CASOS CLINICOS DE

NTI,AMILOIDOSIS, MIELOMA
MULTIPLE
CASO CLINICO 1
• Niña de tres años de edad que se diagnostica de neumonía con
condensación parenquimatosa en lóbulo inferior derecho.
• Refieren desde el primer año de vida que bebe bastantes líquidos, con
diuresis abundante. Peso y talla en el percentil 50. Refieren avidez por la sal
(se bebe el agua de la playa con avidez y prefiere alimentos salados) y
calambres musculares en ocasiones. No hay antecedentes familiares a
destacar.
• LABORATORIO: Hipopotasemia de 2,2 mmol/l con Na 129 mmol/l, Cl 92,2
mmol/l, Ca 9,5 mg/dl, Mg 1,7 mg/dl, Cr 0,5 mg/dl y alcalosis metabólica
(pH 7,50 y bicarbonato 24,1 mmol/l).
• Excreciones fraccionadas de K elevadas (8,32%), de Na (0,06%) y de Cl
(0,11%) en valores de normalidad
CUESTIONARIO

1. ¿Cuál es el diagnostico del caso clínico?

2. El síndrome de Bartter que trasportador esta alterado?
3. ¿Cuál es diagnostico diferencial con el síndrome de Gitelman?
Transporte de solutos y Agua en el Asa de
Henle
1. Segmento • Muy permeable al agua (20%)
Descendente • Moderadamente permeable a urea,
Na
fino
2. Segmente • Impermeable al agua
Ascendente • NO REABSORBE CASI NADA
fino
3. Segmento • Impermeable al agua
Ascendente • Reabsoricion activa de Na, Cl, K (25%)
Grueso • Reabsorbe Ca, HCO3, Mg
2. Transporte de solutos y Agua en el Asa de
Henle
• La bomaba de Na/k en la
membrana basolateral de la Barter: Hipercalciuria
celula epitelial provoca una baja Porque se altera a parte
[] de Na intracelular. de la absorción de
• Favorable para el paso de Na NA,K,CL. Hay alteración
desde la liz tubular a la celula y de la absorción de Ca
lo hace
• Co- transportador 1-Na+, 2Cl-,
1K+ (membrana luminal) :
Diureticos inhiben
• Contra-transporte Na/H
 2. ENFERMEDAD DEL ASA DE HENLE

• ETIOPATOGENIA: Genetica de AR, con 6 variantes

• PATOGENIA: Reabsorción defectuosa del NACl en la rama ascendete gruesa
del asa de Henle por mutación en las proteínas del transporte
• Perdida de NaCl, K con hipovolemia. Activacion del SRAA. Para HipoVolemia
2.1. • CARACTERISTICAS: Aparece en infancia
• -Poliuria, polidipsia y episodios de deshidratación
Enfermead • -Incremento compensador de renina y Aldosterona
• -Hipopatasemia: Debilidad y parestesias
de Barther • -Alcalosis metabolica por perdida de H+ (alteración secundaria a bomba Na/H):
Riesgo de tetania
• -Tensión arterial normal por incremento compensador de PGE.(Vasoconstricción)
• -Hipercalciuria: Riesgo de nefrocalcinosis
• - Orina: Aumento de CLNa,K, PGE
• TRATAMIENTO: Suplemtos de K, indometacina (bloq PGE), espironolactona bloquea
(ald)
TUBULOPATIA: ASA DE HENLE (BARTER)
TUBULOPATIA: ASA DE HENLE (BARTER)
 3. ENFERMEDAD DE LA NEFRONA DISTAL
3.1.Enfermedad de Gitelman
• ETIOLOGIA: Genetica con tendencia AR
• PATOGENIA: Reabsorcion defectuosa del
NaCl en el túbulo distal. =Consumo
crónico de tiazidas
• CARACTERISTICAS:
• =Barter
• Poliuria, hipopotasemia
• Alcalosis metabolica ( por perdida de H+)
• Incremento de Renina y Aldosterona. TA
normal
• =no Barter: Aparece en adolescencia,
hipomagnesemia, sin hipercalciuria
• TRATAMIENTO: Suplemento de Mg y K,
antagonista de aldosterona
3.2.LIDDE
(pseudohiperaldosteronismo)
• ETIOLOGIA: AD raro. Infancia
• PATOGENIA: Activacion permanente
de la nefrona distal a consevar Na y
excretar K en ausencia de aldosterona
• CLINICA: HTA, Alcalosis
hipopotasemica
• No edemas. Renina y ald normal
• TRATAMIENTO: Triamtereno
amiloride (bloquea el intercambio de
Na y K en tubulos distales). No usar
espironolactona
3. TUBULO DISTAL
• Su porción inicial forma parte del
Aparatto Yuxtaglomerular
• Su segunda parte es contorneada y tiene
las mismas funciones del la porcin gruesa
del asa de Henle
Gitelman: No hay
• Reabsorbe Na, K, Cl Hipercalciuria
• Impermeable al agua y la urea Porque no hay alteración
de la absorción de Ca
• Segemento diluyente
• El 5% del Cl Na se reabsorbe
Co-transportador Na/CL
• La bomba de Na/k
GITELMAN
CASO CLINICO 2

