INTRODUCCION

El dengue es una enfermedad infecciosa viral y representa uno de los principales

motivos de atención médica en las unidades de salud. Reconocer y clasificar
clínicamente la enfermedad  de manera temprana y ofrecer un tratamiento oportuno y
adecuado debe significar la diferencia entre la vida y la muerte para aquellos que
sufren la enfermedad. Por este motivo es necesario que el personal a cargo esté
debidamente capacitado y sensibilizado en el manejo.
Aunque la enfermedad “es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es
relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se
lleven a cabo las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la identificación
temprana y la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la
enfermedad, lo que permite un enfoque racional del abordaje de casos y una buena
respuesta clínica
OBJETIVOS
Definir lineamientos y socializar el manejo del dengue en pacientes pediátricos
atendidos en el Hospital General José María Velasco Ibarra con el fin de evitar las
muertes por dengue.
ALCANCE
La finalidad de este documento es que el personal de salud, médicos, residentes,
personal de enfermería, estudiantes de medicina y enfermería, laboratoristas,
epidemiólogos y gerentes de unidades de salud hagan un uso práctico de los
lineamientos y que sirva de herramienta para tratar los casos de dengue de manera
más oportuna y correcta, desde la atención primaria de salud hasta las unidades
especializadas de segundo y tercer nivel
DEFINICIONES, MANEJO, TRATAMEINTO
GENERALIDADES
El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos (arbovirus) de mayor
relevancia en las Américas por ser una de las causas más frecuentes de consulta
médica.
Del virus que la causa, existen cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-
3 y DENV-4). Son transmitidos por el mosquito Aedes el más importante el aedes
aegypti, transfusión sanguínea, transmisión materno fetal
La infección puede cursar de forma asintomática o presentarse con un amplio espectro
clínico de manifestaciones graves y no graves.
Después del período de incubación (de 4 – 10 días), la enfermedad comienza
abruptamente y pasar por tres fases: febril, crítica y de recuperación.
FISIOPATOLOGÍA
Una vez que el virus se introduce en la dermis, es identificado por las células de
Langerhans allí presentes. Estas lo transportan a los ganglios linfáticos y algunos
órganos, como el bazo, y de allí a la sangre, que lo disemina a los órganos y sistemas.
Se produce de inmediato una respuesta inflamatoria inespecífica con liberación de
mediadores por los monocitos y otras células en sangre y tejidos.
Los linfocitos activados inician la producción de inmunoglobulina M (IgM), que tiene un
papel determinante en el control de la infección, pero que solo se hace detectable a partir
del 5º o 6º día, alcanza los niveles más altos a los 14 o 15 días de iniciada la enfermedad
y tendrá una duración de 30 a 60 días. Simultáneamente al proceso anterior, se produce
la inmunoglobulina G (IgG), que se eleva progresivamente y tiene una larga duración,
quizás de toda la vida. Sin embargo, la respuesta del huésped es decisiva, pudiendo ser
protectora contra un determinado serotipo viral. Algunos meses o años después de esa
primera infección, los anticuerpos neutralizantes disminuyen o desaparecen.
Así, aumentan otros anticuerpos de tipo subneutralizante ante la infección por un serotipo
viral diferente. Estos anticuerpos heterotípicos facilitan la entrada del virus al monocito a
través del receptor Fc y permiten que se multiplique en su interior, para después liberarlo
y aumentar la carga viral de manera exponencial. Se trata de un primer mecanismo que
influye en el hecho de que la infección secundaria sea la que con mayor frecuencia se
asocie a formas graves del dengue
En consecuencia, el monocito activado produce y libera una elevada cantidad de
citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y otras, cuya acción conjunta sobre los
endotelios y demás células del organismo va a constituir el principal mecanismo
fisiopatológico mediante el que se escapan proteínas y agua hacia el espacio
extravascular, lo que puede llevar a choque hipovolémico.
CURSO DE LA ENFERMEDAD
FASE FEBRIL: La principal complicación observada en esta fase es la deshidratación y la
fiebre alta, que en niños puede asociarse a convulsiones
FASE CRITICA: La principal complicación observada en esta fase es el choque por
extravasación de plasma, otras poco frecuentes son hemorragias y compromiso graves
de órganos
FASE DE CONVALECENCIA: La principal complicación observada en esta fase es la
hipervolemia en los pacientes si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido excesivo o se
ha extendido hasta esta fase

