Endodoncia en dientes primarios

Pulpa: Es un tejido conectivo laxo delicado que se encuentra entremezclado en forma abundante
con vasos sanguíneos muy pequeños, vasos linfáticos, nervios mielinizados y no mielinizados, y
células no diferenciadas.

La pulpa dental está compuesta por 75% de agua y 25% de materia orgánica (células y matriz
extracelular).

Funciones:

1. Inductora: el mecanismo inductor del complejo dentino-pulpar se pone de manifiesto

durante la amelogénesis, ya que es necesario el depósito de dentina para que se produzca
la síntesis y el depósito del esmalte.
2. Formativa: la pulpa tiene como función esencial formar dentina. La capacidad
dentinogenética se mantiene mientras dura su vitalidad. La elaboración de la dentina está
a cargo de los odontoblastos, y según el momento en que ésta se produce, surgen los
distintos tipos de dentina: primaria, secundaria o adventicia y terciaria o reparativa. Esta
última variedad se elabora en respuesta a distintos estímulos irritantes, como por
ejemplo: biológicos (caries), físicos (calor, presión), o químicos (sustancias nocivas
provenientes de algunos materiales dentales).
3. Nutritiva: la pulpa nutre la dentina a través de las prolongaciones odontoblásticas y de los
metabolitos que provenientes del sistema vascular pulpar se difunden a través del licor
dentinario.
4. Sensitiva: la pulpa, mediante los nervios sensitivos, responde, ante los diferentes
estímulos o agresiones, con dolor dentinario o pulpar. En la sensibilidad de la pulpa y la
dentina no interesa la naturaleza del agente estimulante, ya que la respuesta es siempre
de tipo dolorosa. EI dolor dentinal es agudo y de corta duración, mientras que el dolor
pulpar es sordo y pulsátil, persistiendo durante cierto tiempo; estos datos son de
importancia para el diagnóstico clínico diferencial.
5. Defensiva o reparadora: el tejido pulpar tiene una notable capacidad reparativa, formando
dentina ante las agresiones. Las dos líneas de defensa son: 1) formación de dentina
peritubular, con estrechamiento de los conductos, para impedir la penetración de
microorganismos hacia la pulpa. Esta esclerosis dentinaria representa la primera defensa
pulpar frente al avance de la caries. 2) formación de dentina terciaria, reparativa o de
irritación. Esta dentina es elaborada por los nuevos odontoblastos que se originan de las
células ectomesenquimáticas o células madre de la pulpa. Estudios experimentales con
animales de laboratorio han demostrado que el tiempo que transcurre en una agresión
pulpar directa hasta neoformar odontoblastos, es de aproximadamente cinco días. Estas
células recién diferenciadas comienzan a depositar dentina debajo de los túbulos a una
velocidad promedia de 4,5 µm por día. En dientes humanos se ha comprobado que la
velocidad de aposición es menor y sólo alcanza 1,5 µm por día.
Zonas topográficas de la pulpa

Por la disposición de sus componentes estructurales, podemos observar en la pulpa cuatro

regiones diferentes desde el punto de vista histológico.

Las zonas identificadas desde la predentina (dentina sin mineralizar) hacia la pulpa son:

1. Zona odontoblástica
2. Zona subodontoblástica u oligocelular de Weil.
3. Zona rica en células.
4. Zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho.

Zona odontoblástica: está constituida por los odontoblastos dispuestos en empalizada. Bajo los
odontoblastos se encuentran las denominadas por algunos autores células subodontoblásticas de
Höhl, que proceden de la última división mitótica que da origen a los odontoblastos. Abramovich
denomina zona ebúrnea> a la capa odontoblástica y los componentes fibrilares de Von Korff, que
intervienen en la formación de la matriz dentinaria. Otros autores llaman <zona odontogénica de
la pulpa o <membrana éboris> al conjunto de los odontoblastos y a las fibras precolágenas en
espiral.

Zona subodontoblástica u oligocelular de Weil: esta capa situada por debajo de la anterior, tiene
aproximadamente 40 µm de ancho y se la identifica como una zona pobre en células. Está, en
general, bien definida en la región coronaria de los dientes recién erupcionados, pero, en cambio,
suele estar ausente en la región radicular. En pulpas maduras, la capa oligocelular alcanza un
espesor de 60 µm y en la misma se identifican el plexo nervioso de Raschkow (mediante
impregnación argéntica), el plexo capilar subodontoblástico y los denominados fibroblastos
subodontoblásticos, que están en contacto con los odontoblastos y las células de Höhl por medio
de uniones comunicantes tipo gap. Asimismo, a este nivel se encuentran las células dendríticas de
la pulpa.

