Mieloma múltiple y

Macroglobulinemia de
Waldenström
17 de mayo de 2018
Introducción

 Neoplasia de células plasmáticas, caracterizada por sustitución de médula

ósea por células tumorales, destrucción ósea y formación de una proteína
anormal llamada proteína M
 Clasificación:
 Gammapatía monoclonal de significado incierto
 Gammapatía monoclonal maligna
 Macroglobulinemia de Waldenstrom
 Enfermedad de cadenas pesadas gamma, alfa, mu
 Amiloidosis primaria
 MM
 Pacientes con mediana de edad de 60 años
 4 casos/100 000h
 H>M 2:1

Hallazgos clínicos.
 Anemia normo-normo, cuyas causas son múltiples:
 Infiltración de la MO por células de mieloma
 Supresión de eritropoyesis mediada por IL6
 Dolor óseo se presenta en 90% de los pacientes
 Infiltración de células malignas a hueso por efecto de factores activadores de
osteoclastos
 Dolor óseo predomina en un inicio en región lumbar
 Fracturas anormales, en huesos largos y vertebras
 Hipercalcemia
 Infecciones (respiratorias 50%, sangre 14%, vías urinarias 13%)
 La neutropenia, ocasionada por la quimioterapia o por fibrosis de MO se
presenta en el 15% de los pacientes.
La inmunosupresión se presenta por:
 Producción anormal de inmunoglobulina anormal, la proteína M
 Función alterada de células T
 Uso de quimioterapia y uso de catéteres

 Células MM  plasmocitomas  compresión de médula ósea

 Las concentraciones plasmáticas muy elevadas de proteína M puede ocasionar
síndrome de hiperviscosidad caracterizado por hemorragia en mucosas, visión
borrosa, retinopatía, debilidad, fatiga, insuficiencia cardíaca, cefalea, vértigo
 10-15% presentan amiloidosis.
 Criterios diagnósticos

 Se requiere un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores que incluyan a + b

Criterios Mayores
• Plasmocitoma en biopsia de tejido
• >30% de células plasmáticas en la MO
• Pico monoclonal en electroforesis de proteínas séricas (IgG
>3.5g/dL; IgA >2 g/dL; cadenas ligeras >1g/24h)
Criterios Menores
• Células plasmáticas en MO >10%
• Pico monoclonal presente en electroforesis de proteínas, pero en
concentraciones menores a las señaladas anteriormente
• Lesiones líticas en hueso
• Inmunoglobulinas en suero: (IgM >500mg/L; IgA >1g/L; IgG>6g/L
Sistema de estadificación de Durie y Salmon

Hemoglobina > 10 Criterios de Hemoglobina < 8.5

alta)
tumoral)
Estadio I (baja carga

intermedia)
Estadio II (carga tumoral

Estadio II (carga tumoral

g/dL laboratorio y g/dL
Calcio sérico <12 gabinete entre Calcio sérico > 12
mg/dL estados I y III mg/dL
No lesiones líticas Lesiones líticas
en radiografías diseminadas
Producción baja Producción baja de
de proteína M (IgG proteína M (IgG
<5g/dL; IgA <3 >7g/dL; IgA >5 g/dL;
g/dL; cadenas cadenas ligeras en
ligeras en orina orina <12g/24h)
<4g/24h)

A. Creatinina sérica <2mg/dL

B. Creatinina sérica >2mg/dL
Factores pronósticos

 Supervivencia de estadio I es de 60 meses, estado II es de 50 meses y en el

estadio III es de sólo 26 meses.
 Concentración sérica de b-2 microglobulina se correlaciona con la función renal
y carga tumoral <6mg/L viven 5 años
 DHL elevada traduce una supervivencia de 9 años
 Morfología de las células plasmáticas en médula ósea puede predecir el
pronóstico, ya que la supervivencia es de 1.9 años vs 3.7 con y sin plasmablastos
 Monosomia del cromosoma 13 menor supervivencia
 IL-6 >6mg/L la mediana es de 21 meses.
Tratamiento

Medidas generales
 Analgésicos y antimicrobianos (TMP/SMX, ciprofloxacino), transfusión,
eritropoyetina, radioterapia, cx ortopédica, bifosfonatos (efecto antitumoral
vs cel MM)
Tx antineoplásico
 Combinación de Melfalán + Prednisona de elección
 Quimioterapia (BCNU ciclofosfamida, daunorrubicina, vincristina, etopósido)
 Talidomida + dexametasona
Trasplante de células hematopoyéticas
Macroglobulinemia de Waldenström

