TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

DEFINICIÓN: está representado por un grupo diverso de síntomas que consisten en pensamientos intrusivos
(impertinente entrometido, molesto), rituales (por ejemplo, que el pcte para sentarse en una silla antes debe darle 3
vueltas), preocupaciones y compulsiones. Estas obsesiones o compulsiones recurrentes causan una angustia grave al
individuo: son laboriosas e interfieren significativamente con la rutina normal, la función laboral, las actividades sociales
habituales o las relaciones. Además de se debe saber que un paciente con TOC puede tener una obsesión, una
compulsión o ambas.
Una obsesión es un pensamiento, un sentimiento, una idea o una sensación recurrente e intrusivo, pero no es como tal
una acción que la persona ejecute, a es un acontecimiento mental. La compulsión es una conducta consciente,
estandarizada y recurrente, como contar, verificar o evitar.

Un paciente con TOC es consciente de la irracionalidad de la obsesión y experimenta la obsesión y la compulsión como
egodistónicas (conducta no deseada). Aunque el acto compulsivo puede realizarse en un intento de reducir la ansiedad
asociada a la obsesión, no siempre se consigue puesto que el hecho de completar el acto compulsivo puede no influir
sobre la ansiedad, e incluso puede aumentarla, además la ansiedad también se incrementa cuando un individuo se
resiste a efectuar la compulsión.

EPIDEMIOLOGÍA
 Prevalencia a lo largo de la vida en la población general del 2-3%.
 Se estima que el trastorno se observa hasta en el 10% de los pacientes ambulatorios de las clínicas psiquiátricas.
 Es el Cuarto diagnóstico psiquiátrico más frecuente
 En adultos, la afectación entre hombres y mujeres es la misma, en adolescentes, la frecuencia es superior en
chicos que en chicas
 La edad media de inicio se aproxima a los 20 años, en varones en ligeramente menor (19 años), y en mujeres es
superior (22 años)
 En 2/3 partes de los afectados, los síntomas inician antes de los 25 años, y en menos del 15% comienzan
después de los 35 años
 Puede iniciar en la adolescencia y en la infancia y en algunos casos ya a los 2 años
 La frecuencia de TOC es mayor en solteros que en casados (esta observación refleje la dificultad que tienen los
individuos con este trastorno a tener relaciones)

COMORBILIDAD: Los individuos con TOC a menudo presentan otros trastornos mentales

 La prevalencia al largo de la vida del trastorno de depresión mayor en individuos con TOC es aproximadamente
de 67% y la de fobia social, de alrededor del 25%
 Otros diagnósticos psiquiátricos comórbidos frecuentes en pacientes con TOC son:
- EL consumo de alcohol
- Trastorno de ansiedad generalizada
- La fobia específica
- Los trastornos de la personalidad
 El TOC presenta una semejanza superficial con el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva, que se
asocia con una preocupación obsesiva por los detalles, el perfeccionismo y otros rasgos similares de la
personalidad
 La incidencia de síndrome de Tourette en pacientes con TOC es del 5 al 7%, y del 20 al 30% en los que tienen,
además, antecedentes de tics.

ETIOLOGÍA

Factores biológicos
 Neurotransmisores: desregulación de serotonina y de monoaminas
 Neuroinmunología: Infección por estreptococo beta hemolítico grupo A podría desencadenar TOC en niños
 Estudios de neuroimagen:
- Alteración en la función de los neuro circuitos entre la corteza orbitofrontal, caudado y tálamo.
- Aumento de actividad en los lóbulos frontales, los ganglios basales y la circunvolución cingulada.
- Afectación de estas áreas más asociadas con las vías cortico-estriado que las amigdalinas
  Genética
- Probabilidad de presentar TOC es de 3 a 5 veces mayor si el sujeto tiene familiares con TOC
- Elevación de las tasas de diversas enfermedades en familiares de pacientes con TOC: Tx de ansiedad
generalizada, Tx de tics, Tx de síntomas somáticos, Tx de la conducta alimentaria

Factores conductuales: las obsesiones son estímulos condicionados. Un estímulo condicionado es neutro y se asocia al
miedo o la ansiedad como respuesta a esas sensaciones son nocivas. Por su parte, una compulsión se establece cuando
un individuo descubre que cierta acción reduce la ansiedad vinculada con un pensamiento obsesivo, desarrolla
estrategias activas de evitación en forma de compulsiones o rituales para controlarla.