MANIFESTACIONES CLINICAS
Dengue sin signos de Dengue con signos de Dengue grave
alarma Alarma
 Persona que vive o  Todo caso de dengue Todo caso de dengue que
ha viajado en los posterior a caída de la tiene una o más de las
últimos 14 días a fiebre presenta uno o siguientes manifestaciones:
zonas con más de los siguientes 1. Choque o dificultad
transmisión de signos: respiratoria debido a
dengue 1. Dolor abdominal extravasación grave de
 Fiebre de 2 a 7días intenso o dolor a la plasma.
de evolución y 2 o palpación del abdomen 2. Choque evidenciado
más 2. Vómitos persistentes por: pulso débil o
manifestaciones: 3. Acumulación de indetectable,
1. Náuseas / vómitos líquidos taquicardia, presión de
2. Exantema (ascitis,derrame pulso ≤20 mmHg:
1. Cefalea / dolor pleural, derrame hipotensión en fase
retroorbitario pericárdico) tardía.
3. Mialgia / artralgia 4. Sangrado de mucosas  Sangrado grave:
 4. Petequias o prueba
del torniquete (+)
5. Leucopenia
También puede
considerarse caso todo
niño proveniente o
residente en zona con
transmisión de dengue,
con cuadro febril agudo,
usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
5. Letargo / irritabilidad (hematemesis, melena,
6. Hipotensión postural metrorragia
(lipotimia) voluminosa, sangrado,
7. Hepatomegalia >2 cm el sistema nervioso
8. Aumento progresivo del central (SNC)
hematocrito  Compromiso grave de
órganos, como daño
hepático (AST ALT
≥1000 UI),
 SNC (alteración de
conciencia), corazón
(miocarditis) u otros
órganos
Requieren observación estricta e intervención
médica inmediata

METODOS DIAGNOSTICOS DEL DENGUE

Las pruebas para confirmar el diagnóstico de dengue no son necesarias para
iniciar el manejo de los pacientes

DIRECTOS
Aislamiento Viral prueba de oro
positivo, constituye una prueba específica e inequívoca de la
presencia y viabilidad del virus
Deteccion del genoma RT - PCR
Toma de muestra: 0 a 5 dias a partir del inicio de los
síntomas
Detecta cualquiera de los cuatro serotipos del virus
Detección antigeno proteína NS1
diagnóstico temprano
resultados negativos no excluyen la infección por dengue
INDIRECTOS
Serología lgM Muestras subsigueintes
luego de tres o cuatro días de síntomas
IgM: Se detectar en la fase de convalecencia temprana de la
enfermedad, algunos casos en la fase aguda

