COMPLICACIONES DE LA

NEUMONIA BACTERIANA
Posgrado: Pediatría
Dras: Sofía Ladós – Valentina Cantirán –
Valeria Defaz
 INTRODUCCIÓN
• Evolución tórpida
• Hospitalizaciones prolongadas
• Aumento de morbilidad y mortalidad
Más frecuentes

Derrame Neumonía

Menos frecuentes
pleural Necrotizante
Empiema Neumotórax
Atelectasia Absceso
Pulmonar
Factores de riesgo:
HUESPED:

• Menor de 2 años
• Desnutrición
• Inmunodeficiencias

AGENTE:

• S. pneumoniae serotipos 1 y 3 (más frecuente)

• H. influenzae B y no tipificable
• S. aureus, SAMR
• S. pyogenes
• Anaerobios (Bacteroides Fragilis)
• Bacterias Gram negativas (Klebsiella Pneumoniae,
P. aeruginosa)
 Sospechar:

• Paciente con evolución

desfavorable con Dg y
tratamiento adecuado:
• Fiebre y compromiso
general aumenta
• Dolor toráccico
• Taquipnea persiste o
aumenta
• Aumento de matidez y
abolición de MV
 Derrame pleural
- Empiema

Tratamiento de los derrames pleurales paraneumonicos. O.Asensio de la Cruz, J.Blanco Gonzalez (An.Esp.Pediatr
2001;54:272-282)
Nelson
Derrame pleural paraneumonico. Guia diagnostico-terapeutica, AEP 2008
Atencion Pediatrica Normas nacionales de diagnostico, tratamiento y prevencion
Normas para el diagnostico, tratamiento y cuidados de enfermeria en derrame paraneumonido pediatrico
 PLEURA
Características:
• Membrana fina serosa compuesta por 2
laminas que se adosan entre si: pleura
parietal y visceral.
• Formada por células mesoteliales, tejido
elástico, conectivo y capilares arteriales,
venosos y linfáticos.
• Inervación sensitiva: zona costal y
diafragmática de la p.parietal.
• El espacio pleural es virtual, el volumen
normal de liquido pleural es de 0,1-0,2ml/kg.
Glucosa
• Liquido pleural es un ultrafiltrado plasmático
procedente de ambas hojas pleurales; su
reabsorción es a través de la circulación
linfática > parte p.parietal.
Albumina Espacio pleural
• Ejercen presión negativa: evita el colapso
pulmonar.
Derrame pleural:
• Es la acumulación de liquido en el espacio pleural, cuando existe un
desequilibrio entre la producción y reabsorción.

Aumento de Aumento de
permeabilidad presión
capilar hidrostática

Trasudado:
Exudado:

Disminución
de la presión
oncotica,

Alteraciones
en circulación
sistémica)
Derrame paraneumonico:
• Colección de tipo inflamatorio adyacente a un proceso
neumónico.
• No complicado
• Complicado: presencia de septos, tabiques o partículas
en suspensión.
 Evolución del derrame
1. Fase de pleuritis seca:
El proceso inflamatorio del parénquima pulmonar adyacente a la pleura produce una reacción
pleurítica local, sin derrame.

2. Fase exudativa
Acumulación de liquido estéril en el espacio pleural procedente del espacio intersticial del pulmón;
por aumento de permeabilidad capilar de pleura visceral.

3. Fase Fibropurulenta
Se origina debido al paso de bacterias al liquido pleural desde el proceso neumonico. Hay
acumulación de liquido, leucocitos PMN, depósitos de fibrina pudiéndose formar tabiques y
membranas. ,

4. Fase organizativa
Los fibroblastos crecen en el exudado trasformando la fibrina en tejido grueso no elastico
Empiema :

Se define por aspecto macroscópico y estudio citoquímico y bacteriológico

del LP.
Se confirma en base a
1 criterio mayor :
• Presencia de pus y/o
• Evidencia de bacterias en LP (en ex.directo, detección de Ag. Positivos o cultivo
de LP )

2 criterios menores:
• glucosa ≤ 40 mg/dl
• pH ≤ 7,10
• LDH ≥ 1000 UI/L
• Leuc ≥10.000/mm3
• PMN ≥ 90%
 Epidemiologia:
• Dentro de las neumonías hospitalizadas 40%
presentan derrame pleural (AEP 2008)
• En CHPR 2005-2009 el 12% de los niños
hospitalizados por NAC desarrollo empiema.
• Luego de la implementación de PCVs se
comprobó una disminución de la tasa de
hospitalización por empiemas en un 44,5%

