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DIAGNSTICO CLNICO
Se agrupa en tres categoras
1.- de presuncin
2.- de probabilidad
3.- de certeza
SIGNOS Y SNTOMAS DE PRESUNCIN
Cambios fisiolgicos de la madre durante el embarazo
1.- El ms comn:
opsomenorrea o amenorrea: en especial en mujeres con menstruacin regular
2.- Nuseas y vmitos:
No est bien clara la causa
Se mide a partir de tres niveles, mnima, moderada o grave
Componente neurovegetativo
Aspecto psicolgico: la mujer tiene el deseo de concebir, o caso contrario representa un problema
social y econmico
Seudociesis: sntomas y signos de presuncin y probabilidad, se pueden incluir espectaculares,
como son aumento de peso y crecimiento de volumen abdominal
SIGNOS DE PROBABILIDAD
1.- efectos hormonales y mecnicos
Etapas tempranas del embarazo
Afectan consistencia, volumen y circulacin de rgano referido
HEGAR I: reblandecimiento del istmo uterino, permite tocar paredes anteriores y posteriores del
tero, es difcil en mujeres obesas, no se recomienda en amenaza de aborto
HEGAR II: permite tocar paredes de la vagina anterior y abdominal
CHADWICK: coloracin violeta de las paredes de la vagina
PISCASEK: asimetra en la forma del fondo uterino, uno de los dos cuernos crece ms
NOBLE Y BUDN: disminuye la profundidad de los sacos laterales de la vagina
OSCIANDER: pulso palpable en el fondo de los sacos
GODELL: cuello uterino blando, como pabelln auricular
SIGNOS DE CERTEZA
Aquellos que en la exploracin clnica permiten identificar al feto
1.- identificacin palpable: polo cefalico y plvico, dorso y pequeas partes
2.- movimientos
3.- ruidos cardiacos por esteto o por ultrasonido
4.- rx simple de abdomen para identificar los huesos del feto
Estructura:
Hormona del tipo glucoproteico, con un 30% de CH en su molcula, formado por dos cadenas la
alfa y la beta, la alfa con 92 aminocidos que comparte con otras hormonas, mientras que la beta
es especfica, con 30 aminocidos ms que la alfa y corresponde a la PROLINA
Deteccin:
Es en la fraccin beta
Se reconoc en etapas muy tempranas de embarazo ( despus de una semana de fecundacin)
Concentracin de 10-50 mUI/ml
Sus valores se duplican cada 3 das
Un valor menor de 5, descarta embarazo
La mujer embarazada va a producir 150 veces ms veces de estrogenos que la mujer normal
ULTRASONIDO OBSTETRICO
Permite un valor certero desde la quinta semana de gestacin
Latidos cardiacos audibles: sexta semana 120-160 latidos por minuto
Entr ms temprano se hace el DX por parte de este, ms confiable es la edad gestacional real,
con desvos de ms y menos 5 das
Sirve para evitar los embarazos postermino
4a semana se ve el saco gestacional
5a semana se ve el saco gestacional y el saco vitelino (mide 3.6 mm)
5.6 semanas de gestacin aparece el embrin: 6 semanas
Efecto doppler: no se escucha y el aparato no capta registro
Modo M: no se escucha pero el aparato si registra la frecuencia cardaca.
Endometrio grueso a la tercer semana, sin embargo no es indicativo de embarazo
Cncer de endometrio: 30 mm de espesor
Epitelio trilaminar: ocurre antes de ovulacin
20 semanas en adelante: con campana del estetoscopio para escuchar latido cardaco
9 semana: latido cardaco se puede escuchar con doppler
EVALUACIN
1- signos de presuncin: nausea y mastalgia
2.- signos de probabilidad: pulso vaginal, lnea morena del abdomen
3.- signos de certeza: saco gestacional en ultrasonido, latido cardaco fetal
4.- pulso presente en el fondo de sacos laterales: OSCIANDER
5.- crecimiento asimtrico del cuerpo uterino: PISCASEK
Estetoscopio de pinard
A) anatmicas
Longitud: 7cm-35 cm
Espesor: grueso- delgado
Peso: 70g- 880-1200g
Forma: piramidal- globular
B) funcionales
Hipertrofia del miometrio
Hiperplasia del miometrio
Elongacin de fibras musculares
Aumento de tejido conectivo
Hipertrofia vascular
1.- Circulacin uterina
Pasa de un gasto cardaco de 50ml/min-500ml/min
Tiene un gran efecto de contraccin: llamado corazn plvico
A) Origen
arterias uterinas: nacen de las hipogastricas
Corren de forma paralela por borde parametrial
Ramas perpendiculares que atraviesan el miometrio
Se adelgazan: ramas espirales
Trayecto termina: basal de la decidua
Dotar circulacin al espacio intervelloso
Contraccin evita paso brusco de sangre al feto y permite el retorno venoso correcto de este
2.- otras estructuras del aparato genital
A)
B)
C)
D)
E)
3.- Mamas
A) hiperpigmentacion de la areola y pezn
B) Aumento de sensibilidad, volumen y peso : 400 gramos
C) Actividad mitotica de la mama: aumento de progesterona y estrogenos por el cuerpo luego y
unidad feto placentaria
D) Prolactina: aumento de protenas y secrecin de lquidos, Diltacion alveolar
E) Red venosa aparente en inspeccin
F) Secrecin de calostro
G) reas nodulares sin relacin a tumores
4.- Abdomen
A) desplazamiento esplacnico
B) Estras gravidicas: 6 de cada 10 gestantes la padecen: abdomen o se extiendes a mams y
glteos: depende de edad (mujeres jvenes), aumento de peso, mayor peso del feto o
tendencia familiar
Dos mecanismos para explicar las estras:
1:- efecto mecnico de sobredistension de la piel
2.- accin hormonal de estrogenos: relaxina, adrenocorticotropina, cortisol: disminuyen
adhesividad de fibras colagenas
Puede aparecer hernia umbilical
5.- Peso corporal
A) de los ms notables
B) Mximo: 16.3
C) Promedio: 12.4
D) Mnimo: 9.2
E) Tener en cuenta la variabilidad de la raza
F) Corresponde a : feto, placenta, tero, lquido amnitico, mams y otros
G) Aumento de 5% masa
H) Aumento de 10% grasa
6.- Aparato cardiovascular y hematologico
A) corazn desplazado a izquierda y hacia arriba
B) Soplo sstolico funcional
A) Volumen sanguneo crece: a expensas del aumento de componente plasmatico y
eritrocitario especialmente
B) Volumen eritrocitario es menor al plasmatico: anemia del embarazo, trmino equivocado
Tiene por funcin satisfacer la demanda circulatorio tero-placentaria
Proteger a madre y feto
Compensar prdidas en la resolucin Obstetrica
C) A mayor volumen sanguneo: mayor gasto cardaco:30-50% ms
Cambios importantes segn posicin de la pacientes partir del tercer trimestre
Supina es 13% ms baja la disminucin del gasto con respecto a la posicin decubito lateral
izquierda
Posicin supina: reduce presin y gasto cardaco debido a la compresin de vena cava, por tero
grvido
10% mujeres: hipotension supina : bradicardia y sncope
D) Resientencia vascular perifrica: disminuye un 25%: alcanza su nivel menor en la semana 20
10% de disminucin en valores de sstole y distole
Flujo sanguneo de arteria cerebral media y posterior: diminuye 20%: regresa a la normalidad para
semana 36-38
E) bioqumica sangunea
Lpidos y lipoprotenas aumentadas: en especial en tercer trimestre
Componentes enzimaticos y metablicos de funcin heptica disminuidos
1.- bilirrubina total
2.- aspartato de aminotransferasa
3.- gama glutamiltranspeptidasa
4.- fosfatasa alcalina
5.- deshidrogenasa lctica
Nmero de leucocitos aumenta de forma paulatina: 12,000/mm3 como mximo
Nmero de plaquetas disminuye: hemodilucion
Factores de coagulacin aumentan: excepto 11 y 13
Fibrinogeno disminuye especialmente durante el trabajo de parto
7.- Aparato respiratorio
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
K)
L)
M)
N)
O)
H) Estreimiento
I) Hemorroides internas y externas
10.- Piel y articulaciones
A)
B)
C)
D)
E)
EVALUACIN
1.- peso promedio del tero al final de la gestacin: 1000 gramos o un kilo
2.- no es un cambio funcional que present el tero en embarazo: catabolismo acelerado
3.- nmero de veces que aumenta gasto cardaco en embarazo: 10 veces ms de 50 a 500
4.- porcentaje de flujo sanguneo destinado al miometrio en embarazo: 20% y el resto al espacio
intervellos 80%
5.- atera de la cual nace la arteria uterina: hipogastrica
6.- actividad hormonal que al aumentar se provoca estras gravidicas: cortisol
7.- aumento promedio de peso de una mujer en embarazo: 12.4 kg
8.- feto pesa en promedio al final de la gestacin: 3000 gramos
Placenta pesa en promedio al final de la gestacin: 400 gramos
Lquido amnitico pesa en promedio al final de la gestacin: 800 gramos
Mams aumentan de peso en embarazo: 400 gramos
tero pesa en promedio 1000 gramos al final de la gestacin
9.- volumen plasmatico aumenta en mayor cantidad que el eritrocitario
10.- el gasto cardaco es 13% mayor en decbito lateral que en posicin supina
11.- la hemoglobina disminuye y los leucocitos aumentan durante el embarazo
12.- fibrinogeno se detecta en mayor cantidad en el trabajo de parto
13.- Volumen ventila torio aumenta 30%
14.- capacidad inspiratoria aumenta: 5%
15.- reserva respiratoria: disminuye 15%
16.- volumen residual disminuye: 20%
16.- capacidad funcional residual : disminuye 18%
17.- capacidad total pulmonar disminuye 4%
18.- estrgeno que se encuentra ms en el primer trimestre del desarrollo: ESTRADIOL
19.- somatomatropina: es una hormona no liberadora es propia de la placenta
20.- progesterona es la hormona por unidad de medida que se produce en mayor cantidad en
primer trimestre
CLASE
13-agosto-14
Volumen. Del tero pasa de 10ml - 5-20 litros
Leucorrea: aumento de secrecin de las clulas epiteliales
Ligeramente amarillenta
No debe oler mal
No debe ocasionar comezn
No debe causar ardor
DEFINICIN
Conjunto de actividades mdicas ejercidas en la mujer embarazada para obtener un buen grado
de salud a ella y su hijo.