Factores psicosociales

 Factores de la personalidad: El TOC difiere de la personalidad obsesiva-compulsiva. La mayoría de individuos

con TOC, no presentan síntomas premórbidos, y dichos rasgos de la personalidad no son necesarios ni
suficientes para la aparición de TOC
 Factores psicodinámicos: Aun cuando los síntomas de TOC pueden tener una base biológica, puede tener
significados psicodinámicos.
- Los pacientes pueden estar interesados en mantener los síntomas por los beneficios secundarios. Por ejemplo:
un varón cuya madre se queda en casa para cuidarle puede desear inconscientemente seguir sufriendo los
síntomas porque así atrae su atención.
- El TOC puede estar precipitado por diversos factores estresantes ambientales, en especial los relacionados con
la gestación, el nacimiento o el cuidado de los hijos.

SIGMUD FREUD: En la teoría psicoanalítica clásica, EL TOC se denominó neurosis obsesivo-compulsiva y se consideraba
una regresión de la fase edípica a la fase psicosexual anal del desarrollo. Los pacientes con TOC experimentan a
menudo de manera consciente amor y odio hacia un objeto (ambivalencia-característica de la fase sádico-anal). Este
conflicto de emociones opuestas es evidente en el hacer y deshacer de los patones conductuales de un paciente, así
como en la duda paralizante ante las elecciones.

FISIOPATOLOGÍA: La fisiopatología del TOC aún no está muy clara, sin embargo, una serie de estudios realizados arroja
que la administración de medicamentos que incrementan la actividad de las monoaminas han logrado efectos
terapéuticos, sin embargo, la causa del TOC no está centrada solo en el sistema de monoaminas, pues se han descrito
otras causas que podrían estar relacionadas.

NEUROQUÍMICA DEL TOC: se le atribuye la aparición de síntomas de obsesiones y compulsiones a la disrregulación de

la serotonina, pues diversos estudios muestran que el sistema de neurotransmisión de serotonina y otros sistemas
neuroquímicos poseen un papel fundamental ya que a largo plazo han demostrado que la administración de inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han sido efectivos y , aunque no está claro que la serotonina esté
implicada en la causalidad del TOC, los estudios clínicos han analizado en el líquido cefalorraquídeo (LCR) las
concentraciones de metabolitos de la serotonina (p. ej., el ácido 5-hidroxiindolacético [5-HIAA]) en pacientes con TOC
y se obtuvo que la concentración de 5-HIAA en el LCR se redujo tras el tratamiento con clomipramina (es un fármaco
del grupo de los antidepresivos tricíclicos. Está indicado en el tratamiento de la depresión, fobias, crisis de angustia,
síndromes obsesivos, enuresis nocturna y ciertos tipos de narcolepsia), lo que centra la atención en el sistema
serotoninérgico.

NEUROANATOMÍA DEL TOC: Los estudios de neuroimagen en pacientes con TOC han generado datos que implican una
alteración de la función de los neurocircuitos entre la corteza orbitofrontal, el caudado y el tálamo, es decir, los
circuitos gangliobasales. Recordemos que estas estructuras están encargadas de: Orbitofrontal (está implicada en la
ordenación de la conducta en base al valor de recompensa o castigo de los estímulos ambientales, tiene gran
importancia en la regulación de la conducta social, la toma de decisiones y la inhibición de conductas) , núcleo caudado
(control y coordinación motora, memoria y aprendizaje procedimental, sensación de alarma y motivación ), tálamo
(procesar información sensorial y motora)

