ENFOQUE INTEGRATIVO DE

LA PERSONALIDAD
BORDERLINE EN LA MUJER
Dra. Sheyla M. Rivera Cavero
HSJ – Marzo 2019
 EL SISTEMA DE PERSONALIDAD
NORMAL
• La personalidad es un complejo sistema de componentes que interactúan entre sí. Es un todo y no una lista de criterios,
un modelo integrado.
• El objetivo del Tratamiento es promover un funcionamiento más integrado de la personalidad.
• Cuatro componentes de la personalidad son importantes para comprender las características clínicas del BPD:
1) el sistema regulador y modulador utilizado para manejar las emociones y los impulsos;
2) el sistema de rasgos
3) el sistema interpersonal
4) el sistema propio

• Cada subsistema de personalidad consiste en estructuras cognitivas que se utilizan para organizar la información,
interpretar la experiencia y orientar la acción.
EL SISTEMA DE LA PERSONALIDAD
 TRASTORNO DE PERSONALIDAD
• Patrón duradero de experiencias internas y conductas que se desvían
marcadamente de las normas y expectativas de la cultura del individuo, es
persistente e inflexible, comienza en la adolescencia o adultez temprana,
estable en el tiempo y conduce a distrés, daño o deterioro funcional.
 TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
EN DSM-IV Y DSM5 SECCIÓN II
1. Cluster A: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípica
2. Cluster B: Antisocial, Limítrofe, Histriónica, Narcisista
3. Cluster C: Evitativa, Dependiente, Obsesivo-compulsiva
 COMPLICACIONES EN EL DX
DIFERENCIAL DE TR. DEL ÁNIMO Y TR.
DE PERSONALIDAD
 TRASTORNO LÍMITE DE LA
PERSONALIDAD

• 0.5 a 3.9 por ciento (mediana 1.4 por ciento) de la población.

• Las personas con BPD tienden a tener problemas de salud y sociales
significativos que conducen a grandes exigencias en servicios sociales y de
salud. Los problemas de salud no son limitados a las dificultades de salud
mental: la DBP se asocia con una mayor incidencia de condiciones que no
parecen estar directamente relacionadas con el trastorno.
• La condición es también asociada con un aumento de la mortalidad
(suicidio 9%, abuso de alcohol y sustancias).
 PERSPECTIVAS SOCIO-CULTURALES
EN TLP
• Estigma, tema de vigencia universal, reforzado por diferencias de género(KnaakS et
al., 2015; Sheehan L. et al., 2016).
• Formas sutiles de rechazo o de disgusto del profesional cuando enfrenta el
diagnóstico.
• Temas de marginación social, discriminación, pobreza, escenarios rurales y urbanos.
• Rol de los medios y de las redes sociales.
• Relevancia patogénica de todo tipo de violencia, victimización infantil, abandono,
etc. en los contextos familiar y comunitario.
• Percepciones erróneas e interpretaciones equivocadas de conductas sociales
como síntomas. (AlarcónRD et al., 1998, 2013; Lawn S. & McMahon J, 2015).
• Desregulación emocional y funcionamiento interpersonal son aspectos
específicamente influenciados por normas y contextos culturales (Ronigstamet al,
2018).
 CUANDO PERSONALIDAD LIMÍTROFE
ES UNA ETIQUETA EQUIVOCADA
• ¿Quiénes? • ¿Cómo?
1. Jóvenes, particularmente mujeres. 1. Impulsividad, “inestabilidad”, furia,
auto y hetero agresividad
2. Miembros de minorías étnicas.
3. Inmigrantes de zonas rurales o 2. Pasividad, “trance”/disociación
residentes de zonas suburbanas . 3. Emotividad, impresionabilidad,
• ¿Porqué? coquetería, búsqueda de novedad
4. Tendencias somatizantes
1. Exigencias y expectativas sociales
2. Esfuerzos de autoafirmación y 5. Ostentación, indiferencia,
aceptabilidad “pseudonarcisismo”, displicencia,
posesividad
3. Temas no resueltos de identidad y
adaptación
4. Tradiciones y ritos religiosos
5. Relación con figuras de autoridad
 CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
• Inestabilidad generalizada y constante: "estable inestable“: emociones, relaciones inestables y conflictivas, sentido de
identidad, procesos cognitivos y comportamiento.
• Conflicto intenso:
Externo: relaciones conflictivas
Interno: guerra con ellos mismos, son rígidos en pensamiento y acción (es difícil cambiar la perspectiva y responden persistentemente a
situaciones de la misma manera a pesar de que estas respuestas son improductivas).

