TRASTORNO OBSESIVO

COMPULSIVO
Sheyla M. Rivera Cavero
MR3 Psiquiatría
HSJ – Agosto 2015
OBSESIONES
 Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y
persistentes que se experimentan en algún momento
del trastorno como intrusos e inapropiados y causan
ansiedad o malestar significativos.
 Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen
a simples preocupaciones excesivas sobre problemas
de la vida real.
 La persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
 La persona reconoce que estos pensamientos,
impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su
mente (y no vienen impuestos como en la inserción del
pensamiento).
COMPULSIONES
 Comportamientos (lavado de manos, puesta en orden
de objetos, comprobaciones) o actos mentales (rezar,
contar o repetir palabras en silencio) de carácter
repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar
en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas
reglas que debe seguir estrictamente.
 El objetivo de estos comportamientos u operaciones
mentales es la prevención o reducción del malestar o
la prevención de algún acontecimiento o situación
negativos; sin embargo, estos comportamientos u
operaciones mentales o bien no están conectados de
forma realista con aquello que pretenden neutralizar
o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
HITOS RECIENTES
 Aumento de las tasas de prevalencia de vida.
 Identificación como trastorno independiente.

 Validación clínica de la Escala de Y-BOC.

 Hallazgos constantes en exámenes de función

cerebral.
 Eficacia de la terapia conductual-cognitiva.

 Eficacia de los fármacos serotoninérgicos

SÍNTOMAS OBSESIVOS Y COMPULSIVOS EN 560
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE T.O.C.
(RASMUSSEN & EISEN, 1992)
ESCALA OBSESIVO-COMPULSIVA DE YALE-
BROWN (Y-BOCS)
GENÉTICOS
 Más del 20% de familiares de primer grado de
pacientes con TOC tienen síntomas obsesivo
compulsivos.
 Los estudios en gemelos indican que la
concordancia en más alta en gemelos
monocigóticos (75%) que en los dicigotos (35%).
 El modo de transmisión es desconocido en la
actualidad. Se han encontrado polimorfismos en
los genes que codifican la COMT, y los
transportadores de serotonina y dopamina.
NEUROLÓGICOS
 Se han encontrado síntomas obsesivos y compulsivos
en una serie de trastornos de naturaleza neurológica
como epilepsia, corea de Sydenham, corea de
Huntington, síndrome de Gilles de Tourette y en
secuelas post trauma craneal.
 Se han encontrado además alteraciones en el ECG, en
potenciales evocados y en resultados de pruebas
neuropsicológicos de pacientes con TOC.
 Ha sido descrito el síndrome de PANDAS un
trastorno caracterizado por síntomas obsesivos
compulsivos en niños con historia de haber sufrido
infecciones por estreptocoos del grupo A.
 Todos estos hallazgos están relacionados a
afectaciones de los ganglios basales.
RADIOLÓGICOS
 Los estudios
radiológicos de
pacientes con TOC
realizados PET y
SPECT demuestran
una hiperactivación
del cortex
orbitofrontal así como
una posible
implicación de los
ganglios basales.
BIOQUÍMICOS
 Disregulación serotoninérgica
 Disregulación dopaminérgica adicional, por lo menos
en un subgrupo de pacientes.
 Hiperactividad glutamatérgica