Características del empiema paraneumonico luego del inicio de la vacunación antineumococcica CHPR, a;o
2010 K.Machado, A.Lopez, H.Pacheco, G.Algotta,C.Pirez
Etiología
• S.peunomiae causa mas frecuente DPPN y Empiema.
“Los serotipos 1, 3 y 14 fueron identificados con mayor
frecuencia. Desde el periodo 2005-2007 1,3,5,14 y 7F representaron el
87,9% de las cepas aisladas en niños con EP . A 3 años del inicio de la
vacunación los serotipos no han variado sensiblemente. “Características del
empiema paraneumonico luego del inicio de la vacunación antineumococcica CHPR, a;o 2010
K.Machado, A.Lopez, H.Pacheco, G.Algotta,C.Pirez.

• S.Aureus
• Haemophilus influenzae , reducción de casos y
complicaciones desde la introducción de vacuna en el 1994
• Otros menos frecuentes: Streptococo del grupo A, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis.
Manifestaciones clínicas

Sospecharse DPPN y Empiema cuando NAC no presenta evolución

favorable luego de 24-48hs de instaurado el tratamiento
antibiotico.
Agrega a los síntomas de NAC:
• Fiebre persistente
• Afectación del estado general
• Peoria de los signos de dificultad respiratoria
• Dolor pleural: respiración contenida, quejido espiratorio, puntada
de lado, dolor referido a hombro o abdomen.
• Síndrome en menos
 Paraclínica

Radiografía de Tórax:
- Examen mas sensible para diagnostico de DP
- Opacidad homogénea, borramiento del ángulo
costo-frenico.
- Cuantificar: distancia interpleural en 5to espacio
intercostal.
En ‹10 kg › 5mm
Toracocentesis
En ›10kg ›10mm
• Ecografía: Permite valorar extensión del DP y grado de
organización.
• Hemograma, PCR, PCT, hemocultivo.
• Tomografia es útil previo a la realización de
videotoracoscopia o a cirugía torácica. Ve estadios
evolutivos de lesiones parenquimatosas, existencia de
zonas de necrosis y abscesos.
• PPD si se sospecha tuberculosis
• Toracocentesis: diagnostico y/o terapéutico.
Técnica

Complicaciones: Neumotórax
Hemotorax
Infección
Contraindicaciones relativas:
Alt de coagulacion
Infecciones de piel en sitio de punción
- Estudio bioquímico: pH, proteínas, glucosa, LDH
Criterios de Light

- Estudio citológico: La presencia de piocitos sugiere

empiema.
- Estudio bacteriológico:
Examen directo por tinción gram
Detección de antígenos capsulares
Cultivo: 24h informe preliminar.
 Tratamiento

1. Alimentación: Aumento del aporte calórico 20%

2. Analgesia reglada
3. Hierro: para prevenir anemia
4. Tratamiento antimicrobiano:

- Iniciarse tratamiento forma empírica igual al de la

Neumonía según etiología sospechada
- EMPIEMA: 21 días
5. Drenaje Pleural
Indicaciones:
- Presencia de Pus en espacio pleural
- Tinción de Gram del liquido pleural positiva
- Presencia de bandas o tabiques en el liquido pleural en la
ecografía
- pH del liquido pleural < 7
- Glucosa del liquido pleural < 50mg/dl

Tratamiento de los derrames pleurales paraneumonicos. O.Asensio de la Cruz, J.Blanco Gonzalez (An.Esp.Pediatr
2001;54:272-282)

Derrame pleural paraneumonico. Guia diagnostico-terapeutica, AEP 2008

 6. Fibrinoliticos
Indicaciones :
1. Luego de colocado el drenaje de tórax paciente continua con:
Fiebre durante mas de 48hs
Mal estado general
Disfunción del tubo de drenaje
Ecografía de tórax muestra presencia de derrame complejo,
tabicado o con septos.
2. Cuando en ecografía de tórax previo a la toracocentesis y a la
colocación de drenaje, muestra derrame complejo, con septos, tabiques o
partículas en suspensión y/o se encontró fibrina en el acto operatorio.
Contraindicaciones de Fibrinoliticos :
• Reacción alérgica previa al preparado
• Traumatismo o cirugía reciente
• ACV reciente
• Alteración de coagulación
• Trombocitopenia
• Insuficiencia hepática
• Fistula broncopleural
Complicaciones:
• Dolor secundario a la instilación de STK
• Anafilaxia
• Sangrado: es habitual que al desclampear el gasto
presente fibrina, pus y sangre