Busca la deteccin temprana de complicaciones
OBJETIVOS
1- identificar embarazo de alto riesgo de forma oportuna
2.- fomentar, recuperar, y proteger la salud materna
3.- disminuir tasas de morbimortalidad materna y perinatal
VARIANTES
1.- precoz o temprana: debe iniciarse el control lo ms pronto posible, en el primer trimestre
2.- peridica o contina: los controles varan segn vulnerabilidad individual o ausencia de
elementos de riesgo, consulta cada 4 semanas, hasta la semana 31 y luego cada dos semanas
hasta la 37, de aqu cada semana hasta nacimiento
3.- completa o integral: se cumple con los contenidos mnimos de control: fomento, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud
4.- extensa o de amplia cobertura: slo si se hace de esta forma a la mayor poblacin de mujeres
gestantes, se disminuir el riesgo de morbimortalidad materna y perinatal.
PANORAMA CLNICO
Historia clnica: primer panorama clnico
60% carbohidratos
25% lpidos
15% protenas
Dieta distribuida en toma de 5 alimentos por da
Tres principales: desayuno, comida y cena
Dos refrigerios: media maana y media tarde
Utilizar el plato de buen comer como gua nutricional
A) calcio
Hay dos condiciones:
1.- no se requiere agregar suplemento alimenticio de calcio:
ya que la acciones promotora de la somatotropina corionica sobre el recambio seo y el aumento
de la paratohormona matern---> permiten una concentracin serica de calcio pues faro veces la
absorcin intestinal y diminuyen las perdas renales
2.- requiere de calcio:
Mediante densidad mineral sea, demuestran que durante el periodo grvido puerperal se observa
disminucin de la densidad sea de las regiones lumbares, sacras, cuello femoral, radio, trocnter
El % de prdida de hueso en lactancia y embarazo es mayor que el % anual de prdida en una
mujer menopausica, y en dieta habitual el parto de calcio es menor a 1000mg/da que es el
requerimiento bsico
Interrogatorio: se ver si es necesario la administracin extra de calcio o no, segn la dieta que
lleve la paciente
Si en la historia clnica dice tener antecedentes de osteoporosis: carbonato o citrato de calcio
3.- suplementos polivitaminicos
Gracias a su uso se atribuyen efectos benficos para la disminucin de tasas de prdida
gestacional, pretermino, o rotura prematura de membranas y preclampsia
Sal: no hay distincin como sin est de la presentacin de preclampsia
Vitamina E: disminuye complicaciones
Vitamina C: evita rotura permanente de membranas
Vitamina D: aumenta osteogenesis materno fetal
Vitamina A: evita complicaciones
cido folico: evita defectos del cierre del tubo neural
Calcio: disminuye hipertensin gestacional y preclampsia
EJERCICIO
Restringirse en caso de complicaciones obstetricas o antecedentes de las mismas
En un Principio slo se deben contraindicar aquellos que suponga un riesgo de cada, trauma
abdominal
Si antes del embarazo la mujer no pacticaba ningn tipo de ejercicio entonces se puede
recomendar la caminata u otra actividad moderada por periodo de 30 minutos
Buceo est prohibido en DM
TABACO, ALCOHOL, DROGAS
1.- tabaco
Restriccin del crecimiento intrauterino
Inhibicin del tromboxano 2: molcula de adhesin vascular y enzimas participantes en la sntesis
de xido nitrico
2.- alcohol
Dismorfia facial
Restriccin de crecimiento intrauterina
Retraso mental
Disminuir de habilidades cognitivas
Problemas de conducta infantil
Alteraciones metablicas
3.- drogas
Restriccin del crecimiento
Retraso mental
MEDICAMENTOS
1.- amoxicilina, aspirina, acetaminofen, amoxicilina con cido clavulanico: NO representan un
dao a la salud de la madre y el feto
2.- teofilina, AINES, doxicilina,secobarbital,clonazepam, tetraciclina, garamicina,
ergotamina,testosterona, triazolam, warfarina, misoprostol: SI representan un dao a la salud de la
madre y el feto
VIAJES
la mejor poca para viajar durante el embarazo es el segundo trimestre de gestacin (18-24
semanas)
Una vez que el riesgo de prdida gestacional fue superado
Viajes terrestres mayores de 5 horas puedes ocurrir complicacin
Viajes areos: viajar acompaado, ingestin de lquidos, utilizar medias elsticas, al estar sentado
movilizar las piernas y dar caminadas intermitentes en los pasillos.
Es til el uso de aspirina: 100 mg unos das antes del viaje y durante el mismo
Evitar sobredistension vesical: evacuar con frecuencia
Puntualizar signos de alarma: hemorragia,salida de lquido, edema, dolor abdominal o polmico, o
de miembros inferiores y falta de percepcin de movimientos del feto
VACUNACIONES
Difteria y ttanos: es necesaria, segundo trimestre
Difteria ttanos y Tosferina: electiva para segundo o tercer trimestre
Hepatitis A: no esta indicada pues puede suponer riesgo
Hepatitis B: en Gestante con riesgo alto de infeccin
Influenza: en zonas endmicas, no esta contraindicada
Sarampin: contraindicada, en mujeres expuestas se dar hasta puerperio
Meningococo: contraindicada
Parotiditis: contraindicada, hasta puerperio
Poliomielitis inactiva: slo si hay alto riesgo por zona endmica
Rabia: no se usa como profilaxis, evaluar necesidad de
Rubola: contraindicada, hasta puerperio
Tuberculosis: contraindicada
15-agosto-14
OMS: 8 citas programadas durante el embarazo
NOM: 5 citas
1.- primer trimestre
2.- semana 22-24
3.- semana 27-29
4.- semana 33-35
5.- semana 38-40
Debe ser individualizada, depende de factores de riesgo o manifestaciones que indiquen que sea
un embarazo de riesgo
EMBARAZO DE ALTO RIESGO:
Probabilidad o posibilidad de dao, muerte del binomio materno-fetal
Se debe dar el doble de consultas que en un embarazo normal
La cantidad de lquido que se ingiera en la lactancia, va a estar relacionada con la cantidad de
leche, ( cerveza, puede tomarse de forma espordica, cada vez que se antoje, no provoca ningn
dao)
No se debe practicar relaciones en el primer trimestre, a menos que sea con mucho cuidado -.-...
Pero se negar de firma rotunda si la mujer tuvo antecedentes de amenaza de aborto
(antecedentes de un sangrado)
Despus d la semana 36, no se debe tener relaciones sexuales, porque el CERVIX se abre y
puede haber infecciones
nico ejercicio de la embarazada: caminar por unos 20 minutos --> se contraindica si tuvo
amenaza de aborto o tuvo sangrado
Natacin :)!
