PULPA & PATOSIS

PERIAPICAL
 Complejo Pulpo-Dentinario

 La pulpa dental es un tejido conectivo que está situado en un ambiente único ya que se
encuentra encerrada en una cámara rígida de dentina mineralizada. La composición y
estructura de la pulpa son bastante diferentes de las de la dentina.
 El complejo pulpo-dentinario es un concepto importante para entender la patobiología de
la dentina y de la pulpa. Durante el desarrollo, las células pulpares producen dentina,
nervios, y vasos sanguíneos. Aunque la dentina y la pulpa tienen diferentes estructuras y
composiciones, una vez formadas reaccionan frente al estímulo como una unidad funcional.
La exposición de la dentina a través de la atrición, el trauma, o la caries produce reacciones
pulpares profundas que tienden a reducir la permeabilidad dentinal y a estimular la
formación de dentina adicional. Estas reacciones son llevadas a cabo con cambios en los
fibroblastos, nervios, vasos sanguíneos, odontoblastos, leucocitos, y el sistema inmune.
 La relación funcional entre la pulpa y la dentina se puede observar en varios aspectos:
 • La pulpa es capaz de crear dentina fisiológicamente y en respuesta a un estímulo
externo.
 • La pulpa contiene nervios que aportan la sensibilidad dentinaria.
 • El tejido conectivo pulpar es capaz de responder a lesiones dentinarias, sin ser
estimulado directamente.
 FACTORES QUE ALTERAN LA RESPUESTA
INFLAMATORIA PULPAR
 Cuando se lesiona la pulpa coronal se produce una inflamación. Como parte de esta reacción,
habrá un aumento de la permeabilidad vascular y una filtración de líquidos hacia los tejidos
circundantes. A diferencia de la mayoría de tejidos blandos, la pulpa carece de espacio para
hincharse.
 La pulpa dental dispone de una irrigación muy rica que, gracias al intercambio dinámico de líquidos
entre los capilares y los tejidos, genera y mantiene una presión hidrostática extravascular en el interior
de esta cámara rígida. La presión intrapulpar puede verse aumentada en una zona aislada de la
pulpa y sobrepasar el umbral de las estructuras sensitivas periféricas de la zona; de esta manera se
generaría el dolor.
 Debido a una serie de características y restricciones en su entorno, las lesiones pulpares son a
menudo irreversibles y dolorosas:

 • Un entorno bastante rígido.

 • Un tejido conjuntivo elástico.
 • Una circulación colateral ineficaz.
 ETIOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA PULPAR

 Las causas de la patología pulpar pueden clasificarse en:

1. Naturales: 2. Yatrógenas (provocadas por el dentista)
a. Caries
a. Preparación de cavidades (calor,
b. Traumatismos (fractura, luxación, bruxismo...) secado, exposición pulpar...)
b. Colocación de materiales irritantes
c. Atrición
d. Abrasión c. Colocación de sustancias
medicamentosas
e. Anomalías morfológicas dentales (diente
invaginado) d. Microfiltración
f. Envejecimiento
e. Raspado periodontal
g. Idiopáticas (reabsorción interna...)
 1. PATOLOGÍA PULPAR

 1.1 Pulpa sana

 El término pulpa sana se refiere a una pulpa
vital, libre de enfermedades; puede presentar
una gran variación en su estructura histológica
según su edad y funciones. Es una pulpa
asintomática que produce una respuesta de
débil a moderada frente a estímulos térmicos,
mecánicos y eléctricos. La respuesta cesa casi
inmediatamente (1-2 segundos) cuando el
estímulo desaparece. El diente y su aparato de
sostén no tienen una respuesta dolorosa a la
percusión o palpación. En las radiografías no
existe evidencia de reabsorción radicular, y la
lámina dura está intacta.
 1.2 Hipersensibilidad dentinaria

