Dra.

Có rdoba Lanú s Mercedes

3 Cá tedra de Clínica Medica
Añ o 2019
Diarrea Aguda
o Definició n:
o Producció n de heces con aumento del
contenido de agua, numero de
deposiciones, disminució n de la
consistencia de la misma.
o El peso de la materia fecal es > de 200 gr.
se acompañ a de molestias perianales con
o sin incontinencia.
o Duración menor a 14 días
Diarrea Aguda
o Es frecuente y autolimitada en huéspedes
inmuno-competentes.
o Raramente requiere tratamiento
especifico.
o Tiene significativa morbi-mortalidad en
poblaciones de alto riesgo como lactantes,
ancianos, con co- morbilidades e
inmunocomprometidos.
o Los virus son la causa predominante.
Fisiopatología
o Osmó tica
o Secretora
o Inflamatoria
o Motora
Diarrea Osmótica:
▪ Sustancias no absorbidas o absorbidas
escasamente.
▪ Incremento de la presió n osmó tica en la luz
▪ Cede con el ayuno o supresió n del agente causal
▪ No se asocia con una alteració n de absorció n de
Electrolitos por lo que los iones en MF suelen estar
reducidos
▪ Manitol, sorbitol, déficit de disacaridasas,
antiá cidos o laxantes con magnesio, Hidratos de
carbono
Diarrea Secretora:
▪ El mecanismo implica aumento de la secreción
de cloro o bicarbonato o la inhibición de la
absorción de Na
▪ Afectació n de las vías de transporte ió nicos
▪ Causa mas frecuente es la infecciosa
▪ Entero toxinas estimulan secreció n
inhiben la bomba Na/H en intestino delgado y
colon, lo que elimina uno de los mecanismos de
absorció n de líquidos mas importantes
▪ Perdida significativa de la superficie de
absorció n
▪ Enfermedad celiaca
▪ Enfermedad inflamatoria intestinal
▪ Resecció n quirú rgica
▪ El enlentecimiento del transito:
sobrecrecimiento bacteriano en ID impide
la absorció n, diarrea secretora (DBT,
ESCLD)
Diarrea exudativa:
▪ La perdida de la anatomía de la mucosa por
inflamació n o ulceració n
▪ Puede desencadena la secreció n de moco,
proteínas o sangre
▪ Pensar siempre en 3 etiologías:
▪ Infecciosas
▪ Inflamatorias
▪ Cáncer
Diarrea aguda Inflamatorias

➢ Colitis Ulcerosa
➢ Enfermedad de Crohn
➢ Colitis isquémica
➢ Colitis pos radiació n
1)enfermedad de Crohn: obsérvese
el aspecto parcheado de las lesiones ulcerativas;
2)colitis isquémica: puede apreciarse extensa ulceración
segmentaria con importante edema perilesional.
Gravedad:
o Leve: el numero de deposiciones es < 8,
escaso dolor abdominal, no hay signos de
deshidratació n y la temperatura es < 38,5.

o Moderada-Grave: duració n es superior a

5 días, temperatura > 38,5, disentería,
deshidratació n (perdida de peso > 5%) el
dolor abdominal es intenso.
Criterios de Gravedad
o Diarrea acuosa profusa con signos
de
hipovolemia
o Diarrea sanguinolenta o diarrea
con moco
o Temperatura > 38.5 °C
o 6 o mas deposiciones/día
o Dolor abdominal severo
o Diarrea en ancianos (>70 añ os)
o Diarrea en inmuno-comprometido
 hi

11

t
í.

, t.
Diagnostico
o Anamnesis: evaluar
o Tiempo de evolució n
o Frecuencia de deposiciones
o Características de la MF
o Síntomas concomitantes
o Inmunocompromiso
o Uso de ATB o fá rmacos
o Alimentos consumidos en relació n a los
síntomas
o Datos epidemioló gicos
Examen Físico:
o Evaluar signos vitales.

o Grado de deshidratació n

o Evaluar dolor abdominal.

o Valorar el estado nutricional.

Exámenes Complementarios
o Laboratorio
o Leucocitos en MF
o Coprocultivo: solicitar en
o Diarrea inflamatoria.
o Diarrea severa y/o signos de deshidratació n
o con comorbilidades y/o
Pacientes
inmunosuprimidos
o Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
o Diarrea persistente.
Exámenes Complementarios
o Parasitoló gico
o Diarrea persistente (Entre 14 y 28 días)
o Diarrea por brotes
o Diarrea con sangre sin leucocitos en MF
(Amebiasis). El parasicoló gico debe realizarse
si los cultivos bacterianos y la toxina de C.
difficile son negativos.
Exámenes Complementarios
o Colonoscopía: estudio inicial só lo
o Diarrea sanguinolenta.
o Pacientes con EII (diferenciar de diarrea
infecciosa)
o Sospecha C. difficile, bú squeda de
pseudomembranas
Inmunocomprometidos
o Sospecha de colitis isquemica
Tratamient
o
o Objetivos
o Lograr un adecuado volumen intravascular