 Hiperactividad colinérgica

 Anomalías neuropeptídicas (oxitocina, vasopresina,

somatostatina)
SEROTONINA
 La disregulación serotoninérgica ha sido
considerada como la principal causa del TOC en
base a estudios farmacológicos (con
Clomipramina) y a los elevados niveles de 5-
HIAA en LCR.
 Evidencia de polimorfismos en genes que
codifican receptores 5-HT1A, 5-HT1D, 5-HT4.
 Con el tratamiento crónico se ha comprobado
disminución de la sensibilidad de los receptores
postsinápticos serotoninérgicos a nivel de corteza,
con aumento de su sensibilidad a nivel
hipotalámico.
DOPAMINA
 Sustancias estimuladoras de la liberación de
dopamina pueden desarrollar conductas
repetitivas y complejas.
 La adición de metilfenidato y bupropion agravan
los síntomas obsesivos.
 Algunas enfermedades neurológicas que
involucran a los ganglios basales y a las vías
dopaminérgicas suelen acompañarse de síntomas
obsesivos compulsivos.
 Se halla alteraciones en el transportador de
dopamina y en el receptores D2 y D4.
GLUTAMATO
 Neuronas glutamatérgicas inervan tanto la corteza
frontal como los ganglios basales, ambas regiones
estrechamente involucradas en el TOC.
 Se ha descrito el hipertono glutamatérgico en el
TOC y su normalización con el uso de los ISRS.
 Se considera que a mayor actividad glutamatérgica,
mayor será la severidad de los síntomas.
ACETILCOLINA
 Se ha descrito una hiperrespuesta de la GH a la
estimulación con agonista colinérgicos, lo que
refleja una hipersensibilidad del sistema
colinérgico en el TOC.
NEUROPÉPTIDOS
 Oxitocina: su administración empeora la
memoria de consolidación y de recuperación y
facilita la extinción de una respuesta de evitación
activa, disminuyendo la conducta de evitación
pasiva.
 Vasopresina: diabetes insípida se acompaña de
síntomas TOC.
NEUROCIRCUITOS EN TOC
 Disfunción en el circuito que conecta la corteza
órbitofrontal con el núcleo caudado, el pálido y el
tálamo, y a éste con la corteza órbito-frontal.
 La disfunción en TOC consistiría en una
hiperactivación anormal de la corteza órbito
frontal y un déficit de la inhibición que debería
ejercer el circuito mediado por el caudado y el
pálido sobre el tono talámico.
 La disfunción del caudado y la hiperactividad del
tálamo producen el envío de señales “never-
ending” a la corteza órbito frontal.
NEUROCIRCUITOS EN TOC
 Esto explicaría que los pensamientos que
normalmente son filtrados a nivel de los ganglios
basales no lo sean adecuadamente produciéndose
un circuito que retroalimenta permanentemente
a la corteza con los mismos pensamientos.
 Se estima que esta anomalía estaría
fundamentalmente producida por una disfunción
de la neurotransmisión mediada por serotonina,
glutamato, GABA y dopamina.
TRATAMIENTO
 El efecto antiobsesivo es independiente del efecto
antidepresivo.
 La respuesta farmacológica es más tardía.

 Las dosis necesarias son más altas.

 La duración del tratamiento tiende a ser indefinida.

 No todos los antidepresivos tienen efecto

antiobsesivo.
 No todas la terapias antiobsesivas son
antidepresivas.
 La respuesta al placebo en TOC es extremadamente
baja o nula.
CRITERIOS DE REFRACTARIEDAD
 Reducción menor del 35% en el puntaje total de
la Escala de Y-BOCS.
 Tres ensayos terapéuticos suficientes con
fármacos de primera línea, uno de los cuales ha
sido con Clomipramina.
 Uso de al menos dos fármacos potenciadores
añadidos a un IRS, o de dos antipsicóticos.
 Terapia de modificación de conducta por no
menos de 30 sesiones.
PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
 INHIBIDORES DE RECAPTACION DE
SEROTONINA (I.R.S.):
Clomipramina
(I.S.R.S.): Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina,
Sertralina, Citaloprán
 TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA

Exposición y Prevención de Respuesta

 COMBINACION DE I.R.S. Y TERAPIA DE
MODIFICACION DE CONDUCTA
DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ EN EL
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA
 CLOMIPRAMINA : 250 - 300 mg.
 FLUOXETINA : 40 - 80 mg

 PAROXETINA : 40 - 60 mg

 FLUVOXAMINA : 200 - 300 mg

 SERTRALINA : 150 - 200 mg

 CITALOPRAM : 40 – 80 mg

 ESCITALOPRAM : 10 – 40 mg
SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO
 COMBINACION DE CLOMIPRAMINA CON
I.S.R.S.
 VENLAFAXINA – MIRTAZAPINA

 COMBINACION DE FARMACOS DE PRIMERA

LINEA CON 0TROS FARMACOS
POTENCIADORES (AUMENTO)
AGENTES POTENCIADORES
 CLONAZEPAM
 ANTIPSICOTICOS

 CARBAMACEPINA

 VALPROATO

 TOPIRAMATO

 MEMANTINA
ANTIPSICOTICOS
 No es tratamiento eficaz como monoterapia.
 Como potenciadores:
 Pimozide : TOC + personalidad esquizotípica.
 Haloperidol : TOC + Tics
 Risperidona : Bloqueo D2 y 5HT2
 Quetiapina y Olanzapina : Posible efecto por
bloqueo D4
 Clozapina : Reportes contradictorios, potente
bloqueo 5HT2
 Aripiprazol : Antagonista D2 – D4 a dosis plenas
 Sulpíride, Amisulpiride : Bloqueo específico D2 –
D4
TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO
 VENLAFAXINA – MIRTAZAPINA CON
AGENTES POTENCIADORES.
 MOCLOBEMIDA

 BUSPIRONA

 CLOMIPRAMINA EV
MEDIDAS HEROICAS EN EL
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO
 ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL
 TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO

 ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA

Gracias