas crudas y germinados
de soya y otras semillas. Estos factores están ligados a la fertilización del suelo en la
agricultura, por aplicación de estiércol tratado inapropiadamenete para eliminarle los
patógenos contenidos en dichas heces. Estos agentes patógenos se han detectado en
diversos ambientes acuáticos.
Vías de exposición
La infección se asocia con la transmisión de persona a persona, el contacto con animales,
los alimentos y el consumo de agua contaminada. La transmisión de persona a persona es
particularmente frecuente en comunidades donde hay personas en proximidad estrecha,
como en residencias y guarderías.
Relevancia de su presencia en el agua de consumo
La transmisión de cepas patógenas de E. coli por medio de aguas recreativas y de agua de
consumo contaminada está bien documentada. Recibió gran atención el brote de
transmisión por el agua de la enfermedad causada por E. coli 0157:H7 (y Campylobacter
jejuni) en la población agrícola de Walkerton, en Ontario, Canadá. El brote tuvo lugar en
mayo de 2000 y ocasionó siete muertes y más de 2300 casos de enfermedad. El agua de
consumo se contaminó por agua de escorrentía que contenía excrementos de ganado. En
un PSA, pueden aplicarse las siguientes medidas de control para hacer frente al riesgo
potencial de E. coli enteropatógenas: protección de las fuentes de agua bruta de los
residuos humanos y animales, tratamiento adecuado y protección del agua durante su
distribución. No hay ningún indicio de que la respuesta de las cepas enteropatógenas de E.
coli a los procedimientos de tratamiento y desinfección del agua sea diferente de la de otras
cepas de E. coli. Por lo tanto, los análisis convencionales de E. coli (o bien de bacterias
coliformes termotolerantes) son un índice adecuado de la presencia de serotipos
enteropatógenos en el agua de consumo. Esto es cierto, a pesar de que los análisis
normales generalmente no detectan las cepas de ECEH.
Diagnóstico de laboratorio
Las muestras de heces a procesar (coprocultivo), se siembran en los medios más
frecuentemente utilizados para el aislamiento de E. coli: el agar MacConkey con lactosa y el
medio eosina azul de metileno (EMB ó LEVINE). Se trata de medios selectivos que
diferencian las colonias en lactosa positivas y negativas. Aunque la mayoría de las cepas de
E. coli son lactosa positivas, no se deben descartar el estudio de las colonias lactosa
negativas, ya que entre el 5% de los E.coli que no son fermentadores de la lactosa se pueden
encontrar cepas patógenas. Así, la mayor parte de los aislados son lactosa negativos.

La muestra clínica más díficil de valorar para el microbiólogo clínico es la procedente de

