Cuidados de enfermería en personas

con problemas de salud

relacionados con alteraciones
neurológicas y deterioro de la
movilidad
Camila Zúñiga
Septiembre 2022
 INTRODUCCIÓN
Los trastornos neurológicos son enfermedades del sistema
nervioso central y periférico.
Entre ellos se cuentan la epilepsia, la enfermedad de Alzheimer y
otras, enfermedades cerebro-vasculares tales como los
accidentes cerebro-vasculares, la migraña y otras cefalalgias,
la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, las
infecciones neurológicas, los tumores cerebrales, las afecciones
traumáticas del sistema nervioso tales como los traumatismos
craneoencefálicos, y los trastornos neurológicos causado por la
desnutrición.
 ESTADÍSTICAS
1000 MILLONES
Padecen Algún trastorno neurológico

12%
De Muertes a nivel mundial

85%
ECV
 VALORACIÓN DEL SN
Antecedentes de salud actual Anamnesis

Síntomas frecuentes Sutiles o intensos, fluctuantes o

permanentes, inconvenientes o devastadores.
Dolor, convulsiones, mareo y vértigo, alteración visual, debilidad
muscular, percepción anómala.

Antecedentes de salud Familiares y genéticos, antecedente de

traumatismo o caída capaz de afectar al encéfalo o la médula
espinal. También son importantes las preguntas acerca del
consumo de alcohol, fármacos y drogas ilegales

Exploración física Indirecta

Se divide en
cinco componentes: consciencia/cognición, nervios craneales,
sistema motor, sistema sensitivo y reflejos
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Conciencia y Exploración sistema
Sistema motor Pares craneales Reflejos
cognición sensitivo

Capacidad motora (tono

Estado mental (postura, higiene,
muscular, coordinación, equilibrio, Documento adjunto Sensibilidad táctil Superficiales
gestos
tic, espasticidad, rigidez)

Fuerza muscular (flexionar,

Función intelectual (similitudes,
extender, debilidad, comparar Dolor Profundos
contabilizar, retroceso)
ambas extremidades)

Contenido del pensamiento Equilibrio Temperatura Patológicos

Estado emocional (natural,

Coordinación Agnosia
ansioso, enfado)

Capacidad del lenguaje (hablado,

Rapidez, simetría, temblores
escrito, comunicación)

Nivel de conciencia (GCS)

 CONSIDERACIÓN EN LA PERSONA MAYOR

● Durante el proceso normal de envejecimiento, el

sistema nervioso presenta muchos cambios y se
hace más vulnerable a la enfermedad.
● Es importante que los clínicos no atribuyan una
anomalía o disfunción al envejecimiento sin una
investigación apropiada.
● Por ejemplo, en tanto la disminución de la fuerza y
agilidad son parte normal del envejecimiento, la
debilidad localizada sólo puede atribuirse a una
alteración.
 CAMBIOS ESTRUCTURALES Y
FISIOLÓGICOS EN LA PM
Conforme avanza la edad, ocurren diversas alteraciones.
Pérdida de neuronas que lleva al decremento del número de sinapsis y neurotransmisores
esto hace más lenta la conducción nerviosa y el tiempo de respuesta.
El peso del encéfalo disminuye.
La irrigación sanguínea y el metabolismo cerebrales decrecen, lo cual ralentiza las
funciones mentales.
La regulación de la temperatura se torna menos eficaz.
En el sistema nervioso periférico se pierde mielina, llevando a un menor ritmo de
conducción en algunos nervios.
Los nervios visuales y auditivos se degeneran, lo cual produce pérdida de la agudeza
visual y auditiva.
Las papilas gustativas se atrofian y las fibras nerviosas celulares en el grupo olfatorio se
degeneran.
Las células nerviosas en el sistema vestibular del oído interno, cerebelo y vías
propioceptivas también se degeneran, lo cual representa dificultades para el equilibrio.
Los reflejos tendinosos profundos pueden atenuarse o, en algunos casos,
desaparecer.
 ALTERACIONES EN PERSONA MAYOR