• Paciente de sexo femenino de 31 años de edad, oriunda de la ciudad de

Corrientes, que cursa con gestación no controlada de 32 semanas, con
antecedentes obstétricos Gestas: 6 Partos: 5 Cesáreas: 0 Abortos: 0.
• En Marzo de 2006 consulta al hospital por presentar desde hace 36 horas
un cuadro con pérdida de fuerza a predominio del miembro inferior
derecho y ambos miembros superiores, de inicio insidioso, que generó
incapacidad en la deambulación, acompañándose de mialgias
generalizadas y calambres
• Se realizó recolección de orina de 24 horas, en donde se apreció
concentración urinaria de potasio de 38 mEq/día; pH urinario de 7,
brecha aniónica urinaria positiva. Dosaje de bicarbonato en sangre 16
mmol/L y brecha aniónica plasmática normal
CUESTIONARIO

1. ¿ Cual es el diagnostico del caso clínico?

2. ¿Cuántos tipo de acidosis tubulares de la nefrona distal existen y
cual es su diagnostico diferencial?
OTRAS TUBULOPATIAS
1. ENFERMEDAD DEL TUBULO PROXIMAL
• Etiologia: Hereditaria. Alteracion de Cotransportador Glu/Na
• Patogenia: Glucosuria, glicemia normaL
1.1. Glucosurias • Clinica: Poliuria. No evoluciona a ERC, ni otras complicaciones
• Tratamineto: Hidratacion. No restrigir glucosa

• Etiologia: Ligado al cromosoma X con afectación en mujeres, leve

• Patogenia: Defecto en la degradación de FGF-23 perdida tubular de P. Ca y
1.2. Raquistismo
Viatamina D normales
hipofosfatemico
• Clinica: Raquitismo en niños (Vit D resist) y osteomalacia en adultos
• Tratamineto: Hidratacion. Dar fosfato y Vit D activa

Etiologia: Muchas entidades. Destaca la cistinuria

1.3.
-Genetica de AR con defecto en el traspórtador de cistina
AMNOACIDURIA
Patogenia:Cistinuria con formación de nefrolitiasis
1. ENFERMEDAD DEL TUBULO PROXIMAL

1.4. • ETIOLOGIA
• Gentica: AD y AR

Acidosis • Adquirida: Mieloma multiple, toxicos (plomo, AMG, cisplatino,

acetazolamida)
• PATOGENIA: Defecto en la reabsorción del bicarbonato ( Se reabsorbe

tubular poco HCO3) . Pero se conserva la acidificación de la nefrona distal

• CLINICA: Poliuria, acidosis con kusmaull, osteporosis, retraso del
crecimiento.
proximal • Acidosis metabolica hipercloremica (GAP normal)
• Potasio normal o bajo

tipo 2 • DIAGNOSTICO: Sobrecarga alcalina, cuando se ha conseguido HCO3> 20

mEq/L. La excreción de HCO3 >10-15%
• TRATAMIENTO: Bicarbonato oral, suplementos de postasio.
(ATR 2) • Tiazidas( inhibe reabsorción de Na y CL) emplear para inducir alcalosis
1. ENFERMEDAD DEL TUBULO PROXIMAL

• Disfunción del túbulo próximal compleja o conjunta

• ETIOLOGIA:
• Genetica: AD, AR o ligado al X
• Enfermedades metabólicas: Cistinosis, enf de Wilson, galactosemia
1.5. • Trastornos adquiridos: Mieloma multiple, intoxicacion por metales
pésados
Enfermedad • CLINICA: Proteinuria tubular, aminoaciduria, fosfaturia, ATR2, glocosuria,
poliuria, incapacidad de concentar la orina, hipercalciuria.
de Fanconi • Hipofosfatemnia con hiperfosfaturia con Ca y vitamina D normal
• Niño: Retraso del crecimiento, raquitismo
• Adulto: osteomalacia
• TRATAMIENTO: Fosfato oral, Vitamina D, control de calcio,
bicarbonato/citrato para la acidosis
4.Un niño de 4 años de edad muestra un importante retraso de
crecimiento, lesiones de raquitismo resistente a dosis de Vit D y
poliuria. ¿Cuál de las siguientes asociaciones considera que
permite el diagnostico de síndrome de Fanconi?