Cuando se tuvo amenaza de aborto, es recomendable que no manejen, y si lo hacen que no
entren por calles empedradas
No se debe viajar en los primeros 3 meses
Tejido trofoblastica: al ser tejido de nueva aparicin , es muy fcil su desprendimiento--> amenaza
de aborto
Infeccin de vas urinarias: puede provocar partos Pre trmino
Despus de 32 semanas el viaje por avin esta prohibido
NOM: todas las mujeres en edades reproductiva deben tomar cido folico
La mujer puede trabajar, mientras no haya ninguna complicacin o amenaza de aborto, despus
de la semana 36 es mejor que descans, el rendimiento no es el mismo, adems de que no debe
estresarse, pues se puede elevar la presin o glucosa y complicar se, la mujer que trabaja ms, al
final puede tener mayor riesgo
Marcador bioqumico: 9-12 semanas (do marcador)
Se debe hacer a todas las embarazadas
Triple marcador: 2500-3000 pesos
Cudruple marcador: 16-20 semanas
Alfa fetoproteina : suele hacerse entre 14-17 semanas, el mximo de esta llega a 14 semanas
Situacin: relacin entre eje longitudinal del feto con respecto al eje longitudinal de la madre
Primer trimestre es cuando debe buscarse los huesos nasales por ultrasonido de manera
intencionada, porque es un marcador temprana del sndrome de Down
VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL
Bienestar: el estado de la persona en que tiene buen funcionamiento sus mecanismos orgnicos y
fsicos
Perfil bioficos y bioqumico del feto
PERFIL BIOFISICO
1.- Ultrasonografia
Comprende diversas evaluaciones del feto mediante ultrasonido y cardiotocografia
Se aplica despus de la vigsimo octava semana
Mielomeningocele
Hidrocefalia
Hernias diafragmaticas
Hidrotorax idiopatico
Anomalas broncopulmonares
Obstrucciones urinarias
Teratoma sacrococcigeo
Sndrome de transfusin fetal en caso de gemelos
Ascitis no inmunolgica
Tipos de cardiopatias
El acceso al feto es a partir de:
Histerotomia
Fetoscopia
Cateterismo percutaneo
18-agosto-14
Translucencia nucal: se realiza en la semanas 11,12,13 mximo 14
En la nuca el feto tiene un lquido que es el que se mide
Debe medir menor de 3 mm: para considerar que el feto es normal, y no tiene cromosomopatias
Marcadores bioqumicos: se realizan de la semana 16 a la 20
Antes de las 11 semanas haremos biopsia de vellosidades corionicas, despus de las 12 puede
ser amniocentesis
Cardiotocografia:
20-30 minutos
2 sensores: frecuencia caedizo fetal y de contracciones uterinas
La paciente cada vez que siente un movimiento del bebe o contraccin, aprieta un beb para que
se registr
Si hay contraccin: debe haber aumento o disminucin de frecuencia cardaca
Frecuencia cardaca fetal: 160-120 latidos
Basal: 140
Perfil biofisico normal: 8, si es menor de 6 p, hay que sacar al nio
Maduracin pulmonar:
Betametasona
Dexametasona
Hidrocortisona
Flujometria se est haciendo a cambio del perfil biofisico
Ultrasonidos ya traen un sistema doppler, este permite localizar el cordn umbilical, y aparecern
imgenes en azul y rojo,
Flujo de baja resistencia en cordn : es correcto
Flujo en cerebral media: flujo de alta resistencia: correcto
En una inversin de valores: el feto est en malas condiciones y ya debe sacarse si tienes ms de
32 semanas, porque si se deja dentro va a morir... Porque dentro hay una hipertensin
ULTRASONIDO PLVICO
1.- visualizacin de saco uterino con saco vitelino: exclusin de embarazo ectopico
2.- transvaginal es ms sensible y especfico
3.- prdida sangunea intracavitaria: imagen de seudosaco, y si esta presente es central ,cuando
en el embarazo eutopico es excntrico
Es el principal
Mdico: metotrexato, quimioterapeutico que interfiere con la sntesis de ADN y con ello la
multiplicacin celular
22-agosto-14
Ms frecuente en mujeres de entr 20 y 29 aos de edad
1 de cada 826 mujeres mueren por este
Anticonceptivos: aumentan la incidencia de embarazo ectopico: DIU, progestogenos,esterilizacin
tubarica,---> disminucin de movilidad Tubaria y por tanto que se de la implantacin del huevo en
ella
DIU: grmenes que se encuentran en la vagina, suben a las trompas a travs de los hilos de este
dispositivo, y provoca una infeccin, provocando un cierre de trompa por el evento inflamatorio en
las trompas
Nuliparas: contraindicacion el uso de anticonceptivos intrauterino (DIU)
Implantacin del cigoto:
Se sita en zona de pared muscular
Invade y erosin a la pared
Hay compromiso de vasos
stmico: terminara en rotura
Ampular u tubular: terminara en aborto
Sospechar de un a embrazo ectopico, si despus de caer legrado lo nico que se cuenta en tejido
endometrial, a diferencia de cuando realmente si es una amenaza de aborto, donde se encontrar
tejido endometrial, trofoblastico, y de vellosidades coriales, signos de rea estela?
Embarazo intersticial: hemorragia fatal, por encontrarse cerca la arteria uterina,hay ruptura de
tero , se debe hacer histerectomia
Normalmente en el embrazo vamos a encontrar Leucocitosis, pero en caso de presentar el
dmbarazo ectopico (15mil) , este aumento se va a ver ms marcado, se debe hacer DX diferencial
con IVU
Leucocitosis normal: 12 mil
Ecografia abdominal: 5-6 semanas se debe de hacer, revisar la frecuencia cardaca fetal, si esta
fuera, es eutopico
Ecografia transvaginal:
tero vaco
1500 hCG Mayor de 1500
Masas anexiales
Doppler color y pulsado transvaginal
Ayuda a localizar el embrin en trompa de falopio
Es costoso
Se debe hacer en casos de sospecha
Anillo de fuego?--->
Ultrasonido por va vaginal--> antes de 12 semanas se recomienda que sea as, se encontrar un
endometrio de 20 mm o ms, saco gestacional? Si no hay---> buscar en otro lugar ( paciente se
queja de dolor y sangrado escaso), el dolor persiste pese a tratamiento, se debe buscar ovario,
trompa, tero,---> se encontrar una tumoracion y entonces con el doppler aparece el anillo de
fuego, dado por la hipervascularizacion de esa trompa,
MOLA INVASORA
Invade miometrio
De focal a parcial
Alteracin de respuesta inmunolgica del husped al trofoblasto o por potencial maligno desde su
origen
Proximidad con vasos sanguneos: favorece hemorragia y metstasis
Maligna
TUMOR METASTASICO EN EL SITIO DE INSERCIN PLACENTARIA
Poco frecuente
Despus del embarazo
Persiste actividad Proliferativa de nidos celulares del trofoblasto
Puerperio o semanas siguientes : hemorragias uterinas anormales subinvolucion uterina, hCG
positivo
Ultrasonido: endometrio engrosado
TX: histerectomia
CORCIOCARCINOMA
Altamente maligno
Derivado de produccin incontrolada de cel trofoblastica
Consecutivo a mola hidatiforme 50% casos
Consecutivo a aborto: 25%
Embarazo ectopico: 3%
Embarazo normal 22%
PREVALENCIA
Variable, depende de la zona geogrfica y regin
Novak, USA 1:2500 y Hertig, USA 1:2062, Mxico 1:394
FACTORES DE RIESGO
1.- Edad:
Aumenta el riesgo despus de los 40 aos (embarazo molar)
Incremento de 5 a 10 veces el riesgo en mayores de 35
2.- Raza:
Japoneses 5 veces con mayor riesgo que caucsicos
3.- Grupo sanguneo
Coriocarcinoma con mayor prevalencia en mujeres del grupo A
Menor en grupo O
4.- Herencia
S datos de alteracin genomica
Se ha presentado en familias
SNTOMAS Y SIGNOS
Hemorragia uterina anormal en primer trimestre de embarazo
Crecimiento uterino mayor de edad gestacional
Hiperemesis
Mola txica: preclampsia
Hipertiroidismo en forma de tormenta
USG
Modelo de patrn vesicular caracterstico---> copos de nieve
Corrobora DX en 86% casos
ANATOMA PATOLGICA
Estudio del diagnstico requiere de tres requisitos:
1.- hacerse el estudio despus de evacuacin de embarazo molar
2.- tejido expulsado en un aborto y que muestre caractersticas de una mola
3./ supuesto aborto que al ser estudiado se DX como tal
Mola completa:
Hiperplasia generalizada del trofoblasto
Edema
Degeneracin hidropica de vellosidades
Cisternas centrales
Ausencia de tejido embrionario
Avascular
Mola invasora:
Macroscopica no es precisa
Aumento del nmero de trofoblastos
Se mantiene estructura de vellosidades
Coriocsrcinoma:
Exofitico
Hipervazcularizado
Rojo-violeta
Necrosis
Sangrante
Hiperplasia trofoblastica: ncleos gigantes, mitosis atpicas, s vellosidades corionicas
EVACUACIN DE EMBARAZO MOLAR
1.-Oxitocina o prostaglandinas locales en el cuello uterino o por va oral
2.- Diltacion de 1-2 cm
3.- evacuacin uterina: pinza de anillos (foster)---> rompe estructura y sale fcil
