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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO

OBSESIVO-COMPULSIVO:
Una Actualización
Dr. RICARDO BUSTAMANTE
Médico Psiquiatra
2008
BASES PARA UBICAR AL T.O.C. COMO
UN TRASTORNO INDEPENDIENTE
 Importancia de la base genética.
 Peculiaridades clínicas que lo alejan de otras patologías.
 Trastorno natural con una idiosincrasia propia, con inicio
en la edad infanto-juvenil y con curso crónico no
raramente incapacitante.
 Los datos neuroanatómicos apuntan hacia una disfunción
de los circuitos estriato-frontales.
 Tienen terapéutica específica, responden sólo a
antidepresivos serotoninérgicos, a la terapia conductual y
a psicocirugía.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Evidencias Neurobiológicas
 Presencia de síntomas obsesivos en patología neurológica,
especialmente de los ganglios basales.
 Comorbilidad con Síndrome de Tourette.
 Descripción de síndrome obsesivo y de tics en PANDAS
( Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococal Infection)
 Eficacia de fármacos de acción sobre serotonina.
 Imágenes de función cerebral con hallazgos constantes,
que revierten luego del tratamiento.
 Efectividad del tratamiento neuroquirúrgico.
Síntomas Obsesivos y Compulsivos de la
Escala de Yale-Brown (Y-BOCS)
OBSESIONES
 Agresivas
 Contaminación
 Sexuales
 Ahorro / Colección
 Religiosas
 Simetría y
Exactitud
 Somáticas
 De diverso tipo
COMPULSIONES
 Limpiar/lavar
 Chequear
 Rituales de
repetición
 Contar
 Ordenar / Arreglar
 Acaparar /
Coleccionar
 De diverso tipo
Resumen para Determinar la Escala Obsesivo-
Compulsiva de Yale-Brown (Y-BOCS)
Obsesiones Compulsiones
Tiempo ocupado Tiempo ocupado
Interferencia Interferencia
Angustia Angustia
Resistencia Resistencia
Nivel de control Nivel de control
Cada punto se clasifica entre 0 y 4
0 = no presente 3 = grave
1 = leve 4 = extremo
2 = moderado
nivel máximo = 40
EL TRATAMIENTO DEL T.O.C. NO ES EQUIVALENTE
AL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
 El efecto antiobsesivo es independiente del efecto
antidepresivo.
 La respuesta farmacológica es más tardía.
 Las dosis necesarias son más altas.
 La duración del tratamiento tiende a ser indefinida.
 No todos los antidepresivos tienen efecto antiobsesivo.
 No todas la terapias antiobsesivas son antidepresivas.
 La respuesta al placebo en TOC es extremadamente baja o
nula.
RESPUESTA AL PLACEBO EN ESTUDIOS SOBRE
T.O.C.
Montgomery, 1980 5 %
Thosen y cols. 1980 7%
Mavissakalian y cols. 1985 0%
De Veaughs y cols 1989 4%
Chouinard y cols. 1990 6.5%
Mavissakalian y cols. 1991 0 %
Clom. Coll. Study Group 1991 3 – 5 %
T.O.C. : PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
 INHBIDORES DE RECAPTACION DE SEROTONINA (I.R.S.):
– Clomipramina
– Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (I.S.R.S.):
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citaloprán
 TERAPIA DE MODIFICACION DE CONDUCTA
– Exposición y Prevención de Respuesta
 COMBINACION DE I.R.S. Y TERAPIA DE MODIFICACION DE
CONDUCTA
CLOMIPRAMINA EN T.O.C.
 Primer fármaco de eficacia comprobada en TOC.
 En estudios de meta-análisis mayor mayor eficacia que ISRS.
 En estudios de doble ciego igual eficacia que ISRS pero mayor
frecuencia de efectos colaterales.
 Dosis eficaces entre 200 - 300 mg
 Inicio de acción hacia la semana 5 e instalación total del efecto a
la 10 - 12 semana.
 Mantenimiento del tratamiento a largo plazo, no menor de un
año con la dosis de respuesta.
 Interrupción del tratamiento antes del año produce recaídas
hasta en un 90%.
CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=27 (Jenike, 1989)
14
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22
24
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30
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
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Placebo
Clomipramina
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*P<0.05
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CLOMIPRAMINA VS. PLACEBO n=32 (Greist, 1990)
14
16
18
20
22
24
26
28
30
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Semana
P
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Y
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Placebo
Clomipramina
*
*P<0.05; < 17 subgrupo
*
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*
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA EN T.O.C.
 Primera línea de tratamiento farmacológico, al igual que
Clomipramina.
 Eficacia similar a Clomipramina en estudios a doble ciego
con menor frecuencia de efectos colaterales.
 No se ha demostrado diferencias significativas de efecto
entre ellos.
 Dosis mayores que las usadas en Depresión, usualmente el
doble.
DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ EN EL
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA EN T.O.C.
 CLOMIPRAMINA : 250 - 300 mg.
 FLUOXETINA : 40 - 80 mg
 PAROXETINA : 40 - 60 mg
 FLUVOXAMINA : 200 - 300 mg
 SERTRALINA : 150 - 200 mg
REQUISITOS PARA UN ENSAYO
FARMACOTERAPEUTICO SUFICIENTE EN T.O.C.
 DURACION DEL ENSAYO NO MENOR DE 12 SEMANAS
 DOSIS TERAPEUTICA EFICAZ MANTENIDA POR NO MENOS
DE 6 SEMANAS HASTA EL FINAL DEL ENSAYO.
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)
GRADO DE MEJORIA % DE REDUCCIÓN % DE
EN Y-BOCS PACIENTES
MARCADA > 70 20
PARCIAL 35 - 70 40
SIN MEJORIA < 35 40
Marcada
20%
Parcial
40%
Sin
Mejoría
40%
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.OC. (Jenike, 1998)
CRITERIOS DE MEJORIA Y RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.OC. (Eisen y col, 1999)
Remisión Completa:
Ausencia de síntomas obsesivos durante un período de
8 semanas.
12 % en dos años de seguimiento
Remisión Parcial:
Persistencia de síntomas obsesivos con una duración
inferior a una hora diaria durante 8 semanas.
47 % en dos años de seguimiento
Eisen y col. J Clin Psychiatry, 1999
T.OC. : SEGUNDA LINEA DE TRATAMIENTO
 COMBINACION DE CLOMIPRAMINA CON I.S.R.S.
 COMBINACION DE FARMACOS DE PRIMERA LINEA CON
0TROS FARMACOS POTENCIADORES
FÁRMACOS UTILIZADOS EN T.O.C.
COMO AGENTES POTENCIDORES
 CLONAZEPAM
 BUSPIRONA
 IMAO
 LITIO
 CARBAMACEPINA
 ANTIPSICOTICOS
T.O.C.: TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO
 USO DE FARMACOS ALTERNATIVOS COMO MONOTERAPIA:
- FENELCINA - VENLAFAXINA
- MOCLOBEMIDA - MIRTAZAPINA
- CLONAZEPAM - NEFAZODONA
- BUSPIRONA - FENFLURAMINA
 COMBINACION CON AGENTES POTENCIADORES
 CLOMIPRAMINA POR VIA ENDOVENOSA
USO DE ANTIPSICOTICOS EN T.O.C.
 No es tratamiento eficaz como monoterapia.
 Como potenciadores:
– Pimozide : TOC + personalidad esquizotípica.
– Haloperidol : TOC + Tics
– Risperidona : Util a dosis bajas (Bloqueo D2 y 5HT2)
– Olanzapina : Posible efecto por bloqueo D4
– Clozapina : Reportes contradictorios, potente bloqueo 5HT2
OTROS FARMACOS REPORTADOS
ANECDOTICAMENTE
 FENFLURAMINA : Agonista 5HT
 INOSITOL : Potencia la vía del PI
 PINDOLOL : Bloqueo de receptor 5HT1a presináptico
 TRAMALOL : Agonismo opioode
 ANTIANDROGENOS : ?
FACTORES RELATIVOS DE MALA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN T.O.C.
 Diagnóstico inadecuado
 Tratamiento incorrecto :
 Fármaco inapropiado o poco efectivo.
 Fármaco correcto a dosis bajas
 Duración corta del tratamiento
 No se ha asociado terapia de la conducta
 Mal cumplimiento del tratamiento.