Zona rica en células: se caracteriza por su alta densidad celular, donde se destacan las células
ectomesenquimáticas o células madre de la pulpa y los fibroblastos que originan las fibras de Von
Korff. Esta zona rica en células es especialmente prominente en dientes adultos, los cuales poseen
un menor número de células en su parte central.

Zona central de la pulpa o tejido pulpar propiamente dicho: está formada por el tejido conectivo
laxo característico de la pulpa, con sus distintos tipos celulares, escasas fibras inmersas en la
matriz extracelular amorfa y abundantes vasos y nervios. La población celular está representada
esencialmente por fibroblastos, células ectomesenquimáticas y macrófagos de localización
perivascular. Existen asimismo células dendríticas de la pulpa. Proporcionalmente tiene menor
cantidad de células por unidad de superficie que la zona rica en células.

Características anatómicas de los dientes primarios

 Menor grado de mineralización.

  La dureza del esmalte y la dentina es menor.
 Espesor del esmalte y dentina menor.
 La permeabilidad es mayor en el esmalte y la dentina.
 Radiopacidad ligeramente inferior.
 Color es blanco.
 Las raíces, especialmente las de los molares, son largas y delgadas.
 Cámara pulpar amplia y conductos amplios.
 Cuernos pulpares prominentes.
 Piso de cámara pulpar es permeable.

Características anatómicas de interés endodóntico

 Piso de cámara pulpar.

 Espacio interradicular.
 Características anatómicas y números de conductos.
 Desgaste compensatorio en molares inferiores y superiores.

Agentes causales de la patología pulpar

 Físicas: calor friccional por pieza de mano (tallado de muñones para corona, profilaxis).
 Químicas: Materiales odontológicos. La toxicidad de los materiales utilizados en la terapia
odontológica, especialmente los adhesivos dentales, puede dar lugar a alteraciones de las
estructuras de la pulpa. Dichos materiales al tomar contacto directo con la pulpa afecta
fundamentalmente las actividades biológicas de las células pulpares.
 Bacterianos: Caries.
 Sistémicos: La pulpa puede verse afectada también por causas generales o sistémicas que
alteran el tejido conectivo, como por ejemplo, deficiencia de vitaminas A y C, hipo e
hipertiroidismo y diabetes. En la pulpa de pacientes diabéticos se han observado
fenómenos degenerativos (especialmente a nivel de los capilares pulpares). La capacidad
dentinogenética se encuentra asimismo disminuida en estos pacientes.

Diagnóstico

 Historia clínica: edad

 Características del dolor
 Examen bucal
 Examen radiográfico
 Pruebas adicionales.

Semiología del dolor por inflamación pulpar

 Cronología del dolor: aparición y duración,

 Tipo de dolor: agudo, sordo, pulsátil.
 Intensidad: leve, moderado o severo.
  Estímulo que lo produce: espontáneo o provocado.
 Ubicación: localizado o referido.

Clasificación de las enfermedades pulpares

 Pulpa sana
 Pulpitis reversible
 Pulpitis irreversible: asintomática Ulcerativa-hiperplásica
Sintomática Serosa-purulenta.
 Necrosis pulpar

Pulpa sana: Características

 Pulpa vital, libre de inflamación.

 Cohen: “pulpa dentro de los límites normales”.
 Es asintomática y produce una respuesta aguda transitoria a los estímulos térmicos y
eléctricos.
 La respuesta cesa casi inmediatamente cuando el estímulo se retira.
 No generan respuesta dolorosa cuando son percutidos o palpados.
 Radiográficamente: conducto claramente delineado y la lámina dura está intacta.

Pulpitis reversible (Hiperemia pulpar):

 Características: vital inflamada, pulpa tratable. Alteración circulatoria pasajera.