• Desregulación emocional: Las crisis son comunes e involucran un collage de ansiedad, temor, amenaza, desesperación,
tristeza, enojo, rabia y vergüenza.
• Relaciones inestables: conflicto entre un fuerte apego, necesidades de dependencia y el miedo al abandono o
rechazo.
• La inestabilidad en uno mismo: se desorganiza cuando está estresado, produciendo desconfianza y breves episodios
psicóticos. Ocurre típicamente en el contexto de crisis emocionales y por lo general implica autolesiones deliberadas,
tendencias suicidas y, a veces, conductas regresivas y disociativas.
 HALLAZGOS CLÍNICOS RECIENTES
SOBRE TLP
• A diferencia de pacientes con TLP en servicios de SM, los que acuden a
servicios de AP tienden a presentar dolor crónico, no sustanciado, de varios
tipos, así como preocupaciones somáticas(Sansone RA, Sansone LA, 2015).4
• Sentimientos altamente negativos respecto al “significado de la vida”
correlacionan significativamente con síntomas de TLP y autoinjurias no
suicidas (Marco JH et al., 2015).
• Rumiaciones furiosas predicen significativa propensión a conducta agresiva
por encima y más allá de la desregulación emocional(Martino F. et al., 2015)
• Pacientes con TLP considerados “difíciles” y dejados de lado por sus
médicos tratantes, mediante una variedad de medidas directas e indirectas
(medicalización de jure resulta en desmedicalización de facto). (Sulzer SH,
2015)
• Padres con síntomas de TLP son sub-grupo de alto riesgo para Abuso Físico de Niños
debido a dificultades de regulación emocional (HiraokaR. et al., 2016).
• Auto-estima baja(pero no historia de maltrato en la niñez) correlaciona
positivamente con severidad de TLP y alta sensibilidad al rechazo(Bungert M. et al.,
2015).
• Salutogénesis(efectos positivos de la capacidad de beneficiarse del ambiente
social) perturbada por la Petrificación Epistémica o rigidez marcada y estable en
pacientes con TLP (FonagyP. et al., 2015).
• Sensibilidad ansiosa como forma de vulnerabilidad emocional, variable clave en la
relación entre abuso y desarrollo de TLP (BounouaF. et al., 2015).
• Adolescentes de minorías sexuales muestran puntaje más alto en rasgos de TLP,
después de control por depresión y ansiedad(Reuter TR et al, 2015).
• Pacientes con TLP son más susceptibles a confundir el contenido de los
sueños con eventos reales cuando despiertos; D-RC asociada con ciclos
inestables de sueño y vigilia, síntomas disociativos, propensión a fantasear,
pesadillas, disturbios cognitivos y límites tenuos con la realidad(SkrzpinskaD,
SzmigielskaB, 2015).
• Dificultades sexuales en pacientes con TLP: desde evitamiento hasta
promiscuidad pasando por “sentirse sintomático después de tener sexo”; en
un estudio de seguimiento a largo plazo, 95 % alcanzaron remisión(Karan et
al., 2016).
• Impulsividad y No conformidad/Agresividad: Rasgos de personalidad en la
niñez que predicen TLP en la vida adulta(Cramer P., 2016).
• “Heridas narcisísticas”, un subtipo de dolor mental, son un indicador
diagnóstico específico y sensible de TLP(Fertucket al, 2016).
 HETEROGENEIDAD
• Los pacientes difieren en las formas que afectan el resultado y el
tratamiento.
• Otras disposiciones de personalidad influyen positivamente y
negativamente en el tratamiento.
• La co-ocurrencia de la compulsividad.
• Búsqueda de sensaciones y la imprudencia, implican intolerancia al
aburrimiento.
• La aprensión social puede obstaculizar la formación de una relación de
tratamiento eficaz.
 ¿QUÉ ES EL TRATAMIENTO
MODULAR INTEGRADO (IMT)?
• IMT es un enfoque centrado en el paciente y basado en la evidencia para tratar la DBP que utiliza una amplia gama de
principios y métodos de tratamiento seleccionados para cumplir con las necesidades y problemas del individuo.
• Los terapeutas son integradores, utilizan intervenciones de varias terapias que se han encontrado útiles.
• IMT hace uso de una combinación ecléctica de intervenciones seleccionadas sobre la base de la eficacia y la
relevancia para el tratamiento de un determinado problema.
• Fomentar una mayor integración y el funcionamiento coherente de la personalidad.
• Modular estrategias e intervenciones que busquen establecer un proceso de tratamiento particular (alianza de
tratamiento) o dirigirse a un deterioro específico (emociones inestables).
• IMT utiliza dos tipos de módulos de intervención:
1. módulos de intervención general que implementan principios comunes de cambio
2. módulos de intervención específicos basados en estrategias e intervenciones seleccionadas.
 PSICOTERAPIAS APROPIADAS
PARA EL MANEJO
• Terapia Cognitivo-Conductual(TCC) –Beck et al. 1976, 2002; Van Bronswijket
al., 2017; Lemens et al., 2018.
• Terapia Dialéctico-Conductual(DBT) -Linehanet al., 1993, 2006
• Tratamiento basado en Mentalización(MBT) -Bateman & Fonagy, 1999, 2001,
2003, 2008, 2015.
• Psicoterapia enfocada en Transferencia (TFP) -Clarkin et al., 2007;
FischerKern M. et al., 2015; LeichsenringF. et al, 2016.
• Manejo Psiquiátrico General (GPM) -McMainet al., 2009 (after Gunderson &
Links)
 LA ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO
MODULAR INTEGRADO

• Especificar cómo se organiza y administra la terapia.

