Hemorragias de la

2da mitad del Embarazo

(Univalle)
Sangrado de la
segunda mitad del embarazo

 Ocurre en un 4% de todos los embarazos

 En un 50% es secundario a Placenta Previa y
Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normalmente
Inserta
Causas
 Desprendimiento Prematuro de la Placenta
Normalmente Implantada (Abruptio Placentae,
DDPNI)
 Placenta Previa
 Sangrado fetal (vasa previa)
 Ruptura Uterina
 Sangrado cervical ( lesión neoplásica, pólipo)
 Limos
Desprendimiento
prematuro de
placenta
DPPNI
Dx de certeza:
 La inspección de la placenta muestra un coágulo
retroplacentario adherido con depresión o rotura del
tejido.
 No suele observarse, si el Abruptio es de reciente inicio
Clasificación DPPNI
 Grado 1: Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina, PA
- nl, Fibrinógeno materno – nl. Patrón de FCF – nl.
 Grado 2: Sangrado leve a moderado. Utero irritable (
contracciones muy frecuentes o tetanía ). PA – nl, FC↑,
déficit de volúmenes posturales. Fibrinógeno ↓. FCF con
los signos de compromiso.
Clasificación DPPNI

 Grado 3: Sangrado externo moderado a severo ( puede

permanecer oculto ). Ütero tetánico, doloroso.
Hipotensión materna.
El feto suele estar muerto. Fibrinógeno ↓↓ a < de 150
mg/dl. Otras anomalías de coagulación ( trombocitopenia,
↓ de los factores )
Etiología
 Etiología primaria es desconocida
 Edad y paridad avanzadas, tabaquismo, malnutrición, uso
de cocaína y coriamnioitis
 La Hipertensión materna (>140/90mmHg) es el factor
predisponente más identificado ( DPPNI gr3 se asocia en
un 40 al 50% con HT materna)
Etiología
 Traumatismos maternos ( accidentes de transito,
agresiones mediante golpes)
 Descompresión rápida de un útero sobredistendido
( embarazo gemelar, polihidramnios)
 La presencia de trombofilias congénitas y adquiridas
( mutación del factor V Leiden)
 La presencia de anomalías vasculares
 Leiomiomas uterinos
Etiología

 Recurrencia oscila entre el 5% y 17%

 Si, la paciente ha sufrido DPPNI en 2 embarazos, la
posibilidad de recurrencia es del 25%
 DPPNI severo recurre en un 11%
DPPNI
Diagnóstico
 El 80% de las pacientes muestran sangrado vaginal,
20% - sangrado oculto.
 Sangrado oculto:
• Márgenes de la placenta permanecen adheridos
• Placenta – separada, membranas retienen su fijación
• Acceso de la sangre a la cavidad amniótica
• La cabeza del feto está estrechamente aplicada al
segmento uterino
Diagnóstico
 La hemorragia y dolor abdominal son los síntomas más
frecuentes
 En un 22% de los casos se diagnostica el Trabajo de Parto
Pretérmino Idiopático erroneamente
 Dorsalgia
 Hipersensibilidad uterina e hipertonía persistente
Diagnóstico

Ecografía ( evidencia US de sangrado en

un 50% de las Ptes con Dx confirmado)
 US identifica 3 localizaciones de abruptio:
• Subcorial
• Retroplacentaria
• Preplacentaria
Diagnóstico
Diagnóstico

 Los datos negativos en la

ultrasonografía no excluyen
desprendimiento prematuro de
placenta.
Diagnóstico
 Hb, Hto, estudio de coagulación ( fibrinógeno, PKs,
productos de degradación de del fibrinógeno, TP, TPT)
 Prueba de coágulo ( si no se forma en 6' o se disuelve en
30‘, probablemente, el nivel de fibrinógeno sea < a 150
mg/dl)
 Monitorización fetal continua ( FCF, actividad uterina)
Tratamiento

 En la paciente con un feto de término con DPPNI Gr1-

puede intentarse la inducción
 Con un embarazo lejos del término se puede intentar
tocólisis y maduración pulmonar fetal ( El abruptio
supone el 6% de toda la mortalidad materna )
Tratamiento

Si se decide la tocólisis:
 El Sulfato de Magnesio produce menos efectos
secundarios cardiovasculares que los ß-miméticos.
Tratamiento