4.- administrar oxitocina en dosis altas en diucion para favorecer contraccin uterina
Realizar con extreme o cuidado, pues hubo un incremento acelerado del tero y sus paredes
estn adelgazadas y se puede perforar
Histerectomia o histerotomia: casos espaciales--> ya no desea embarazos o en repeticin de
embarazo molar por 4 gestaciones consecutivas
CRITERIOS DE PERSISTENCIA
1.- ttulo de hCG positivo despus de 16 semanas
2.- subinvolucion uterina y hemorragia despus de 7 das
3.- quistes tecaliteinicos persistentes o que aument despus de 4 semanas
4.- imgenes radiolgicas que sospech metstasis
Riesgo mayor para una mujer despus de un embarazo molar: malformaciones congnitas en
embarazos subsecuentes
2.-superior:
Crestas iliacas
Espinas iliacas anterosuperiores
Espina del pubis
3.- inferior:
Atrs hacia adelante:
Cccix
Ligamento sacro citico mayor
Isquion
Rama isquiopubica
Borde inferior del pubis
4.- interna
Forma la cavidad plvica
Lnea constituida por: promontorio, lnea innominada, rama iliopubiana, cresta pectinea, borde
superior del pubis, sinfisis del pubis
PELVIS SUPERIOR
mayor
Promontorio
Articulaciones sacroiliacas
Fosa iliaca interna
PELVIS MENOR
Aloja rganos
Vejiga
Recto
Genitales
TRABAJO DE PARTO
Conjunto de fenmenos activos y pasivo que se desencadenan al final de la gestacin y tiene el
objetivo de la expulsin del producto, placenta y anexos
Semana 20-28--> inmaduro
Semana 28-37--> pretermino
Semana 37-42--> trmino
Ms de 42---> postermino
DESENCADENAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO
No se sabe a ciencia cierta como se induce de forma espontnea este: determinismo del parto
Contraccin uterina: receptores de membrana a nivel de clulas miometriales
1.-La presin bas o punto de tono puede ir de : 8-14 MmHg: promedio 10 mmhg
2.-Asciende de firma rpida hasta llegar a 50 MmHg
3.-Se mantiene en forma de meseta por unos segundos
4.- periodo de relajacin rpida
5.- periodo de relajacin lenta
6.- regresa a punto de tono
Triple gradiente ascendente:
1.- inicia arriba y se difunde hacia abajo
2- duracin mayor arriba y disminuye de forma progresiva
3.- intensidad mayor arriba y disminuye de forma progresiva
Distocias dinmicas: modificaciones del patrn normal de contracciones uterina
Aumentan
Disminuyen
Incoordinadas
Progresin del trabajo de parto:
1.- caractersticas de suficiencia o no del canal de parto
2.- dimensiones reales o indirectas del mvil fetal
3.- eficiencia de fenmeno dinmico de Contractilidad uterina
ACCIN DE LA PRENSA ABDOMINAL
Segundo fenmeno activo del trabajo de parto
En periodo expulsivo
Contraccin de msculos de pared abdominal
Pujo: estmulo reflejo complementario a contracciones uterinas
FENMENOS PASIVOS
Cuello uterino tiene al final del embarazo tiene una longitud de 2-3 cm por efecto de las
contracciones, y al dictarse completa a 10 cm
Se desprende un tapn mucoso y se considera signo desencadenante de trabajo de parto
Efecto de contraccin sobre membranas amnioticas: bolsa amnitico y ejerce accin dilatante
1.-Al completarse dilatacin del cuello---> desciende canal vaginoperineal
2.- se distiende de forma progresiva (por presentacin y efectos de contraccin)
3.- presentacin sufre cambios: mecanismo del parto (movimientos)
4.- modificacin plticas de presentacin: forma, reduccin del volumen y forma el CAPUT
SUCCEDANEUM (tu moracin serosanguinolenta por abajo del cuero cabelludo y por encima de
huesos craneales
Duracin del trabajo de parto es variable:
Primer evento: 12-20 horas
Uno o ms partos: 6-12 horas
Primer trabajo de parto: 30-120 minutos
Multigravidas: 5-30 minutos
Desprendimiento de schultze---> centro
Desperdicie de duncan: cara materna
29-agosto-14
Acretismo placentario:
La placenta no sale
Si sale, sale en pedazos
Se debe meter la mano e intentar sacar placenta
No se debe jalar---> inversin uterina---> choque hipovolemico por hemorragia y por dolor
(neurogenico)
Toda paciente en estado de parto debe estar canalizada---> todo el proceso de parto debe estar
as porque si hay hemorragia! no se podr encontrar la vena para poder meter lquidos
Anestesia general---> relajacin del tero
7.- pubica
8.- directa
Puntos toconomicos de las variedades de presentacin:
1.- fontanela menor, occipital, lambda---> vrtice O
2.- raz de la nariz o nasion--> frente
3.- mentn---> cara
El feto debe pasar de manera bien definida por el canal del parto
Cada parto consta de tres partos sucesivos:
1.- el de la presentacin: polo cefalico o plvico
2.- hombros o tronco
3.- del segundo polo: cefalico o plvico
El mecanismo de parto de cabeza es el ms laborioso
1.- mecanismo de parto con presentacin cefalica y variedad vrtice :
1.- acomodacin del estrecho superior
2.- encajamiento
3.- rotacin interna
4.- desprendimiento propiamente dicho
2.- parto de hombros y tronco
Comprende los mismo tiempos
Los dos primeros se realizan simultneamente con los dos ltimos
PRESENTACIN DE VRTICE
Mvil fetal---> adopta actitud forzada de flexin (contracciones uterinas y prensa abdominal)--->
adquiere forma cilndrica---> cilindro fetal
Tres segmentos altamente flexibles:
1.- regin cervical---> mxima flexibilidad anteroposterior
2.- regin de los hombros--> mxima flexibilidad lateral
3.- regin lumbar---> mxima flexibilidad lateral
Cilindro fetal: mvil activo
Movimientos de la presentacin cefalica variedad vrtice:
1.- orientacin
2- flexin
3- inclinacin
A) Orientacin:
Conjugacin de:
Dimetro menor ( suboccipitobregmatico) y
Dimetro mayor ( estrecho superior de la pelvis)
B) flexin
Permite que sea el dimetro menor el que acte en el mecanismo del parto
Brazo corto: lnea del agujero occipital al occipucio
Brazo largo: agujero occipital a la frente
Se va a transmitir fuerza de contraccin por columna vertebral y llegara a ambos brazos, corriendo
por el largo---> flexin
C) inclinacin
Sutura sagital se encontrar ms cerca del pubis que al promontorio
Parietal posterior se encaja antes que el anterior ---> asinclitismo
Segundo tiempo de mecanismo de parto:
Encajamiento
Paso de la presentacin a travs del estrecho superior
Esta reducido y orientado
nico movimiento aqu: acentuacin de flexin
Ocurre el primer tiempo del mecanismo de los hombros
Inclinacin en uno de los dimetro oblicuos
Tercer tiempo:
Rotacin interna
Presentacin orientada en sentido de dimetro mayor
Ocurre en: sitio de acotadura del canal del parto (tercer plano de HODGE)
Movimiento anterior: 45 grados
Movimiento de las transversas: 90 grados
Movimiento de las posteriores: 135 grados
Cuarto tiempo:
Desprendimiento
Paso de la presentacin a travs d,e estrecho inferior
1.- occipucio se desliza por debajo de la sinfisis del pubis
2.- desprendimiento por deflexion (disminucin de fuerzas que mantiene la cabeza flexionada)
3.- segundo tiempo de mecanismo de los hombro--> desciende con el dimetro biacromial
orientado en sentido oblicuo, desciende primero el posterior
4.- una vez liberada la cabeza---> restitucin o ROTACIN EXTERNA
5.- rotacin externa: occipucio se dirige hacia dorso fetal y hombros realizan rotacin interna
6.- desprendimiento de hombros sigue los mismos movimientos de la cabeza--> el interior se
apoya en pubis para que salga el posterior
7.- resto del cuerpo se exterioriza sin dificultades, polo plvico sale con los mismos movimientos
VARIEDAD DE FRENTE
punto toconomico: nariz
Cumple el mecanismo del parto los mismos movimientos
Primer tiempo:
Acomodacin al estrecho superior
Cabeza se encuentra a nivel del primer plano de HODGE
Orientacin en forma transversal
Ofrece al estrecho superior su dimetro occipitomentionano (13.5 cm)
Segundo tiempo:
Encajamiento
Desproporcin relativa
Tercer tiempo:
Rotacin interna
Se realiza por camino ms corto
Regin subnasal rota hacia el frente
Cuarto tiempo:
Desprendimiento
Inverso al conocido por la variedad del vrtice
Regin subnasal se relaciona con borde inferior del pubis
Cabeza efecta su primer movimiento de flexin
Cabeza flanquea parcialmente al orificio vulvar
VARIEDAD DE CARA
Posicin anteriores (MA y MDA)
Posicin posterior (MIP y MDP)
Diferente a las anteriores
ANTERIORES
Primer tiempo
Acomodacin
Cabeza deflexionada por completo
Estrecho superior ofrece el dimetro: submentobregmatico 9.5 cm
Este ngulo se pone en relacin con uno de los oblicuos del estrecho superior
Segundo tiempo
Encajamiento