01 02
ESTADO MENTAL MOTORA
Atrofia (manos)
Tiempo de procesamiento disminuye, Disminución de fuerza y agilidad
no así memoria, lenguaje y juicio. Marcha lenta y amplia
Nunca debe asumirse un cambio en Dificultad de mantener equilibrio
el estado mental como parte normal (caídas)
del envejecimiento
Delirium (e° agudo de confusión)

TEMPERATURA Y
03 04
SENSITIVAS
Disminución receptores sensitivos DOLOR
Dificultad de reconocer objetos al tacto Frío con mayor facilidad
Disminución visión periférica y auditiva Disminuye reacción a estímulos
Menor percepción del gusto (disminuye peso dolorosos
por desinterés en alimento
Disminución olfato (peligro)
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
● TAC Las imágenes proveen vistas transversales del encéfalo que
permiten reconocer diferencias en las densidades tisulares
del cráneo, corteza, estructuras subcorticales y ventrículos.
Se puede usar un medio de contraste intravenoso (EV) para
destacar dichas diferencias (examen de creatinina)
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
● RMN

Se puede realizar una RM con o sin medio de

contraste, y permite identificar anomalías
cerebrales en una fase más temprana y con
mayor claridad que otras pruebas diagnósticas
Puede dar información acerca de los cambios
químicos dentro de las células, lo que permite
vigilar la respuesta de un tumor al
tratamiento.
Es particularmente útil para el diagnóstico de
tumores cerebrales, ictus y esclerosis múltiple, y
no emite radiación ionizante.
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
● ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
La angiografía cerebral es un estudio de rayos X
de la circulación cerebral con un medio de
contraste inyectado en una arteria seleccionada.
Determina permeabilidad vascular, identificar la
presencia de circulación colateral y obtener
detalles sobre anomalías vasculares para planear
intervenciones quirúrgicas.
Las angiografías cerebrales se realizan mediante
la colocación de un catéter a través de la arteria
femoral en la ingle hasta alcanzar el vaso
deseado
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
● MIELOGRAFÍA
Una mielografía es una radiografía del espacio subaracnoideo raquídeo tomada después de la
inyección de un medio de contraste en este espacio a través de una punción lumbar.
El medio de contraste hidrosoluble se dispersa en dirección ascendente a través del LCR para
delinear este espacio y mostrar cualquier distorsión en la médula espinal o el saco de duramadre
causada por tumores, quistes, discos vertebrales herniados u otras lesiones
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
● ELECTROENCEFALOGRAMA EEG)
Es el registro de la actividad eléctrica generada en el encéfalo.
Se obtiene a través de electrodos aplicados sobre el cuero cabelludo o mediante microelectrodos
colocados dentro del tejido cerebral.
Es útil para el diagnóstico y evaluación de trastornos convulsivos. Los tumores, abscesos cerebrales,
coágulos sanguíneos e infecciones pueden generar patrones anómalos de actividad eléctrica.
El EEG también se emplea para determinar la muerte cerebral.
 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
La punción lumbar (punción raquídea) se
● PUNCIÓN LUMBAR realiza mediante la inserción de una
aguja en el espacio subaracnoideo
lumbar para extraer LCR. La prueba se
puede efectuar con el propósito de
obtener LCR para estudio, medir y
disminuir su presión, determinar la
presencia o ausencia de sangre y
administrar fármacos intratecales (en el
conducto raquídeo).
Por lo regular, la aguja se introduce en el
espacio subaracnoideo entre la tercera y
cuarta o la cuarta y quinta vértebras
lumbares. Debido a que la médula
espinal termina en la primera vértebra
lumbar, la introducción de la aguja por
debajo de la tercera vértebra lumbar
evita la punción de la médula espinal.
 DISFUNCIÓN
NEUROLÓGICA
El SNC contiene una vasta red de neuronas que controlan las
funciones vitales del organismo.
El SNC depende de su integridad estructural para obtener apoyo y
homeostasis, pero ésta puede presentar alteraciones. Son ejemplos de
una alteración estructural la lesión encefálica, tumor cerebral,
hemorragia intracraneal, infección e ictus.
Conforme el tejido cerebral se expande en un cráneo inflexible, la
Presión intracraneal o PIC aumenta y la perfusión cerebral se altera.
Una expansión más amplia ejerce presión sobre los centros vitales, lo
cual puede causar déficits neurológicos permanentes o llevar a la
muerte cerebral.
 ALTERACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA
MUTISMO ACINÉTICO
ESTADO DE COMA:
Desorientado Es un
Es un estado clínico de falta de
No obedece respuesta sin remedio, en la que no estado de falta de respuesta al
órdenes entorno en el cual el paciente no
hay acciones voluntarias a hace movimientos
estímulos internos o externos
voluntarios