o Corregir los trastornos hidro-electrolíticos

Tratamient
o
Dieta:
➢Iniciar dieta liquida
➢Incorporar alimentos progresivamente
➢Evitar la leche y derivados por déficit
transitorio de disacaridasas
➢Comer varias veces al día y poca cantidad (
disminució n del reflejo gastrocò lico)
Tratamient
oo Deshidratació n leve(disminució n 3-5% P)
o Manejo ambulatorio
o Hidratació n a demanda
o Dieta
o Deshidratació n moderada (6-9% P)
o Manejo ambulatorio
o Hidratació n a demanda
o Iniciar SRO (100 ml/ Kg en 2 a 4 hr.)
Tratamient
oo Deshidratació n severa (disminució n >
al
10% del P)
o Internació n
o Reposició n hídrica
o 100 ml/kg de peso (EV): el 50% en 4 horas, el
o resto en 20
Utilizar horas Lactato (previene acidosis
Ringer
metabó lica hipercloremica)
o Correcció n hidroelectrolítica
Tratamient
oo Bismuto: droga recomendada, 2
cucharadas cada hr hasta que
desaparezca la6diarrea.

o Loperamida: solo en las diarreas

secretoras y D. del viajero sin sg. de
invasió n.
Probioticos
Microorganismos vivos (ej: bacterias) que ayudan a
colonizar el intestino con flora no pató gena.
•Lactobacillus GG, Bifidobacterium lactis y Saccharomyces
boulardii
• Indicaciones: diarrea del viajero y en diarrea aguda de
origen viral (Rotavirus)
•Eficacia: reducen el nú mero de deposiciones y la duració n
de la diarrea en aproximadamente 2 días; con mayor
eficacia en diarreas má s prolongadas (≥ 4 días)
Tratamiento: ATB
o Fluoroquinolonas
o Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO (3-5
dias)
o Norfloxa
cina 400
mg cada
12 horas
VO (3-5
dias)
o Levofloxa
cina 500
mg/dia
 Indicaciones de ATB

 Diarrea inflamatoria excepto cuando se

sospecha ECEH, ETEC
 Diarrea del viajero
 Diarrea severa ( mas de 6 dep día)
 Inmunocomprometido
 Pctes ancianos, con sepsis.
 DIARREA CRONICA
 Definició n:
Es la presencia de tres o mas deposiciones
de consistencia blanda o liquida por día,
por mas de 4 semanas y/o peso diario de
las heces mayor a 200 mg
Diarrea Crónica
o Clasificació n clínica
o Orgánica: duració n < de 3 meses, continua,
episodios nocturnos, repercusió n general,
peso de la MF en 24 hs > 200 gr, anemia, ERS
elevada, test sangre oculta en materia fecal:
positiva
o Funcional: duració n > de 6 meses,
intermitente, no lo despierta por las noches,
sin repercusió n general, peso de MF < 200
gr/día, laboratorio dentro de pará metros
normales
Según clínica:
o Alta: dolor periumbilical, sin pujo
ni
tenesmo, menos de 4 deposiciones día, gran
volumen amarillentas,
pastosa, esteatorreicas.

o Baja: dolor en hipogastrio, pujo y tenesmo,

mas de 6 deposiciones diarias, bajo volumen
acuosas, ocasionalmente sangre o moco.
Diagnostico

o Anamnesis: antecedentes personales y

famiiares.

o Examen Físico: Signos vitales, hidratació n,

estado nutricional.
Diarrea Cronica
o Datos orientadores
o Dermatitis herpetiforme: enfermedad celiaca
o Hiperpigmentacion de pliegues y mucosas: s.
de Addison
o Bocio o nó dulo tiroideo: hipertiroidismo, Ca
de tiroides
o Artritis: Whipple, CU, enfermedad de Crohn,
colagenopatias
o Adenopatias: linfoma, HIV
 Interrogato rio
E amen
físico
Laboratorio