personas ó animales con diarrea, ya que al sembrar las heces en el agar MacConkey lactosa
nos va a crecer casi siempre un abundante número de colonias de E. coli. Entonces, el
problema consiste en diferenciar entre las cepas diarreagénicas de las no patógenas que
forman parte de la microbiota normal del intestino grueso. Actualmente, la técnica más
frecuentemente empleada para detectar los E. coli diarreagénicos es hacer una PCR múltiple
capaz de detectar los genes de virulencia más representativos de los ECEP, ECET, ECEI,
ECVT, ECEA y ECAD.
Hay equipos comerciales (Kits), de la marca Bio-Rad para E. coli O157:H7.
Conviene probar una mezcla de al menos 10 colonias antes de descartar que el coprocultivo
es negativo. Recordar que si queremos recuperar el tipo de E. coli Verotoxixenico (ECVT) del
serotipo O157:H7 se debe emplear una placa de MACSTC. A efectos epidemiológicos es
muy importante determinar el serotipo O:H de la cepa aislada. En el caso de aislar un ECVT
O157:H7 convendría determinar su fagotipo y patrón de electroforesis en campos pulsantes
(PFGE). Sólamente en determinados laboratorios de investigación de referencia se realiza el
serotipado completo, el fagotipado y la técnica de PFGE.
Tratamiento:
En general, todos los procesos diarreicos requieren como base fundamental del tratamiento
una adecuada reposición de líquidos y electrolitos. Esta reposición puede ser oral en casos
leves, pero en situaciones de severa deshidratación la rehidratación parenteral no debe
demorarse. El tratamiento de las enteritis con antibióticos está muy cuestionado, y en
algunos casos totalmente contraindicado. Se ha demostrado que algunos antibióticos
potencian la liberación de las verotoxinas, de tal forma que pueden agravar el estado del
enfermo y favorecer el desarrollo del SUH. No obstante, se ha visto que la fosfomicina es
un antibiótico adecuado para el tratamiento de las diarreas y colitis hemorrágicas causadas
por los ECVT O157:H7. Los antibióticos a utilizar deben ser activos "in vitro", y alcanzar
cantidades suficientes en el foco infeccioso, debiéndose escoger los menos tóxicos y los
que tengan menor tendencia a seleccionar formas de resistencia entre los eficaces. Los
antibióticos más frecuentemente empleados son la amoxicilina, amoxicilina-ácido
clavulánico, cefalosporinas, aminoglicósidos, cotrimoxazol y quinolonas. La capacidad de
E.coli para adquirir genes de resistencia hace impredicible su sensibilidad, por lo que ésta
debe determinarse siempre mediante antibiograma.

La prevención se debe basar en el saneamiento de las aguas y del estiércol aplicado en

agricultura, en el control de frutas, verduras y alimentos, y en la mejora de las condiciones
higiénicas y de manejo. Hay que intentar eliminar todos los factores predisponentes de las
infecciones oportunistas. Para evitar las septicemias neonatales que afectan a cerditos y
terneros hipogammaglobulinémicos menores de una semana de vida, es fundamental
alimentar a los neonatos con un calostro rico en anticuerpos sobre todo en las granjas en
las que este tipo de infecciones son frecuentes.

Vínculos.
-Organizacion Panamericana de la Salud (PAHO).
http://www.bvsde.paho.org/cd-gdwq/docs_microbiologicos/Bacterias%20PDF/Escherichia%20coli.pdf
-Nataro JP y Kaper JB, 1998: Diarrheagenic Escherichia coli. Clinical Microbiology Reviews, 11:142–201.
Laboratorio de Referencia de E.coli (LREC) Departamento de Microbiología y Parasitología
FACULTAD DE VETERINARIA. Universidad de Santiago de Compostela. http://www.lugo.usc.es/ecoli/E.coli2.html
- Hernández Cortez C, Aguilera Arreola MG, Castro Escarpulli G. Situación de las enfermedades gastrointestinales en
México. Enf Inf Micobriol. 2011; 31(4):137-151. Para revisar los diferentes tipos de diarrea y los principales agentes
etiológicos.
- Martin J. Blaser. Editorial. Deconstructing a Lethal Foodborne Epidemic. N Engl J Med 2011, Nov 10, 2011;365:1835-1836.
(Inicio de artículo. Solicitar en biblioteca).
- Buchholz U, Bernard H, Werber D, et al. German Outbreak of Escherichia coli O104:H4 Associated with Sprouts. Nov 10,
2011 N Engl J Med 2011; 365:1763 - 1770.
- Instituto Nacional de Tecnología Industrial. "Cuando E. coli se pasa al lado oscuro". Blog. Entrada 11 Julio 2011. Un punto
de vista interesante y ameno.
- Gómez-Duarte OG, Bai J, Newell E. Detection of Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica,
Vibrio cholerae, and Campylobacter spp. enteropathogens by 3-reaction multiplex polymerase chain reaction. Diagn Micr
InfecDis, Jan 2009;63(1):1-9. doi:10.1016/j.diagmicrobio.2008.09.006
- Viswanathan VK, Hodges K & Hecht G. Review: Enteric infection meets intestinal function: how bacterial pathogens cause
diarrhoea. Nat Rev Microbiol, Feb 2009;7:110-119 doi:10.1038/nrmicro2053 Muy bueno para iniciar con el estudio de las
enfermedades bacterianas causantes de diarrea. Tipos de diarrea.
- Johnson TJ, Nolan LK. Pathogenomics of the virulence plasmids of Escherichia coli. Microbiol Mol Biol Rev
2009;73(4):750-774. doi:10.1128/MMBR.00015-09
- Estrada-Garcia T, Lopez-Saucedo C, Thompson-Bonilla R, Abonce M, Lopez-Hernandez D, et al. Association of
Diarrheagenic Escherichia coli Pathotypes with Infection and Diarrhea among Mexican Children and Association of Atypical
Enteropathogenic E. coli with Acute Diarrhea. J Clin Microbiol 2009;47: 93-98. doi:10.1128/JCM.01166-08
- Flores J, DuPont HL, Lee SA, Belkind-Gerson J, Paredes M, Mohamed JA, Armitige LY, Guo DC, Okhuysen PC. Influence
of host interleukin-10 polymorphisms on development of traveler's diarrhea due to heat-labile enterotoxin-producing
Escherichia coli in travelers from the United States who are visiting Mexico. Clin Vaccine Immunol. 2008 Aug;15(8):1194-8.