 Es un linfoma o cáncer del sistema linfático. Se produce en los linfocitos B. En

la MW, las células B sufren un cambio maligno en las últimas fases de la
maduración y siguen proliferando hasta formar un clon de células idénticas,
principalmente en la médula ósea, pero también en los ganglios linfáticos y
otros tejidos y órganos del sistema linfático. Estas células clonales producen
un exceso de un anticuerpo de una clase específica, denominado IgM.

 El exceso de producción de IgM también puede causar muchos de los síntomas

asociados a la enfermedad. La IgM es una molécula grande y tiende a
aumentar la viscosidad de la sangre, una situación que se conoce como
hiperviscosidad. A diferencia de los anticuerpos normales que luchan contra
las infecciones, la IgM producida por las células de la MW no tiene una función
útil.
Tratamiento

 Quimioterapia con agentes alquilantes como clorambucilo, ciclofosfamida y

bendamustina, o con análogos de los nucleósidos como fludarabina y
cladribina
 Corticosteroides, como prednisona y dexametasona
 Anticuerpos monoclonales como rituximab y ofatumumab
 Inmunomoduladores, como talidomida y lenalidomida
 Inhibidores del proteasoma como bortezomib y carfilzomib
 Tratamientos dirigidos/inhibidores de las vías de señalización de las células B,
como ibrutinib y everolimus.
CASO CLÍNICO

 Paciente femenina de 18 años de edad, soltera, sin factores de riesgo,

originaria de Morelia, Michoacán.
 Ingresó en mayo de 2012 con evolución de un año de pérdida de peso,
anorexia, diarrea líquida y síndrome anémico; fue diagnosticada con
hipertiroidismo primario, reporte de TSH < 0.01 mU/L, anticuerpos
antitiroideos y antiTPO positivos en títulos altos, globulinas en 6.5 g/L; el
tratamiento inicial fue de 10 mg de tiamazol y 20 mg de propranolol.
 Ingresó en septiembre del mismo año, suspendió tratamiento antitiroideo y tuvo
recaída, con los siguientes hallazgos de laboratorio:
 HB: 7 g/dL, índices eritrocitarios normales, leucopenia 2,600/mm3 , neutropenia y
linfopenia, globulina de 7.1 g/L, albúmina de 2.3 g/L, esplenomegalia reportada
por ultrasonido, continuó con cuadros repetitivos de dolor en los miembros
pélvicos sin irradiaciones y dolor abdominal tipo cólico.

 En agosto de 2014, la paciente tuvo dolor abdominal en el hipocondrio derecho,

ictericia, coluria y esplenomegalia, el reporte de la biometría hemática fue:
 hemoglobina 6 g/L, leucocitos 3,400/mm3 , DHL 186 UI/L, bilirrubina total 2.9
mg/L, globulina de 6.3 g/dL, Coomb’s directo negativo, las concentraciones
séricas de folatos, ferritina y B12 fueron normales, el valor de ANA’s positivos
1:50.
 La paciente tuvo deterioro clínico, con agravamiento del síndrome anémico,
hepatomegalia, esplenomegalias no dolorosas, cifras de globulinas 9.6 g/dL,
albúmina de 2 g/L, esta cifra estuvo permanentemente en valores elevados,
sin hipercalcemia; se solicitó electroforesis de proteínas que reportó un pico
monoclonal IgG con valores de B2 microglobulina de 8.10 mg/d, sometida a
tres sesiones de plasmaféresis por síndrome de hiperviscosidad, la biopsia de
grasa periumbilical con tinción de rojo Congo negativa, sin lesiones líticas en
serie ósea metastásica, tomografía de cuello tórax, abdomen y pelvis, con
hallazgos de derrame pleural derecho loculado, hepatomegalia y
esplenomegalia, sin afección renal.
 Aspirado de médula ósea con 5% de células plasmáticas, hipercelular, biopsia
de hueso con hipercelularidad e infiltración por neoplasia de células
plasmáticas con restricción de cadenas ligeras kappa positivas, lambda
negativas; con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de mieloma
múltiple sintomático, estadio III.