 En muchos casos de Abruptio, el parto es el tratamiento

de elección.
 El 60% de los fetos pueden exhibir signos de distrés fetal
intraparto.
 Es importante la monitorización del volumen materno.
Tratamiento
Coagulopatía por consumo.
 DPPNI es una de las causas mas frecuentes de
coagulopatía por consumo en clínica en obstetricia.
 En un 30% de las mujeres con DPPNI severo se
encuentra hipofibrinogenemia manifiesta (menos de
150mg/dl), más concentraciones altas de productos
de degradación de fibrinógeno-fibrina, dímero-D y
decrementos variables de otros factores de la
coagulación.
Tratamiento
Coagulopatía por consumo.
 El principal mecanismo es la inducción de coagulación
dentro de la vasculatura y en el espacio
retroplacentario.
 Se deposita cantidad importante de fibrina dentro de
la cavidad uterina.
 Se activa el plasminógeno hacia plasmina que produce
lisis de microémbolos de fibrina lo que mantiene la
permiabilidad de la microcirculación.
 Puede acompañarse de trombocitopenia manifiesta.
Tratamiento
 La concentración materna de fibrinógeno normal en el
tercer trimestre es de 450mg/dl.
 Cuando el valor disminuye por debajo de 300mg/dl suele
haber alteraciones significativas de coagulación.
 La mayoría de las pacientes requerián una transfusión
sanguínea para mantener un volumen circulatorio normal.
Tratamiento
 Si el nivel de fibrinógeno es inferior a 150mg/dl-la
perdida sanguínea es de 2000ml.
 En el caso de Abruptio de Gr3, la perdida media es de
2500ml o más.
 En las pacientes con abruptio Gr2-3, se deben
infundir rápidamente 1000ml de cristaloides en
espera de que la sangre esté disponible.
 Para mantener euvolemia se han de administrar 2 o 3
ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida.
Tratamiento
 Si la diuresis no alcanza 30ml por hora, se debe
considerar insertar un catéter de PVC.
 El modo de parto en la paciente con abruptio
dependerá de la presencia de alteraciones de FCF.
 En caso de presencia de signos de distrés fetal se
realizará cesárea de emergencia.
 La tasa de cesáreas asociadas al abruptio es de 50 a
75%.
Tratamiento

Útero de Couvelaire (apoplejía úteroplacentaria)

 Extravasación diseminada de sangre hacia la
musculatura uterina y por debajo de la serosa del
útero.
 No se conoce la incidencia precisa.
 Se tratará con uterotónicos.
 La histerectomía se reservará para los casos que no
respondan al tratamiento conservador.
Utero de Couvelaire
Placenta Previa
Placenta Previa
 La placenta está localizada
sobre el orificio interno o
muy cerca del mismo.
Clasificación
 Placenta previa total.

 Placenta previa parcial.

 Placenta previa marginal.

 Implantación baja de la placenta.

Incidencia
 1:305 partos (Martín et al); 2002.
 Un caso por cada 200 nacidos vivos.
Causas

 La edad materna superior a 35 años (RR:4.7).

 Raza negra y otras minorías étnicas (RR:1.3).
 La cesárea previa-el factor obstétrico de riesgo más
importante:
• Tras una cesárea anterior, el riesgo de PP es del 1 al
4%.
• En las pacientes con 4 o más cesáreas, el riesgo se
aproxima al 10%.
Diagnóstico
 Siempre debe sospecharse la presencia de PP en las
pacientes con hemorragia uterina en la segunda mitad del
embarazo.
 Rara vez puede establecerse diagnostico al exámen
clínico.
 El exámen digital del cuello uterino nunca es permisible
 El US transabdominal es el método más simple, preciso y
seguro (96% - 98%)
Diagnóstico
Migración Placentaria
 En la semana 17 de gestación se encuentra evidencia
de PP en el 5 al 15% de las pacientes.
 Mas del 90% de ellas tendrán una ecografía normal en
la semana 37.
 La PP total Dx en el segundo trimestre persistirá en
el 26% de los casos.
 La PP parcial o marginal- en el 2.5% de los casos.
Diagnóstico
Datos Clínicos
 El fenómeno mas característico es la hemorragia indolora
(cerca del final del segundo trimestre o después).

 Causa del sangrado: El desgarro de las fijaciones

placentarias al formarse el segmento uterino.
Datos Clínicos
 Al menos un tercio de las pacientes con PP no sufren
episodios significativos de sangrado antes de la semana
35.

 Un 5% de las pacientes presentarán un sangrado severo.

Datos Clínicos
 La incidencia de fijación anormalmente firme de la
placenta incrementa en los casos de PP.
 Un 7% de placenta accreta, increta o percreta.
 La coagulopatía es rara en presencia de placenta previa
Tratamiento
Pacientes en la cuales el feto es pretérmino y no
hay indicación para el parto.
 Si no hay sangrado- Observación estrecha.
 Si hay sangrado-Se repone la pérdida sanguínea para
mantener el Hto en 30 y el 35%.
 Se administra Ig Rh a todas las pacientes Rh(-)
 El 20% de las pacientes con PP mostrarán evidencia
de contrácciones uterinas.
 El tocolítico de elección- MgSO4(dosis de choque de
6g, seguida de 3g/hora IV)
Tratamiento
En los casos cuando:
 El feto es razonablemente maduro.
 La paciente se encuentra en el trabajo de parto.
 El sangrado es copioso.

Parto por cesárea.

Sangrado fetal en el 3er
trimestre
Sangrado fetal en el 3er trimestre
 La vasa previa- Proceso en que los vasos fetales atraviesan
las membranas en el segmento uterino inferior.

 1 de cada 1000 a 5000 embarazos.

 Inserción velamentosa del cordón.

 Placenta succenturiata.
Sangrado fetal en el 3er trimestre
Sangrado fetal en el 3er trimestre

Presentación clásica:
 La rutura espontánea de las membranas.
 Laceración de un vaso fetal.
 Muerte rápida del feto.
Diagnóstico y tratamiento
 US con Doppler a color hace posible el Dx en algunos
casos
 En casos cuando se logra el Dx ► cesárea electiva, una vez
se confirme la madurez fetal
 En casos de alteración aguda de FCF ►
cesárea de emergencia
 La mortalidad fetal en esta alteración puede ser superior
al 50%
MUCHAS GRACIAS!