 Un diente hipersensible es aquel que reacciona exageradamente a estímulos diversos a causa de dentina
expuesta.
 1.2.1 Clínica:
 Se caracteriza por un dolor agudo, breve y localizado inmediatamente después de actuar un estímulo. Si la
dentina está expuesta por abrasión, erosión, atrición, recesión gingival, tratamiento periodontal, o defectos
anatómicos, la pulpa puede reaccionar con dolor agudo y bien localizado, de corta duración a los estímulos
osmóticos, térmicos, químicos o mecánicos. Cuando existe un factor etiológico específico que causa la
sensibilidad (caries, fracturas, microfiltraciones, tratamiento restaurador reciente), los dientes con pulpa vital
pueden tener síntomas idénticos a la hipersensibilidad dentinaria. Aunque, si aparecen en estas situaciones, es
apropiado un diagnóstico de pulpitis reversible.
 1.2.2 Tratamiento:
 Podemos reducir la hipersensibilidad dentinaria:
 • Disminuyendo la permeabilidad de los túbulos expuestos (aplicación de resinas, fluoruros…)
 • Reduciendo la sensibilidad de las fibras nerviosas dentinarias con geles, dentífricos o colutorios
desensibilizantes.
1.3 Pulpitis reversible

 La pulpitis reversible implica una pulpa inflamada que

conserva la vitalidad, y que mantiene la capacidad
reparadora suficiente para recuperar la salud si se elimina el
irritante que la causa.
 1.3.1 Clínica:
 Dolor agudo a la aplicación de estímulos térmicos o/y
osmóticos. Al quitar el estímulo la pulpa permanece
asintomática.
 1.3.2 Diagnóstico:
 Evidencia de caries dental, restauración fracturada,
tratamiento restaurador reciente o cúspides fisuradas.
Durante las pruebas de vitalidad la pulpa reacciona más al
frío que los dientes normales, y con mayor rapidez que al
calor.
 1.4 Síndrome del diente fisurado:

 Consiste en la fractura incompleta de un diente cuya pulpa

conserva la vitalidad. Afecta a esmalte y dentina, y en algunos
casos, a la pulpa dental.
 Una fractura incompleta fina del diente puede dar lugar a dolor
pulpar.
 Cuando algunas partes de la corona se separan por las fuerzas de
la oclusión, la dentina queda expuesta de forma momentánea y
como resultado del movimiento hidrostático del líquido dentro de los
túbulos, el paciente experimenta dolor. Según el nivel de la fisura, el
paciente puede tener síntomas de hipersensibilidad, de pulpitis
irreversible, o la pulpa puede experimentar necrosis.
 1.4.1 Clínica:
 Dolor a la masticación, con patrones variables de dolor referido y
sensibilidad a los cambios térmicos. El síntoma más común es el
dolor agudo que ocurre al liberar la presión al dejar de morder.
 1.5 Pulpitis irreversible