Estímulo
persistente
ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE
es una alteración en la cual el
paciente
sin respuesta reinicia los ciclos de
sueño y despertar después del
coma, pero carece de
función mental cognitiva o afectiva
SD DE ENCLAUSTRAMIENTO
es resultado de una lesión que
afecta la protuberancia anular y
produce parálisis e incapacidad
para hablar, pero mantiene intactos
los movimientos
verticales de los ojos y de elevación
de los párpados

Alteración
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las pupilas, por lo

Las alteraciones general redondas
Las alteraciones Al disminuir el
iniciales del y rápidamente
del NC ocurren en estado de alerta El paciente en
NC pueden reactivas ante la
un espectro y sus y consciencia coma no abre los
observarse a luz, se hacen
manifestaciones del paciente, ojos ni responde
través de lentas y el
clínicas ocurren cambios a los estímulos
cambios individuo se
dependen de en las respuestas verbales ni mueve
conductuales torna comatoso
dónde se pupilar, las extremidades
leves, como conforme éstas
encuentre el de abertura de en respuesta a la
inquietud o se
paciente en este los ojos, verbal y solicitud.
aumento de la vuelven fijas (sin
continuo. motora.
ansiedad. respuesta a la
luz).
 TRATAMIENTO MÉDICO

Se vigila:
Estado circulatorio para asegurar una perfusión
adecuada del cuerpo y el encéfalo.
Se inserta un EV para proveer acceso a
soluciones y medicamentos.
La atención neurológica se centra en la
Prioridad: enfermedad específica, si se conoce.
El soporte nutricional, a través de alimentación
VA por sonda o tubo de gastrostomía, se inicia tan
pronto como sea posible.
permeable Otras intervenciones médicas tienen como
objetivo el tratamiento farmacológico y la
prevención de las complicaciones.
PROCESO DE
ENFERMERÍA
 VALORACIÓN
Estado de alerta:
Respuesta Verbal: Apertura ocular,
Orientación respuesta a
estímulos

Edema
Traumatismo
periorbitario

Respuesta motora Postura

(espontáneo (descerebración,
estímulo doloroso) decorticación)
POSIBLES COMPLICACIONES
Dificultad o insuficiencia
respiratorias

Neumonía

Broncoaspiración

Úlceras por presión

Tromboembolia venosa
(TEV)

El paciente con alteración del
NC está sujeto a todas las
complicaciones vinculadas con
la inmovilidad.
Los objetivos adicionales
incluyen continencia intestinal
percepción precisa de
estímulos ambientales
PLANIFICACIÓN Y OBJETIVOS
Por consiguiente, las metas de
la atención para el paciente
con alteración del NC incluyen equilibrio del volumen de conservar las mucosas
mantener una vía respiratoria líquidos bucales intactas
permeable, protección de
lesiones
conseguir una termorregulación
eficaz, así como una evitar la irritación corneal preservar la integridad cutánea
eliminación urinaria eficaz.
El personal de enfermería debe
asumir la responsabilidad por
Por lo tanto, la meta principal
el paciente hasta que regresen
mantenimiento de los sistemas de enfermería es compensar la
los reflejos básicos (tos,
de apoyo o familiares íntegros ausencia de dichos reflejos de
parpadeo y deglución) y se
protección.
torne más consciente y
orientado.
 INTERVENCIONES
VA Cama 30° broncoaspiración
permea Aspiración de secreciones
ble Ventilación mecánica, IET

