CARCINOMA

HEPATOCELULAR
INTERNO: BENAVIDES MORALES MIGUEL
ANGEL
 Incidencia de hepatocarcinoma (HCC):
Sexto cáncer más frecuente en el mundo (Garcia M, 2007)
Tercero como causa de muerte (Globocan)
Lung 1,549,121
Breast 1,301,867
Colon/rectal 1,167,020
Stomach 1,066,543
Prostate 782,647
Liver 711,128
Cervix 559,094 Quinta neoplasia más frecuente en varones
Esophagus 529,283 Séptima neoplasia más frecuente en mujeres
Leukemia 330,963 (Jemal A, 2011)
Bladder 314,256
Ovary 230,555
Uterus 226,787
Oral Cavity 200,774
Non-Hodgkin's Lymphoma 196,298
0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000

• HCC es el cáncer primario más frecuente en el hígado en adultos

Incidencia mundial de cáncer de hígado:
Variación regional (GLOBOCAN 2002)
Incidencia de cáncer de hígado en diferentes zonas del mundo (2002)
Este de Asia
Africa Central
Este de Africa ALTA incidencia (> 15 casos/100.000)
Sudeste de Asia Sudeste de Asia, China y África subsahariana.
Mundo
Oeste de Africa Incidencia INTERMEDIA (5-10 casos/100.000)
Sur de Europa España y el sur de Europa
Caribe
Región

Sur de Africa
Oeste de Europa Zonas de BAJA incidencia ( < 5 casos/100.000)
Este de Europa Norteamérica, Oceanía y el norte de Europa
Norte de America
America Central (Matilla A, 2012; Schwartz, 2014).
Oeste de Asia
Norte de Africa
Australia/Nueva Zelanda
America del Sur Hombres
Norte de Europa Mujeres
Centro-Sur de Asia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Tasa de incidencia por 100,000 habitantes
FACTORES DE RIESGO
1. Virus hepatitis B
2. Portador del virus de la hepatitis C
3. Aflatoxina
4. Hepatopatía crónica y cirrosis hepática
5. Alcohol
6. Diabetes mellitus
7. Déficit de alfa-1 antitripsina
8. Hemocromatosis hereditaria
Mayoría pacientes Carga Viral
presentan cirrosis

HBeAg
Portador del virus de la hepatitis C
Aflatoxina
Hepatopatía crónica y cirrosis hepática
Alcohol
Diabetes mellitus

*enfermedad hepática grasa no alcohólica 

Déficit de alfa-1 antitripsina
Hemocromatosis hereditaria
 Progresión histopatológica y características
moleculares del HCC
Enfermedad hepática crónica Cirrosis hepática

Secuestro de la
• VHB Proliferación
Daño
• VHC de hepatocitos
• Alcohol Necrosis
• Aflatoxina B1 Activación
Stellate cell
Proliferación Fibrosis extensa
(colágeno)
Nódulos hepáticos
anormales

• Marcada
Bien diferenciado Inestabilidad
Inestabilidad
genómica Genómica moderada

Moderadamente diferenciado • Pérdida de p53,

otros
Carcinoma Nódulos displásicos Nódulos
• Pérdida de
hepatocelular NORE1A, Rb, p16, hiperplásicos
Pobremente diferenciado p21

Farazi PA, DePinho RA. Nat Rev Cancer. 2006;6:674-87.

DIAGNOSTICO (SOSPECHA) Tumor estadios avanzados Capacidad del hígado de suplir su función

Manifestaciones clínicas
Síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso)
Distensión abdominal por ascitis
Malestar general.

Antecedente: cirrosis hepática e infección por VHB y VHC

Otros síntomas menos frecuentes son:

• Ictericia
• Hemoperitoneo
• Fiebre
• Síndromes paraneoplásicos
DIAGNOSTICO PRECOZ
1. Población de riesgo
2. Técnicas de cribado
Bajo coste, sensibilidad
aceptable, fácil aplicación,
repetible, disponible y sin
riesgos asociados.
• Hipercalcemia • Dermatomiositis.
• Eritrocitosis • Pénfigo foliaceo.
• Hipoglucemia • Signo de Láser-Trelat
• Diarrea • Pitiriasis rotunda.
• Síndromes cutáneos: • Porfiria cutánea tarda.
• Serológicos (marcadores tumorales)
 AFP (solo 10% <5cm)
 AFP glicosilada, la des-gamma–carboxi protrombina o el glypican-3
• Técnicas de Imagen.
 Ecografía
 TC
 RM.
ECOGRAFIA (Dx Precoz)
En alteraciones difusas fácilmente detectable
En hígado muy nodular puede pasar desapercibido
Preferiblemente cuando es menor de 2cm, alta
probabilidad que la lesión esté localizada y no haya
producido invasión vascular
Estudios de cohortes y coste-eficacia han
confirmado el beneficio de establecer un
seguimiento mediante ecografía abdominal cada 6
meses

Fase inicial suele ser único.

20% multimodular

Los tumores pequeños son predominantemente

hipoecoicos, pero la presencia de grasa hace que
sean hiperecogénicos en algunos casos
 Los límites del CHC están relacionados con el
tamaño y la agresividad.

El diagnóstico ecográfico diferencial (lesiones Tumores en fase muy inicial

benignas): Agrupaciones celulares sin cápsula
 Angiomas
 Hamartomas Tumores de mayor tamaño
 Nódulos de regeneración Bordes imprecisos (+ agresivos, infiltrativos)
 Displasia de bajo grado. Halo bien delimitado (pseudocapsula)

Tumor es pequeño, el halo corresponde únicamente a

la circulación periférica arterial.

Las lesiones malignas en pacientes con cirrosis hepática:

 CHC
 Metástasis
 Colangiocarcinomas periféricos (CCP).
 Linfomas B asociados a los virus B y C
(multiples hipoecoicas)
B) Nódulo ecogénico de 1,7cm (flecha).
 lesión única encapsulada

C) Nódulo de 3,7cm, heterogéneo, con halo hipoecoico, en

cúpula del lóbulo derecho (cursores).
D) Trombosis portal de aspecto expansivo, que traduce la
invasión tumoral vascular en un paciente con CHC multinodular
(flechas).

El CHC tiene tendencia a invadir las venas hepáticas y/o porta,

produciendo un aumento de tamaño del vaso cuyo aspecto es
sólido, con vascularización arterial en su interior
Antes del año 2000, estudio anatomopatológico.

Conferencia monotemática de la EASL (European Association for the Study of the Liver) sobre el manejo del CHC en
Barcelona: criterios de diagnóstico no para diagnóstico definitivo de CHC en pacientes cirróticos sin necesidad de
confirmación citohistológica en los nódulos mayores de 2cm.

En el año 2005 se revisaron los criterios de diagnóstico no invasivo por parte de la AASLD (American Association
for the Study of Liver Diseases); aceptados por la EASL y por expertos de diferentes SCN CHC.
Estos criterios se basan en la detección del patrón vascular característico definido por captación
homogénea del contraste en fase arterial seguido de lavado de contraste en fase venosa.

CHC de 30mm en LHD con

un patrón vascular
característico. Estudio RM
dinámico.

A) Fase arterial

B) Fase portal
En la mayoría de los casos son
lesiones benignas (no crecen o
desaparecen.
Caracterizarlas por técnicas de
imagen o biopsia es en muchas
ocasiones imposible.
Ecografía con un intervalo de 3–4
meses. Si la lesión permanece
estable al cabo de 18–24 meses, se
puede volver al seguimiento estándar
cada 6 meses mediante US.
En caso de crecimiento, se actuará de
acuerdo al tamaño que haya
alcanzado el tumor.
Con la finalidad de evitar lecturas
Se puede establecer el diagnóstico
controvertidas, se exige la
concluyente de CHC si alguna de
demostración del patrón vascular
las técnicas de imagen descritas
característico de forma
muestra el patrón vascular
coincidente mediante 2 técnicas
característico de CHC.
de imagen.
En caso contrario se recomienda
En caso contrario, debe realizarse
la obtención de una biopsia.
una biopsia.
Es interesante destacar que un pequeño porcentaje de
nódulos de CHC de tamaño inferior a 20mm son
hipovasculares en la fase arterial de los estudios
dinámicos de imagen, probablemente por el desarrollo
insuficiente de una red arterial de vasos neoformados
Clasificación Child–Pugh

Puntos
1 2 3
Encefalopatía (grado) No 1–2 3–4
Ascitis No Ligera Moderada
Albúmina (g/dL) > 3.5 2.8–3.5 < 2.8
Prolongación del tiempo de
protrombina (s) 1–4 4–6 >6
Bilirrubina (mg/dL) 1–2 2–3 >3
Para cirrosis biliar primaria 1–4 4–10 > 10

Clase A = 5–6 puntos; clase B = 7–9 puntos; clase C = 10–15 puntos.

El sistema BCLC incluye variables
asociadas al estadio tumoral (tamaño y
número de lesiones, presencia de invasión
vascular y/o enfermedad extrahepática),
función hepática (clasificación Child-Pugh)
y presencia de síntomas (ECOG
Performance Status)
 Estrategia de tratamiento según el la estadificación
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
HCC
Estadio 0 Estadio A–C Estadio D
PS 0, Child–Pugh A PS 0–2, Child–Pugh A–B PS > 2, Child–Pugh C

Estadio muy precoz (0) Estadio precoz (A) Estadio intermedio (B) Estadio avanzado (C) Estadio final(D)
1 HCC < 2 cm 1 HCC o 3 nódulos Multinodular, Invasión portal,
Carcinoma in situ < 3 cm, PS 0 PS 0 N1, M1, PS 1–2

1 HCC 3 nódulos ≤ 3 cm
Presión portal/
bilirrubina
Enfermedades asociadas
Crecimiento

Normal No Sí

Resección Trasplante hepático RFA TACE Sorafenib Tratamiento

Tratamientos curativos (30%) Tratamientos paliativos (50%) sintomático (20%)
Supervivencia a 5 años 40–70% Mediana de supervivenc ia11–20 meses
PS = performance status (estado general) ; Superv < 3 meses
RFA = ablación con radiofrecuencia;
TACE = quimioembolización transarterial.
• Estadio inicial (estadio A): asintomáticos con función hepática conservada (Child-Pugh A y B) con un CHC
solitario o un máximo de 3 nódulos hasta 3cm de diámetro. Tto con intención curativa y la supervivencia
esperada a los 5 años es de 50–75%. Candidatos a resección quirúrgica sin hipertensión portal clínicamente
relevante y bilirrubina normal (<1mg/dl). CHC solitario menor de 2cm. (CHC muy inicial, estadio 0), que
correspondería al concepto de carcinoma in situ, resección quirúrgica o ablación percutánea. CHC multifocal
(n≤3) y/o que presentan cierto grado de disfunción hepática, el trasplante hepático.

• Estadio intermedio (estadio B): Tumores multinodulares, sin invasión vascular ni extrahepática, con función
hepática y estado general conservado. Unico tratamiento que ha mostrado beneficio en término de
supervivencia es la quimioembolización y la supervivencia esperada > a 20 meses.

• Estadio avanzado (estadio C): Pacientes con función hepática conservada, pero que presentan un CHC con
invasión vascular y/o extrahepática o con afectación leve del estado general. Sorafenib + paliativo.

• Estadio terminal (estadio D): Afectación grave del estado general y/o función hepática muy comprometida
(Child-Pugh C) no candidatos a trasplante hepático. Supervivencia es menor de 3 meses, tratamiento paliativo.
Supervivencia tras la cirugía de HCC
tamaño
• Pacientes con HCC precoz (n = 77), Child–Pugh A, 100

tumoral 33 ± 18 mm seleccionados para 74%

cirugía 80

Surpervivencia (%)
• Supervivencia a 5 años: 60 50%

• 74% para los pacientes con ausencia de hipertensión portal

o gradiente de la vena hepática < 10 mmHg (n = 35) 40 25%

• 50% para los pacientes con hipertensión

20
portal significativa y bilirrubina < 1 mg/dL (n =
15)
0
• 25% para los pacientes con hipertensión 0 12 24 36 48 60 72 84
portal y bilirrubina ≥ 1 mg/dL (n = 15)
Meses

• La selección adecuada de los pacientes para cirugía mejora los resultados pronósticos
Recurrencia tras la cirugía de HCC
• Cohorte retrospectiva de
249 pacientes con HCC (157 con
cirrosis) sometidos a hepatectomía
• Mediana de seguimiento de 854 días

• Tasa de recurrencia:
• 30.1% al año
• 51.6% a los 2 años
• 62.3% a los 3 años
• 68.9% a los 4 años
• 79.0% a los 5 años

• Se observaron
recurrencias tempranas
y tardías
Guías AASLD
Indicaciones de trasplante
Trasplante
• Pacientes con HCC que cumplen los criterios de Milán: tumor
único de 5 cm o un máximo de 3 lesiones tumorales de hasta 3
cm
• El trasplante de donante vivo se pued ofrecer si el tiempo de
espera es largo y el riesgo de progresión tumoral es alto
• Tratamiento pre-operatorio se puede considerar si el tiempo de
espera excede los 6 meses