PREDICTORES DE MALA RESPUESTA AL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN T.O.C
 INICIO DEL TRASTORNO ANTES DE LOS 20 AÑOS.
 RETARDO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO
 MAYOR FRECUENCIA DE COMPULSIONES.
 RITUALES DE LIMPIEZA
 PERSONALIDAD CON RASGOS ESQUIZOTIPALES
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS
Ravizza & col, 1995
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
 Exposición in vivo (o imaginaria) y prevención de
respuesta (EPR).
 Bloqueo del pensamiento.
 Mejoría en no menos de 20 sesiones, mínimo una por
semana, incluso sin presencia del terapeuta.
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
 No completan el Tratamiento,
Rechazan o abandonan lo ejercicios 30%
 Mejoría importante (70% de síntomas) 36%
 Mejoría parcial (31 - 69%) 27%
 Sin mejoría (30% o menos) 7%
Stanley y Turner, 1997
Abandono
30%
Mejoría
marcada
36%
Mejoría
parcial
27%
Sin mejoría
7%
TRATAMIENTOS CONDUCTUALES Y COGNITIVOS
PREDICTORES DE MALA RESPUESTA EN T.C.C.
 Género masculino.
 Falta de motivación.
 Bajo nivel intelectual.
 Predominancia de rumiaciones y lentitud.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VS.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO.
 Eficacia general similar.
 Terapia de conducta superior si se tiene en cuenta
recidivas y abandonos.
 Mayor beneficio de terapia de conducta para rituales
y de fármacoterapia para obsesiones.
CRITERIOS DE REFRACTARIEDAD EN T.O.C.
 Reducción menor del 35% en el puntaje total de la Escala
de Y-BOCS.
 Tres ensayos terapéuticos suficientes con fármacos de
primera línea, uno de los cuales ha sido con Clomipramina.
 Uso de al menos un IMAO
 Uso de al menos dos fármacos potenciadores añadidos a un
IRS, o de dos antipsicóticos.
 Terapia de modificación de conducta por no menos de un
año o un mínimo de 30 sesiones.
T.O.C.: MEDIDAS HEROICAS EN EL TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO
 TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO EN T.O.C
 Muy utilizado en la época pre-psicofarmacológica en
pacientes hospitalizados.
 Mejoraba síntomas depresivos asociados a T.O.C.
 No hay estudios controlados que demuestren
consistentemente su eficacia en trastornos obsesivos
puros en la actualidad.
 Se ha hipotetizado sobre probable efecto sensibilizador
para la farmacoterapia concomitante.
PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS EN
T.O.C.
 Leucotomía prefrontal estandar (hasta la década del 60)
dejaba secuelas hasta en un 75% ( cambios en la
personalidad, epilepsia) y su eficacia era inferior al 50%.
 Intervenciones estereotácticas actuales que buscan
interrumpir las vías excitatorias órbito-caudado-talámicas
alcanzan eficacia hasta en 50% de casos con menor
frecuencia de secuelas.
PSICOCIRUGIA EN T.O.C.
CRITERIOS DE INCLUSION
 Duración del trastorno mayor de 5 años.
 Sufrimiento subjetivo del paciente que valora como invalidante
 Grave afectación del rendimiento social y de la calidad de vida.
 Fracaso de todos los ensayos terapéuticos utilizados, incluso
terapia de la conducta.
 Mal pronóstico si no hay intervención.
 Consentimiento informado del paciente.
 Aceptación del paciente de seguir programas pre-operatorio y
post-operatorio.
 Aceptación del médico responsable a hacer el seguimiento a
largo plazo.
Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona
PSICOCIRUGIA EN T.O.C.
CRITERIOS DE EXCLUSION
 Edad superior inferior a 20 años o superior a 65.
 Presencia de patología cerebral estructural (p.e. atrofia)
 Patología médica agregada que pueda complicar el tratamiento
o el seguimiemto.
 Otra patología psiquiátrica mayor como alcoholismo, abuso de
sustancias, retraso mental.
 Contraindicación relativa: trastorno de personalidad asociado:
paranoide, antisocial, límite e histriónico.
Protocolo TOC Resistente. Hospital Mutua de Terrasa, Barcelona