Seguimiento:
• Si no hay evidencia de complicaciones, repetir una vez al
día por 3 días.
• Realizar ecografía de control luego de 12hs de finalizada
la 3ra dosis y de acuerdo a la misma se decidirá realizar
una 4ta y 5ta dosis
Estreptoquinasa Intrapleural
Materiales
Fármacos
• Hidrocortisona 20mg/kg iV • Sobretunica, tapa boca, gorro y guantes
estériles
30 min previos al procedimiento
• Bupivacaina 0,25% • Clorhexidina alcoholica

Menores de 1 año 10cc • Gasas estériles

Mayores de 1 año 20cc
• Jeringas: 1 de 50cc, 3 de 20cc, 1 de 10cc,
• Estreptoquinasa (STK) 1 de 5cc

Menores de 1 año 100.000UI • Pinzas plásticas

Mayores de 1 año 200.000UI
• SF
Presentaciones: STK 750.000 1cc =100.000 UI
• Bisturí
STK 1.500.000 1cc= 200.000 UI
 NEUMONIA NECROTIZANTE

• Paediatric Respiratory Reviews. Necrotising pneumonia in children 2014. David A. Spencer 1,*, Matthew F. Thomas 2
• Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia inchildren. Eur Respir J 2008; 31: 1285–1291
• PEDIATRIC PULMONOLOGY . Necrotizing pneumococcal pneumonia in children: The role of pulmonary gangrene. · JULY 2006
• Neumonía necrotizante en niños hospitalizados en el Hospital Pediátrico- Centro Hospitalario Pereira Rossellen el año 2010.
Karina Machado 1, Gariné Kouyoumdjian 2, Gabriela Algorta 3, Catalina Pírez 4
INTRODUCCION

Neumonía Necrotisante (NN): complicación en aumento

de la NAC, distinta del derrame pleural y empiema

NN: forma grave de enfermedad pulmonar asociada

con la formación de abscesos y la cavitación dentro
del parénquima pulmonar, y por lo general, pero no
siempre significa afectación pleural

Áreas de necrosis de tejido pulmonar en zonas de

consolidación hipovascularizadas
 FISIOPATOLOGÍA
• Necrosis en contexto de un proceso inflamatorio, resulta de la oclusión
trombótica de capilares alveolares
• Respuesta inflamatoria es crucial: Lesión tisular
• Licuefacción a Cavitación ocurre en 48h o menos

INFLAMACION- ISQUEMIA NECROSIS

INJURIA

• Proceso • Microtrombo • Necrosis

inflamatorio - s y oclusión liquificante o
> Daño del vascular. colicuativa.
parénquima. • Absceso
pulmonar y/o
Gangrena.
 FISIOPATOLOGIA
• Consecuencias de necrosis
• Destrucción de la arquitectura pulmonar
normal

• Sustitución por cavidades que están

rodeados por una pared de la variable
espesor. (Neumatoceles)

• En general no está en continuidad con las

vías respiratorias y se llena con gas o
líquido pus

• Insuficiencia respiratoria, derrame pleural,

empiema, fístula broncopleural (FBP),
pioneumatoceles o neumotórax
 GANGRENA

Complicación de una infección pulmonar grave.

Infarto pulmonar: Segmento entero o lóbulo debido a la trombosis

simultánea del suministro arterial del pulmón y circulación bronquial.

Tejido necrótico masivo, incluyendo la trombosis de grandes vasos, resulta

en dificultad en la expectoración, que complica aún más la enfermedad.