Por otro lado, diversos estudios funcionales con neuroimagen (p. ej., la tomografía por emisión de positrones [PET]) han
demostrado un aumento de la actividad (p. ej., en el metabolismo y el flujo sanguíneo) en los lóbulos frontales, los
ganglios basales (en especial el caudado) y la circunvolución cingulada en pacientes con TOC, por lo cual la afectación
de estas áreas en el TOC parece más asociada a las vías cortico estriadas que, a las amigdalinas, concluyendo que
existiría un estriado disfuncional que, secundariamente, produciría cambios en otras estructuras. Así mismo, tanto la
tomografía computarizada (TC) como la resonancia magnética (RM) han demostrado una reducción bilateral de los
núcleos caudados en los pacientes con TOC. Esta última especialmente estaría asociada con las obsesiones y
compulsiones.

Los estudios neuroanatómicos y neuropsicológicos que se han desarrollado en pacientes con TOC han dado origen a
varias teorías que intentan explicar la relación entre los síntomas obsesivos-compulsivos y la posible disfunción del
circuito frontobasal (tálamo, globo pálido, putamen, caudado y corteza frontal) y se ha descrito que el caudado, envía
fibras inhibidoras al globo pálido, esta información fundamentalmente inhibidora que sale del pálido y llega al tálamo, a
su vez, se proyecta de vuelta a la corteza, cerrando así el circuito. Un fallo en las estructuras basales podría originar una
desinhibición general, que acabaría produciendo un sistema hiperactivo.

NEUROINMUNOLOGÍA DEL TOC: En el caso del TOC iniciado a edades tempranas (en la infancia) este puede estar
relacionado con un proceso autoinmune provocado por una infección por estreptococos betahemolíticos del grupo A,
los cuales producen una reacción cruzada con epítopes (parte de una molécula que es reconocida por un Ac) en
neuronas de los ganglios basales y en otras áreas cerebrales, causando alteraciones motoras y conductuales.

Susan Swedo ha acuñado el término de PANDAS (Pediatric Autoimmume Neuropsychiatric Disorder Associated with
Streptococcus) de sus iniciales en inglés, para describir casos del TOC de inicio temprano luego de una infección por
estreptococos betahemolíticos del grupo A (EBHA).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los síntomas de cada paciente pueden superponerse y cambiar con el tiempo, pero el
TOC tiene cuatro patrones sintomáticos principales:

Contaminación/Limpieza. El patrón más común es una obsesión de contaminación, seguida de lavado o acompañada
de evitar el objeto presuntamente contaminado. El objeto temido suele ser difícil de evitar (por ejemplo, heces, orina,
polvo o gérmenes). Los pacientes pueden frotarse la piel de las manos al lavárselas excesivamente o pueden ser
incapaces de salir de sus casas por miedo a los gérmenes. Aunque la ansiedad es la respuesta emocional más común al
objeto temido, también son comunes la vergüenza y el asco obsesivos. Los pacientes con obsesiones de contaminación
suelen creer que la contaminación se propaga de objeto a objeto o de persona a persona por el más mínimo contacto.

Duda Patológica/Control. El segundo patrón más común es una obsesión de duda, seguida de compulsiones de
comprobación. La obsesión suele implicar algún peligro (por ejemplo, olvidarse de apagar la estufa o no cerrar una
puerta con llave). La comprobación puede implicar múltiples viajes de vuelta a la casa para comprobar si por ej
apagaron la estufa o cerraron la puerta. Estos pacientes tienen dudas obsesivas sobre sí mismos y siempre se sienten
culpables por haber olvidado o cometido algo.

Pensamientos intrusivos/prohibidos. En el tercer patrón más común, hay pensamientos obsesivos intrusivos sin
compulsión. Los pacientes suelen tener pensamientos de un acto sexual o un hecho agresivo que es reprobable para el
paciente. Los pacientes obsesionados con pensamientos de actos agresivos o sexuales pueden denunciarse a la policía o
confesarse con un sacerdote. La ideación suicida puede también puede ser obsesiva (y es poco probable que se actúe
sobre ella), pero se debe evaluar el riesgo real.