Barandas
LPP
Proteger
Dignidad (hablar,
al
intimidad) paciente

Conservar el
equilibrio Turgencia
hídrico y
BH
atender las
necesidades Sonda alimentación
nutricionales
 INTERVENCIONES
Integridad articular • Cambio de posición – LPP
y cutánea • KNTM

• Infección
Temperatura • Deshidratación
corporal

Prevenir retención • Globo vesical

urinaria, estimular • Sonda folley
función intestinal • Estreñimiento
 EVALUACIÓN

Alcanza o conserva un
Mantiene la vía No hay signos o síntomas
equilibrio hídrico y estado
respiratoria permeable y Con límites normales de clínicos de
No presenta lesiones. nutricional adecuados: a.
muestra ruidos electrólitos séricos. sobrehidratación o
Sin signos o síntomas de
respiratorios apropiados. desnutrición.
deshidratación.

Las mucosas bucales se Mantiene la integridad Logra y mantiene la No presenta retención

Sin irritación de la córnea.
encuentran saludables. normal de la piel. termorregulación. urinaria.

b. Participan en los
Los miembros de la
Con recepción apropiada cuidados del paciente y le
familia afrontan la crisis:
Sin diarrea o bolo fecal. de la estimulación proporcionan estimulación Sin complicaciones
a. Expresan temores y
sensorial. sensorial al tocarlo y
preocupaciones.
hablar con él.
 PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con una alteración del NC.

Riesgo de lesión vinculado con la falta de recursos de adaptación y defensa debido a la disminución del NC.

Déficit de volumen de líquidos asociado con la incapacidad para tomarlos por vía oral.

Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con la incapacidad para ingerir nutrientes que
satisfagan las necesidades metabólicas.
Deterioro de la mucosa bucal causado por la respiración por la boca, ausencia de reflejo faríngeo y anomalía en la ingesta de
líquidos.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea debido a la inmovilidad prolongada.

Riesgo de deterioro de la integridad tisular de la córnea debido a la disminución o ausencia del reflejo corneal.

Termorregulación ineficaz por daño del centro hipotalámico.

Deterioro de la eliminación urinaria (incontinencia o retención) a causa de la alteración en la sensibilidad y el control neurológicos.

Incontinencia fecal debida a la alteración de la sensibilidad y el control neurológicos, así como a cambios en los métodos de
nutrición.

Mantenimiento ineficaz de la salud debido al deterioro neurológico.

Interrupción de los procesos familiares por la crisis de salud.

 PRESIÓN
INTRACRANEANA(PIC)
La rígida cavidad craneal contiene tejido cerebral (1 400 g),
sangre (75 mL) y LCR (75 mL).
El volumen y la presión de estos tres componentes suelen
encontrarse en un estado de equilibrio y constituir la PIC.
La PIC por lo general se mide en los ventrículos laterales,
con cifras normales entre 0 y 10 mm Hg, con 15 mm Hg
como límite superior normal.
Debido al espacio limitado de expansión dentro del cráneo,
un aumento en cualquiera de los componentes causa
una alteración en el volumen de los otros
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Aunque el aumento de la PIC con mucha
frecuencia se vincula con lesiones
Encefálicas, también puede observarse
como efecto secundario de otras
afecciones, como tumores cerebrales,
hemorragia subaracnoidea y
encefalopatías tóxica y vírica.
● El aumento de la PIC por cualquier
causa disminuye la perfusión cerebral,
estimula una mayor inflamación (edema)
y puede desviar el tejido cerebral.
● El aumento de la PIC puede aminorar el
flujo sanguíneo cerebral, con el resultado
de isquemia y muerte celulares.
 HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS

TAC RMN

Angiografía
DOPPLER
cerebral
PROCESO DE
ENFERMERÍA
 VALORACIÓN

La valoración inicial del paciente

con aumento de la PIC incluye
Suele ser necesario obtener esta
obtener los antecedentes médicos
información de familiares o amigos.
pertinentes y de las situaciones que
llevaron a la enfermedad actual.