A. Glucosuria+ hiperaminoaciduria + alcalosis + hiperfosforemia

B. Glucosuria + hipoglicemia + acidosis metabolica+ hipofosforemia
C. Glucosuria+ hiperaminoaciduria+alcalosis metabolica+hipofosforemia
D. Glucosuria+ hiperaminoaciduria+acidosis metabolica+hipofosforemia
E. Hipoglicemia+ hiperaminoaciduria+ alcalosis metabolica+
hipofosforemia
4.Un niño de 4 años de edad muestra un importante retraso de
crecimiento, lesiones de raquitismo resistente a dosis de Vit D y
poliuria. ¿Cuál de las siguientes asociaciones considera que
permite el diagnostico de síndrome de Fanconi?

A. Glucosuria+ hiperaminoaciduria + alcalosis + hiperfosforemia

B. Glucosuria + hipoglicemia + acidosis metabolica+ hipofosforemia
C. Glucosuria+ hiperaminoaciduria+alcalosis metabolica+hipofosforemia
D. Glucosuria+ hiperaminoaciduria+acidosis metabolica+hipofosforemia
E. Hipoglicemia+ hiperaminoaciduria+ alcalosis metabolica+
hipofosforemia
 3. ENFERMEDAD DE LA NEFRONA DISTAL
3.3.Diabetes insípida nefrogenica
• Ausencia de respuesta de la nefrona distal a la
ADH
• ETIOLOGIA:
• Genetica: Ligada al X
• Adquirida: Farmacos (litio), toxicos (etanol),
enfermedades metabólicas( hipopatasemia,
hipercalcemia)
• CLINICA: Las formas genéticas aparecen en
lactantes con riesgo de neurologico
• Poliuria grave con orina hipotónica:
• Pacientes con buen nivel de conciencia:
Polidipsia compensadora con osmolaridad
plasmática y natremia normales.
• Pacientes con bajo nivel de conciencia:
• Neonatos: Deshidratcion hipertónica,
hipernatremia, daño al SNC
• TRATAMIENTO: Hidratacion oral, restricción de
Na. Hidroclorotiazida.
3.4. PSEUDOHIPERALDOSTERONISMO
• Estado de resistencia a aldosterona
• ETIOLOGIA:
• Genetica: Raro
• Adquirida:DM, UPO, fármacos ( antoagonista de
aldosterona)
• PATOGENIA: Daño tubular sin renina
(hipoaldosteronismo hiporeninemico)
• Perdida de sodio y agua con acumulo de K
• CLINICA:
• Acidosis metabolica hipercloremica
• Hiperpotasemia
• DIAGNOSTICO: Acidosis con GAB normal e
hipepotasemia
• TRATAMIENTO: Corregir hiperpotasemia
 3. ENFERMEDAD DE LA NEFRONA DISTAL
3.5.ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL tipo1 (ATR 3.6.ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL tipo4 (ATR
tipo 1) tipo 4)
• ETIOLOGIA:
• Genetica: AD Y AR • ETIOLOGIA: UPO, hiperplasia adrenal, ERC
• Adquirida: Mieloma, litio, sjogren • CLINICA: PH orina acido <5,5
• PATOGENIA: Incapacidad para acidificar la orina • Potasio serico alto
en la nefrona distal, ligado a la sintesis de HCO3 • Resistencia a la aldosterona
• Puede reabsorber HCO3 proximal
• CLINICA:Poliuria, acidos de Kusmaul, osteoporis
• Acidosis metabolica hipercloremica
• Orina persistentemdente alcalina (>5.5) a pesar
de acidosis sitemica
• Calculos de fosfato cálcico con nefrocalcinosis
por hiupercalciuria, orina alcalina e hipocitraturia
• DIAGNOSTICO:Sobrecarga acida.
• TRATAMIENTO:Bicarbonato o citrato
4.Porcion final del Tubulo Distal y túbulo
Colector Cortical
• Bomba de Na/k ATPasa: Absorber Na
y secretar K
• Secreta K por la bomba y por
gradientede [] difunde a la luz tubular
• Esta controlada por la Aldosterona
• Las células intercaladas secretan H+
por Hidrogeno ATPasaRegulacion
acido básica de liquidos corporales
• La permeabilidad al agua regulada por
la ADH/Vasopresina
3. Se trata de un niño de 7 años con retraso estatural que presenta signos
radiológicos de raquitismo y ecográficos de nefrocalcinosis. Los análisis
demuestran acidosis metabolica con ph< 7.32 y HCO3 plasmático < 17.
El pH de la orina en tres determinaciones es siempre >5.5. Otras
manifestaciones metabólicas consisten en hipercalciuria, hipocitraturia y discreta
reabsorción del P. No glucosuria ni aminoaciduria. Cual es el diagnostico:

