DANIEL RAMIREZ

Incidencia

Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, despus de 20 SDG y antes del nacimiento del feto.

Constituye una urgencia obsttrica que se presenta en 1 de cada 100 nacimientos.

Recurrencia es del 5 al 17%

Antecedente de 2 eventos, el riesgo se eleva al 25%.

Responsable del 15-30% de la mortalidad perinatal. Es causa de prematurez (10%).

Traumatismos abdominales Cuadros hipertensivos (>140/90 mm Hg), el factor identificado ms consistente que predispone al DPPNI. Sobredistensin uterina (embarazo mltiple o polihidramnios). Puede ocurrir despus del nacimiento del primer gemelo o por descompresin brusca al evacuar el polihidramnios.

Se ha asociado a tabaquismo, uso de cocana, edad materna avanzada, multiparidad. Malformaciones uterinas y alteraciones del cordn umbilical, anormalidades vasculares a nivel del lecho placentario Infeccin intrauterina y ruptura prematura de membranas Trombofilias

Factores de Riesgo

Fisiopatologa

Desprendimiento de placenta

Lesin Vascular Local

Congestin del lecho venoso Ruptura arteria espiral

Ruptura vasos decidua basal

Aumento brusco presin venosa uterina

Hemorragia

Hematoma retroplacentario Aumento del rea de desprendimiento Separacin, compresin y hemorragia adicional

Hematoma

Hemorragia adicional

TRIADA CLSICA -Dolor abdominal de inicio sbito, Hipertona uterina -Metrorragia, lquido amnitico hemtico - Sufrimiento fetal (variacin FCF)

Dependiendo del grado y severidad puede existir choque hipovolmico y coagulopata secundaria.

Grado I

Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina ligera. Presin arterial y fibringeno habitualmente estn normales. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es normal Sin evidencia de sufrimiento fetal. Grado de desprendimiento placentario <30%.

Grado II

Sangrado uterino externo es leve a moderado. Irritabilidad uterina y contraccin tetnica. La presin arterial se mantiene con elevacin FC. Niveles de fibringeno estn reducidos a 150 a 250 mg. Existe habitualmente datos de sufrimiento fetal agudo. Grado de desprendimiento placentario del 30 al 50 %.

Grado III

Sangrado moderado a severo, puede estar oculto. tero tetnico y doloroso. Hipotensin materna y muerte fetal. Niveles de fibringeno <150 mg. Anormalidades de la coagulacin como: trombocitopenia o coagulopata por consumo. El desprendimiento >50%.

Forma Oculta (20%) La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina El desprendimiento puede ser completo 10% se relaciona con coagulopatas (40% causa muerte fetal) tero de Couvelaire

Forma Externa (80%) Sangre drena a travs del crvix Desprendimiento puede ser marginal o del borde placentario Complicacin ms importante trabajo de parto pretrmino

1.

Clnico Signos cardiotocogrficos

2.

Signos ecogrficos -Falla en detectar el 50% de los casos -til para la localizacin placentaria y efectuar diagnstico diferencial con placenta previa.
3.

4. Signos anatomopatolgicos

Anomalas de la FCF: -Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal: bradicardias, taquicardias, prdida de variabilidad de la lnea de base, desaceleraciones tardas o ausencia de FCF.

Anomalas de la actividad uterina: -Hiperdinamias (hipertona y/o polisistolia)

Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organizacin del hematoma.
La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de DPPNI.

Signos anatomopatolgicos

Hematoma retroplacentario con afeccin en la estructura placentaria.

Infiltracin hemtica a travs del miometrio que podr trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho (tero de Couvelaire).

Otros: ruptura uterina, trabajo de parto pretrmino plipos, mioma degenerado, peritonitis, pancreatitis, colecistitis, apendicitis, tumores, etc.

Choque hipovolmico CID

Muerte feto-materna
Hemorragia post-parto por atona uterina Infiltracin sangunea en el tero con atona, tero de Couvelaire (8%) Insuficiencia renal aguda (por necrosis cortical o tubular) Necrosis hipofisaria

Depende de la presentacin, edad gestacional y el grado de compromiso materno y fetal.

Tratamiento conservador Cuando se den las siguientes circunstancias: -Ausencia de compromiso materno: Buen estado general, prdida hemtica escasa,ausencia de coagulopata.

-Feto prematuro con inmadurez pulmonar y trazado de frecuencia cardaca normal.

Medidas generales

Control ecogrfico.- Inicialmente cada 12-24 horas para evaluar dimensiones y ecogenicidad del hematoma retroplacentario.
Control cardiotocogrfico.- Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas. Control analtico materno.- Inicialmente se realizar cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulacin, posteriormente las determinaciones dependern de la evolucin del cuadro. Induccin farmacolgica de la maduracin pulmonar fetal.- 12 mg de Betametasona IM y una segunda dosis a las 24 horas.

Consiste en la terminacin del embarazo, y en instauracin de medidas de soporte. Indicaciones: Sufrimiento fetal agudo Compromiso materno, independientemente de la situacin fetal: -Prdida hemtica importante, signos de shock hipovolmico, signos de CID, asociacin de una HTA. c) Muerte fetal, independientemente de la situacin materna. d) Feto viable, independientemente de la situacin materna.

Medidas Generales

Exmenes de Laboratorio.- Hemograma, pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, coagulacin y hemorragia, fibringeno y factores de degradacin del fibringeno), PFH, ES y gasometra.
Administracin de sangre entera, plasma y plaquetas. Tratamiento de complicaciones

Producto vivo, no hay sufrimiento fetal ni otra indicacin para cesrea, condicin materna estable, debe esperarse el parto. El feto debe de vigilarse con monitorizacin electrnica continua durante todo el trabajo de parto. Se aconseja no prolongar el trabajo de parto ms de 6 horas. Muerte fetal el parto debe resolverse por va vaginal salvo los casos en los que se indique cesrea por causa materna.

Practicar cesrea en los casos siguientes: - Sufrimiento fetal. - Hemorragia aguda -Si no hay trabajo de parto -Sin modificaciones cervicales.

Tratamiento del tero de Couvelaire Oxitcicos Histerectoma

F. Cunningham, K. Levan, S. Bloom y cols. Obstetricia de Wiliams, 22 ed, Mc Graw Hill 2006; 811-819.

V. Velasco. Lineamiento tcnico mdico para la atencin obsttrica durante el embarazo, parto y puerperio, IMSS

2007; 78-82. P. SINHA & N. KURUBA. Ante-partum haemorrhage: An updateJournal of Obstetrics and Gynaecology, 2008; 28(4): 377 381. A. DeCherney, L. Nathan, T. Goodwin y cols. Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos, 9 ed, Manual Moderno, 2007:343-348. Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. Desprendimiento prematuro de la placenta normo-inserta, 1993;13:1-6. A. Elizalde. Hemorragias en ginecologa y obstetricia, Programa de formacin continua en medicina general, Universidad nacional del Nordeste Facultad de Medicina; 6-8.