[ Diarrea [ ospecha DiagnósticaJ [ Diarrea orgánicaJ

funcionalJ

I Í Dx y tto I l
AC para EC, TSH,. Rx de abdomen, AC

1
coproparasitológico según sospecha para ECJ . VIH (si tiene
específic o epidemiología)}
coproparasitológico.
Patoló,g ico:
Diarrea tratamiento
fun cional específico !- - [ ¿Diagnóst ico? J ¡.
o SII D
1......
S
Tratamiento
cyN ]
I
específico
Evaluar
caracted
sticas MF
Tratamient
oo Hidratació n
o Correcció n de medio interno y déficit
nutricionales
o Tratamiento específico de acuerdo a la
causa
Esto Continua….
Clostridium Difficile
o Es un bacilo gram positivo anaerobio
formador de esporas.
o Se transmite a humanos por vía fecal oral,
causante de diarrea y colitis
pseudomemmbranosa
o En el medio ambiente las esporas de CD. Son
resistentes al calor y al medio acido, siendo
viables por meses en los hospitales.
Diarrea por Clostridium Difficile
o La infecció n ocurre cuando un huésped
susceptible ingiere esporas de CD y se
liberan 2 exotoxinas Ay B que causan
colitis y diarrea.
o Síntomas : diarrea, fiebre, leucocitosis
dolor , abdominal. Antecedente de haber
recibido ATB dentro de las 8 semanas
previas al inicio del cuadro.
Infección asociada a la exposición
Clostridium difficile, en el de
tiempo.
Población de Riesgo
o Pacientes en tratamiento antibió ticos,
inhibidores de la bomba de protones,
quimioterapia
o Pacientes con EII, manipulació n de cirugía
gastrointestinal, post transpantado
o Internació n prolongada.
Diagnostico
o Dosaje de toxina A y/o B en las muestras
de materia fecal.
o La detecció n de su efecto citopatico, es el
mejor test disponible, puede detectar
concentraciones de toxina entre 100 y
1000
o Actualmente los laboratorios utilizan el
EIE para la detecció n de toxinas A o A y B,
que es un método rá pido.
Diagnostico
o Sigmoidoscopía-Colonoscopía
o Laendoscopia baja es una
herramienta
ú til, principalmente cuando:
o Altos niveles de sospecha clínica a
pesar
de test de laboratorio negativo
o Falla terapéutica.
o Presentació n atípica como íleo, abdomen
agudo, leucocitosis y diarrea.
T ab l a 3. C l as ifi c a c i ó ny tr a t a m i e n to i n i c i a l d,e i n .fe c c ió n c . ,di ffi ci l.e
por ,
e, , ·cay
Clasificación [ 'I_r,ata.mei - nt.o ] R e co 1D.e a c ió
l a b ,o a t ,o
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Le uoo c i t o s i s
Metron.idazol
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E p is.o d i o Jin í c iall.,. l ,e 5 0 0 m g 3 ve,c
n. 3 y c r e a t i n i n a A -1
v e a m .o d er es p o r . d í a , O,.
< 1,5veces
a d o por 10 - 14 d í a s
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L e u.c o ci t o .si s >-:

Va n . c o . m i c i n a.
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E p i s o d i o inicia· .,. 125 mg, 4 v ,e c
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l ,.S v e c e . el
p or 1 0 - 14 d í a s
vaillor iniciaJI.

Va . n c o n 1 i c i n a .
500 m g 4 veces
po.rrdia..,
V O o p o.rr o n d a
n a . s o g á tr i c a ,
H-p otens ió n o
E p i s o d i o iin_ici a l .,. rnás metro nidazol
s h o c k , .ílleo ,, C -I I I
,ev er oy SOOmgcada
.m ,e ga l o c o l
complicado
o rn. 8 h o r a rv:.
Si el il e o ,e
c o mp l,e t o ..,
con lid .er ar
enema de
vancomicina
Complicaciones
o Colitis leve a moderada. Fulminante en un 3-
8% de los pacientes.
o Dolor abdominal difuso, diarrea, distensió n,
fiebre, hipovolemia, acidosis lá ctica,
leucocitosis marcada (> 40,000/mm3).
o Otras megalocolon toxico, perforació n
intestinal, trastornos hidorelectroliticos, falla
renal, sepsis e incluso la muerte.
Diarrea en paciente con
HIV
Diarrea en HIV
o Es predictor independiente de la calidad
de vida.

o Actualmente a TARV es a causa frecuente

de la diarrea. Principalmente los
inhibidores de la proteasa.
Diarrea en el HIV
 Pató genos comunes:

o Parasitos: criptosporidium-isospora-
microsporidium-giardia.
o Bacterias: campylobacter-shigella-
salmonella.
o Virus: CMV-herpes -adenovirus-
rotavirus.
Considerar siempre:
o Recuento de CD4
o TAVR inhibidores de
principalmente
proteasa
o Forma de adquisició n del HIV
(homosexuales)
o Comorbilidades
Diagnostico

o Aislamiento microbioogico:
hemocultivo,

coprocutivo, examen parasitologico.

o Endoscopia con toma de biopsia.

o Estudio por imá genes.

Tratamient
oo Empírico: nunca a menos que el
diagnostico sea claro y amerite rapidez.
o Especifico: lograr aumento de CD4
Cryptosporidium: nitaxozanida 1 a 2 g por
14 días
Isosporidiasis: Trimetroprima –
sufametoxazol.
CMV: ganciclovir 5 mg/kg cada 12 hs por 3
semanas.
Gracias Totales!