TRAUMA RAQUIMEDULAR:

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

DR. VICTOR HUGO GUERRERO

RESIDENTE 1ER AÑO
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
 INTRODUCCIÓN
Gran costo biopsicosocial
• < deambulación, función sexual y esfinteriana

Distribución
• > Frecuente en jóvenes (16 – 30 años) y hombres (4:1)

Causas
• 50% por accidentes de tránsito
• 30% accidentes laborales
• 11% delitos violentos
• 9% deporte
Región dañada
• 56% en columna cervical (< estabilidad)

Pronóstico
• 1% de los pacientes logran recuperación completa (mejor en lesiones de cono medular)
 The causes of TSCI in the United States are:

●Motor vehicle accidents: 48 percent

●Falls: 16 percent

●Violence (especially gunshot wounds): 12 percent

●Sports accidents: 10 percent

●Other: 14 percent

Epidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications. Devivo MJ Spinal Cord.
2012 May;50(5):365-72. Epub 2012 Jan 24.
ANATOMÍA
• Columna:
La columna cervical y la unión toracolumbar más susceptibles
de lesionarse.
• La médula espinal (ME):
Envuelta por meninges, ocupa casi el 50% del canal medular.
Mide aprox. 4 cm de diámetro, inicia en el bulbo raquídeo y
termina en el cono medular a nivel del disco L1-L2 .
Bajo este nivel se encuentra la cauda equina.
Los 31 pares de nervios espinales definen una segmentación
externa, 31 segmentos  DERMATOMAS y MIOTOMAS
 MÉDULA ESPINAL
• Tracto corticoespinal lateral: Fibras motoras
descendentes que viajan a través de los cordones
laterales de la médula.
Función: motora en el hemicuerpo contralateral a su
origen.

• Tracto espinotalámico lateral: Fibras sensitivas

ascendentes que viajan por los funículos laterales
hasta llegar a los núcleos posteriores del tálamo y
corteza sensitiva.
Función: percepción del dolor, temperatura y presión
superficial.
 MÉDULA ESPINAL
• Tractos o cordones posteriores: Fascículos gracilis
y cuneato, son fibras sensitivas que ascienden a
través de los cordones dorsales hasta el núcleo
gracilis y cuneato del bulbo.
Función: propiocepción, sensación de presión
profunda y vibración.

• Vía autónoma: Lesión vías simpáticas

Alteraciones en la presión arterial por pérdida del
tono vascular
Sudoración
Falta del control de esfínteres
Priapismo
DERMATOMAS y MIOTOMAS

DERMATOMA MIOTOMA

• Área de piel inervada por • Conjunto de fibras

axones sensitivos de cada musculares inervadas por
raíz nerviosa axones motores de cada
correspondiente a un raíz nerviosa
segmento medular correspondiente a un
segmento medular
DERMATOMAS
 FISIOPATOLOGÍA
• Trauma inicial (Directos por excesiva
flexión/extensión/rotación vs. Indirectos por compresión
por fragmentos óseos y/o discales en canal medular)
• Segundos a minutos
Daño • Muerte celular, disrupción axonal y cambios vasculares y
metabólicos
primario

• Minutos a semanas – meses

• Isquemia, > producción de radicales libres, opioides
endógenos, la liberación excesiva de neurotransmisores
Daño excitatorios, y reacciones inflamatorias
secundario
SHOCK MEDULAR
Es un estado de depresión transitoria de la función de la médula espinal por debajo del
nivel de la lesión que se asocia con la pérdida de:
• Todas las funciones sensitivo-motoras
• Parálisis flácida
• Disfunción intestinal y vesical
• Abolición de los reflejos tendinosos

El shock medular puede durar días a semanas.

Los reflejos sacros bulbocavernoso y anal se recuperan dentro de las 72 h después de la
lesión.
 SPINAL SHOCK VERSUS NEUROGENIC SHOCK

Eckert, M. J., & Martin, M. J. (2017). Trauma. Surgical Clinics of North America, 97(5), 1031–1045.
NIVEL NEUROLÓGICO DE LA LESIÓN
• Segmento medular más caudal de la médula espinal con funciones sensitivas y
motoras normales bilateral.

NIVEL SENSITIVO NIVEL MOTOR

• Segmento más caudal con • Segmento más caudal con

función sensitiva normal fuerza al menos M3
bilateral
NIVEL NEUROLÓGICO
NIVEL ESQUELÉTICO O VERTEBRAL:
• Nivel correspondiente a la mayor lesión vertebral al examen radiológico

ZONA DE PRESERVACIÓN PARCIAL:

• Dermatomas y miotomas caudales al nivel neurológico que permanecen inervados en
forma parcial (alguna preservación de función sensitiva o motora) hasta 3 niveles
caudales al NNL
SÍNDROMES MEDULARES
Síndrome de sección medular:

• Sección horizontal completa

• Pérdida total sensitiva y motora voluntaria por debajo del sitio de la
lesión.

Síndrome de Brown-S'equard:

• Hemisección medular
• Pérdida ipsilateral de la función motora y propiocepción
• Pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y percepción de la
temperatura.
SÍNDROMES MEDULARES
Sd. Medular central.

• Deterioro de las motoneuronas alfa y de las fibras espinotalámicas segmentarias.

• > frecuente en región cervical por hiperextensión
• Mayor alteración motora de EESS vs EEII, alteraciones sensitivas por debajo del nivel de la lesión
• Retención urinaria.

Sd. Medular anterior.

