Caso Clínico

Patológico
Neumología

Docente : Dr . Hugo Sánchez

Cerna .
Integrantes : María
Angélica , Rojas Espinoza .

Cristhopher , Solano
Zevallos .
Isabel ,
Vargas Romero
Universidad Nacional Hermilio Valdizán
E . A . P . Medicina Humana
Anamnesis
A namnesis
Examen Físico
E xamen Físico
Apreciación
Sindrómica
 DERRAME PLEURAL

 El Derrame Pleural,
es resultado de la
acumulación de
líquido en el
espacio pleural…

El Derrame Pleural, indica la presencia de

una enfermedad que puede ser: pulmonar,
pleural o extrapulmonar…
ANAL
IZAN
DO
EL CRI


LÍQU TER
IOS

IDO DE
LIG
HT
PLEU
RAL…
ALG
ORI
TMO
…
 Exámenes
Complementarios según
evolución
 Evoluciones

Al ingreso Al día A los 3 días A los 7días

siguiente de de su de su
hospitalizaci hospitalizaci hospitalizaci
ón ón ón

Hemograma Toracocentesis Toracocentesis Broncofibroscopía

G-U-C Biopsia pleural
Perfil hepático
Examen de orina
Rx de tórax
Otros exámenes complementarios…
Ecografía torácica

Exámenes Auxiliares
Exámenes Generales…
Ecografía y Rx. de
Tórax…
Toracocentesis…

Características: Color amarillo claro, aspecto

turbio.
Recuento celular : 7 800, LMN: 98%, PMN: 02%.
Proteínas : 5 . 6g / dl , Glucosa : 76, Globulinas:
2.1.
Gérmenes: Cocos gram +, Bacilo de Koch: no
BAAR.
ADA : 34 . 56 , DHL : 497.
Ph en tira reactiva: Alcalina.
Toracocentesis…

Características: Color amarillo turbio.

Recuento celular : 1 670, LMN: 98%, PMN: 02%.
Proteínas : 6 . 0 g / dl , Glucosa : 74.
Gérmenes: No se observan gérmenes.
ADA : 42 . 12 , DHL : 462.
Ph: No es procesada.
Biopsia Pleural…

Resultado: En espera de resultado

anatomopatológico de la biopsia pleural.
Broncofibroscopía…

Resultado: Signos de compresión extrínseca

en árbol inferior izquierdo e inflamación
aguda: PAP, BJ, hongos y gérmenes comunes en
aspirado bronquial: negativo.
Otros Exámenes…
Apreciación
Etiológica
Tratamiento
 Tratamiento…

Al ingreso : DC – paracetamol – CFV.

A los 2 días de hospitalización : Se le
agrega Ceftriaxona 2g / d EV .
A los 4 días de hospitalización : Se le
agrega a lo antes mencionado Tto . Específico
Esquema I
Evolución
 Evolución…

Paciente durante toda la hospitalización cursa

afebril, no tos, no dolor torácico. Sale de alta
(a los 13 días) con tratamiento antibiótico de
Ceftriaxona para completar 15 días y con
tratamiento específico mientras se espera
resultado de estudio anatomopatológico de
biopsia de pleura.
Tuberculosis
TBC: Definición

 “ Enfermedad infecciosa crónica pulmonar y
extrapulmonar, adquirida mediante
inhalación en la estructura alveolar del
pulmón de núcleos de gotitas que contienen
el bacilo de la TBC (mycobacterium
tuberculosis); se caracteriza por períodos de
infección temprana (a menudo
asintomática), latencia y potencial
recurrencia” *.

* American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America (March

2005)
Mycobacterium Tuberculosis
(Bacilo de Koch)

 Bacteria intracelular
aerobio estricto.
 Forma bastoncillo.
 Mide: 0,5µm x 0,3 µm.
 Resiste la decoloración
con alcohol y
ácido.

Observación extendido de
expectoración teñido con Ziehl-
Nielsen.
TBC: Factores
Predisponentes.
 Del bacilo: virulencia; cantidad inoculada.
 Del ambiente: hacinamiento.
 Del huésped:
a)Fármacos como ciclofosfamida, prednisona.
b)Infecciones virales como el VIH.
c)Otras: Diabetes Mellitus, linfomas.
d)Desnutrición: proteica, alcoholismo.
 Edad: en los extremos de la vida.
 Raza: menor en europeos, mayor en negros
y mapuches.
Dónde y quienes?????

Año 2008
Primoinfección: Contagio
 Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son
aerosolizadas y se depositan en los
alvéolos.