Distinción de NN y abscesos pulmonares es importante para decidir

conducta quirúrgica.
ETIOLOGÍA:
 Serotipo 3: asociado frecuentemente
con supuración pulmonar y necrosis
dada la cantidad de antígeno
S polisacárido capsular y su capacidad
para resistir fagocitosis

S. Pneumoniae

Serotipo 19: particularmente Serotipo 14 con una MIC de penicilina

asociado con NN severas, de 4 mg / ml se informó como la
además de resistencia a los causa de neumonía necrotizante en
gangrena pulmonar
ATB
 S. Aureus
• Causa de NN
• Factor de virulencia estafilocócciica Panton-Valentine leucocidina (PVL)

Poros en las Liberación

Lisis de Inflamación
membranas de gránulos
leucocitos pulmonar
celulares citotóxicos

• 2002 (Gillet): Asociación entre la expresión de PVL y severa NN en niños

previamente sanos
• Ulceración macroscópica masiva y necrosis de la mucosa traqueal y
bronquial.
PLV

• Phillip Noel Panton y Francis Valentine la asocian con infección

tejidos blandos en 1932
• En < 5% de cepas totales de S. Aureus.
• En el 85% de las neumonías necrosantes.
• Tasa de mortalidad variable desde 10-61%.
• Relación controveertida entre MRSA y PLV
 CLINICA
• Niños sanos, > 36 meses.
• Uso de ATB oral previa: supresión parcial de infección pero no suficiente
como para prevenir complicaciones
• Hemoptisis, Shock, Insuficiencia respiratoria
• Factores predictores de necrosis:
• Mal estado general
• Fiebre que persiste o reaparece
• Neumonía multilobar
• FBP
• Glóbulos blancos (GB) menor a 5.000 o mayor a 30.000 y trombocitopenia
• LDH en líquido pleural mayor a 2500 UI/L
• PCR mayor a 120 mg/dl (
 FIEBRE

No siempre hay
relación con TTO
ATB por
Debido a resistencia o
liberación de empeormiento
pirógenos clínico
2 semanas, a endógenos por
pesar de tejido inflamación y
pulmonar es destrucción tisular
estéril desués del
tratamiento ATB
 DIAGNOSTICO:

NEUMATOCLE
+ 1 o mas de
- Burbujeo los factores
proveniente de riesgo
- Disminución de drenaje
del MAV baja agua
- Deterioro (cuando no
clínico hay DP)
 Gran respuesta inflamatoria del huésped.
(Determinante de necrosis)

Leucocitosis
PCR: importante en la inmunidad contra el
y PCR
elevadas polisacárido C neumocócico

Parámetros podrían estar indicando una alta carga

bacteriana

Refleja la injuria del tejido pulmonar, ya que es

LDH
segregada por células que sufrieron necrosis

Cultivos Tienen mal rendimiento entre 45 a 51%

 Redondeadas de pared fina,
radiolúcidas, dentro de una
zona de consolidación
pulmonar

RADIOLOGIA
RX: Neumatoceles: Poco sensible en primeras fases

Si se asocia a consolidación
Zonas periféricas hipoecoicas
impide ddefinición

ECO TX:

Doopler: hipoflujo o ausencia

de FS

Myor sensibilidad, CHPR se reserva para casos en los

que se sospecha colección supurada, y/o previo al acto
quirúrgico

TC :

Pérdida de la arquitectura pulmonar, disminuci´´on de la

impregnación de contraste, paredes delgadas con contenido
líquido o no.
 AJR:171, July 199

•Necrotizing pneumonia , D.A. Spencer, M.F. Thomas, Paediatric Respiratory Reviews 15 (2014) 240–245
•Cavitary Necrosis Complicating Pneumonia in Children: Sequential Findings on Chest Radiography, Lane F.
Donnelly, AJR:171, July 1998.
 TRATAMIENTO
• Mismo de NAC
• Depende la etiología sospechada
• Duración de alrededor de 21 días, por lo menos 10
vía IV
• Qx:
• Tendencia actual es no resecar pulmón
• SI: FBP + Neumotórax a tensión = DRENAJE PLEURAL
• PRONOSTICO:
• Excelente con ATB según etiología
 RESOLUCIÓN DE NEUMATOCELES (IMAMAGLU)
SIMPLES
• Asintomáticos
• Menor al 50%
• Sin atelectasia
• Evolución favorable
• Desaparece en promedio de
6 meses
• Pequeño porcentaje se
rompe, neumotóax pequeño
que se resuelve
medicamente
COMPLICADOS
• 1 o más de:
• Signos peristentes de
dificultad respiratoria
• Signos de infección
• Mayor del 50%
• Atelectasia persistente
• FBP
• Ausencia de disminución de
tamaño con con
engrosamiento de la pared
durante 6 meses
• Evolución tórpida
• Neumotórax a tensión,
atelectasia persistente, FBP
• Drenaje percutáneo –
Resección