UNIVERSIDAD DE SONORA

Campus Cajeme

Licenciatura en Medicina

TALLER DE INTEGRACIÓN VI

Caso clínico 5

López Zavala Luz Elena

Grupo 05

05 de septiembre de 2022
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: PERCENTILADO EN GRAFICAS DE LA OMS DE PESO Y TALLA PARA
LA EDAD Y SEXO DEL PACIENTE
De acuerdo a las gráficas de la OMS, tiene buen peso para la edad y para la longitud.
ESTUDIOS DE GABINETE (JUSTIFICANDO QUE ESPERAN ENCONTRAR EN ELLOS) Y LABS
SOLICITAN PARA CONTINUAR ABORDAJE
El colon por enema fue el estudio inicial preferido, porque revelaba el aspecto
clásico en "resorte enrollado" alrededor de la invaginación. Además de ser
diagnóstico, el colon por enema también solía ser terapéutico; la presión del
bario a menudo reducía los segmentos invaginados. Sin embargo, el bario
ingresa ocasionalmente en el peritoneo a través de una perforación no
sospechada y causa peritonitis significativa.

En la actualidad, la ecografía es el medio de diagnóstico preferido; es fácil de

realizar, relativamente económica y segura; el hallazgo característico se
denomina signo diana.

ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO (LA TERAPÉUTICA EMPLEADA EN ESOS

MOMENTOS DE LLEGAR A URGENCIAS), DE UTILIZAR ANTIBIÓTICO, MENCIONAR EL GRUPO
DE ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS Y JUSTIFICAR EL USO DE ESTE.
Los niños comprometidos con signos de peritonitis requieren reposición de
líquidos, antibióticos de amplio espectro (p. ej., ampicilina más gentamicina y
clindamicina; metronidazol más cefotaxima o piperacilina-tazobactam),
aspiración nasogástrica y cirugía.

Los niños que se encuentran clínicamente estables requieren estudios por la

imagen para confirmar el diagnóstico y tratar el trastorno.

DIAGNOSTICOS SINDROMÁTICOS
★ Síndrome oclusivo.
★ Síndrome de abdomen agudo.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO (DESCRIBIR BREVE SU DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO).

Invaginación intestinal. La invaginación intestinal o intususcepción es una enfermedad
obstructiva potencialmente grave, que se produce cuando un segmento del intestino
se introduce en el interior de otro segmento intestinal distal vecino.

1. DESCRIBIR GASTROENTERITIS EN NIÑOS, LAS DIFERENTES CAUSAS, DATOS CLÍNICOS,

MANEJO Y COMPLICACIONES.

Gastroenteritis aguda: Disminución de la consistencia de las heces (blandas o

líquidas) y/o un incremento en la frecuencia de evacuación (más de 3 en 24 horas)
con o sin fiebre o vómitos, de una duración habitualmente menor de 7 días y nunca
superior a 14 días.
Es una enfermedad autolimitada que, en la mayoría de los casos, no precisa más que
una valoración clínica del paciente a través de una adecuada historia clínica y una
cuidadosa exploración física. Sin embargo hay niños que requieren ingreso
hospitalario cuando hay diarrea mucosa o sanguinolenta sugestiva de colitis, niños de
alto riesgo, como los inmunodeficientes, y en aquellas situaciones en las que el
diagnóstico es incierto.

ETIOLOGÍA
Los principales agentes etiológicos en niños menores de 5 años son los virus; el más
importante es rotavirus, seguido de norovirus, astrovirus y adenovirus. El Rotavirus es
también la primera causa de gastroenteritis de origen nosocomial. Entre las bacterias,
Campylobacter jejuni es en la actualidad el enteropatógeno más frecuente, seguido
por Salmonella spp. Los parásitos (Giardia Lamblia, Cryptosporidium parvum)
constituyen una causa infrecuente de diarrea en niños sanos.

CLÍNICA
La clínica se basa en el aumento del número de deposiciones, de consistencia
disminuida, pudiendo contener sangre o moco. En ocasiones se acompaña de
vómitos, dolor abdominal de características cólicas, fiebre y deshidratación.