Como el paciente está críticamente

enfermo, la valoración constante es
Ésta incluye una valoración del
más dirigida, por lo que se incluyen
estado mental, NC, función de los
revisiones pupilares, valoración de
nervios craneales y cerebelosa
nervios craneales seleccionados,
(equilibrio y coordinación), reflejos y
determinaciones frecuentes de
funciones motora y sensitiva.
signos vitales y la PIC, y uso de la
escala del coma de Glasgow
POSIBLES COMPLICACIONES

Las posibles
complicaciones pueden
incluir las siguientes:

Herniación del tronco

del encéfalo

Diabetes insípida
 PLANIFICACIÓN Y OBJETIVOS

mantenimiento de
Los objetivos para el normalización de la
una vía respiratoria
paciente incluyen ventilación,
permeable,

perfusión adecuada
ausencia de
restablecimiento del del tejido cerebral
infección y
equilibrio hídrico y por disminución de
complicaciones.
la PIC,
 INTERVENCIONES
VA Cama 30° broncoaspiración
permea Aspiración de secreciones
Auscultación c/8 h
ble

Patrón de
Vigilar PaCO2 (-30mmHg)
ventilación
adecuado

Posición neutra (en la línea media) con un

collar cervical SOS
Elevación 30-45°
Perfusión del Evitar Valsalva
tejido Antes de la aspiración, se oxigena e
hiperventila brevemente al paciente
cerebral con oxígeno al 100% en el ventilador. La
aspiración no debe durar más de 15 s.
 INTERVENCIONES
•Diuréticos osmóticos y de asa es parte del protocolo de tratamiento para
Conservar el disminuir la PIC
equilibrio hídrico •Corticoesteroides (edema cerebral)
•Turgencia cutánea, mucosas, volumen urinario y osmolaridad sérica y
negativo urinaria para valorar el estado de los líquidos (intracelular – intravascular)

Prevenir infecciones •Técnica aséptica y estéril según corresponda

Vigilancia y •La principal complicación del aumento de la PIC es la hernia cerebral que
tratamiento de las causa la muerte.
•La atención de enfermería se centra en detectar los signos tempranos de
posibles aumento de la PIC, porque las intervenciones médicas suelen ser ineficaces
una vez que aparecen los signos tardíos
complicaciones
 EVALUACIÓN
Alcanza un patrón de ventilación
óptimo: a. Respira con un patrón
Mantiene la una vía respiratoria regular. b. Alcanza o conserva
permeable. concentraciones de gases
sanguíneos arteriales dentro de
límites aceptables.
5. No manifiesta signos o síntomas
de infección: a. No presenta fiebre. b.
Alcanza el equilibrio hídrico deseado:
No muestra eritema, edema o drenaje
a. Mantiene la restricción de líquidos.
en los sitios de catéteres arteriales,
b. Demuestra concentraciones de
i.v. y de la sonda urinaria. c. No tiene
osmolaridad sérica y urinaria dentro
eritema, edema o secreción purulenta
de límites aceptables.
en el dispositivo invasivo de vigilancia
intracraneal.
Muestra perfusión óptima del tejido
cerebral: a. Cada vez está más
orientado con respecto a tiempo,
lugar y persona. b. Cumple con
órdenes verbales; responde las
preguntas correctamente.
Ausencia de complicaciones: a. Tiene
cifras de PIC que se mantienen
dentro de límites normales. b.
Muestra volumen urinario y
concentraciones de electrólitos
séricos dentro de límites aceptables.
 PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias relacionada con reflejos de protección disminuidos (tusígeno y nauseoso).