Cabeza en direccin oblicua se desciende sin dificultad hasta piso plvico
Tercer tiempo
Cabeza exagera su movimiento de deflexion
Efecta movimiento de rotacin interna
45 grados
Mentn se pone en relacin con sinfisis del pubis
Cuarto tiempo
Se realiza movimiento de flexin
La nariz, ojos, frente, occipucio salen
POSTERIOR
Acomodacin de estrecho superior se realiza igual que la anterior
El mentn ser dirigido hacia atrs
Brevedad del cuello no le permite a la cabeza encajarse
La cabeza debe rotar hacia delante para descender
Ocurre rotacin previa al encajamiento
Desprendimiento semejante a variedad anterior
PRESENTACIN PLVICA
Plvica completa
Polo plvico se aboca en estrecho superior de la pelvis
Muslos flexionados sobre abdomen
Piernas flexionados sobre muslos
Piernas entre cruzadas
PLVICA INCOMPLETA
varias variantes
Ms frecuente: flexin de muslos sobre abdomen y extensin de piernas sobre el muslo -->
piernas situacin paralela a pared abdominal
Punto toconomico de ambas variantes: SACRO
Variedades de presentacin:
1.- sacra pbica
2.- sacra izquierda anterior
3.- sacra izquierda transversa
4- sacra izquierda posterior
4.- sacra sacra
5.- sacra derecha posterior
6.- sacra derecha transversa
7.- sacra derecha anterior
Se efectan tres diferentes tiempos por separado:
Presentacin
Segmento de los hombros
Polo cefalico
Cada uno consta a su vez de cuatro tiempos ---> 12 tiempos totales
PRESENTACIN
primer tiempo:
Acomodacin de estrecho superior de pelvis
Reduccin de dimetros
Apletonamiento de miembros inferiores: su dimetro bitrocantero--> rige el mecanismo de parto
segundo tiempo:
Encajamiento
Descenso del polo plvico
Recorrido de excavacin plvica hasta estrecho inferior
Tercer tiempo
Rotacin interna
Dimetro bitrocantero antes orientado en oblicua---> se relaciona ahora con---> anteroposterior de
estrecho inferior
Cuarto tiempo
Desprendimiento
La nalga anterior a nivel de orificio vulvar, queda apoyada en pubis ---> punto de palanca
El punto de palanca permite---> nalgas posterior abombe perine y salga--> luego sale anterior
SEGMENTOS DE LOS HOMBROS
Primer tiempo
Acomodamiento del estrecho superior: apelotonamiento---> reduccin de dimetro biacromial
Variedad anterior: dimetro biacromial se orienta en uno de los dos oblicuos de estrecho superior
(SIA y SDA)
Variedad posterior: utiliza oblicuo contralateral al que se orient el biacromial
Segundo tiempo
Encajamiento y descenso
Hombros recorren excavacin plvica hasta llegar a estrecho inferior
Desprendimiento de abdomen y parte inferior de trax
Tercer tiempo
Rotacin interna de los hombros
Uno de los dos se pone en contacto con borde inferior del pubis
Contrario: contraposicin en relacin con cccix
Dimetro biacromial coincide con--> subcoxosubpubico
Cuarto tiempo
Desprendimiento
Hombro anterior de calza debajo de la sinfisis del pubis a la altura del acromion o regin deltoidea
Avanza hombro posterior retro pulsando al cccix---> aparece en la vulva
El feto debe reliZar un movimiento de inflexin lateral en sentido anteroposterior para que esto
suceda
Desprendimiento de hombro anterior
POLO CEFALICO
Primer tiempo
Acomodacin de estrecho superior
Flexin de la cabeza
Orientacin de esta utilizando ngulo: oblicuo opuesto al utilizado por biacromial
Dimetro conductor: suboccipitofrontal
Segundo tiempo:
Cabeza moderadamente flexionada
Orientacin oblicua recorre excavacin plvica hasta llegar a estrecho inferior
Tercer tiempo
Rotacin interna
La cabeza
Acomodacin del estrecho inferior
Rotacin de occipucio hacia el Frente
Dimetro suboccipitofrontal de pone en relacin con el subcoxosubpubico
Rotacin externa de los hombros : orientacin transversal
Dorso queda al Frente
Cuarto tiempo
Desprendimiento de cabeza fetal
Suboccipucio esta debajo de sinfisis del pubis---> punto fijo del brazo de palanca
Gracias a esta palanca: cabeza realiza movimiento de flexin y progresin
Mentn, boca, nariz, y frente aparecen en horquilla vulvar
Al final se expulsa occipucio detrs de la sinfisis del pubis
Relacin que guarda la sutura sagital en relacin con huesos sacros
Asinclitismo: estructura sagital est ms cerca de una u otra estructura (anterior o posterior)
Anterior: cuando la estructura est ms cerca del sacro (ms parietal hacia el pubis)
Posterior: estructura ms cercana al pubis
historia clnica
Notas sobre evolucin del embarazo en consultas de vigilancia prenatal
Rectificacin de edad gestacional, con base a fecha de ltima regla
Exmenes de laboratorio clnico y ultrasonido
5.-Si se realiza por primera vez, entonces se debe hace la historia clnica
6.- Realizar exploracin fsica:
Abdominal
A) altura del fondo uterino
B) Nmeros de productos
C) Situacin y presentacin del feto
D) Ruidos cardiacos fetales
E) Caractersticas de contracciones uterinas ( nmero en 10 minutos, intensidad, duracin)
Vaginal-cuello uterino
A)
B)
C)
D)
E)
F)
7.- si se trata de una fase latente, y no hay complicacin o enfermedad recurrente que amerite
vigilancia especial, la mujer es enviada a su casa--> regresar en caso de ruptura de membranas o
con contracciones uterinas regulares
8.- si se estableci el trabajo de parto, se da seguimiento clnico
ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO
Se realiza en el rea: de labor
Paciente con venoclisis con catter de polietileno en solucin glucosada al 5%
Vigilar Contractilidad uterina
Progresin de dilatacin de cuello uterino y proceso de encajamiento
Descenso de la presentacin en el trabajo de parto
Se usan partogramas:
Sirven para dar un seguimiento estrecho del curso del trabajo de parto
1.-Caso de baj riesgo:
Vigilancia del periodo se da de forma clnica
Palpacin abdominal para detectar la frecuencia en 10 minutos
Intensidad y duracin de Contractilidad uterina
Auscultacin, frecuencia y ritmo de latidos cardiacos fetales
Tacto vaginal para conocer el grado de borramiento, dilatacin cervical y descenso de
presentacin
2. Condiciones especiales en trabajo de parto que requieren registro cardiotocografico
Fetales:
A) expulsin de meconio
B) Restriccin del crecimiento
C) Alteracin de frecuencia cardaca
Maternos:
A) trabajo de parto pretermino
B) Trabajo de parto postermino
C) Enfermedad hipertensiva aguda
D) Cardiopata
E) Nefropatia
F) Isoinmunizacion
G) DM
H) Trabajo de parto estacionario
Durante la evolucin del primer periodo: analgsico-anestsico para aliviar dolor
Se puede realizar rotura artificial de la bolsa amnitica--> acelerar evolucin del proceso
Debe hacerse en caso de:
A) sufrimiento fetal
B) Signos de descompensacion
C) Cesrea
D) Trabajo de parto estacionario
E) Prueba de trabajo de parto
PROGRAMA TERAPUTICO
Atencin del segundo y tercer periodo de trabajo de parto
Aponeuorsis
Piel
Material absorbible calibre 0 y 00
Sutura subdermica para el plano superficial
Mejor uso y menor dolor con materiales absorbibles sintticos
14.- infiltracin de nervios pudendos con bupivacaina---> disminuye dolor perineal en primeros
das del puerperio
15.- limpiar la regin antes de quitar los campos, y pierneras, retirar de posicin ginecolgica lo
ms pronto posible, a la paciente para trasladarla L rea de recuperacin
PROSPECTIVA
Durante las primeras horas de postparto:
Atencin en contraccin uterina
Cantidad de prdida sangunea
Cuarto periodo de trabajo de parto: puerperio
Iniciar deambulacion tan pronto como le sea posible a la mujer
Uso de antibiticos restringido en casos de infeccin
2.- contraindicaciones
Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo en fase de descompensacion
Corioamnionitis
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Malformacin fetal incompatible con la vida
Dao de la salud fetal
Enfermedad del embarazo que tenga como contra indicacin el uso de estos
BETAMIMETICOS
Bloquean los receptores de membrana de tipo adrenergico en la fibra miometrial
Bloqueadores beta
1.- isoxsuprina
2.- orciprenalina
3.- etiniladrianol
4.- terbutalina
5.- salbutamol
6.- fenoterol
7.- ritodrina
Desde los de primera generacin hasta los de ltima, comparten el mismo mecanismo de accin,
efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones
Usarlos por periodos de ms de 24 horas o ms desencadena: taquifilaxia: desensibilizacion:
disminucin de su efecto
Dosis mnimas por tiempo necesario
Efectos adversos a nivel cardiovascular: taquicardia, e hipotension arterial---> no mujeres con
cardiopata.