• Describir la naturaleza del TPL
• Describir la estructura y el proceso de tratamiento
 MARCO PARA LA DESCRIPCIÓN DEL
TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE
El marco tiene tres componentes:
1. La personalidad : sistema complejo con múltiples componentes interactivos (rasgos, mecanismos de regulación y modulación).
a) Síntomas: ansiedad, temor, angustia emocional, cambios de humor rápidos, autolesión, comportamiento cuasi psicóticos, comportamiento
disociativo.
b) Regulación: control emocional deteriorado, tendencia a actuar con un sentido de urgencia que conduce a un comportamiento de autolesión.
c) Interpersonal: inseguridad de apego, conductas dependientes de sumisión, conflictos y relaciones inestables; relaciones interpersonales
inadaptadas; mala adaptación.
d) Autoidentidad: problemas de límites, sentido del yo poco desarrollado, yo y estructura de identidad inestable, auto-narrativa maladaptativa,
autoesquemas maladaptativa y problemas con la autodirección.
2. Los trastornos de personalidad:
a) características comunes a todas las formas de trastorno de personalidad (crónico, disfunción interpersonal y alteración del sentido del yo e
identidad)
b) rasgos que diferencia un trastorno dado (rasgos emocionales como labilidad emocional y ansiedad, rasgos interpersonales como apego
inseguro, sumisión y necesidad de aprobación / temor a la desaprobación; y desregulación cognitiva que es la tendencia a que el pensamiento
se desorganice cuando está estresado pudiendo progresar a síntomas cuasicóticos y disociación).
3. Origen y desarrollo de TPL y sus implicaciones para el tratamiento
 MARCO PARA LA ORGANIZACIÓN
DEL TRATAMIENTO
Módulos de tratamiento:
1. Módulos de tratamiento general: basados en mecanismos de cambio comunes a todas las terapias efectivas, forman la estructura
de tratamiento básica, se utilizan con todos los pacientes a lo largo del tratamiento. Busca garantizar la seguridad e involucrar al
paciente en la terapia.
2. Módulos de tratamiento específicos: intervenciones extraídas de la diversas terapias especializadas dirigidas a problemas y
deficiencias específicas, varían según las necesidades de los pacientes individuales y los problemas que son enfoque del esfuerzo
terapéutico en un momento dado.

Fases de cambio:
a) Seguridad
b) Contención
c) Regulación y modulación
d) Exploración y cambio
e) Integración y síntesis
 MÓDULOS DE TRATAMIENTO
GENERAL
• Módulo 1: Establecer un tratamiento estructurado, adecuada postura terapéutica (de apoyo, empática y de
validación) y el contrato terapéutico.
• Módulo 2: Establecer y mantener una relación de tratamiento colaborativo.
• Módulo 3: Mantener un proceso de tratamiento consistente.
• Módulo 4: Promover la validación (reconocimiento, aceptación y afirmación de los estados mentales y experiencias del
paciente).validando intervenciones y proporcionando empatía y apoyo.
• Módulo 5: Mejorar el autoconocimiento y la autoreflexión.
• Módulo 6: Crear y mantener la motivación para el cambio.
 MODELO DE FASES DE CAMBIO
• Fase 1. Seguridad: garantizar la seguridad del paciente y de los demás.
• Fase 2. Contención: contener y resolver la inestabilidad emocional y del comportamiento. Devolver al paciente al nivel anterior a la crisis lo
más rápido posible.
• Fase 3. Regulación y control: mejorar la desregulación emocional y reducir los síntomas incluyendo autolesión deliberada, suicidio y las
consecuencias del trauma; mejorar la capacidad para procesar emociones de forma más adaptativa.
• Fase 4. Exploración y cambio: explorar y cambiar aquellos aspectos de la personalidad que subyacen a los síntomas y las emociones
desreguladas, especialmente los problemas interpersonales (miedo al abandono y el rechazo).
• Fase 5. Integración y síntesis: dominio propio / identidad; “obtener una vida”, crear una forma de vida más satisfactoria y gratificante;
construir un estilo de vida más agradable para ayudarles a mantener los cambios hechos en tratamiento.
 EL OTRO INGREDIENTE DEL
TRATAMIENTO MODULAR INTEGRADO
• Lo que importa no es solo lo que hacen los terapeutas, sino también cómo
lo hacen.
• La competencia técnica puede ser necesaria pero no es suficiente.
• El tono de la terapia: apoyo empático y validación de la postura
terapéutica.
• Respeto, compasión, aceptación, atención, implicación y sintonía
empática.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
HACIA UNA ETIOPATOGENIA
INTEGRAL
 BIBLIOGRAFÍA
1. W. John Livesley. (2017). Integrated Modular Treatment for Borderline
Personality Disorder: A Practical Guide to Combining Effective Treatment
Methods. United Kingdom: Cambridge University Press.
2. Brian Palmer, Brandon Unruh. (2018).Borderline Personality Disorder.
Switzerland. Springer International Publishing.