TUMORES DE VIAS URINARIAS

Tumores del parnquima renal

Tumores slidos: Pasan desapercibidos, muchas
veces en hallazgos silenciosos.
Tumores de las vas excretoras
Tumores del epitelio (pelvis, ureter, etc.) lo mas
caracterstico es la hematuria en etapas iniciales.
Tumores renales de contenido liquido
Quistes renales simples o
solitarios.
Enfermedad renal
multiquistica (1 rin afecta
bazo e hgado).
Riones poliquisticos (2
riones)
Quistes parapielicos (signo
de las patas de araa).
Dx: Rx simple abdomen,
urinario, US y urografa
excretora
 Tumores solidos benignos del rion
Tumores epiteliales
Adenoma
Oncocitoma
Parenquima
Angiomiolipoma
Leiomioma
Lipoma
Hemangioma
Tumores
yuxtaglomerulares
Adenoma renal
Lesin benigna del
parnquima mas
comn < 3cm de
dimetro.
Pequeos,
glandulares bien
diferenciados de la
corteza renal.
Asintomaticos
 Oncocitoma renal
3-5% de tumores renales.
Ocurren en distintos rganos.
Color nacarado o marrn claro
con cicatriz central en forma
de estrella, solitarios y
unilaterales.
Capsula bien definida que no
penetra en pelvis , cpsula
renal o grasa perirrenal.
Grandes clulas epiteliales con
citoplasma eosinofilo
finamente granular
(oncocitos).
Dx por patologa
 Angiomiolipoma renal
Lesiones no encapsuladas unilaterales
color amarillo gris redondas que
levantan la capsula renal dando una
protuberancia lisa y regular.
Asociada con esclerosis tuberosa (45-
80% son bilaterales).
Se pueden extender a la grasa
perirrenal, involucrar ganglios linfticos
regionales u otros rganos.
3 componentes: cl. grasas, musculo
liso y vasos. Dx: US (imagen
hiperecogenica) y TAC (hipoecogenica).
Tx: > a 4cm, tx qx renal conservador o
embolizacion arterial.
 Tumor de clulas yuxtaglomerulares
Da TA x
aldosteronismo
secundario grave que
curar con tx qx.
Mujeres 20-30 aos.
Se origina a partir de los
pericitos de arteriolas
aferentes del aparato
yuxtaglomerular, tiene
granulos de renina.
Tumores solidos renales malignos
Carcinoma de clulas
renales
Tumor de Wilms o
nefroblastoma.
Sarcoma renal
Metstasis o
tumores renales
secundarios.
Adenocarcinoma renal, hipernefroma, tumor de
Grawitz, ca de clulas claras o ca alveolar
2.8% de CA en adultos y
85% de los renales
malignos. 5-6 dcada
de la vida. Relacin
2:1.
Etiologia: Tabaquismo,
exposicin asbestos,
solventes y cadmio.
Formas hereditarias: enf.
Von Hippel Lindau, Ca
renal papilar hereditario,
Quistes renales
adquiridos tx hemodialisis
 Adenocarcinoma renal
Origen epitelio TCP (corteza). Afecta = ambos
riones. Color amarillo a naranja x lpidos (clulas
claras).
Pseudocapsula de tejido renal comprimido, tej.
fibroso y clulas inflamatorias.
 Adenocarcinoma renal
Patogenesis: Tumores
vasculares, se diseminan x
invasion directa a traves de la
capsula o de la vena renal.
Mets: pulmn, hueso, higado,
suprarrenales, ganglios
ipsilaterales, cerebro, al otro
rin y cel. subcutaneo.
Dx: HC completa, EF, BH, QS,
EGO, Rx abd y torax, TAC
abdomen y pelvis, gamagrama
seo con radionuclidos.
Clasificacin TNM
Estadiaje segn Robson
 Cuadro Clnico y Lab.
Triada: hematuria macroscpica,
dolor en flanco y masa palpable
(7-10%), disnea, tos, dolor seo
x mets, varicocele derecho.
S. paraneoplsicos: Eritrocitosis
(3-10%). Ca (20%), HTA (40%)
Disfuncin heptica no
metastsica( enzimas
hepticas). Anemia (30%):
normocitica, normocromica,
Fe y su capacidad de fijacin.
Hematuria (60%): macro o
microscopica. VSG. EGO:
clulas malignas a la citologa.
Imgenes: estudios radiograficos
Rx simple del ap.
urinario (borde externo
del psoas borrado).
Urografa excretora (da
imgenes sospechosas)
Angiografa renal
USG renal
 Clasificacin de Bosniak Rx
Riesgo de
Caractersticas Rx Manejo
Malignidad
I Densidad de agua Homogneo Ninguna Slo si es sintomtico;
No septos la vigilancia es
No calcificacin No captacin condicional
II Septos delgados Calcificacin 0-5 % Vigilancia peridica
curvilnea delgada
No captacin
Lesin hiperdensa sin captacin
III Septos gruesos o irregulares 50 % Escisin quirrgica
Calcificacin gruesa o irregular
Heterogeneidad leve o moderada
No captacin
IV Paredes gruesas o reas nodulares 75-90 % Escisin quirrgica
Heterogeneidad marcada
TAC
Dx por imgen
 Tx enfermedad localizada
1. Nefrectomia radical: remocin renal, fascia, suprarrenal, proximal
del urter y ganglios linfticos hasta los vasos renales.
Embolizacion arterial renal preoperatoria adyuvante qx facilita la
nefrectomia en tumores grandes
Propsito extirpar el tumor y obtener amplio margen de tejido normal.
Incisin subcostal ant, toracoabd o la clsica de lumbotomia.
Recurrencia local 2-3%
2. Nefrectomia radical laparoscopica: Recuperacin + rpida con eficacia
comparada.
E, tumores <10cm sin extensin local o trombos en vena renal o cava.
3. Nefrectomia parcial y reseccin del borde con margen adecuado de
parnquima renal: tumores <4cm localizados en periferia.
4. Crioablacion, US focalizado de alta frecuencia y ablacin con
radiofrecuencia.
5. Observacion como tx tumores <3cm en ancianos.
 Tx enfermedad diseminada
1. Qx: Nefrectoma Radical + exresis de mets
solitarias como en pulmn.
2. Radioterapia: paliacin efectiva de mets en
cerebro, huesos pulmones.
3. Modificadores de la respuesta biolgica: IFN
alfa e IL2.
4. Agentes biologicos: antiangiogenicos e
inhibidores de la tirosincinasa (Bevacizumab,
sunitinib, sorefenib, tensirrolimus).
Agentes biolgicos
 Tumor de Wilms o nefroblastoma
Mas comn en la niez (5%). A los 3 aos, sin predileccin x sexo
ni lateralidad. Formas familiar y no familiar.
Grandes, multilobulares, color gris o bronceado c/areas focales de
hemorragia y necrosis. Origen restos nefrogenicos que se
malignizan: blastema, epitelio y estroma
Disemina: extensin directa x capsula, hematogena, linftica.
Mets: pulmon (85-95%), higado (10-15%), linfaticos regionales
(25%)
 Cuadro clnico
Masa abd, dolor abd, hematuria, fiebre, HTA,
anemia.
 Estados
I: Tumor dentro del rion; se remueve intacto; no invade vasos.
II: fuera del rion; se remueve intacto; si hay invasin de vasos todo
el trombo tumoral tiene que ser removido; derrame tumoral
localizado.
III: Tumor residual despus de Qx: ganglios +; penetracin de tejidos
alrededor del rin, implante en superficies peritoneales; reseccin
incompleta; derrame de tumor durante la qx.
IV: Mets a rganos o ganglios linfticos lejanos
 Tratamiento
3 modalidades:
Qx nefrectomia radical
Quimioterapia
(vincristina,
dactinomicina,
doxorubicina)
Radiotx (si es necesario)
 Otros tumores renales
Sarcoma renal: raros 1-3%. 5 dcada, + . Dolor abd o en
flanco, peso. > frec. leiomiosarcomas (50%),
fibrosarcomas, liposarcomas, hemangiopericitoma,
schwanoma maligno.
Tx nefrectomia radical unico tx eficaz en estadios iniciales.
Mets a rin + frec pulmn (20%), mama (12%), estomago
(11%). Albuminuria y hematuria macroscopica. Invasin al
parnquima y la capsula c/conservacin de la pelvicilla.
Bilateral en 50%.
Carcinoma ureteral y de pelvis renal
4% de tumores uroteliales.
Multicentrico, > 65 aos, 4:1,
c/carcinoma simple del tracto sup
pueden tener en vejiga y contralateral.
Predisponen tabaquismo, exposicion a
tintes, solventes, ciclofosfamida,
AINES
90% de celulas transcisionales similar
al ca vesical. 7-15 epidermoide
Adenocarcinoma: patron papilar,
solido o mixto.
Tumores mesodermicos: polipos
fibroepiteliales, leiomiomas y
angiomas.
Diseminacion contigua: renal, ovarico
o cervicouterinos
 Sntomas, signos y laboratorio
Macrohematuria (70-90%). Dolor en flanco (8-
50%)
Sntomas irritativos de miccin (5-10%), masas en
el flanco x hidronefrosis o x tumor (10-20%).
Hematuria, Piuria y bacteriuria debido a infeccin
concomitante, enzimas hepticas x mets.
Citologa exfoliativa en sedimento urinario.
antigeno carcinoembrionario (CEA) que es
especifico para tumores uroteliales.
 Imagenologia
1. Urografa IV: En pelvis:
Defectos de replecion, dilatacin
pielocalicial, obliteracin y
amputacion de calices.
Hidronefrosis, hidroureter, de
excrecin de contraste
2. USG: diferencia clculos
radiolucientes de coagulos o
tumor.
3. TAC: detecta invasion local o
regional y mets.
4. RNM: para extension local o x
alergia al contraste.
5. Citologia del EGO: toma
muestra x o cepillado en la
ureteropieloscopia.
5. Endoscopia ureteral: extraer
muestras para citologia y biopsia
 Tratamiento

Qx: Nefroureterectomia
radical c/reseccion de
rodete vesical via abierta o
laparoscopica.
Qx conservadora: Tumor
confinado al sist colector en
rion unico. Tumores
bilaterales, riones con
funcion renal marginal,
tumores de grado o no
Invasivos.
Quimio: mediante cateteres
ureterales o en doble j
como mitomicina C.
Carcinoma vesical
2 > frec. Riesgo:
tabaquismo, exposicin
tintes, caucho, petrleo,
cuero, imprenta. IVU,
traumatismo fsico,
instrumentacin, clculos.
Prdida de material
gentico en cromosoma
9, dieta grasas,
ciclofosfamida riesgo 9
veces
50%, 31%
 Histopatologa
98% de los cnceres de
vejiga son neoplasias
epiteliales.
Ca. de clula transcicional
90 a 95%
Ca. Cel. Escamosas 3%
Adenocarcinomas 2%
Ca. Cel pequeas < 1%
Papiloma
Tumor de tipo escamoso:
Irritacin crnica por litiasis,
Esquistosomiasis,
Bilchiriasis
Adenocarcinoma vesical:
Extrofia vesical, Radiacin,
edulcorantes, Fenacetinas,
Ciclofosfamida
Factores protectores:
Ingesta de carotenos,
lquidos, cido abscrbico
(fumadores activos).
 Ca vesical
1. Papiloma tumor papilar x cl
epiteliales, raros; < 2%. 16%
pueden dar de mayor grado.
2. Ca de clulas transicionales:
90%, lesiones papilares, exofiticas
superficiales, ssiles o ulceradas,
invasivos
3. Carcinoma in situ: Epitelio
plano, anaplasico, con ncleos
hipercromticos grandes e
irregulares con nucleolos
prominentes. Acompaa a un
tumor papilar, evolucin variable,
tendencia a recurrir y progresar
(Invasin)
Carcinoma de clulas transicionales
papilar exoftico
 3. Ca de clulas no transicionales
1. Adenocarcinoma <2% Secretor de moco, pueden
presentar patron glandular, coloide o anillo de sello. Origen
piso techo/vesical (derivados del uraco) Invade muscular.
Sobrevida <40% a 5 aos, a pesar de tx agresivo.
2. De epidermoide o escamoso 5-10%., asociado a IVU
crnica x Schistosoma hematobium , clculo vesical, sonda
a permanencia, neoplasias mal diferenciadas. Nodular,
invasin frecuente al momento del dx
3. Ca indiferenciados raros s/ epitelio maduros, cl
pequeas, lesiones parecidas a de pulmn
4. Ca mixtos4-6%, Combinacin de patrones transicionales,
glandulares, escamosos o indiferenciados grandes e
infiltrantes
 Datos clnicos
MANIFESTACIONES CLINICAS

Hematuria sin dolor

Signo + comn de Ca vesical

Sntomas de irritacin vesical

Urgencia, disuria poliaquiuria

Edema de extremidades inferiores

Signo de enf avanzada
 Sntomas
Engrosamiento de la pared
vesical, palpacin: tumoracin
hepatomegalia (mets)
Linfadenopata supraclavicular
(mets), linfedema, hematuria,
piuria (IVU), azoemia (oclusin
ureteral), anemia
Citologa urinaria detecciones
poblacion riesgo y valorar
respuesta al tx.
Otros marcadores
BTA (Bladder tumor antigen),
matriz nuclear urinaria (NMP-
22), Ag Lewis X en clulas
uroteliales exfoliadas.
 ETAPAS
0 in situ. Slo el revestimiento
interno, muy superficial.
I diseminado x tejido interno
s/afectar la pared muscular.
II afecta a msculos vesicales
III extensin al msculo vesical,
tejido q la rodea y rganos
reproductores. Se palpa
inflamacin post extraccin.
IV diseminacin a la pared del
abd, ganglios del rea y zonas +
distales.
Recurrente reaparece postx.
 Diagnstico
Cistoscopia: Masa, muestra de orina,
inspeccin, tamao, num, localizacin y
patrn de crecimiento
Biopsia tipo histolgico y profundidad, debe
incluir msculo, tomar de sitios normales,
evalua la respuesta al tx. Pielograma IV, TAC
abd y pelvis, RMN,
Extensin del tumor
Evaluar ganglios linfticos regionales
Gamagrama seo + Rx Torax
Citologa urinaria
Sensibilidad de 90%
Prueba de escrutinio y seguimiento
Marcadores BTA ( Ag de tumor vesical ),
NMP-22
Productos de degradacin de la fibrina
Ecografa de tumor vesical exoftico
 Estadificacin
Tumor primario descripcin
Ta: Papilar no invasor
Tis: Tumor plano insitu
T1: Tumor invasor a tejido conectivo
T2: Invasor a capa muscular
T2a: Invade muscular interna
(superficial)
T2b: Invade muscular externa
(profunda)
T3: Atraviesa la muscular
T3a: Microscpico
T3b: Es una masa extravesical
T4: Invade estructuras adyacentes
T4a: Prstata, tero, vagina
T4b: Pared plvica, pared abdominal
Ganglios linfticos
N1: Un ganglio < 2 cm.
N2: Un ganglio > 2 a 5 cm. o varios
de 5
N3: Mltiples > 5 cm.
Metstasis distantes
Mo: Sin metstasis a distancia
M1: Metstasis distantes
Clasificacin histolgica
El pT, pN,y pM corresponde a T, N, M
G: Grado histopatolgico
GX: No evaluable
G-1: Bien diferenciado
G-2 Moderadamente diferenciado
G-3 a 4: Pobremente
diferenciado/indif.
 Tx
RTU Remueve tumores
microscpicos pero no previene
desarrollo de nuevas lesiones
Cistectoma parcial
Para tumores no accesibles o
susceptibles de RTU
Cistectoma radical indicaciones
Tumores grandes no susceptibles
de RTU, de alto grado, Mltiples
Carcinoma in situ difuso y
sintomtico, Invasin del estroma
prosttico
Indicaciones para tx intravesical:
T1 mltiples, papilares, difuso in
situ, multifocales, Ta, T1, o Tis
Tx intravesicalen se prohbe tx qx
Bacilo Calmette Guerin
Tiotepa, Mitomicina,
Doxorrubicina
Tx con cis platino y radiacin
RTU + radiacin / cisplatino
supervivencia cistectoma.
Radiacin paliativa dolor de
enf local y mets, hemosttico
o 5 Fu o Cistectoma semiradical
inicial de rescate.
Preservacin de vejiga en 50% de
los pacientes
nicos: cisplatino paclitaxel
gencitabina. Rgimen MVAC
(metotrexato, vinblastina,
adriamicina y cisplatino)
SEGUIMIENTO: cistoscopia y
citologas urinarias
 CISTECTOMA

Un cncer de la vejiga localizado o de crecimiento lento se suele operar

mediante un tubo de inspeccin especial (cistoscopio)