Ajustar dosis: dando dosis progresivas: dosis de respuesta dentro del margen de dosificacin
ANTAGONISTAS DE CALCIO
Efecto Inhibidor de contracciones uterinas
Representante: nifedipino
Absorcin va oral
30 minutos alcanza la concentracin mxima
15 minutos: si se coloca sublingual
Vida media: 2.5 horas
Biodisponibilidad: 65%
Metabolismo: hgado 90%
Excrecin: renal
Efectos secundarios: taquicardia, nausea, cefalea---> transitorios, no obligan a suspender el
tratamiento
Esquema recomendado:
Dosis inicial de 20mg va sublingual
10 mg a los 30 y 60 minutos
Hasta lograr inhibicin
Primer da: 10 mg cada 4 horas y luego cada 6 horas
CONTRAINDICACIONES
Cardiopata descompensada
Presentacin diferente a la cefalica
Embarazo mltiple
Procidencia o procubito de cordn umbilical
Desproporcin cefalo plvica
Placenta previa en cualquiera de sus variedades
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Baja reserva fetal
8-septiembre-14
En la primigesta el encajamiento de la presentacin sucede a las 35 semanas
Multiparas: pasar a sala de parto con dilatacin 6, porque su proceso ser mucho ms corto
Misoprostol: contraindicado en producto vivo, si se puede usar en aborto diferido, mola
hidatiforme,
A menor edad gestacional mayor dosis de oxitocina, se debe poner ms unidades (hasta 60
unidades)
Una paciente en trabajo de parto, se debe ver como inicia el trabajo de parto las miliunidades etc
SUFRIMIENTO FETAL
Sindrome causado por disminucin de los intercambios metablicos entre el feto y la madre
Tres enfoques clnicos
1.- clnico: alteracin de frecuencia cardaca fetal y presencia o no de meconio
2.- biofisico: caractersticas de los trazos cardiotocograficos
3.- bioqumico: hipoxemia, Hipercapnia, cidosis mixta
1.- colocar a la Gestante en trabajo de parto y disestres fetal en decbito lateral izquierdo--->
mejorar circulacin uteropelvica
2.- administracin de 3-4 litros por minuto de oxgeno por puntas nasales o mascarillas
3.- uso de betamimeticos para inhibir contraccin uterina y mejorar irrigacin tero placentaria:
causa de sufrimiento es taquisistolia o Hipertonia uterina
Mecanismos compensadores:
Actividad simpticosuprarrenal--> taquicardia, incremento en la fuerza contractil del miocardio,
aumento de resistencia vascular perifrica, contraccin de arteriolas Pre-capilares y venulas por
capilares
Cambios vasculares:
1.- aumento de presin arterial
2.- absorcin intravascular de lquido intersticial por disminucin de presin hidrostatica capilar-->
aumenta retorno venoso
3.- disminucin de flujo sanguneo en piel, msculos, riones, intestino
4.- flujo sanguneo constante en corazn y encfalo
CAUSAS
1.- inercia uterina
Causa ms frecuente despus de alumbramiento
Atona uterina (ocurre en pos parto o durante la operacin cesrea)
Defecto en contraccin uterina---> no se presenta de forma firme y sostenida
TX: limpieza en cavidad uterina y masaje bimanual
Factores de riesgo:
Polihidramnios
Embarazo gemelar
Miomatosis uterina
Placenta previa
Multigravidez
Trabajo de parto prolongado
Trabajo de parto inducido
Corioamnionitis
Anestesia general basada en halotano
Administracin prolongada de tero inhibidores
TX:
reposicin adecuada de volumen sanguneo y administracin de oxitocina
Oxitocina: diluida en 500 ml de solucin glucosada al 5% con 20 UI por goteo rpido
Maleato de metilergonovina--> 0.2 mg IM---> excelente oxitocico--> puede provocar contraccin
tetanica prolongada del tero
Efectos secundarios: hipertensin arterial, cefalea
Puede darse misoprostol va oral
HIsterectomia obsttrica:
Extirpacin quirrgica del tero en cualquier momento del periodo grvido puerperal
Cesrea- histerectomia e histerectomia obstetrica
Cesare- histerectomia:
Procedimiento donde se realiza primero una casera y luego la histerectomia
Frecuencia de realizacin de histerectomia obstetrica : menor a 1 % con el nmero de nacimientos
PUERPERIO NORMAL
Etapa de restablecimiento paulatino, anatmico y funcional de todas las modificaciones gravidicas,
sucede despus de un proceso de Involucion, hasta casi la restitucin del estado pregravidico.