Tuberculosis pleural

 El porcentaje de pacientes HIV con TBP +
tuberculosis pleural es 38%
 Bilaterales en el 10%
 Afecta adultos jóvenes a adolescentes, con un
pico de los 28 a 40 años
 Ocurre en el 3% de la tuberculosis primaria
 Masivos del 14 al 29%



 AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in
adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.TUBERCULOSIS
PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL


PATOGÉNESIS:


 Es el resultado de la ruptura de un foco
caseoso subpleural pulmonar en el
espacio pleural
 La mayoría de los casos es por reactivación
 También se afecta la pleura en infección
postprimaria


 AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in
adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.TUBERCULOSIS
PLEURALTUBERCULOSIS PLEURAL


Formas de diseminación a
pleura:

 contigüidad
 diseminación linfática
 diseminación hematógena
 la formación de líquido pleural es debida al
fenómeno de hipersensibilidad tardía


 AmericanThoracicSociety. Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosis in
adultsandchildren. AmJ RespirDisCritCareMed2000; 161: 1371-95.


HISTORIA NATURAL


 Sin tratamiento en 2 a 4 meses, desaparecen los
síntomas; pero se ha reportado un cuadro de
tuberculosis pulmonar activa posterior a este
evento

 En 43% casos puede presentarse de 1 hasta 7
años



 Chacon-Salinas R, Serafin-LopezJ, Ramos-Payan R, et al. Differentialpatternofcytokineexpressionby
macrophagesinfectedin vitrowithdifferentMycobacteriumtuberculosisgenotypes. ClinExpImmunol. 2005
Jun;140(3):443-9.
 
 Otros estudios reportan una incidencia de 60%
de tuberculosis pleural en pacientes donde
los estudios iniciales fueron negativos y de
65% entre los que presentaron cultivos de
líquido positivos
 El tamaño del derrame no se correlaciona con
tuberculosis activa


 CatanzaroA, PerryS, ClarridgeJE, et al. Therole ofclinicalsuspicionin
evaluatinga newdiagnostictestforactive tuberculosis: resultsofa
multicenterprospectivetrial. JAMA 2000; 283: 639-45.

CUADRO CLINICO: aguda,
subaguda o crónica


 El 31% tiene síntomas <1 semana

de evolución; 62% de un mes,
7% mas de 4 semanas
 Tos no productiva (70%)
 Dolor torácico (75%), pleurítico,
precede a la tos
 Fiebre de bajo a alto grado (86%)
 OTROS: pérdida de peso,
escalofríos, diaforesis nocturna,
fatiga fácil
 20% coexiste con infección
pulmonar
 Unilateral (+2/3 en 18%, +1/3
47%, <1/3 34%)



DIAGNÓSTICO:



 Demostración del bacilo tuberculoso en
líquido pleural, biopsia o la demostración
de granulomasen pleura


EXAMEN FISICO:

 Signos de derrame pleural,
inespecíficos
 La anergia puede ser secundaria
a edad avanzada o
inmunocompromiso
 PRUEBA DE TUBERCULINA (PPD):
 Examen negativo no es
diagnóstico
 Es positivo en 66.5%, debido a
que hasta las 8 semanas después
de la exposición se observa
conversión.



IMAGEN:


 Rx de tórax PA detecta 200ml.
 USG de alta frecuencia (5-7.5 Hz)
exploración más sensible de las
estructuras torácicas
 Resonancia magnética: ocasionalmente
indicado


LIQUIDO PLEURAL:


 proteínas > 50 mg/dl
 pH y glucosa bajos < 7.29 y < 30 mg/dl
 DHL no es un marcador, pero se encuentra elevado
>420 IU/ml
 Predominio de linfocitos, 6% de los casos pueden
tener < 50% de linfocitos.
 >10% eosinófilos excluye el diagnóstico
 < 5% de células mesoteliales


 HopewellPC, PaiM, MaherD, UplekarM, RaviglioneMC.
InternationalStandardsfor Tuberculosis Care. TheLancet2006; 6:
710-25.

DERRAME PLEURAL
TUBERCULOSO

 Baciloscopíaen LP(+) 1-9%
 Cultivos de LP (+) 13-65%
 Biopsia incrementa Dx al 86%
 ADA >40U/l S:94% E:90%
 PCR S:78% en Enfermedad activa.





Algorritmo Diagnóstico del
Derrame por TBC
Derrame Pleural
Paraneumónico
 Derrame Pleural de Origen
Infeccioso
 Infecciones Bacterianas:


Estadios Empiema :
◦ Fase Exudativa:
◦ Al inicio de la infección se inflama la pleura
◦ aumentando su permeabilidad capilar y produciendo un
exudado denominado Derrame pleural paraneumónico
 simple .

◦ Fase Fibrinopurulenta:
◦
Si la infección persiste, se inicia la fase
◦ fibrinopurulenta, en la que las bacterias invaden el
espacio pleural, aumenta el número de
◦ neutrófilos, desciende la glucosa y el pH y aumenta
la LDH.
◦ Es lo que denominamos Derrame Paraneumónico
Complicado.
◦ Fase Orgnizacional:
◦
Por último, si la infección persiste, la pleura queda
◦ cubierta por una membrana inelástica, en respuesta a
la intensa inflamación del pulmón, se forman tabiques
◦ y Empiema.
 Fase Fase
Organizacional Fibrinopurulent
a Tardía

Fase
Fibrinopurulent
a Temprana

Fase Exudativa
Qué tiene el
paciente??