Salmonella spp.
En la actualidad, la salmonelosis y la campilobacteriosis son las zoonosis de mayor
prevalencia en países desarrollados, debido a
la contaminación de alimentos de origen animal. La propagación de Salmonella enterica
serotipo Enteritidis y Salmonella entérica serotipo Typhimurium va en aumento a partir de
la segunda mitad del siglo XX, cuando ocurrieron dos cambios mundiales en la
epidemiología de la salmonelosis: el surgimiento de infecciones en humanos por
Salmonella Enteritidis, y la múltiple resistencia a los antibióticos de cepas de Salmonella
Typhimurium. La mayoría de los análisis retrospectivos sugieren que existe relación
epidemiológica entre las aves y los humanos: La modernización de la avicultura y las
exportaciones de aves progenitoras son de importancia en la diseminación de Salmonella
Enteritidis.
Se conoce como salmonelosis al grupo de infecciones producidas por bacilos del género
Salmonella y que se adquieren por la ingesta de alimentos o bebidas contaminados.
Se asocian a síndromes febriles y manifestaciones gastrointestinales o sistémicas.
Se han identificado más de 2500 serotipos of Salmonella en una gran diversidad de
nichos ecológicos. Una gran parte de las infecciones en el humano es ocasionada por
Salmonella enterica, causante de infección intestinal aguda en personas de todos los
grupos etarios, y que puede dar lugar a infecciones invasivas graves en lactantes,
ancianos y pacientes inmunosuprimidos.
La clasificación más reciente de Salmonella, basada en la secuenciación de DNA,
considera solamente 2 especies: S. enteritica y S. bongori, subdivididas en subespecies
and serovares. Para evitar confusiones, S. enteritica serovar typhi aún se identifica como
S. typhi. Esta se caracteriza por su antígeno flagelar (H), antígeno O (LPS -
lipopolisacárido) y un antígeno polisacárido capsular de virulencia (Vi).

La fiebre tifoidea es una infección sistémica causada por Salmonella enteritica serovar
typhi (S. typhi), la causa más común de fiebre entérica, que también incluye a la fiebre
paratifoidea, ocasionada por S. paratyphi A, B y C. Los serotipos de Salmonella typhi y
paratyphi son patógenos comunes en países en desarrollo.