Simetría/Ordenación. El cuarto patrón más común es la necesidad de simetría o precisión, que puede llevar a una
compulsión de lentitud. Los pacientes pueden tardar horas en comer o afeitarse la cara.

Otros patrones sintomáticos. Las obsesiones religiosas y el acaparamiento compulsivo (recolectar cosas inservibles) son
comunes en los pacientes con TOC. Arrancarse el cabello y morderse las uñas son patrones de comportamiento
relacionados con el TOC. La masturbación también puede ser compulsiva.

SUICIDIO: debido a que en el patrón sintomático de pensamientos intrusivos y prohibidos se nombró la ideación suicida
obsesiva, supone un riesgo para la persona que cursa por este trastorno por lo cual es importante conocer el tema.

El suicidio es un problema de salud pública ya que, en el tercer informe regional sobre la mortalidad por suicidio,
publicado en marzo de 2021 por la OMS y OPS, se estableció que cada año se suicidan cerca de 700 000 personas,
considerándose la cuarta causa de muerte y el 77% de los suicidios se produce en los países de ingresos bajos y
medianos. El rango de edad del suicidio oscila entre los 15 a 19 años, pero también puede encontrarse en adultos
jóvenes o personas de la tercera edad. Además, los varones cometen actos suicidas 4 veces más frecuentemente que
las mujeres, a pesar de que ellas lo intentan más veces que los hombres.
El suicidio genera un gran dolor para las personas cercanas a la persona que toma esta decisión, por lo cual es
indispensable que sus allegados, conozcan los factores de riesgo:

1. Estado depresivo manifestado por tristeza, pesimismo, abulia, anhedonia, ideas de desesperanza, ideas de
minusvalía, fascinación o preocupación con la idea de muerte o con ideas suicidas.
2. Sentimientos irracionales de culpa
3. Estado desesperado que se asocia especialmente con angustia severa
4. Alucinaciones auditivas
5. Intentos previos
6. Combinación de un tx mental con el abuso frecuente de sustancias recreativas o ya sea una intoxicación aguda
sin presencia de una enfermedad mental.
7. Falta de apoyo social o familiar, así como rechazo en la ayuda
8. Víctima de maltrato físico, sexual o emocional
9. Circunstancias legales desfavorables que son difíciles de superar

Al identificar estos factores, se puede prevenir en gran medida este problema donde se exige la coordinación y
colaboración de varios sectores de la sociedad, incluidos los de la salud, la educación, el empleo, la agricultura (ya que
muchas personas usan plaguicidas como métodos para ejecutar el suicidio) el comercio, la justicia, el derecho y los
medios de comunicación donde estos últimos juegan un papel informativo con sentido de responsabilidad sobre el
suicidio.

Es claro que el TOC no está directamente asociado al suicidio, pero los factores de riesgo 2 y 3 están muy relacionados
con la presentación clínica de este tx, ya que en el patrón sintomático de pensamientos intrusivos y prohibidos los
pcte pueden manifestar sentimientos de culpa y desespero acercándolos a la conducta suicida. Sin embargo, los
factores más importantes y relacionados con el suicidio son el 1, 4 y 5.

DIAGNÓSTICO: Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de
incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesiva s, síntomas obsesivos, actos
compulsivos o ambos

Según el DSM5:
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
-Las obsesiones se definen por: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que se presentan en el sujeto de forma
intrusa y no deseada, generando ansiedad o malestar y que el paciente intenta neutralizarlos con alguna compulsión
mental o conductual

-Las compulsiones se definen por: Rituales conductuales como por ejemplo lavarse las manos, ordenar o comprobar
cosas; o actos mentales como por ejemplo rezar, contar, repetir palabras en silencio; que se realizan con la finalidad de
disminuir la ansiedad, pero no están conectados de una forma realista con lo que se quiere evitar y resultan claramente
excesivos