Serología lgG IgG: Es indicativa de infección pasada

CRITERIOS DE CASOS ALTAMENTE SUGESTIVO DE DENGUE Y CASO

CONFIRMADO DE DENGUE
Caso altamente sugestivo de dengue
Uno de los siguientes criterios:
 IgM positiva en una sola muestra
de suero
 IgG positiva en una sola muestra
de suero con un título de
anticuerpos de 1280 o más
 NS1 positiva
Caso confirmado de dengue
Uno de los siguientes criterios:
 RT-PCR positiva
 Cultivo viral positivo
 Seroconversión de anticuerpos
IgM en sueros pareado
 Seroconversión de anticuerpos
IgG o aumento de cuatro veces del
título de anticuerpos en sueros
pareados
TRATAMIETO
Pasos del abordaje de los pacientes con dengue
Paso 1: ANAMNESIS
Evaluación  fecha del inicio de la fiebre o enfermedad
general  cantidad de ingesta por la vía oral
 búsqueda de signos de alarma
 manifestaciones clínicas
 cambios del estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia,
letargo, lipotimia, mareo, convulsiones y vértigo
 diuresis (frecuencia en las últimas 24 horas, volumen y hora de
la última micción)
 familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de
viajes recientes a zonas endémicas de dengue (14 días
anteriores)
 identificación de paciente: embarazadas, obesos, asmáticos,
tienen diabetes mellitus o hipertensión, otras
 considerar diagnostico diferencial
 caminatas en zonas boscosas o baños en ríos
contaminados o represas = leptospirosis, tifus,
paludismo, fiebre amarilla, fiebre tifoidea
 relaciones sexuales recientes sin protección,
drogadicción = VIH
 dolores articulares debilitantes = chikungunya

EXAMEN FISICO
 Signos vitales
 Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow
 Determinar el estado de hidratación.
 Evaluar el estado hemodinámico
 Determinar la presencia de derrames pleurales, taquipnea,
respiración de Kussmaul
 Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis,
hepatomegalia.
 Investigar la presencia de exantema, petequias o signo de
Herman (mar rojo con islas blancas).
 Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o
provocadas (prueba del torniquete, negativa en personas
obesas y pacientes en choque).
LABORATORIO
 Biometria hemático completo inicial:
 Pueden considerarse análisis adicionales:
 Funcion hepático
 Química básica
 Albúmina
  Electrolitos séricos
 Gases arteriales
 Enzimas cardiacas
 Examen de orina, densidad urinaria

Paso 2: Determinar la carga viral en los primeros cuatro días posteriores al

diagnóstico inicio de la fiebre, si se cuenta con esa capacidad; las pruebas
y evaluación serológicas
de la fase y IgM/IgG se realizarán a partir del quinto día de iniciada la enfermedad.
gravedad de Posterior a la anamnesis, examen físico, laboratorio
la  ¿Tiene dengue?
enfermedad  ¿En qué fase del dengue se encuentra?
(febril/crítica/recuperación)
 ¿Tiene signos de alarma
 ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en
choque?
 ¿Tiene otras afecciones concomitantes?
 ¿Requiere hospitalización?
Paso 3: Decisión del tratamiento.
tratamiento  Recibir tratamiento ambulatorio (grupo A);
 Remitidos para observación y tratamiento oral o intravenoso a
las unidades de dengue (grupo B1);
 Remitidos para tratamiento intravenoso a las unidades de
dengue o a hospitales de segundo nivel (grupo B2), o
 Necesitar tratamiento de urgencia en el lugar de diagnóstico o
durante el
traslado y derivación urgente a hospitales más complejos (grupo
C).