El género Salmonella consta de sólo dos especies, Salmonella bongori y Salmonella

enterica, esta última se divide en seis subespecies: entericae, salamae, arizonae,
diarizonae, houtenae e indica. Los serotipos de la subespecie entericae causan 99% de
las salmonelosis en humanos y animales superiores. Para fines prácticos de diagnóstico y
epidemiología, la nomenclatura se basa en los nombres de los serotipos de la subespecie,
por ejemplo Salmonella enterica, subespecie entericae, serotipo Enteritidis, se abrevia
como Salmonella Enteritidis.
Salmonella entérica serotipo Typhi y Salmonella enterica serotipo Parathyphi causan
enfermedades severas en humanos, conocidas como síndrome septicémico y fiebre
tifoidea, pero estos serotipos no son patógenos para los animales, solo son humanos.
Existen, sin embargo, serotipos como Salmonella Choleraesuis que causa enfermedad
severa en su principal portador, que es el cerdo, pero también puede causar enfermedad
sistémica grave en humanos.
Los serotipos Salmonella Enteritidis y Salmonella Typhimurium infectan tanto a humanos
como a animales, pero en éstos, principalmente en los pollos, producen infecciones
asintomáticas.
Existen, sin embargo, serotipos como Salmonella Choleraesuis que causa enfermedad
severa en su principal portador, que es el cerdo, pero también puede causar enfermedad
sistémica grave en humanos. Los serotipos Salmonella Enteritidis y Salmonella
Typhimurium infectan tanto a humanos como a animales, pero en éstos, principalmente
en los pollos, producen infecciones asintomáticas.
En la segunda mitad del siglo XX ocurrieron dos cambios importantes en la epidemiología
de la salmonelosis en el mundo; en primer lugar, el surgimiento de infecciones en
humanos provocadas por el consumo de alimentos contaminados por Salmonella
Enteritidis, y en segundo, la múltiple resistencia a los antibióticos de cepas de Salmonella
Typhimurium.

Diagnostico de laboratorio.
Siembra de la muestra en un medio de enriquecimiento seguido de siembra en Medios
selectivos en placa, que permiten un crecimiento diferencial en varios aspectos. Inhiben el
crecimiento de bacterias distintas a Salmonella y suministran información sobre algunas
de las principales características bioquímicas diferenciales – normalmente la incapacidad
de fermentar de la lactosa y la producción de sulfuro de hidrógeno (H2S). Los resultados
se obtienen después de 24 y 48 horas de cultivo a 37°C.

Epidemiología en México.
Salmonella enterica continúa siendo una importante causa de morbimortalidad en México.
S. Typhimurium y S. Enteritidis son las serovariedades más frecuentemente aislados de
niños con diarrea; además, junto con S. Typhi, han sido causa de sepsis y meningitis
fatales. En los últimos años, los aislamientos de Salmonella presentan un aumento
progresivo de la resistencia a los antibióticos, lo cual complica el manejo de los pacientes.
La creación de un sistema de vigilancia epidemiológica para Salmonella que integre los
sectores médicos, de regulación sanitaria, veterinaria y de investigación, es indispensable
para que las autoridades respectivas establezcan intervenciones basadas en la evidencia
y adecuadas a las necesidades nacionales.

En México no se cuenta con estadísticas nacionales de infecciones por Salmonella. Con

frecuencia, el médico hace un diagnóstico basándose en el cuadro clínico del paciente,
pero sin contar con los estudios microbiológicos necesarios para establecer un
diagnóstico certero. La falta de un sistema de vigilancia con comunicación entre
epidemiólogos, clínicos, y el sector veterinario, así como la falta de infraestructura
necesaria, impide que países como el nuestro pueda identificar las principales
serovariedades de Salmonella en las diferentes clases de alimentos, así como
el riesgo que cada una de estas entraña para la salud de los seres humanos. Esta
información es indispensable para establecer las intervenciones necesarias para disminuir
la morbilidad y mortalidad por las infecciones causadas por Salmonella.
Vacunas.
En cuanto al desarrollo de vacunas, se tiene una vasta experiencia con la vacuna de las
porinas para la fiebre tifoidea, deberá aprovecharse para generar vacunas contra las
cepas no-Typhi que representen un gran peligro por su virulencia.