MANEJO:
● Niños que tienen deshidratación leve a moderada secundaria a gastroenteritis
aguda el déficit estimado es del 3- 8% y la reposición de los líquidos con SRO es
de 30-80 ml/kg.
● La OMS, los artículos revisados y otras guías utilizan la SRO para la rehidratación
durante un período de 3-4 h, dado en pequeñas cantidades.
● La SRO puede ser dada en alícuotas de aproximadamente 5 ml/kg cada 15
minutos. Si es bien tolerado y no hay vómitos la cantidad de las alícuotas puede
ser incrementada con disminución de la frecuencia.
● Volúmenes adicionales de SRO no son necesarios para reemplazar las pérdidas
si el niño está tolerando los líquidos y su estado clínico se revisa frecuentemente.
En niños con deshidratación clínica, incluyendo deshidratación hipernatrémica, se
recomienda:
● Uso de soluciones de baja osmolaridad (240-250 mOsm/l) para la rehidratación
oral.
 ● Dar 50ml/kg para reponer el déficit de líquidos durante 4h, así como los líquidos
de mantenimiento.
● Dar SRO frecuentemente y en pequeñas cantidades.
● Considerar la sustitución con líquidos habituales (incluyendo alimentos lácteos
o agua, pero no jugos de frutas o bebidas carbonatadas) si se rehúsa a tomar
cantidades suficientes de SRO y no tiene síntomas o signos marcados con
viñetas rojas.
● Considerar dar SRO vía sonda nasogástrica si están incapacitados para beber o
sí tienen vómito persistente.
● Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratación oral con valoraciones
clínicas regulares.
En el choque hipovolémico por gastroenteritis la recuperación rápida es esperada en
muchos niños, seguido de la administración de un bolo a 20 ml/Kg de SS al 0.9%. Si no
ocurre una respuesta inmediata un bolo ulterior de 20 ml/Kg debe ser dado.

Si la terapia IV es requerida para la rehidratación y el niño no está hiponatrémico a la

presentación:
● Use una solución isotónica como la SS al 0.9% ó SS al 0.9% con SG5% para
reponer y mantener el déficit de líquidos.
● Para aquellos que requirieron un bolo rápido de líquidos IV por sospecha o
confirmación de choque, adicionar 100 ml/kg para reponer el déficit a los
líquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta clínica.
● Para aquellos que a su ingreso no estaban chocados, adicionar 50 ml/kg para
reponer el déficit a los líquidos de mantenimiento y monitorear la respuesta
clínica.
● Medir Na, K, Urea, Cr y Glucosa al principio, monitorear regularmente y, si es
necesario, modificar la composición de los líquidos y la velocidad de
administración.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

● La gastroenteritis en niños habitualmente se autolimita y no requiere

tratamiento antibiótico.
● La mayoría es debida a patógenos virales y aún en los no virales no está
indicado el tratamiento antibiótico.
● El tratamiento antibiótico está asociado con el riesgo de efectos adversos y es
una causa muy común de diarrea.
● El coprocultivo se realiza en algunos casos seleccionados.

Las recomendaciones del tratamiento antibiótico son:

● No dar antibióticos rutinariamente a niños con gastroenteritis.

Dar tratamiento antibiótico a todo niño:

 ● Con sospecha o confirmación de sepsis.
● Con infección bacteriana con diseminación extraintestinal.
● Menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella.
● Desnutrido o inmunocomprometido con gastroenteritis por salmonella.
● Con Enterocolitis Pseudomembranosa asociada a Clostridium difficile, giardisis,
shigelosis disenteriforme, amebiasis disenteriforme o cólera.

Los antibióticos deben ser considerados para el tratamiento de diarrea invasiva,

definida como diarrea de inicio agudo, sanguinolenta/mucosa (con leucocitos
polimorfonucleares en heces cuando está disponible el estudio) con fiebre alta.
COMPLICACIÓN
La complicación principal –y casi exclusiva– a tener en cuenta es la deshidratación.
Las deshidrataciones pueden ser:
• Isotónicas o isonatrémicas, como consecuencia de la pérdida de agua y electrólitos
en la misma proporción (Na = 130-150 mEq/l, osmolaridad 200-300 mOs/l). Son las
más frecuentes.
• Hipotónicas o hiponatrémicas (Na < 130 mEq/l, osmolaridad < 280 mOs/l), en las que
el riesgo de shock es más importante.
• Hipertónicas o hipernatrémicas (Na >150 mEq/l, osmolaridad > 300 mOs/l), que si son
graves a menudo dan lugar a síntomas neurológicos.

La diarrea asociada a antibióticos se produce por: Alteración de la ecología

bacteriana (homeostasis). Alteración de la función digestiva bacteriana (metabólica).
Sobrecrecimiento bacteriano. Aceleración del vaciamiento gástrico. Aumento de la
motilidad intestinal. Afectación de la transmisión neuromuscular y el transporte
epitelial.

2. DENTRO DE LAS COMPLICACIONES DE LAS GASTROENTERITIS. ESTÁ NUESTRO CASO.

DESARROLLAR ESTE TEMA, Y EL MANEJO QUE RECIBEN.
● La intususcepción es la introducción de un segmento de intestino en otro
generalmente más distal en forma telescópica, lo que provoca compresión y
angulación de los vasos del mesenterio entre las dos capas de intestino
 comprometido, con la rápida instauración de edema local, compresión venosa
y estasis. Cuando la congestión y la presión tisular excede la presión arterial, se
producen cambios isquémicos que llevan a la necrosis intestinal y más tarde a
la perforación.
● Es más común en los dos primeros años de vida y se considera la causa más
frecuente del síndrome oclusivo en niños menores de dos años.

