COAGULOPATAS

Dr. Oscar Ruiz Franco

HEMATOLOGIA
 HEMOFILIA

Generalidades.
Trastornos que surgen como consecuencia de la menor
produccin de los factores de coagulacin VIII IX, o de la
sntesis de cantidades normales de un factor, pero con menor
actividad funcional.
La deficiencia de los factores VIII IX impide activar el factor
X y por esa razn las caractersticas clnicas y los mtodos
teraputicos en los hemoflicos A y B son idnticos.
Ambos trastornos son recesivos ligados al cromosoma X y
afectan slo a varones, con raras excepciones.
La deficiencia del factor VIII se presenta en 80 85 % y la de
factor IX en 15 20 % de los casos.
 HERENCIA:Posibilidades genticas en
descendencia de mujer portadora y hombre sano
 HERENCIA

XhX XY

XhY XhY XX XY

Posibilidades genticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano

 HERENCIA

XX XhY

XhY XY XhX XY

Posibilidades genticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo

 HERENCIA

XhX XhY

XhYh XhY XhX XY

Posibilidades genticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo

 HEMOFILIA A
Deficiencia de la actividad coagulante del
factor VIII.
Gen que codifica FVIII est en el extremo del
brazo largo del comosoma X
Herencia recesiva ligada al cromosoma X.
Incidencia 1 de cada 8 000 15 000 varones
nacidos vivos.
 FACTOR VIII
Sntesis: Higado, bazo, rion y linfocitos
Circula formando el complejo VIII- VW.
VM 12 horas tras transfusin.
VM disminuye a 2,4 horas en ausencia del FVW.
Concentracion 150 ng/ml
Elevado PM : cad ligera 80 Kd + cad pesada 90
200 Kd
Post transfusin se recupera 80 100% en
circulacion.
No atraviesa barrera placentaria
 HEMOFILIA B

Enfermedad de Christmas, coagulopata

secundaria a una anomala cuantitativa o
cualitativa del factor IX .
Al igual que la Hemofilia A, es una enfermedad
hereditaria recesiva, ligada al cromosoma X
Incidencia
Diferentes niveles del factor IX: CRM +, CRM -,
CRMr.
 FACTOR IX

PM 55Kd
Sintesis Heptica
Para su expresion final requiere carboxilacin
Vitamina K dependiente.
VM 18 42 horas
 Deteccin de las portadoras
Cuantificacin de la actividad biologica
del factor.
Estudios geneticos: Anlisis de los
polimorfismos intragnicos asociados al
gen del FVIII o del FIX.
Modo mas seguro de identificar
portadora es conocer el defecto
(delecin o mutacin).
Diagnstico prenatal
 HEMOFILIA
Datos de Laboratorio.
Los dos tipos de hemofilia causan prolongacin del tiempo de
tromboplastina parcial activado (TTPa), que es corregido al
agregar plasma normal. Los dems tiempos de coagulacin son
normales.
Las hemofilias A y B se diferencian por cuantificaciones de los
niveles de los factores VIII y IX respectivamente.
Los valores normales van de 50 150 % con una media de 100%.
La UNIDAD DE FACTOR se define como la cantidad de actividad
de dicho factor presente en 1 ml de plasma normal de diversos
donadores.
 CUADRO CLINICO
Clasificacin Clnica de la Hemofilia
Clasificacin Valor FVIII/IX Clinica

Grave < 1% de N Hemorragias espontaneas desde la

primera infancia
<0,01U/ml
Hemorragias espontaneas frecuentes
que requieren terapia sustitutiva

Moderada 1-5% de la
normalidad
Hemorragias secundarias a
traumatismos o cirugia.
(0,01-0,05 U/ml Hemartrosis espontaneas esporadicas

Leve 6-40% de la
normalidad
Hemorragias secundarias a
traumatismos o cirugia.
(0,6 0,40 U/ml) Hemartrosis espontaneas raras.
 HEMOFILIA