A. Sindrome de barther
B. Acidosis tubular distal tipo I
C. Acidosis próxima tipo II
D. Sindrome completo de Fanconi
E. NA
3. Se trata de un niño de 7 años con retraso estatural que presenta signos
radiológicos de raquitismo y ecográficos de nefrocalcinosis. Los análisis
demuestran acidosis metabolica con ph< 7.32 y HCO3 plasmático < 17.
El pH de la orina en tres determinaciones es siempre >5.5. Otras
manifestaciones metabólicas consisten en hipercalciuria, hipocitraturia y discreta
reabsorción del P. No glucosuria ni aminoaciduria. Cual es el diagnostico:

A. Sindrome de barther
B. Acidosis tubular distal tipo I
C. Acidosis próxima tipo II
D. Sindrome completo de Fanconi
E. NA
 CASO CLINICO 2
• Varón 40 años que acude a urgencias por la aparición de edemas.
• Presenta el antecedente familiar de madre con amiloidosis renal no filiada.
• El informe de la biopsia renal de la madre refiere resistencia al permanganato, lo que
parece descartar amiloidosis AA, e induce a considerar, en el momento en el que se hizo el
diagnóstico, la posibilidad de una amiloidosis AL.
• El paciente no recibe ningún tratamiento farmacológico.
• A la exploración física destaca presión arterial de 135/75mmHg y edemas bimaleolares, sin
otros datos de interés.
• Las pruebas de laboratorio confirman la presencia de síndrome nefrótico (albúmina sérica
de 2,5 g/dl, colesterolemia de 275mg/dl y proteinuria de 6 g/24h), sin alteraciones en el
sedimento y filtrado glomerular normal.
• El espectro electroforético en sangre y orina, el estudio inmunológico y la ecografía renal
son normales.
• Se realiza biopsia renal, observándose 19 glomérulos con una estructura totalmente
distorsionada por un depósito hialino en disposición nodular, con positividad para rojo
Congo y tioflavina; los túbulos y los vasos no muestran alteraciones significativas, siendo el
resultado compatible con amiloidosis.
CASO CLINICO 2
• En el estudio sobre muestra en parafina se evidencia marcada
positividad para proteína AP, que es una parte de la sustancia
amiloide común en todos los tipos de amiloidosis, con negatividad
para cadenas ligeras y proteínas AA, B2 microglobulina y
transtirretina.
• Se realiza estudio complementario con anticuerpos frente a
fibrinógeno y lisozima, resultando los depósitos de sustancia
amiloide positivos para la cadena A alfa del fibrinógeno (Afib).
• Sin embargo, en el estudio genético no se encuentra ninguna
mutación en el gen de la cadena Afib, y sí se demuestra una mutación
previamente no descrita en el gen de la apolipoproteína AI (apo AI).
CASO CLINICO 2
• Ante esta discrepancia se analiza la biopsia de la madre, que contiene
depósito glomerular en la corteza y depósito masivo a nivel medular.
El depósito a nivel medular no está descrito en la amiloidosis Afib,
siendo muy característico de la apo AI.
• Se concluye que los primeros resultados de la inmunohistoquímica no
son fiables por no haberse hecho en las condiciones adecuadas,
confirmándose posteriormente mediante la misma técnica la
presencia de apo AI.
CASO CLINICO 2
• Se realiza estudio de extensión, con ecocardiograma y electromiograma,
sin evidencia de afectación cardiaca ni neuropatía autonómica. En la
evolución se detecta un aumento progresivo de transaminasas, sugerente
de afectación hepática.
• Estos resultados son concordantes con este tipo de amiloidosis familiar,
con afectación preferentemente renal y hepática. A pesar de la normalidad
inicial, la función renal se deteriora progresivamente hasta requerir terapia
renal sustitutiva en un plazo de 2 anos. ˜
• El paciente recibe tratamiento con diálisis peritoneal durante 4 anos, ˜
hasta que es intervenido realizándose trasplante renal de donante cadáver.
Presenta un postoperatorio complicado con rotura esplénica, en el
contexto de su enfermedad, con depósito de amiloide en bazo, siendo
necesaria una esplenectomía urgente. Finalmente, el paciente es dado de
alta en situación estable
 CUESTIONARIO