Su duracin es de 42 das
Se dice que la terminacin del periodo culmina con el primer ciclo menstrual pos nacimiento
Sin embargo por efecto de la lactancia u otras circunstancias este primera menstruacin se ve
retardada
Otro autores fijan como 60 das
Tres meses despus de resolucin obstetrica
Se llama tambin: cuarto trimestre del periodo grvido puerperal
PUERPERIO FISIOLGICO
Al ser expulsada la placenta en el alumbramiento hay un sbito cambio endocrino por la
desaparicin de importantes aportes hormonales---> razn por la cual hay mltiples cambios en le
organismo
Desciende de forma brusca: estrogenos, progesterona, lactogenos
Se producen ahora cantidades crecientes de: prolactina, hormona ademohipofisiaria,--->
lactopoyesis---> acta en acinos mamarios
1.- peso corporal
Despus del nacimiento la mujer pierde de 5-6 kg despus de 72 horas
2-3 kg por efecto de la diuresis, debido a menor accin de la antidiuretica
1-2 kg se conservan por el aumento de volumen mamario
Al cabo de un ao el peso se modifico de 2-3 kg por los compartimiento de grasa que se dio
espacialmente en zona abdominopelvico
tero es el rgano en el que cual se ven los ms ostensibles cambios regresivos del puerperio
Una vez expulsado el feto, la placenta y anexos---> disminucin sbita de volumen y cambio en la
forma
Puerperio inmediato: se observa masa de consistencia firme, ovoide irregular, cuyo fondo abarca
hasta ---> 12-15 cm por arriba de borde superior del pubis
Proceso regresivo del tero, se inicia en puerperio inmediato---> asemeja al tero al pregravidico--> INVOLUCION UTERINA
La Involucion es progresiva y se debe a contracciones uterinas peridicas, cambios hormonales,
factores catabolicos acelerados
Regla nomotecnica:
Primer da: fondo uterino se localiza a nivel de cicatriz umbilical
Dos das posteriores: una lnea que va de cicatriz umbilical a borde superior del pubis, ocupa las
siguientes posiciones:
1.- unin del tercio superior y tercio medio: da 3
2.- punto medio de la lneas da 5
3.- unin de tercio medio con inferior: da 10
A la tercera semana ya no es palpable en el abdomen
Caractersticas anatomofuncionales:
Peso
Al final del embarazo: 1000 gramos
Tercer da del puerperio: 700 gramos
Segunda semana: 300 gramos
Trmino del puerperio: 100 gramos
Forma:
Despus del parto: forma globulosa
Se pierde poco a poco al reblandecerse y aplanarse en direccin anteroposterior
Semana 6: apariencia piriforme---> nunca igual a pregravidica
Modificacin del segmento
Regresiva de forma progresiva
Igual que cuerpo uterino: al cabo de pocos das, cuando el tero de nuevo es rgano plvico--> se
convierte en el istmo
Cambios vasculares:
A nivel de decidua los vasos espirales que llegan---> sufren trombosis---> transformacin fibrosa--> proceso de reabsorcin---> termina al mismo tiempo que Involucion uterina
PUERPERIO PATOLGICO
Los ms comunes que provocan una repercusin sobre la salud y estilo de vida: cefalea, infeccin
y hemorragias puerperales
CEFALEA
Cambio brusco en estilo de vida de la mujer:
1.- privacin de horas de sueo
2.- interrupcin del sueo
3.- ingesta irregular de alimentos
4.- estados depresivos y de angustia por el estado de salud del recin nacido
5.- adaptacin a la lactancia
Todos estos favorecen la aparicin de la cefalea puerperal
Caracterstica:
Fotofobia leve
Nausea
INFECCIN PUERPERAL
Siglo XIX, Europa y EUA---> 1 de cada 4 mujeres fallecan por infecciones despus del parto
Mdicos despus de estar en sala de autopsias practicaban partos (trilp,e de muertes que las las
parteras)---> llevaban infecciones---> SEMMELWEIS---> lavarse las manos atende de atender un
parto
Frecuencia:
Depende---> del centro de atencin
Caractersticas: sociales, econmicas, nutricionales
Localizacin de la infeccin
5% cesrea
0.8% parto
2% unin de ambos
factores condicionantes
Resolucin Qx
Patogenos:
Bacilos anaerobios gram positivos 14%
Bacilos aeorbios gram negativo 13%
Bacilos aeorbios gram negativos 11%
Bacilos anaerobios gram negativos 4%
Cocos aeorbios gram positivos 33%
Cocos anaerobios gram positivos 25%
Sntomas:
Distensin abdominal 2%
Dolor abdominal 5%
Subinvolucion uterina 31%
Dolor uterino 54%
Loquios ftidos 55%
Fiebre 90%
programa teraputico
El de mayor uso: CEFALOXINA ENDOVENOSA
tres aplicaciones: al pinzamiento de cordn umbilical y luego a las 8 y 16 horas siguientes
Deciduomiometritis:
Cefalosporina y Gentamicina
Evolucin: en primeras 48 horas
Si persiste---> se da 3 medicamento: clindamicina o metronizadol
Si hay restos placentarios: legrado
Tromboflebitis plvica sptica:
Clindamicina y amikacina asociadas con Heparina IV
Hasta llegar a tiempo de tromboplastina de 2-2.5 veces lo normal
Pelviperitonitis y abceso plvico
Manejo intensivo
Antibiticos
Qx: si no hay respuesta --> depende de respuesta la extensin (dehiscencia, histerorrafia)
7% de histerectomia sindicadas por infeccin puerperal
La infeccin puerperal---> primer lugar de complicaciones obstetricas
Consecuencias a largo plazo: esterilidad, Inflamacin plvica crnica por adherencias, procesos
crnicos de inflamacin a nivel tubario
Hemorragia puerperal
Con mayor frecuencia en el puerperio inmediato
Relacin con hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto
Tres factores etiologicos:
1.- atona uterina
2.- retencin de restos placentarios
3.- subinvolucion de lecho placentario
Atona uterina
Se presenta el forma abrupta en puerperio mediato y de forma ocasional en el tardo
Factores condicionantes:
1.- multigravidez
2.- trabajo de parto prolongado
3.- Macrosomia fetal
4.- embarazo mltiple
5.- Polihidramnios
6.- Miomatosis uterina
Inutilidad
Inquietud
Angustia por su persona
Angustia sobre el bebe
Termor a soledad
2.- actitudes
Falta de inters a actividades usuales
Insomnio
Anorexia
Alejamiento social
Incapacidad de desarrollar tareas rutinarias
3.- conductas
Incapacidad de tomar decisiones
Falta de concentracin
Falla de memoria
Sentimientos suicidas
Tanatofobia
Factores de predisposicin:
Historia familiar de cuadros depresivos, depresin en embarazo, relacin inadecuada con pareja o
falta de la misma, complicaciones o dificultades en resolucin obsttrica, recin nacido con
secuelas de nacimiento, nacimiento pretermino, falta de contacto con hijo, recin nacido aue no
genera expectativas (sexo, peso, caractersticas fsicas)
Psicosis posnatal
menos frecuente
Ocurre en primer mes
En mujeres con historia familiar de esquizofrenia y depresin manaca
EMBARAZO GEMELAR
Slo despus de semana 13 gestacin y al permitir dos o ms fetos vivos: embarazo definitiva te
gemelar
2.- anomalas congnitas
Teratologicos:
Fusionados ( siameses)
Amorfos
Sirenomelia
Holoprosencefalia
Anencefalia
Vasculares:
Acardia
Microcefalia
Hidrocefalia
Atresia intestinal
Amputacin de miembros
Mecnicas:
Talipes
Luxacin de cadera
Dolicocefalia
Frecuencia de mal formaciones:
Producto nico: 23.8- 1000 nacimientos
Gemelar dicorionico: 34-1000
Gemelar monocorionico: 63-1000
DISCORDANCIA GEMELAR
Crecimiento y desarrollo asimtrico de los gemelos
1.- sndrome de transfusin sangunea intergemelar
2.- restriccin del crecimiento intrauterino
Velocidad de crecimiento fetal en gemelos:
Mayor aumento en semanas 22 y 23
Menor en semanas 36 y 37
Constante de disminucin de crecimiento: semanas 32
Sndrome de transfusin sangunea intergemelar:
Se presenta en gemelaridad monoamniotica o diamniotica
2-10% de todos los casos
Anastomosis vasculares desbalanceadas a nivel placentaria
Um feto es donador de sangre y el otro receptor ---> afeccin de circulacin y hemodinamia fetal
receptor de sangre:
Hipertrofia
Hipervolemia
Policitemia
Polihidramnios
Insuficiencia cardaca
3.-Muerte de un gemelo
Frecuencia variable: 0.5-8%
Mayor en: monocorial-monoamniotica
Productos sobrevivientes: encfalomalacia---> retraso mental
Muerte de un gemelo:
Riesgo en el otro: 4% dicorionico
12% monocoriales
Seguimiento en sobreviviente: 1-18% alteraciones neurologicas dicorionico y monocorionica
respectivamente
Eventualidad asociada:
Rotura prematura de membranas de una de las dos bolsas amniticas en edades gestacionales
tempranas 20-28---> muerte del feto afectado
4.- prematurez
Comolicacion ms comn de embarazo gemelar