Patrones de respiración ineficaces originados por una disfunción neurológica (compresión

del tronco del encéfalo, desplazamiento de estructuras).

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz asociada con los efectos del aumento de la PIC.

Déficit de volumen de líquidos debido a la restricción de líquidos.

Riesgo de infección relacionado con el sistema de vigilancia de la PIC (sonda fibra de óptica
o intraventricular).
 TRAUMATISMO CEREBRAL
Una lesión cefálica es una clasificación amplia que abarca
cualquier daño en la
cabeza como resultado de un traumatismo. Una lesión cefálica
no significa
necesariamente que exista una lesión encefálica. El
traumatismo craneoencefálico
(TCE) o lesión encefálica traumática describe una lesión del
encéfalo que es el
resultado de una fuerza externa y cuya magnitud es suficiente
para interferir con la
vida diaria.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS LEVES

Mareos o pérdida del

Dolor de cabeza Náuseas o vómitos Fatiga o somnolencia Problemas con el habla
equilibrio

Problemas sensoriales,
como visión borrosa, Un estado de
Pérdida del conocimiento
zumbido en los oídos, Sensibilidad a la luz o al aturdimiento, confusión o Problemas de memoria o
por algunos segundos o
sabor desagradable en la sonido desorientación, sin de concentración
minutos
boca o cambios en el pérdida del conocimiento
sentido del olfato

Cambios o altibajos en el Dormir más de lo

Depresión o ansiedad Dificultad para dormir
estado de ánimo habitual
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS GRAVES
Pérdida del
conocimiento que Dolor de cabeza
Vómitos reiterados o Convulsiones o Dilatación de una o
puede durar de constante o que
náuseas ataques ambas pupilas
varios minutos a empeora
horas

Secreción de Debilidad o
líquidos Incapacidad para entumecimiento de Pérdida de Desorientación
transparentes de la despertarse los dedos de las coordinación considerable
nariz o de los oídos manos y de los pies

Agitación,
Coma y otros
agresividad u otro
Balbuceo trastornos del
comportamiento
conocimiento
poco habitual
 HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS

TAC RMN

Angiografía
DOPPLER
cerebral
PROCESO DE
ENFERMERÍA

De acuerdo con el estado
neurológico del paciente, el personal
de enfermería puede obtener
información de éste, la familia o de
testigos o el personal de rescate
¿Cuál fue la dirección y la fuerza del
golpe?
VALORACIÓN
¿En qué momento ocurrió la lesión?
El antecedente de inconsciencia o
amnesia tras el traumatismo
craneoencefálico revela un grado
considerable de daño cerebral y los
cambios que se presentan minutos u
horas después de la lesión pueden
reflejar la recuperación o
corresponder al desarrollo de daño
cerebral secundario.
¿Qué produjo la lesión? ¿Un
proyectil de alta velocidad? ¿Un
objeto que golpeó la cabeza? ¿Una
caída?
El personal de enfermería debe
determinar si hubo pérdida del
estado de consciencia, la duración
del período y si era posible despertar
al sujeto.
POSIBLES COMPLICACIONES
Las posibles complicaciones pueden
incluir lo siguiente:

Disminución de la perfusión cerebral

Edema y herniación cerebrales

Anomalías de la oxigenación y la
ventilación

Deficiencias de líquidos, electrólitos

y nutricionales

Riesgo de convulsiones
postraumáticas
 PLANIFICACIÓN Y OBJETIVOS
Los objetivos para el
paciente pueden incluir el
Estado nutricional mantenimiento de una
mantenimiento de una vía
adecuado, prevención de temperatura corporal en
respiratoria permeable,
la lesión secundaria, parámetros normales,
PPC adecuada, equilibrio
hidroelectrolítico,

adaptación eficaz de la
familia, incremento del
conocimiento en torno al
proceso de rehabilitación y
ausencia de
complicaciones.
conservación de la
prevención de la privación integridad cutánea,
de sueño, mejoramiento de la función
cognitiva,
 INTERVENCIONES
VA Cama 30° broncoaspiración
permea Aspiración de secreciones
GSA
ble