GRUPO A toleran volúmenes adecuados de líquidos

Diuresis una vez cada 6 horas de las últimas 24 horas
No tienen signos de alarma
No tienen ninguna afección clínica asociada ni riesgo social
Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente
Realizar hemograma cada 48 horas, hasta 24 a 48 horas después del
descenso de la fiebre sin haberle administrado antipiréticos
Signo de alarma.
TRATAMIENTO:
 reposo en cama
 uso de mosquitero durante la fase febril, especialmente durante
el día
 dieta normal más líquidos abundantes
 niños: líquidos abundantes por vía oral: SRO, incrementar la
frecucnia de lactancia materna
 Tratamiento sintomatico:
 paracetamol: 10 mg/kg/dosis cada 6 horas VO / IV
metamizol: 10 mg /kg cada 6 h en niños mayores de 1
año
EVITAR
 AINES
 Medicación intramuscular o rectal
EGRESO
 Ausencia de fiebre por 48 horas sin uso de antipiréticos.
 Ausencia de signos de alarma.
 Buena tolerancia oral.
 Hemodinámicamente estable.
 Hemograma con tendencia al aumento de plaquetas.
grupo b1:  Presentan enfermedades o condiciones asociadas (embarazo,
dengue sin edad menor de 1 año o mayor de 65 años, obesidad mórbida,
signos de hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal,
alarma más enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad
afección úlcero-péptica o gastritis de cualquier etiología, administración
asociada o de anticoagulantes, etc.)
riesgo social  Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede
recibir atención médica, no tiene transporte o vive en pobreza
extrema.
TRATAMIENTO
 Ingestión de líquidos por vía oral. Si no comenzar la
administración
de líquidos intravenosos para rehidratarlo o mantenerlo
hidratado (según la fórmula de Holliday y Seagar) con lactato de
Ringer o solución salina normal al 0,9% en dosis de
mantenimiento (2 a 3 ml por kg por hora).
 Se debe reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea posible
Grupo B2:  El objetivo esencial es prevenir el choque.
Dengue con  Este grupo de pacientes presenten uno o más signos de alarma
signos de  Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y
alarma leucocitos) antes de hidratar al paciente.
 Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la
presión arterial, la presión de pulso, la presión arterial media y
la frecuencia cardiaca.
TRATAMIENTO
 Asegurar una vía intravenosa periférica de grueso calibre
adecuado para la edad.
 Iniciar hidratación con solución cristaloide (Hartman o solución
salina
0.9%)
o 10cc/kg para pasar en una hora en el servicio de
urgencias.
Revalorar. mejoría clínica y diuresis ≥ de 1ml/kg/h,
 ingresa al paciente a encamamiento con monitoreo cada
hora y se lleva el registro constante en hoja de
monitoreo.
o Reducir gradualmente los líquidos a 5-7 ml/kg/h por 2 a 4
hora
monitoreo del paciente cada hora.
Revalorar mejoría clínica y diuresis ≥ de 1ml/kg/h,
o Reducir el goteo a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas,
siempre monitoreando cada hora al paciente.
Revalorar mejoría clínica y diuresis ≥ de 1ml/kg/h
o Reducir el goteo a 2-4 ml/kg/h y continuar por 24
a 48 horas con monitoreo cada hora al paciente
registrando en hoja de monitoreo
IMPORTANTE
 Continuar manejo en urgencias
o Si después de la administración de la primera carga de
solución cristaloide (Hartman o solución salina normal
0.9%) de 10 ml/kg,
Revalorar no hay mejoría clínica, se debe continuar su
manejo en el servicio de urgencias
o Repetir la segunda carga de solución cristaloide
(Hartman o solución salina normal 0.9%) de 10 ml/kg en
una hora).
Revalorar no hay mejoría clínica
o Pasar una tercera carga de solución cristaloide de 10
ml/kg en 1 hora.
Revalorar no hay mejoría clínica: reclasificado como
dengue grave con choque y manejado como GRUPO C

 La mejoría está indicada por:

– desaparición progresiva de los signos de alarma
– remisión progresiva de la sintomatología general
– signos vitales estables
– diuresis normal o aumentada
– disminución del hematocrito por debajo del valor de base en
un paciente estable
– buena tolerancia a la vía oral
– recuperación del apetito
 Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados
hasta que el riesgo pase (48 horas después de que desaparece
la fiebre).
 Si el paciente presenta mejoría clínica a la segunda o tercera carga
de solución cristaloide, entonces se podrán reducir de manera
gradual los líquidos intravenosos a 5-7 ml/kg/h por 2 a 4 horas,
realizando un monitoreo cada hora al paciente Y
SECESIVAMENTE
EGRESO
 Ausencia de fiebre por 48 horas sin uso de antipiréticos.
 Ausencia de signos de alarma.
 Buena tolerancia oral.
 Hemodinámicamente estable.
 Hemograma con tendencia al aumento de plaquetas.
Grupo C:  Ingreso a área de choque para estabilización y posterior
dengue reubicación en unidad de cuidados intensivos
grave  nivel de atención para el manejo de este este grupo es la
unidad de cuidados intensivos
 tiene una o más de las siguientes manifestaciones
 Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma.
 Sangrado grave: según la evaluación del médico
 Compromiso grave de órganos (daño hepático,
miocarditis, etc.).
TRATAMIENTO
 Valoración de vía aérea, respiración y circulación (ABC)
 Monitoreo de signos vitales y presión arterial media
 Oxigenoterapia.
 Asegurar una vía intravenosa periférica de grueso calibre
adecuada para la edad.
 Manejo de líquidos intravenosos (ver Anexo)
o Administración inmediata de un bolo de solución
cristaloide (Hartman o solución salina normal 0.9%)
20 ml/kg en 15 a 30 minutos
Reevaluar: si desaparecen los signos de choque,
disminuir a 10 ml/kg/h por 1 a 2 horas, monitoreo
constante
de la condición hemodinámica del paciente.
Reevaluar: evolución es satisfactoria, disminuir el goteo
5-7 ml/kg/h por 4 a 6 horas, monitoreo del paciente cada
 hora.
Reevaluar: evolución es satisfactoria, disminuir goteo a
3-5 ml/kg/h por 2 a 4 h, con monitoreo del paciente cada
hora.
Reevaluar: evolución es satisfactoria, reducir
2-4 ml/kg/h, por 24 a 48 h
IMPORTANTE
Si el paciente continúa en choque después del primer
bolo de 20 ml/kg:
“Pasar un segundo bolo de líquidos a razón de 20 ml/kg
en 15 a 30 minutos.
Reevaluar: signos de choque persisten, y no hay datos
de sobrecarga de líquidos entonces pasar un tercer bolo
de 20 ml/kg en 15 a 30 min.
Reevaluar: si los signos de choque persisten, se debe
valorar la posibilidad del manejo de acuerdo con el
protocolo de terapia intensiva para paciente en estado de
choque persistente

 Tratamientos adicionales para corregir descompensaciones

metabólicas
concomitantes
“Se sugiere no administrar esteroides sistémicos a pacientes con
choque
por dengue. En la actualidad hay ausencia de evidencias confiables
que
sustenten el efecto de los esteroides sistémicos sobre desenlaces
clínicamente relevantes en pacientes con choque por dengue”
“Se sugiere no indicar inmunoglobulinas para el tratamiento del
dengue
grave. En la actualidad hay ausencia de evidencias confiables que
sustenten el efecto de la infusión de inmunoglobulinas sobre
desenlaces
clínicamente relevantes en pacientes con choque por dengue

EGRESO
 Ausencia de fiebre por 48 horas sin uso de antipiréticos.
 Ausencia de signos de alarma.
 Buena tolerancia oral.
 Hemodinámicamente estable.
Hemograma con tendencia al aumento de plaquetas.


LOS CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN SON:
• Niños menores de 1 año.
• Niños con enfermedades de base descompensadas o adultos con enfermedades
crónicas descompensadas.
• Niños o adultos con signos de alarma.
• Niños o adultos con criterios de dengue grave.
• Embarazadas.
• Adultos con casos especiales: anticoagulados, renales crónicos o en terapia
sustitutiva, cirróticos, cardiópatas.
• Pacientes en situación de riesgo social.
• Si el paciente es neonato (menor a 28 días de vida) debe ser referido a un centro
asistencial donde exista médico pediatra para su evaluación

Atención de casos sospechosos de dengue

Manejo de pacientes con dengue sin signos de alarma
BIBLIOGRAFIA
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enfermos
en la región de las Américas [en línea]. Washington, D.C.: OPS; 2016. 114 p.
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https://www.paho.org/es/documentos/algoritmos-para-manejo-clinico-casos-
dengue