Gestacin de gemelos dobles: 37 semanas
Gemelos triples: 33 semanas
Cuadruples: 29 semanas
Mortalidad 5 veces mayor que En embarazo nico
5.- complicaciones materno prenatales
PROGRAMA TERAPUTICO
1.- nutricin
Mayor en que embarazo nico
3000-4000 kcal por da
110 gramos protenas
1600-2000 mg calcio
Ingesta abundante de lquido---> expansin de volumen circulante---> mejora circulacin teroplacentaria---> prevenciond de nacimiento Pre trmino
Suplemento de hierro va oral
2.- actividad fsica
Guardar reposo en cama en decbito lateral: semanas 26 en turno matutino y vespertino : 90-120
minutos:
Mejora circulacin plvica y uteroplacentaria---> oxigenacin mayor
Desencadenamiento de actividad uterina: sobredistension del rgano---> hipoxia o hipoperfusion
en decidua---> rotura de lisosomas---> libera fsfolipasa A2, cofactor enzimatico de sntesis de
prostaglandinas E2 y F2---> accin oxitocica
3.- tocoliticos
Com estos se maneja la amenaza de parto pretermino
Inhibidores de contra utilidad uterina y corticoesteroides (madurez pulmonar) betametasona 28-30
semana de gestacin ---> casos de Amenza pretermino y cuando est en etapas cercanas a
resolucin
4.- resolucin obstetrica
Resolucin mediante parto respecto a situacin y presentacin:
Plvica- plvica: 17%
Cefalica-plvica: 34%
Plvica- cefalica: 15%
Cafalic- transversa: 3%
Cefalica- cefalica: 31%
En estas condiciones la posibilidad de hipoxia y traumatismo obstetrico elevado
Presentacin del primero de forma cefalica: parto
Cesrea: insercin placentaria baja: frecuente de placenta previa en embarazo gemelar es el do dl
que en normal y hay mayor frecuencia de hemorragia por atona uterina secundaria a
sobredistension
LACTANCIA MATERNA
Comprende a la glndula Mamaria
Control endocrinologico
Sufre cambios en adolescencia, embarazo y lactancia
Maduracin:
Adolescencia
Inicio: estrogenos
Posterior: progesterona
20 lbulos---> glndula madura
Conectado en parte central con---> conducto galactoforo
Dividi en 20-40 lobulillos
Lobulillos formado por estructuras ms pequeas---> alveolos (unidad bsica productora de leche)
CELULAS EPITELIALES
Triple funcion
1.- extraer nutrimentos de sangre
2.- utilizarlos en leche
3- descargar secrecin a conductos
Alveolos rodeado de celulas mieloepiteliales---> estimuladas por oxitocina---> contraccin
Primera mitad el embarazo--->
1.- proliferacin de celulas epiteliales alveolares
2.- Formacion de nuevos conductos
3.- mayor arquitectura lobulillar
Segunda mitad del embarazo:
1.- proliferacin disminuye
2.- mayor actividad secretora
3.- eyeccin de calostro
AUMENTO MAMARIO
Hipertrofia de vasos sanguneos
Celulas mieloepiteliales
Tejido conjuntivo
Acumulo de grasa
Retencin de lquido en espacios extracelulares
LACTANCIA
Comienza al nacimiento
Baja en niveles de Estrogenos, progesterona y lactogeno placentario
Niveles de prolactina disminuyen de forma temporal
Estmulo de succin: eleva prolactina ---> mantiene hasta suspensin de lactancia
Cuando termina--> amenorrea fisiolgica
FIBRAS AFERENTES DE PEZON Y AREOLA
Inervados en forma rica
Estimuladas por la succin --> reflejo viaja a hipotalamo--> factor Inhibidor de prolactina se frena
Secrecin de prolactina---> adenohipofisis
OXITOCINA: neurohipofisis---> reflejo de eyeccin
DESPUS DEL PARTO...
Cada brusca de estrogenos y progesterona ---> supresin de factores inhibitorios de prolactina y
oxitocina---> prolactina y hormona de crecimiento se producen (lactotropa)
Secrecin de leche En alveolos es continua ---> no fluye con facilidad a conductos---> requiere
oxitocina
Lactancia comprende tres etapas:
1.- mamogenesis
2.- lactogenesis
3.- galactopoyesis
Estrgenos: responsables de crecimiento alveolar y ductal
Progesterona: maduracin de estructuras glandulares y prolactina
MECANISMO
succin---> feflejo que provoca estmulo---> transmite por SNP---> a travs de mdula espinal--->
llega a hipotalamo --> oxitocina
Oxitocina:
Llega a mamas por va sangunea
Contraccin de celulas mieloepiteliales
30-60 segundos despus de comenzando la succin--> inicia flujo de leche
Estimulacin de una mama---> secrecin lctea de ambas
Mantenimiento de secrecin:
Depende de vaciado de alveolos y conductos
Participa la hormona de crecimiento, cortisol, tiroxina e insulina
Ventajas:
Disminucin de problemas gastrointestinales
Cubre necesidades nutritivas de RN
Mejor digerida ( menos caseina)
Disponible 24 horas
Incrementa relacin afectiva
Menor frecuencia de enfermedades
Transfiere inmunidad
COMPOSICIN DE LECHE MATERNA
7% carbohidratos --> lactosa
3-5% grasas
0.9% proteinas
0.2% minerales
Contenido energetico---> 60-75 kcal/ 100 ml
Incluye: urea, cido rico, creatinina, aminocidos libres
Enzimas que ayudan a la digestin: sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, fsforo.
Calcio: 25-35 mg /100 ml
Fsforo: 13-6 mg/ 100 ml
Todas las vitaminas excepto la K
CALOSTRO
liquido alcalino amarillento
Presenta desde los ltimos meses de, embarazo
Primero dos o tres das
Tiene mayor densidad, proteinas, vitamina A, inmunoblobulinas, cloro y sodio, y menor cantidad
de carbohidratos, potasio y grasa que leche madura
PROPIEDADES DE LECHE HUMANA
Nutrimentos
Factores inmuno protectores
Acciones bactericidas
Tres principales componentes:
1.- proteinas, forman defensa del husped
2.- lpidos, propiedades antivirales
3.- carbohidratos que modulan crecimiento bacteriano y previenen adhesin de microorganismo a
epitelios en vas respiratorias y Epitelio
PROTEINAS
1.- caseina
2- proteina del suero
Leche digerida---> espera en estos dos
Proteinas del suero---> 60-80% total
Tienen el sistema inmunolgico
IgA
Enzimas protectoras:
1.- lisozima--> lisa paredes celulares de bacterias
Componente c3
Lactoferrina
LPIDOS
50% energa
Proyeccin inmunolgica
Acido palmitoleico, elico, laurico y cidos grasos libres y monogliceridos--> actividad antivirales
CARBOHIDRATOS
pequeas concentraciones de glucosa y oligosacaridos y glucoproteinas
Modulan flora gastrointestinal
Favor con Crecimiento de lactobasilos sobre el desarrollo de e. Coli
COMPONENTE CELULAR
Calostro y leche tienen un alto contenido celular:
Linfocitos T y B
Neutrofilos
Celulas Epiteliales
Macrogafo: proteccin contra enterocolitis
Contiene IgA intracelular
Superficie --> celulas T representan 50% de linfocitos en calostro y decrecen a 20% leche madura
PROPIEDADES ANTIMICROBIANAS
Factores antibacteriana, antivirales, antiprotozoarios--> reduccin ndices de mortalidad
Efecto principal---> enterobacterias
PROGRAMA TERAPUTICO
Contraindicaciones y precauciones
Transmisin de agentes infecciosos a travs de leche materna
Excepcin de medicamentos
Sustancias qumicas
Grietas
Fisuras del pezon
Mastitis
Algunas infecciones virales agudas de vas respiratorias
Infecciones de vas urinarias
Gastroenteritis aguda
Presencia de enfermedad infecciosa---> contraindicacin
Medicamentos:
Pequeas cantidades para afectar al bebe
Secretadas en leche en cantidades limitadas
Razones por las cuales las madres no amamantan:
1.- lactante consume 600-1000 ml leche al da
2.- mecanismo de desintoxicacin de frmaco no esta desarrollado en RN
3.- sustancias como AMINOGLUCOSIDOS pueden aumentar la morbilidad al a,tirar la flora
intestinal
Misoprostol si esta indicado no afecta lactopoyesis
Metilergonovina se excreta y tiene efectos del neonato y disminuye produccin lctea
PRODUCCIN DE LECHE
Produccin al segundo da: 120 ml
180 ml al tercer da
240 ml cuarto da
Produccin sostenida de leche despus de 10-14 das
Segunda semana: 120-180 ml Por toma
Disminucin lctea---> falla en el vaciamiento de las mams debido a intentos dbiles del bebe
Lactancia ineficaz
Problemas emocionales
Mastitis
Sindrome de shehan
Efectos farmacolgicos para inducir lactancia---> no tiene efectividad
COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA
Congestin mamaria---> ms frecuente---> molestar y dolor debido a mala tcnica de
amantamiento --> analgsicos y AINES
En el periodo de la lactancia es frecuentes---> mastitis---> tumor, rubor, dolor, calor, abcesos
Microorganismo--> estafilococo principal, y klebsiella y pseudomona
Dolor mamario
Enrojecimiento
Tx---> ampicilina dosis de 2-6 gramos en 24 horas y por espacio de 10 das
Kanamicina