Alteración de conciencia Vigilar

CSV función
Función motora
neurológica

Posición neutra (en la línea media) con un

collar cervical SOS
Elevación 30-45°
Perfusión del Evitar Valsalva
tejido Antes de la aspiración, se oxigena e
hiperventila brevemente al paciente
cerebral con oxígeno al 100% en el ventilador. La
aspiración no debe durar más de 15 s.
 INTERVENCIONES

Prevenir Nutrición
complicaciones adecuada

Conservar T° Integridad de la
corporal piel

Adaptación Apoyo
familiar nutricional

Logra o mantiene una limpieza eficaz de
la vía respiratoria, ventilación y
oxigenación cerebral: a. Alcanza valores
normales de gasometría en sangre y tiene
ruidos pulmonares normales en la
auscultación. b. Moviliza y elimina las
secreciones.
Mantiene una temperatura corporal
normal:a. Ausencia de fiebre. b. Ausencia
de hipotermia.
La familia observa procesos de
adaptación familiar: a. Se une a un grupo
de apoyo. b. Comparte sus sentimientos
con el profesional de la salud apropiado.
c. Toma decisiones para el final de la
vida, si es necesario.
EVALUACIÓN
2Logra un equilibrio satisfactorio de
líquidos y electrólitos: a. Muestra cifras de
electrólitos séricos normales. b. No
presenta signos o síntomas de
deshidratación.
Mantiene la integridad de la piel intacta: a.
No muestra eritema o pérdida de la
integridad de la piel. b. No desarrolla
úlceras por presión.
No tiene complicaciones: a. La PIC se
encuentra dentro de los límites normales.
b. Muestra signos vitales y temperatura
normales; aumenta su orientación en
cuanto a tiempo, lugar y persona.
Logra una condición nutricional adecuada:
Evita la lesión: a. Muestra disminución de
a. No muestra distensión gástrica o
la agitación y la inquietud. b. Se encuentra
vómitos. b. La pérdida ponderal es
orientado en tiempo, lugar y persona.
mínima.
Muestra mejoría de la función cognitiva y
Presenta un ciclo sueño-vigilia normal.
la memoria.
Participa en el proceso de rehabilitación,
según se encuentre indicado para el
No experimenta convulsiones
lesionado y los miembros de la familia: a.
postraumáticas: a. Toma los
Toma un papel activo en la identificación
anticonvulsivos según la indicación. b.
de los objetivos de la rehabilitación y al
Identifica los efectos adversos de los
participar en las actividades de atención
anticonvulsivos.
recomendadas. b. Se prepara para el
egreso (alta hospitalaria).
 PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas y deterioro del intercambio de gases, relacionados con la lesión encefálica.

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionada con PIC alta,disminución de la PPC y, convulsiones.

Déficit de volumen de líquidos relacionado con la disminución del NC y la disfunción hormonal.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades debido al incremento de las demandas metabólicas, restricción hídrica
e ingesta inadecuada.
Riesgo de lesión (autoinfligida o contra otros) en relación con la presencia de convulsiones, desorientación, inquietud o daño
cerebral.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal vinculado con el daño de los mecanismos reguladores de la temperatura en el
encéfalo.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada con el reposo en cama, hemiparesia, hemiplejía, inmovilidad o
inquietud.

Afrontamiento ineficaz relacionado con lesión encefálica.

Trastorno del patrón del sueño relacionado con la lesión encefálica y la valoración neurológica frecuente.

Interrupción de los procesos familiares relacionada con la falta de respuesta del paciente, imposibilidad para predecir la
evolución, período prolongado de recuperación y discapacidad física residual y déficit emocional en el paciente.

Conocimientos deficientes en torno del TCE y la recuperación del proceso de rehabilitación.