 La pulpitis irreversible puede ser aguda, subaguda (exacerbación leve de una pulpitis crónica) o crónica. La pulpa con
inflamación aguda es sintomática, mientras que la pulpa con inflamación crónica es asintomática en la mayoría de
casos.
 1.6 Pulpitis irreversible asintomática
 La pulpitis irreversible asintomática es una respuesta inflamatoria del tejido pulpar a un irritante. No produce dolor
debido a la disminución de la presión intrapulpar por debajo del umbral de los receptores para el dolor. Esto es debido
a que los productos de la zona exudativa:
 •Drenan hacia la lesión cariosa.
 •Son absorbidos por la circulación venosa o linfática.
 •Se diseminan a una zona de tejido adyacente.
 •Usan cualquier combinación de estas vías para no elevar la presión.
 •Puede representar la conversión de la pulpitis irreversible sintomática a un estado latente.
 1.6.1 Tratamiento:
 El tratamiento de las pulpitis irreversibles asintomáticas, igual que el de las sintomáticas, es la endodoncia.
Pulpitis reversible
Sensibilidad o molestia ligera
Duración corta o sensación de latigazo
No severo
Episodios de molestia poco frecuentes
Sólo raramente molesta al morder, salvo que el diente esté
además fracturado, o bien la restauración esté suelta y afecte a la
oclusión
Puede acabar en irreversible si no se elimina la causa
Los síntomas suelen desaparecer inmediatamente o a poco de
eliminar la causa
Las causas más comunes son dentina expuesta, restauraciones
fracturadas, restauraciones recientes, ataque inicial de caries o
caries rápidamente progresiva, oclusión alterada.
Pulpitis irreversible
Puede haber o no dolor
Suele existir una historia de dolor previo
El dolor suele ser de moderado a severo
Con frecuencia el dolor ees espontáneo
El dolor se hace cada vez más frercuente,
hasta llegar a ser continuo
El dolor con frecuencia se reduce, con
episodios de reagudización
El paciente con frecuencia precisa de
analgésicos
La estimulación térmica con frecuencia
desencadena un dolor sordo severo
Suelen identificarse estímulos específicos o
múltiples
El dolor irradia, o es difuso, o puede ser
localizado
Hay historia de traumatismos, restauraciones
grandes, enfermedad periodontal o caries
extensa recurrente
Puede no haber cambios radiográficos, o
presentar calcificaciones, reabsorciones o
radiolucideces
 1.6 Pulpitis irreversible asintomática
abierta

 Inflamación pulpar crónica que se caracteriza por la formación de un absceso en el punto de exposición
cariosa.
 No produce dolor. Aunque éste puede aparecer si los alimentos impactados dificultan el drenaje o se produce
una inoculación repentina de contaminantes en el tejido pulpar. Esto daría lugar a una pulpitis sintomática.

 1.7 Pulpitis hiperplásica

 A veces, la irritación crónica de bajo grado, con abundante vascularización, típica de personas jóvenes, da
lugar a un crecimiento rojizo, con forma de coliflor, del tejido de la pulpa a través y alrededor de una exposición
cariosa. Esta proliferación de tejido granulomatoso se conoce como pólipo pulpar, y suele recubrirse por epitelio
de la mucosa oral.
 El pólipo contiene pocas fibras nerviosas, por lo que es relativamente insensible al tacto. Aunque sangra
fácilmente al sondar la cavidad. Es indoloro. Las pruebas térmicas y eléctricas pueden dar respuestas normales.
Y tampoco se aprecian signos radiográficos periapicales. Antes de iniciar el tratamiento de conductos es
necesaria la eliminación del pólipo con una cureta afilada.
1.8 Pulpitis asintomática cerrada

 Pulpitis secundaria a una intervención operatoria, un traumatismo o una lesión

periodontal. No hay por tanto exposición por caries. Si el daño pulpar es mínimo,
la pulpitis crónica incipiente puede remitir.

 1.9 Reabsorción interna

 Situación indolora, originada por células osteoclásticas, que producen
destrucción de la dentina. Se desconoce su etiología exacta (se consideran los
traumatismos, pulpitis crónica persistente...).
 Suele ser un hallazgo radiográfico casual. Si no se identifica a tiempo puede
perforar la raíz. Antes de perforar la corona, la reabsorción se puede detectar
como una mancha rosada en la zona. Sólo la necrosis pulpar o el tratamiento
endodóntico prevendrán la destrucción del diente, ya que la reabsorción
interna cesa una vez que muere el tejido pulpar.
 1.10 Necrosis

 Significa muerte de la pulpa. Es la evolución de una pulpitits irreversible no

tratada, una lesión traumática o cualquier circunstancia que origine
interrupción prolongada del suministro de sangre a la pulpa. La necrosis pulpar
puede ser total o parcial (más común en dientes multirradiculares).
 1.10.1 Clínica:
 No existen verdaderos síntomas de necrosis pulpar ya que, en esta fase, las
fibras sensoriales de la pulpa están destruidas. Sin embargo, se puede originar
dolor en los tejidos perirradiculares, inflamados a causa de la degeneración
pulpar.
 1.10.2 Diagnóstico:
 La necrosis total no produce dolor en el diente. No existe movilidad. La
palpación y la percusión son negativas, y los hallazgos radiográficos normales
(a no ser que exista una inflamación periapical concomitante). Las pruebas de
vitalidad no dan ninguna respuesta. Puede observarse un cambio en la
coloración del diente.
 1.10.3 Tratamiento:
 La necrosis pulpar requiere el tratamiento endodóntico del diente.
 2. Patología Periapical