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (más de una hora diaria) produciendo un malestar
clínicamente significativo con deterioro en la vida social, laboral u otras áreas

C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a causas médicas o farmacológicas

D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, por ejemplo, preocupaciones excesivas,
como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal;
dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como
en la tricotilomania; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación; estereotipias, como en el trastornos de
movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en el trastorno de la conducta alimentaria;
problemas con sustancias o con el juego, como en el trastorno relacionado con sustancias y trastornos adictivos;
preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondriacos);
impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos disruptivos, del
control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de la depresión mayor; inserción
de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento
repetitivo, como en los trastornos del espectro autista
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Varios trastornos médicos primarios pueden producir síndromes que se parecen mucho al TOC.
Por ejemplo:
 Infección estreptocócica Beta-hemolítica del grupo A: Se han descrito síntomas similares al TOC en niños tras
esta infección y se han denominado trastornos neuropsiquiátricos pediátricos autoinmunes asociados a
estreptococos.
 Inflamación de los ganglios basales: Pueden ser el resultado de un proceso autoinmune que conduce a esta
inflamación y altera el funcionamiento del eje cortical-estriado-talámico.
 Trastorno de Tourette: Clásicamente, los pacientes con el trastorno de Tourette tienen tics vocales y motores
recurrentes que tienen solo un ligero parecido con el TOC. Sin embargo, los impulsos premonitorios que
preceden a los tics a menudo se parecen notablemente a las obsesiones, y muchos de los tics motores más
complicados son muy similares a las compulsiones.

Otras condiciones psiquiátricas:

 Trastorno de la personalidad obsesivo: que se asocia con una preocupación obsesiva por los detalles,
perfeccionismo y otros rasgos de personalidad similares. Sin embargo, sólo el TOC está asociado con auténticas
obsesiones y compulsiones.
 Trastorno de ansiedad: Las preocupaciones del trastorno de ansiedad generalizada se refieren a preocupaciones
de la vida real, y tienden a ser menos irracionales y distónicas que en el TOC.

TRATAMIENTO: Muchos pacientes con TOC se resisten con tenacidad a los esfuerzos terapéuticos. Los estudios bien
controlados han demostrado que el tratamiento farmacológico, la terapia conductual o una combinación de ambos son
eficaces para reducir de manera significativa los síntomas de los pacientes con TOC.
Los efectos iniciales se observan después de 4-6 semanas de tratamiento, aunque suelen requerirse 8-16 semanas para
obtener el beneficio terapéutico máximo.

El tratamiento de primera línea son los inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina (ISRS), con frecuencia se
requieren dosis altas para lograr un efecto beneficioso. Aunque estos tengan varios efectos adversos, son efectos
transitorios y menos preocupantes que otros antidepresivos como los tricíclicos. Los mejores resultados clínicos se
obtienen de un ISRS y terapia conductual.

Recordemos que la fluoxetina reduce la fatiga, mejora la concentración y la atención porque bloquea de la acción de la
5HT en los receptores 5HT2C propiedad que desinhibe (es decir refuerza) la liberación de NE y DA. Su presentación es en
Cápsulas o tabletas de 20 mg y Jarabe de 20mg/5mL y se adm una dosis de 80 mg/día. Es más utilizada en niños. Está
contraindicada en pcte que tomen anticoagulantes y dentro de sus efectos adversos de importancia se destaca
hiporexia, urticaria, insomnio, activación (manía o hipomanía 1%).

-Sertralina: se puede usar la misma dosis que en depresión que es 50 mg/día. Se debe usar en niños de 6 a 17 años.
Debido a que inhibe del transportador de dopamina (DAT) y la unión de receptores Sigma 1 (σ1) produce una mejoría
sobre la energía, motivación y concentración.
Su Presentación es en tabletas  de 25-50-100 mg y la dosis que se administra va desde 25 a 200 mg. Los efectos
adversos son similares a los de la fluoxetina, sin embargo, se reporta que es mejor tolerada

-La fluvoxamina en dosis de 100 a 300 mg/día. Es más potente a comparación de la sertralina, con propiedades
ansiolíticas porque agonista receptores Sigma 1 (σ1) con mayor potencia.
Su presentación es en tabletas y tab recub. 100 mg. Su ppal efecto adverso es que entre los ISRS es el que produce más
diarrea y que causa embotamiento/cansancio.