• Se puede presentar por una lesión de la arteria espinal anterior con alteración de la parte anterior de la médula
espinal (bilateral).
• Pérdida de la función motora y de la sensibilidad al dolor y la temperatura (columna ventrolateral), con conservación
de propiocepción y presión profunda.

Sd. Medular posterior:

• > frecuente no traumático (como deficiencia de vitamina B12)

• Pérdida de la propiocepción principalmente, presión profunda, con conservación de la sensibilidad termoalgésica y
función motora.
SÍNDROMES MEDULARES
Sd. de Cauda equina

• Retención urinaria, disminución del tono anal,

anestesia en silla de montar, paresia de EEII
• Alteraciones de la sensibilidad pueden ser asimétricas,
con dolor lumbar que puede tener irradiación ciática
• Ausencia de reflejos patelares y aquilianos, además de
disfunción sexual.
• Pérdida de los reflejos sacros bulbocavernoso y anal
DIAGNÓSTICO
EXAMEN FÍSICO
Distinguir:
• Déficit sensitivo
• Déficit motor
• Alteración de los reflejos
• Funciones autonómicas (disfunción vesical e intestinal)

Enfocarnos en:
• Nivel neurológico de la lesión
• Extensión del compromiso neurológico
EXAMEN FÍSICO

Sensitivo Motor

Paciente
inconsciente
SENSITIVO

DOLOR TACTO
Sensibilidad del cuerpo
2 Normal 2
igual al rostro
Sensibilidad + pero
deteriorada (no Sensibilidad + pero
1 1
distingue pinchazo menor que en el rostro
fuerte de débil)
0 Sin sensibilidad 0 Sin sensibilidad
MOTOR

M
0 Paralisis
1 Contracciones musculares que no vencen la gravedad
2 Movimientos presentes con gravedad eliminada
3 Movimientos vencen gravedad
4 Movimientos vencen resistencia parcial
5 Movimientos vencen resistencia total
NT No evaluable
MOTOR
C5 L2

• Flexión de codo • Flexión de muslo

C6 L3

• Extensión de puño • Extensión de la rodilla

C7 L4

• Extensión de codo • Dorsiflexión de tobillo

C8 L5

• Flexión de los dedos • Extensión del hallux

T1 S1

• Abducción del meñique • Flexión plantar

PACIENTE INCONSCIENTE
Signos sugerentes:
• Respiración abdominal
• Asimetría del reflejo cutáneo abdominal (al ser un reflejo cortical, la asimetría
sugiere lesión medular)
• Priapismo
• Ausencia del reflejo cutáneo anal
• Déficit focal evidenciado por asimetrías

** El reflejo bulbocavernoso es un reflejo normal que, estimulado por la compresión

del glande, produce contracción del esfínter anal. Ha sido usado como un indicador de
lesión incompleta.
IMÁGENES COMPLEMENTARIAS
RX
•Criterios NEXUS
•Cervical AP, Lateral y Trans oral
•Sensibilidad con todas las
proyecciones hasta 56%
TC
• Mala visualización de rx,
anormalidades en las rx o en
cualquier caso de sospecha
clínica con rx normales.
• La sensibilidad de este examen
asciende a un 98%.
RNM
• Es el examen de elección para
definir la lesión medular aguda
• Menos sensible que la TAC para
definir anormalidades óseas.
• Detecta edema y hemorragia,
lesiones ligamentosas y otras
lesiones de elementos blandos
no identificables por otros
medios.
• Sobreestima lesiones
CLASIFICACIONES
FRANKEL (1969)

GRADO NOMENCLATURA DEFINICION

Lesión completa con total pérdida sensitiva

A Lesión completa
y motora

Preservación de algún tipo de sensibilidad,

B Preservación sensitiva escasa
asociado a parálisis completa

Preservación de algunas fuerzas musculares

C Preservación motora no funcional
que no llegan a ser funcionales

D Preservación motora funcional Fuerza muscular funcional

E Normal Sin déficit
ASIA (1984  2002)
• Evalúa 10 pares musculares (músculos clave)
• Índice motor, luego agrega índice sensitivo  dolor y tacto leve (1992)
• Protocolo de rápida aplicación
• Buena representación de un segmento medular demostrada
REFERENCIAS
• EPidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications. Devivo MJ
Spinal Cord. 2012 May;50(5):365-72. Epub 2012 Jan 24.
• AO SPINE: PROGRAMA DE FORMACIÓN AOSPINE – Ciclo 1, Modulo III: Traumatismos. Tópico
2: Examen Neurológico en el Trauma Vertebral. Autor: Dr. Ricardo Botelho
• Gregory W.J. Hawryluk, Hiroaki Nakashima, Michael G. Fehlings. (2017). Pathophysiology and
Treatment of Spinal Cord Injury. En Youmans and Winn Neurological Surgery( 2292-2306).
USA: Elsevier
• Principios en patología vertebral. SCHOT. Trauma Raquimedular (TRM): Actualización y
Manejo de Urgencia. Dr. Juan José Zamorano. 2016.
MANEJO
MANEJO GENERAL

Protocolo ABC del Traslado con Anamnesis Examen

ATLS trauma tabla espinal detallada físico

Disfunción autonómica
Palpar columna vertebral
(Mov. En bloque)
Medidas de Descompresión Uso selectivo de Examen neurológico
soporte general quirúrgica precoz metilprednisolona (Sensitivo/Motor)
• Nivel de lesión
• Grado de función motora
• Repetir de forma seriada
ANEXOS