 Causas: Microbiana, química, térmica, periodontal, traumática.
 Síntomas: Dolor ocasionado por estímulos térmicos (frío), dulce, agrio o por impactación
de alimentos.
 Características del dolor: provocado, localizado, leve, corta duración, fugaz… “desaparece
al eliminar el estímulo y es de localización precisa”.
 Respuestas a las pruebas: no hay respuesta a la percusión ni a la palpación.
 Examen radiográfico: el ELP está normal.
 Tratamiento: Conservador o protección pulpar.

Pulpitis irreversible

Características clínicas: Vital, inflamada. Sin capacidad de recuperación. Degenerará poco a poco y
ocasionará necrosis y destrucción reactiva.

Montgomery 1986:

 Historia clínica de dolor o traumatismo anteriores.

 Dolor de intensidad creciente.
 Dolor espontáneo.
 Episodios dolorosos cada vez más frecuentes.
 Dolor que persiste después de eliminar el estímulo.
  Antecedentes de lesiones cariosas profundas o de exposición pulpar.
 Antecedentes de una enfermedad periodontal.
 Dolor con palpación.
 Dolor con percusión.
 Restauraciones grandes múltiples o con filtración.

Recubrimiento pulpar indirecto: procedimiento mediante el cual se retine una pequeña cantidad
de dentina en la zona profunda de la preparación cavitaria, a fin de evitar una exposición pulpar.

Objetivos:

Evitar exposición pulpar y la necesidad de medidas más invasivas del tratamiento pulpar,
estimulando la pulpa para generar la formación de dentina reparativa.

Ventajas

 Previene una lesión pulpar irreversible

 Conserva el sellado natural de la pulpa
 Refuerza la dentina remanente
 Estimula la formación de dentina reparativa
 Detiene la caries dental.

Indicaciones:

 Caries profunda que no involucra la pulpa, tomando en cuenta la sintomatología del

paciente-
 Pulpitis reversible con dolor provocado.
 Color normal del diente.
 Lesión cariosa con proximidad a la pulpa.
 Apariencia normal de la lámina dura
 ELP normal
 No existe imagen radiolúcida a nivel del espacio interradicular

Contraindicaciones:

 Caries profunda que involucra pulpa

 Excesiva movilidad dental
 Presencia de fístula
 Diente con cambio de coloración
 Historia de dolor prolongado nocturno o espontaneo
 Dolor agudo y penetrante que persiste luego de retirar el estímulo
 Examen radiográfico: lámina dura interrumpida, ELP ensanchado, imagen radiolúcida
interradicular.

Pulpas con retracciones camerales y conductos estrechos

Materiales usados: Hidróxido de calcio y MTA.

Hidróxido de calcio: pH alcalino cercano a 13, biocompatible con la pulpa, actividad antibacteriana,
estimula la remineralización de la dentina y estimula la formación de la dentina terciaria.

MTA: Cemento a base de calcio, mismo pH que el hidróxido de calcio, con propiedades mejoradas,
mayor costo, hidrofílico, endurece a las 4 horas en presencia de humedad, tendencia a pigmentar
el diente.

Procedimiento:

 Radiografía preoperatoria
 Pruebas de sensibilidad pulpar
 Anestesia
 Aislamiento absoluto del campo operatorio
 Apertura y diseño de la cavidad
 Eliminación de la caries de las paredes de la cavidad
 Secar la cavidad indirectamente, no desecar la dentina
 Colocación de la pasta de hidróxido de calcio en la dentina afectada
 Colocación de cemento de óxido de cinc y de ionómero de vidrio
 Restauración definitiva y control radiográfico

Recubrimiento pulpar directo: Procedimiento mediante el cual se coloca un agente biocompatible

en los tejidos sanos pulpares que se han expuestos inadvertidamente durante la remoción de
caries o una lesión traumática.

Objetivos:

 Sellar la pulpa contra la filtración bacteriana

 Estimular la formación del puente dentinario en el sitio de la exposición
 Mantener la vitalidad de la pulpa.

Indicaciones:

 En casos de una microexposición pulpar mecánica menor de 1 mm

 En dientes jóvenes y asintomáticos.
 En presencia de dentina sana.
 Exposición pulpar con fracturas complicadas de corona

Tratamiento exitoso:

 Formación de puente dentinario

 Diente asintomático
 Ausencia de sensibilidad al dolor
 Ausencia de reabsorciones internas
  Ausencia de patologías interradiculares

Pulpotomía; tratamiento pulpar que consiste en la extirpación de la pulpa cameral y la fijación de

la pulpa radicular con medicamentos.