 2.1 Periodontitis periapical sintomática

 Son respuestas inflamatorias del tejido conjuntivo periapical a irritantes pulpares. Se produce dolor como
consecuencia del gran aumento de presión intraperiapical.

 2.2 Periodontitis apical aguda

 Inflamación incipiente dolorosa de los tejidos periapicales producida por contaminantes que proceden
del conducto radicular (También puede ser una inflamación resultado del traumatismo mecánico o
químico causado por instrumentos o materiales endodónticos, o el traumatismo de las superficies
oclusales provocado por hiperoclusión o bruxismo.)
 2.2.1 Clínica:
 Dolor sensible a la percusión. En estas fases iniciales no suele observarse hinchazón, pero si se presiona
con fuerza sobre el extremo radicular se puede obtener una respuesta dolorosa positiva.
 2.2.2 Tratamiento:
 Tratamiento endodóntico.
 2.3 Absceso apical agudo

 Respuesta inflamatoria avanzada, con exudado, de los tejidos periapicales causada por contaminantes procedentes del conducto
pulpar que producen cantidades constantemente crecientes de exudado inflamatorio (edema), infiltración leucocitaria y
supuración. Constituye el resultado de la exacerbación de la periodontitis apical aguda en una pulpa necrótica.
 2.3.1 Clínica:
 Dolor palpitante, frecuentemente intenso y continuo, que se acompaña a menudo de una sensación localizada de plenitud. El
paciente puede presentar fiebre. A menos que se establezca una vía de drenaje, la respuesta exudativa puede extenderse de
forma difusa, creando zonas periféricas de celulitis.
 La inflamación periapical de los incisivos puede producir una hinchazón de los tejidos blandos labiales; en los caninos superiores
puede afectar a los tejidos del ala e la nariz.
 2.3.2 Diagnóstico:
 El diente responsable es sensible a la percusión, puede tener un ligero aumento de la movilidad y las pruebas de vitalidad son
negativas. Radiográficamente se puede observar desde una ausencia total de cambios, si la inflamación es muy rápida, hasta una
radiolucidez delimitada.
 .2.3.3 Tratamiento:
 Siempre que sea posible, debemos dejar drenar el absceso a través del conducto (a veces es necesario instrumentar hasta una lima
nº 30 para que drene). El drenaje se facilitará mediante una presión digital suave en la mucosa adyacente a la tumefacción y la
aspiración positiva de la cámara de la pulpa Si no es posible terminar el tratamiento de conductos, debemos dejar una medicación
intraconducto y cerrarlo con una obturación provisional. fluctuante.
 2.4 Absceso Fénix

 Absceso doloroso que deriva de una periodontitis apical crónica preexistente al quedar
contaminada o infectada por elementos procedentes del conducto radicular necrótico o
endodonciado.
 2.4.1 Diagnóstico:
 Los síntomas del absceso fénix y los del absceso apical agudo son idénticos. Cuando se
aprecia una radiotransparencia periapical extensa, la lesión se denomina absceso fénix.