1. CUAL ES LA CLASIFICACION DE LA AMILODOSIS

2. MENCIONE CAUSAS DE AMILODOSIS SECUNDARIA
3. MENCIONE CAUSAS DE AMILODOSIS PRIMARIA
4. QUE TIPO DE AMILODOSIS ES EL CASOS CLINICO
5. QUE ES LA AMILOIDOSIS POR DEPÓSITO DE APO AI CON
AFECTACIÓN RENAL
AMILOIDOSIS
DEFINICION
Amiloidosis es el término que define a un grupo de enfermedades que
se caracterizan por el depósito extracelular de un material proteico
fibrilar en disposición en lámina beta plegada.
La sustancia amiloide tiene una gran afinidad por la tinción de Rojo
Congo y presenta característicamente, birrefringencia verde - manzana
a la luz polarizada.
CLASIFICACION: Según su distribución

3. Formas
1. Localizadas 2. Sistemicas
Familiares

5. Formas
4. Formas
asociadas a
seniles
hemodialisis
 CLASIFICACION SISTEMICA
AMILOIDOSIS PRIMARIA (AL)
• la primera es la A de amiloide y la
segunda se refiere a la proteína
fibrilar específica.
• En la amiloidosis AL, la proteína
fibrilar está compuesta
esencialmente por cadenas ligeras
de inmunoglobulinas y puede
aparecer aislada o asociada a
mieloma múltiple.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA (AA)
• La amiloidosis AA está formada
por la proteína fibrilar A, derivada
de un precursor plasmático de
síntesis hepática, que es un
reactante de fase aguda ante los
estímulos inflamatorios asociados
a enfermedades infecciosas e
inflamatorias crónicas.
• Las enfermedades reumatológicas
son las mas frecuentes
CAUSAS DE AMILODOSIS SECUNDARIA
AMILOIDOSIS PRIMARIA
LA AMILOIDOISIS RENAL HEREDITARIA
Trastorno autosómico dominante cuya clínica se solapa con la de otros tipos de amiloidoisis
CASO CLINICO 3
• Paciente de 46 años sin antecedentes de interés, acude a Urgencias
por dolor en teste izquierdo irradiado a flanco ipsilateral, sin fiebre ni
síndrome miccional acompañante.
• Exploración física anodina, salvo hipertensión arterial. Eco renal y
testículo-prostática sin hallazgos.
• Se aprecia deterioro de la función renal rápidamente progresivo
(creatinina 9,79 mg/dl, 4,85 g/24 proteinuria sin sedimento activo) y
anemización progresiva (Hb 8,1 g/dl, volumen corpuscular medio 88
fl, hemoglobina corpuscular media 31,1, concentración de
hemoglobina corpuscular media 35,4)
CASO CLINICO 3
• Estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo, anti-MBG, antiestreptolisina, factor
reumatoide, C3-4), serología viral y marcadores tumorales, normales.
 CASO CLINICO 3
• Proteinograma-inmunofijación:
Con banda monoclonal inmunoglobulina (Ig)A-kappa.
IgG 317, IgA 1446, IgM 15 mg/dl
Cadena ligera libre (CLL, nefelometría Free-Lite®) kappa 4090 ng/ml, lambda 1.
• Ácido úrico 10,8, LDH 269, calcio 10,2, albúmina 3,3, B2 microglobulina
23340.
• Perfil hepático, lipídico y resto de hemograma, normal.
• Se diagnostica anatomopatológicamente nefropatía por cilindros de
cadenas ligeras kappa (CLL-K) (figura 1 A) y MM IgA-kappa estadio IIIB de
Durie Salmon
• Iniciándose tratamiento con bortezomib-dexametasona, junto a terapia
depurativa renal con filtro de alto cut-off Theralite® a días alternos.
CUESTIONARIO

1. COMO ES EL MECANISMO DE NEFROPATIA CAUSADO POR

MIELOMA
2. CUALES SON LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE MIELOMA
3. CUAL ES EL ESTADIAJE DE MIELOMA MUTIPLE
4. CUAL ES EL TRATAMIENTO DE MIELOMA MULTIPLE
NEFROPATIA POR MIELOMA
• Se refiere a la existencia de grados variables de lesión renal,
causada por la gran cantidad de cadenas ligeras monoclonales y su
precipitación en los túbulos renales que casi lleva a insuficiencia renal
crónica
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE MIELOMA M.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE MIELOMA