EXPLORACIÓN FÍSICA
● Inspección. Abdomen excavado, más tardíamente distendido.
● Palpación: masa alargada, en forma de “embutido” (85 % de los pacientes),
localizada generalmente en el cuadrante superior derecho por debajo del
reborde hepático.
● Fosa ilíaca derecha vacía a la palpación.
● signo de Dance.
● Auscultación: ruidos hidroaéreos aumentados durante los episodios de cólicos.
● Tacto rectal: presencia de mucus y sangre, se puede encontrar una masa en el
recto si la invaginación ha progresado hasta esa zona. En raras ocasiones salida
de la invaginación a través del ano, que debe diferenciarse del prolapso rectal.

CLÍNICA
● Los síntomas iniciales de la intususcepción son el inicio súbito de dolor
abdominal cólico importante que reaparece cada 15-20 minutos, a
menudo con vómitos. El niño impresiona relativamente bien entre los
episodios. Más adelante, a medida que aparece la isquemia intestinal, el
dolor se torna constante, el niño presenta letargo, y la hemorragia
mucosa causa deposiciones positivas para hemo en el examen rectal y,
en ocasiones, eliminación espontánea de heces similares a jalea de
grosellas. Sin embargo, esto último es una manifestación tardía, y los
médicos no deben aguardar este síntoma para sospechar la
invaginación.
● En ocasiones, hay una masa abdominal palpable, descrita como en
forma de salchicha.
● La palidez, la taquicardia y la diaforesis indican shock.
● Alrededor del 5 al 10% de los niños se presentan sin la fase de dolor cólico.
En su lugar, aparecen aletargados, como si estuvieran drogados
(presentación atípica o apática). En tales casos, el diagnóstico de la
intususcepción a menudo se omite hasta que aparece materia fecal en
jalea de grosellas o se palpa una masa abdominal.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

● No son específicos para el diagnóstico. Dependiendo del tiempo de

evolución puede encontrarse: Hematocrito: normal o elevado por
 hemoconcentración. Leucograma: leucocitosis con predominio de
neutrófilos. Gasometría arterial: acidosis metabólica.

ESTUDIOS DE IMAGEN

● ECOGRAFÍA. Estudio de elección. Los signos ecográficos son: “Signo

de la diana” en la sección transversal. “Signo del pseudo-riñón” en
la sección longitudinal.

MANEJO

La invaginación puede ser tratada de dos formas:

1. Reducción mediante procedimientos radiológicos: los niños con

invaginaciones no complicadas deben ser tratados por métodos de
reducción hidrostática o neumática con seguimiento por imágenes.

Es posible en la mayoría de los casos. Los elementos utilizados para la

reducción por enemas pueden ser: - Solución salina fisiológica - Bario -
Contraste hidrosoluble - Aire. El seguimiento del procedimiento puede ser: - Por
ecografía, cuando se utiliza solución salina. - Por fluoroscopia, cuando se utiliza
bario, contraste hidrosoluble o aire.

2. Tratamiento quirúrgico.

Indicaciones:

● Intentos de reducción no operatoria fallidos.

 ● Tiempo de evolución de los síntomas de 36 horas o más.
● El paciente presenta inicialmente signos de peritonitis, perforación o
shock.
● Se ha producido una perforación durante la reducción.
● Presencia de signos radiológicos de perforación o de oclusión mecánica
en la radiografía simple de abdomen al ingreso.
● Otras indicaciones para el tratamiento operatorio, aunque en algunos
casos relativas, son los niños mayores de dos años y la identificación de
una causa anatómica en la ecografía.

Técnica quirúrgica:

1. Laparotomía: - Incisión paramedia o transversa supra o infraumbilical

derecha. - Localización y exteriorización de la invaginación, reducción manual
mediante ordeñamiento de la invaginación con presión suave y mantenida. -
Debe buscarse la presencia de una lesión anatómica, sobre todo en niños
mayores de 2 años.Las lesiones anatómicas, en caso de estar presentes, deben
ser resecadas cuando proceda. - Evaluación de la viabilidad del segmento
invaginado. - En caso de inviabilidad del segmento invaginado, imposibilidad
de reducción manual o presencia de perforación, se hará resección del área
afectada, garantizando márgenes de intestino viables y anastomosis término
terminal. Se procurará, en la medida de lo posible, conservar la válvula
ileocecal. - En caso de conseguir la reducción con buena viabilidad del
intestino, se realizará apendicectomía complementaria. - Realización de
cecopexia, íleocecopexia o ambas, evitando angulación del íleon.

COMPLICACIÓN

De la enfermedad no tratada:

● Necrosis intestinal.
● Perforación.
● Peritonitis.
● Fallo múltiple de órganos.

De la reducción imagenológica:

● Recurrencia.
● Perforación.
● Reducción de intestino isquémico.
● Reducción de una causa anatómica

Referencias