URGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA

DIARREAS AGUDAS
Aumento de la frecuencia de deposiciones y disminución de la consistencia de la materia fecal teniendo en cuenta el
habito evacuatorio basal del paciente, cuya duración es menor a 14días.
Disentería: diarrea sanguinolenta, sangre visible y moco
Epidemiología: enfermedad frecuente y autolimitada en huésped inmunocompetentes, que raramente requieren tto
especifico. Alta morbimortalidad en lactantes y ancianos con comorbilidades grave se inmunosuprimidos.
La mortalidad es baja en países desarrollados y esta en descenso en países en desarrollo.
Los virus son la causa ppal de diarrea aguda, predominando en invierno.
En países en desarrollo las bacterias y parásitos entéricos tienen mayor prevalencia, con pico habitual en verano.
CLASIFICACION:
- LEVE: menos de 3deposiciones diarias, con st gastrointestinales leves y sin st sistémicos.
- MODERADA: entre 3-6 deposiciones/día, deshidratación leve a moderada, con st gastrointestinales intensos y
persistentes (dolor, nauseas,vómitos, tenesmo) o st sistémicos (fiebre, malestar general)
- SEVERA: mas de 6 deposiciones/día, deshidratación severa con st gastrointestinales y sistémicos importantes.
ETIOLOGÍA
-VIRAL (50-70%)
-BACTERIANA (15-
20%)
-PARASITARIA (10-
15%)
Otras causas de
menor frecuencia
-DIARREA
TOXIGÉNICA DE
ORIGEN
ALIMENTARIO
-DIARREA
ASOCIADA A
DROGAS
-COLITIS
ISQUEMICA
-ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL
-TUMOR
CARCINOIDE O
VIPOMA
-SIDA
-DUMPING O SDR
DE INTESTINO
CORTO
-RADIACION O
QUIMIOTERAPIA
(Colitis Actínica)
 EVALUACION CLINICA: Anamnesis, Ex físico (que incluya valoración del estado de hidratación)
LABORATORIO:
No es necesario hacer cultivos de materia fecal (coprocultivos) en pacientes inmunocompetentes que se presenten
dentro de las 24hs de la aparición de una diarrea aguda acuosa.
IMPORTANTE!!!--> Mantener un adecuado volumen intravascular y corregir los trastornos hidroelectrolíticos.
La investigación microbiológica (coprocultivo) está indicada en pacientes febriles o deshidratados o que presentan
disenteria, sangre o pus en materia fecal. Sin embargo antes de obtener el resultado del coprocultivo, el bioquímico
nos puede informar la presencia de sangre o leucocitos en heces es un fuerte indicador de DIARREA INFLAMATORIA.
Tratamiento:
Rehidratación indicaciones vomito severo intratable (incoercibles que impiden reposición por VO), alteración de
la consciencia, deshidratación grave, ileo, exceso de heces liquidas, tiempo o medio ambiente no favorable a la
terapia de rehidratación oral paciente debe ser internado para realizar reposición hídrica.
DESHIDRATACIÓN SEVERA (perdidas >10%)
- INTERNACION
- REPOSICION HIDRICA O 100ml/Kg de peso EV: el 50% en 4hs, el resto en 20hs o utilizar Ringer lactato (previene
Acidosis Metabólica Hiperclorémica)
Receta de líquidos orales caseros: preparar 1L de liquidos orales se realiza en el hogar, los ingredientes a mezclar
son: 1 cda al ras de sal, 8 cdas al ras de azúcar, 1L ( 5 tazas) de agua potable limpia o hervida y dejada a enfriar
posteriormente
TRATAMIENTO
DIETA:
-Las primeras 24hs DIETA LÍQUIDA exclusiva
-Incorporar los alimentos progresivamente una vez corregida la deshidratación leve-moderada
-Evitar leche o derivados, grasas, fritos, jugos azucarados enlatados.
-Varias comidas al día de poca cantidad (6colaciones/día)
-Cuando disminuya el nº de deposiciones y reaparece apetito incorporar: arroz, polenta, fideos blancos con queso,
pollo hervido o ala plancha, carne magra, tostadas, galletitas de agua, banana, jugo de manzana.
ANTIMICROBIANOS (indicaciones):
-Infecciones persistentes por Shigella, Salmonella, Campilobacter o producidas por parasitos.
-Infecciones en pacientes añosos, inmunocomprometidos, sepsis, portadores de protesis y/ocon signos o síntomas
de afectación sistémica.
-En la diarrea del viajero moderada/severa o diarrea febril y/o con deposiciones sanguinolentas/disenteriformes.
La diarrea toxigénica transmitida por los alimentos generalmente solo requiere TTO DE SOSTEN para evitar la
deshidratación, no ATB.
 Se recomienda TTO EMPIRICO CON FLUOROQUINOLONAS:
-Ciprofloxacina 500mg cada 12hs VO de 3-5 días. En nuestro medio es el ATB mas utilizado.
-Norfloxacina 400mg cada 12hs VO, de 3-5 días.
-Levofloxacina 500mg/día VO de 3 a 5 días
ESQUEMA ALTERNATIVO ANTE SOSPECHA DE RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS:
-Azitromicina 5000mg/día de 3-5 días.
La NITAZOXANIDA es un antiprotozooario que puede resultar apropiado para Criptosporidium, Giardia intestinalis y
Entamoeba histolitica.
ANTIDIARREICOS:
 Loperamida (opioide)
-Inhibe la peristalsis intestinal y tiene propiedades antisecretorias leves.
-Dosis: 4mg 1vez, seguido de 2mg después de cada deposición blanda (dosis máxima 16mg/día).
 Crema de bismuto (subsalicilato disminuye el flujo de electrolitos y líquidos hacia las heces, reduce la
inflamación intestinal y mata microorganismos causales)
-Agentes antisecretorios. -Dosis: 1-2 cdas cada 4-6hs
Algoritmo de manejo de paciente con diarrea aguda (Guia americana de gastroenterología)
1º se plantea terapia de rehidratación oral + dieta astringente
Si tiene DIARREA ACUOSA LEVE: rehidratación y en algunas situaciones Loperamida
Si tiene diarrea acuosa de MODERADA A SEVERA asociada a viaje: rehidratación + ATB específicos del lugar. Si no se
asocia a viaje y el paciente no presenta fiebre (si puede presentar febricula), se sugiere continuar con terapia de
rehidratación oral intermitente + dieta astringente asociando Loperamida, de ser necesario, por 48-72hs. Si se
extiende a mas de 72hs o el paciente presenta fiebre se la trata como diarreas disenteriformes con Ciprofloxacina.
DIARREA DISENTERIFORMES: sin fiebre realizar coprocultivo; si en cambio presenta fiebre y no este asociado a
diarrea del viajero también se realizarían los estudios microbiológicos y se inicia tratamiento empírico
(Ciprofloxacina).
AGA Guidelines
Epidemiología:
La evaluación diagnostica con cultivo de heces, debe usarse, de estar disponible, en situaciones en las que el
paciente esta en niveles de riesgo de transmitir la enfermedad a otros y/o durante brotes conocidos o presuntos.
Diagnostico:
Los estudios de diagnostico de heces se pueden utilizar si están disponibles en casos de disentería, enfermedad
moderada-grave y/o síntomas que duran mas de 7 días para aclarar la etiología de la enfermedad del paciente y
permiten una terapia dirigida específicamente.
Los métodos tradicionales de diagnostico (cultivo bacteriano de materia fecal, microscopia con y sin tinciones
especiales e inmunofluoprescencia y prueba de antigenos) no logran revelar la etiología de la mayoría de los casos
de infección diarreica aguda. Ósea no es necesario realizar coprocultivo a todos los pacientes que presentan diarrea
aguda. En el caso de realizar el coprocultivo no es necesario realizar un antibiograma. Actualmente no se
recomiendan las pruebas de sensibilidad a los ATB para el tratamiento del individuo con infección diarreica aguda.
TRATAMIENTO
-El uso de la rehidratación con SRO (sales de rehidratación oral) se recomienda en ancianos con diarrea severa,
niños o cualquier viajero con cuadro moderado a severo de diarrea acuosa. En el resto de los pacientes y mayoría de
las personas con diarrea aguda o gastroenteritis pueden mantenerse mediante el consumo de agua, jugos, bebidas
deportivas, sopas, galletas saladas, dieta astringente.
-No se recomienda el uso de probióticos o prebióticos para el TTO de diarrea aguda en adultos, excepto en caso de
enfermedad asociada a los ATB.
-Se pueden administrar subsalicilatos de bismuto (crema de bismuto) para controlar las heces (disminuirlas) y puede
ayudar también durante las diarreas del viajero en episodios leves a moderados.
-En pacientes que reciben ATB para la diarrea del viajero, se debe administrar una terapia complementaria con
Loperamida para disminuir la duración de la diarrea y aumentar las posibilidades de curación.
-La evidencia no respalda la terapia antimicrobiana empírica para la infección diarreica aguda de rutina, excepto en
los casos de diarrea o disentería en los que la probabilidad de infección bacteriana es lo suficientemente alto como
para justificar su posible uso por sobre los posibles efectos secundarios.
-Se debe desalentar el uso de ATB empírico para la diarrea adquirida en la comunidad, ya que la mayoría son de
origen viral (Norovirus, Rotavirus, Adenovirus), no se acorta con el uso de ATB. Sólo se debe usar ATB en las
disenteriformes o cuando el beneficio de su uso supera los efectos de la no utilización del mismo.
EVALUACION DE SINTOMAS PERSISTENTES (DIARREA PERSISTENTE es aquella que dura >14días y <30días)
-No se recomiendan las pruebas serológicas y de laboratorio clínico en personas con st diarreicos persistentes entre
14-30 días.
-No se recomienda la evaluación endoscópica en personas con st persistente (14-30 días) y análisis de heces
negativos.
PREVENCION
-No se recomienda habitualmente el asesoramiento del paciente sobre la prevención de la infección entérica aguda,
pero se puede considerar en el individuo o en contactos cercanos que tienen un alto riesgo de complicaciones.
-Las personas deben recibir asesoramiento previo al viaje sobre la evitación de alimentos/bebidas de alto riesgopara
prevenir la diarrea del viajero.
- El lavado de manos frecuente y eficaz, los desinfectantes para manos a base de alcohol tienen un valor limitado
para prevenir la mayoría de las formas de diarrea del viajero, pero pueden ser útil cuando los patógenos en dosis
bajas son responsables de la enfermedad, como por ejemplo durante un brote de infección por norovirus en un
crucero, brote institucional o en la prevención de la diarrea endémica.
PROFILAXIS
Los subsalicilatos de bismuto tienen una eficacia moderada y pueden considerarse para los viajeros que no tienen
contraindicaciones para su uso y pueden cumplir los requisitos de dosificación frecuentes.
No se recomiendan los probióticos, prebióticos y simbióticos para la prevención de la TD.
La quimioprofilaxis con ATB tiene eficacia buena a moderada y puede considerarse en grupos de alto riesgo para uso
a corto plazo.