 2.5 Periodontitis periapicales asintomáticas

 Respuestas defensivas inflamatorias del tejido periapical ante un irritante pulpar. No
producen dolor debido a la disminución de la presión intraperiapical, por debajo del umbral.
 2.5.1 Clínica:
 Lesión periapical asintomática, que sólo se manifiesta en las radiografías.
 2.5.3 Tratamiento:
 Endodoncia. A veces será necesario el abordaje quirúrgico (quistes verdaderos).
 2.6 Periodontitis apical crónica
incipiente

 Esta respuesta crónica del tejido conjuntivo

periapical a algún irritante pulpar se caracteriza
por un ligero ensanchamiento del espacio
periodontal apical.
 2.6.1 Tratamiento
 Endodoncia. Su objetivo consiste en suprimir el
irritante del conducto y mantenerlo alejado
mediante una obturación tridimensional.
 Si no se suprimen los contaminantes pulpares, la
respuesta se intensifica hasta convertirse en una
de las formas agudas o crónicas avanzadas.
 2.7 Granuloma periapical

 Forma más avanzada de periodontitis apical

crónica. Desarrollo de un tejido de granulación
como respuesta a la irritación pulpar
mantenida. Si los contaminantes pulpares
invaden este tejido se forma un absceso
agudo (a. Fénix).
 2.7.1 Tratamiento:
 Endodoncia. Si eliminamos la necrosis y la
infección de los conductos radiculares, el
granuloma puede completar su cicatrización y
reparación.
2.8 Absceso periapical crónico
(periodontitis apical supurante)

 Aparición de un flemón y formación activa de

pus que drena a través de un trayecto sinusal.
Se suele desarrollar a partir de una periodontitis
apical crónica, aunque también puede ser
secundario a un absceso periapical agudo que
ha encontrado una vía de salida y drena a
través de la mucosa oral.
 2.8.1 Diagnóstico:
 Se realizará una radiografía con una
gutapercha del nº 35 a través de la fístula para
conocer el origen de la lesión.
 2.8.2 Tratamiento:
 Endodoncia.
 2.9 Quiste

 Respuesta inflamatoria crónica del periápice que se desarrolla a partir de lesiones

crónicas con tejido granulomatoso preexistente. Pero no todas las lesiones de
periodontitis apical crónica se transforman en quistes. Se caracteriza por la
presencia de una cavidad central recubierta por epitelio y llena de líquido,
rodeada por tejido granulomatoso y una cápsula fibrosa periférica.
 Existen dos categorías distintas de quistes radiculares:

 •Quiste apical verdadero: cavidad completamente encerrada dentro de una

mucosa epitelial.
 •Quiste apical en bolsa: cavidad revestida por epitelio, pero abierta a los
conductos radiculares.
 2.9.1 Tratamiento:
 Es probable que un quiste periapical en bolsa cicatrice después e la terapia
endodóntica convencional. Sin embargo, la presencia de un quiste periapical
verdadero puede ser una de las causas de fracaso endodóntico. En estos casos
será necesaria la cirugía periapical.
2.10 Osteítis condensante (osteítis
esclerosante, osteosclerosis
periapical)

 Respuesta del hueso periapical a una irritación pulpar de bajo grado y prolongada, que se manifiesta
como un aumento en la densidad del hueso periapical. Esta patología se observa con mayor
frecuencia en personas jóvenes alrededor de los ápices de dientes mandibulares con caries extensas,
grandes restauraciones; y pulpas vitales crónicamente inflamadas, o necróticas.
 2.10.1 Clínica:
 La osteítis condensante puede manifestarse con síntomas y signos diversos debido a que se relaciona
con una gran variedad de lesiones pulpoperiapicales. Según la intensidad de la causa que la
provoca puede ser asintomática, o estar asociada a una historia de dolor y molestias.
 2.10.2 Diagnóstico:
 Con frecuencia se trata de una lesión asintomática que se descubre en exámenes radiográficos
rutinarios. Según el grado de afectación pulpar las pruebas de vitalidad podrán ser normales,
aumentadas o negativas (en casos de necrosis pulpar).
 2.10.3 Tratamiento:
 Dependiendo de la causa de la patología se debe seguir un protocolo de tratamiento, basado en los
signos y síntomas del paciente. Si es asintomática y benigna no requiere tratamiento de conductos.
 El tratamiento endodóncico puede producir la recuperación de la trabeculación ósea normal, con
desaparición de la zona radiopaca.