Clnica
Si los niveles de factor son mayores de 30 % la hemostasia es
nomal.
En mujeres portadoras el nivel promedio es de 50%.
Se hereda el grado de severidad y el tipo de hemofilia.
Hay casos de mutacin espontnea, sin antecedente familiar en 20
30 % de los casos.
La clnica guarda relacin directa con la severidad del cuadro, as los
hemoflicos severos presentan hemartrosis espontnea y hematomas
intramusculares. Los moderados tienen hemorragia espontnea con
menor frecuencia, pero hay sangrado ante trauma mnimo y los leves
presentan hemorragia ante trauma intenso o mtodos quirrgicos.
 HEMOFILIA

Clnica.
A) Hemartrosis.
Orden de frecuencia: rodillas, codos, tobillos, caderas, muecas.
La forma aguda produce dolor leve inicial y luego dolor intenso con
hinchazn de la articulacin, disminucin del movimiento, rubor y
tensin.
Luego de la hemorragia aguda hay reaccin inflamatoria que
ocasiona SINOVITIS CRNICA, que predispone a episodios de
sangrado repetidos.
La sinovitis causa ARTROPATIA CRNICA que presenta
destruccin del cartlago articular, dolor crnico, disfuncin e
inestabilidad de la articulacin.
 HEMOFILIA

Clnica.
B) Hematomas Intramusculares.
Se presenta en los grandes msculos flexores:
pantorrilla, psoas y antebrazos.
Los hematomas pueden causar prdida sangunea
importante, SINDROME DE COMPARTIMIENTO
APONEURTICO, compresin nerviosa y contractura
muscular.
C) Hemorragia del Sistema Nervioso Central.
Causa ms comn de muerte
10-20% en hemofilia severa
 HEMOFILIA

Clnica.
D)Hemorragia Retroperitoneal y Retrofarngea.
Que comprime las vas respiratorias, puede ser mortal.

E)Hematuria.
Es comn, causa clico renal, pero rara vez es mortal.
 HEMOFILIA
Tratamiento
1) Medidas Generales
No usar: Aspirina, Inyecciones
Intramusculares
Tratar rpidamente la crisis hemorrgicas
Ensear al paciente a aplicarse el
concentrado del factor
Planificar las cirugas
 HEMOFILIA
Tratamiento
2) Desmopresina (DDAVP, 1 deamino 8 D
arginina vasopresina)
Libera los depsitos del factor VIII y VON
WILLEBRAND. Aumenta 4-5 veces los valores basales
Se usa en los cuadros leves y moderados y en
portadoras
Dosis: 0,3 g / Kg I.U.
300 g en inhalacin en cada fosa nasal.
 HEMOFILIA
Tratamiento
3) Crioprecipitado
Slo en Hemofilia A
1 unidad de crioprecipitado contiene 80 -
100 U

4) Plasma Fresco Congelado

Contiene 200 U de factor VIII o IX
 HEMOFILIA
Tratamiento
5) Concentrado de Factor
Es el mejor tratamiento de reposicin
No se sabe cual es el mejor
+ Recombinante humano
1ra gen: estabilizador: Albmina humana
2da gen: FVIII sin dominio B
Actualmente es poco probable la
transmisin de infecciones virales
 HEMOFILIA

Clculo de Dosis de Factor

A) Factor VIII: Nivel Hemosttico: 25 - 30%
Vive en promedio 8 12 horas, por lo que se debe aplicar cada
12 horas.
1U de FVIII aumenta en 2 % el nivel en el plasma.

Ej. Varn hemoflico severo (< 1 %) de 70 Kg, que necesita

correccin absoluta(100 %):
F. VIII Administrado = (F. VIII ideal F. VIII real) x Peso(Kg) / 2
= (100 0) x 70 / 2
= 7000 / 2
= 3,500 U
 HEMOFILIA
Clculo de Dosis de Factor
B) Factor IX:
Vive en promedio 24 horas
1 U de Factor IX eleva en 1% el nivel
plasmtico
El clculo es similar al factor VIII, slo que no
se divide entre 2 y se aplica 1 vez / da.
 HEMOFILIA
Tratamiento
6) Complementario
Aplicacin de hielo
Analgsicos
Inmovilizacin de la zona
 HEMOFILIA
Correccin de los Niveles de Factor
De acuerdo a la zona de sangrado:
Hematomas Intramusculares: llevar a 50 %
Hemorragia del SNC, retroperitoneo y
retrofarngeo: llevar a 100 %
Hemartrosis: llevar a 30 %
Ciruga Mayor: llevar a 100 %
 HEMOFILIA
Complicaciones del tratamiento