La segunda línea es con antidepresivos tricíclicos como la clomipramina que Bloquea la bomba de recaptación de
norepinefrina (NERT y serotonina (SERT) y antagoniza los receptores de histamina 1 (H1), α-1 adrenérgicos y muscarínicos . Su
presentación es en grageas de 25 mg o tab. De liberación programada de 75 mg.

La dosis inicial de clomipramina debe ser de 25 mg al día, que se aumentará gradualmente durante las dos primeras
semanas de tratamiento hasta alcanzar un máximo de 250 a 300 mg/día (100-150), divididas con los alimentos (o sea 2
o 3 veces al día) para disminuir los efectos gastrointestinales, pero una vez que se ha llegado a la dosis total se debe
administrar en una sola toma para evitar la sedación.
Dentro de los efectos adversos se encuentra hipotensión ortostática (adultos mayores), xerostomía, visión borrosa,
sedación, aumento de apetito y peso, alteración de la conducción interventricular, taquicardia.

Puede administrarse con SNRIs o con inhibidores de la MAO, sin embargo, la mejor opción cuando se fracasa con SSRIs
es probar con dosis muy altas de ese o el refuerzo de un SSRI con un antipsicótico atípico como quetiapina o clozapina
(son antagonistas de los receptores 5HT2A y D2; no generan síntomas extrapiramidales ni hiperprolactinemia). También
se puede considerar el refuerzo de un SSRI con una benzodiazepina como el clonazepam en dosis de 1 a 3 mg/día o litio
(dosis de dosis de 300 a 600 mg/día) o:

-Bupropión: inhibidor de la recaptación de norepinefrina-dopamina. Es atípico  

Presentación: comprimidos 150 y 300 mg  
Dosis: 150 a 300 mg/días  
Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad, náuseas, hiporexia. Precaución en txs convulsivos. Contraindicado en
anorexia nerviosa.  

-Buspirona: antagonista 5HT1A

Dosis: 15-60 mg/día
Potencia la fluoxetina y la clomipramina.

La terapia conductual es tan eficaz como el tratamiento farmacológico para el TOC, y algunos datos indican que los
efectos beneficiosos son más duraderos. Las principales estrategias conductuales en el TOC son la exposición y la
prevención de la respuesta:

 Exposición consiste en enfrentar al paciente a situaciones de miedo o preocupación relacionadas con sus

obsesiones, para ello, se comienza con situaciones que causan mínimos de ansiedad y posteriormente se va
aumentando poco a poco.
 La Prevención de Respuesta consiste en evitar el comportamiento compulsivo con el apoyo del terapeuta
evitando los comportamientos compensatorios para disminuir la ansiedad. Por ello, la combinación de la
Exposición y la Prevención de respuesta consiste en el enfrentamiento, deliberado y voluntariamente, al objeto
o idea temida ya sea directamente o a través de la imaginación.

Por ejemplo, una persona que se lava las manos compulsivamente puede ser alentada a tocar un objeto que él/ella cree
está contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse por varias horas hasta que la ansiedad provocada se
haya reducido en gran parte. El tratamiento entonces procede paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a
tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes
gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos
compulsivos.
Para que el tratamiento sea exitoso es útil que el paciente esté muy motivado y tenga una actitud positiva y
determinada.

La desensibilización (gestionar las emociones, afrontar el malestar), detención de pensamientos, inundación (la
exposición puede ser en vivo o imaginada, y la respuesta de escape es posible) y la terapia de implosión (La exposición a
los estímulos aversivos se realiza únicamente mediante imaginación, y la respuesta de escape no está permitida)
también se han aplicado en los pacientes con TOC.