Indicaciones: La pulpotomía está indicada cuando la remoción del tejido cariado resulta en una
exposición pulpar en un diente deciduo con pulpa sana o con pulpitis reversible o después de una
exposición pulpar traumática. La pulpa coronaria es amputada y el tejido pulpar radicular
remanente es diagnosticado vital por criterios clínicos (como el color del sangrado, consistencia
del tejido pulpar no amputado y su capacidad de hemostasia, ausencia de signos y síntomas de
alteraciones pulpares irreversibles: dolor espontáneo, edema, fístula) y radiográficos (ausencia de
radiolucidez peri e interadicular, ausencia de reabsorciones internas y externas no fisiológicas).
Objetivos La pulpa radicular debe permanecer sana, sin signos o síntomas clínicos como
sensibilidad, dolor o edema. No debe haber evidencia postoperatoria radiográfica de
reabsorciones radiculares patológicas externas o internas. No debe haber daño al diente sucesor
permanente.

Contraindicaciones:

 Dolor espontáneo
 Reabsorciones internas
 Presencia de fístula
 Imagen interradicular
 Ensachamiento del ELP

Procedimiento:

1. Administración de anestesia local.

2. Aislamiento del campo con dique de goma.
3. Apertura de la cavidad y eliminación de toda la dentina cariada con fresa redonda.
4. Diseño de la cavidad, que deberá tener un tamaño suficiente para acceder a la totalidad
del techo de la cámara pulpar.
5. Eliminación de la totalidad del techo de la cámara pulpar con fresa endo z.
6. Extirpación de la pulpa cameral con fresas redondas a baja velocidad o cucharitas de
dentina.
7. Controlar la hemorragia por presión con bolitas de algodón.
8. Exploración de la cámara pulpar valorando el sangrado que deberá ser rojo brillante y
ceder en 3-5 minutos.
Se observarán los filetes pulpares radiculares que deberán presentar un corte limpio y un
sangrado rojo brillante.
El suelo de la cámara no debe presentar perforaciones.
9. Fijación de la pulpa radicular con un algodón muy ligeramente humedecido en
formocresol y presionando ligeramente con otro algodón seco durante 5 minutos.
10. Exploración de la pulpa momificada que deberá tener un color negruzco y sin hemorragia.
 11. Limpieza de la cámara pulpar con algodón estéril.
12. Obturación del fondo de la cavidad con una mezcla de óxido de zinc, eugenol y
formocresol. Esta pasta se adaptará al suelo cavitario y las zonas amputadas, atacándola
con bolas de algodón bañadas en polvo de óxido de zinc.
13. Obturación definitiva del diente.

Pulpectomía: eliminación del tejido pulpar de los conductos radiculares vital o necróticos, con
limpieza, desinfección y conformación del sistema de conductos para su posterior obturación con
un material.

Indicaciones:

 Pulpitis irreversible
 Necrosis pulpar
 Presencia de abscesos dentoalveolares crónicos y agudos
 Dolor espontáneo, nocturno, pulsátil.
 Presencia de pólipos pulpares

Contraindicaciones:

 Reabsorciones internas muy avanzadas

 Movilidad dentaria por rizálisis
 Corona no restaurable

Medicamentos:

 Necrosis pulpar: Paramonocresol o formocresol. Protocolo de irrigación: hipoclorito,

solución fisiológica, y clorhexidina.

Condiciones para obturar: paciente asintomático, ausencia de olor necrótico, ausencia de

supuración.

Obturación: óxido de zinc eugenol.

Cemento ideal:

 Fácil manipulación y aplicación

 Sellado tridimensional
 Debe reabsorberse con facilidad
 Fácil remoción
 No debe provocar cambios en la exploración del diente tratado
 Adecuada radiopacidad para su posterior evaluación radiográfica
 No debe provocar lesiones
 Biocompatible
 Propiedades bactericidas
Abscesos dentoalveolares

Agudo: medicamento: Amoxicilina ácido clavulánico 250, 400, 600 mg/ 5ml. Presentación:

Gotas: bebés

Suspensión: niños de 6, 7, 8 años dependiendo del peso.

Pastillas: peso mayor a 40 kg