Aparicin de Inhibidores
Reacciones alrgicas
Infecciones: HIV, Hepatitis.
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
 Factor de VON
WILLEBRAND (FvW)
Proteina plasmtica de gran tamao (500-20000 kD)
que media la adhesin plaquetaria al subendotelio.
Constituye una proteina de transporte para el factor
VIII.
El gen del factor est en el cromosoma 12 (brazo
corto).
Se sintetiza en clulas endoteliales y
megacariocitos.
Una unidad eleva en 2% los valores plasmticos
(similar a FVIII)
Caractersticas:
La adhesin y agregacin plaquetaria son
mediadas por la unin del FvW a la glucoproteina
Ib (Gplb) y al complejo de glucoproteina IIb/IIIa
(Gp IIb/IIa). Para la unin es necesaria la
activacin de la plaqueta.
Estabiliza en FVIII en la circulacin
Es un reactante de Fase Aguda.
Aumenta: en el embarazo, uso de estrgenos
ejercicio reciente, hipertiroidismo, uremia y
hepatopatas.
 Subtipos de Enfermedad de
Von Willebrand
La enfermedad de vW es el
transtorno hemorrgico heredado
ms frecuente en el mundo.
Hay 20 subtipos. Los principales son
6.
 1. TIPO I
Menor produccin de la
proteina normal de FvW.
70-75% de casos.
Hay disminucin de: Ag FvW, actividad de R CO F
(medicin del cofactor de Ristocetina) y la actividad
dl factor VIII:C (coagulante).
Herencia autosmica dominante.
Relacin inversa entre el Ag FvW con tiempo de
sangra e intensidad clnica.
Escasas anomalias genticas
 6. Variante Normandy

Mutacin puntual en la porcin trmino amino de

FvW, que es el sitio de unin del FVIII:C.
Hay disminucin del FVIII: C.
Niveles de Ag FvW normales, as como la actividad
R CO F y tiempo de sangra.
Herencia autosmica recesiva.
Puede confundirse con Hemofilia A.
Pobre respuesta al uso de concentrado de FVIII.
Buena respuesta al uso de concentrado de FvW o
crioprecipitado.
 VON WILLEBRAND
Manifestaciones clnicas:
La ms frecuente es la hemorragia
mucocutnea.
EPISTAXIS 60%
Hemorragia posterior
a exodoncia 50 % Gingivorragia 35 %

Equmosis 40 % H. post parto

25 %
H. Digestiva
Menorragia 35 % 10%
 TRATAMIENTO:

META: Corregir la deficiencia de factor

VIII:C y el tiempo de sangra.
 1. Desmopresina (DDAVP):
Aumento factor VIII: C y RCO-F; 3-5
veces el nivel basal en el 80% de los
pacientes.
Se usa en EvW moderada o leve.
El efecto dura 4-8 horas.
Uso: en tipos: I , II a.
No es efectiva en los tipos II b y III.
Dosis: 0,3-0,4 Mg/Kg I.V.
 2. Concentrado de Factor VIII:
Sobretodo los que contienen FvW con
multmeros de alto peso molecular.
Dosis: es emprica y se da cada 12 horas.
Se tiene como base el contenido de factor
VIII:C del concentrado y el peso del paciente.
 3. Crioprecipitado

Dosis: 1 unidad por 10 Kg. de peso

cada 12 horas.
 Esquema de anticoagulacin
Usos: Enfermedad tromboemblica
Esquema
Inicio: Heparina de bajo peso molecular
Enoxaparina 1mg x kg S.C. 2 v/da
x 5-7 das
Heparina Clsica: Bolo 5000 U.I. EV
Luego 30000 U.I. en infusin
continua x 5-7 das
 Esquema de anticoagulacin
Mantenimiento: Warfarina 5 mg/ da

Laboratorio control:
TPT para heparina clsica
INR para warfarina
IMAGENES
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCION