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VALORACIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICO

A. GIRONS MURIEL; B.SAN PEDRO URQUIZA

Hasta ahora, hemos intentado con mayor o menor fortuna poner sobre la mesa un resumen sobre las recomendaciones que diferentes instituciones y autores proponen para prevenir fenmenos tromboemblicos. Hemos recogido lo que, creemos, son las principales evidencias estadsticas que apoyan dichas recomendaciones, y hemos aadido algunos datos demogrficos y de prevalencia tiles para valorar la importancia de dichas recomendaciones. Como se ha expresado en la introduccin, es importante conocer las guas de actuacin, pero ms importante es conocer el porqu de esas recomendaciones para individualizarlas a nuestro paciente.

El riesgo tromboemblico en nuestro paciente


Los datos nos hablan que frente a una isquemia aguda, cerca de un 5%, pueden ser atribuidas a la suspensin de la teraputica antitrombtica preoperatoria. Incluyendo tanto las isquemias cardiacas como las cerebrales y las del sistema vascular perifrico. Por un lado, tenemos las evidencias y recomendaciones que hemos intentado resumir, pero son extrapolables? Los mltiples estudios y metaanlisis estn realizados principalmente en el contexto del paciente cardipata y no tienen en cuenta la variable de la intervencin quirrgica. La cascada de mecanismos inflamatorios y la alteracin de la homeostasis que ocurre en toda intervencin, no ha sido valorada en los estudios sobre los que se asientan las evidencias en antiagregacin profilctica, existiendo muy pocos estudios prospectivos randomizados cuya poblacin tenga esa importante variable: la quirrgica. Y mientras tengamos esta situacin, las decisiones a tomar estarn basadas en evidencias encontradas principalmente para otra poblacin. La

extrapolacin a nuestros pacientes va en contra de unos elementales principios de inferencia estadstica. Eso nos obliga a actuar con cautela y a tomar siempre las guas y sus recomendaciones como tiles herramientas, pero nunca de manera dogmtica.

Infravaloracin del riesgo


En pocas no tan lejanas, se minusvaloraba el riesgo de sufrir un embolismo con el fin de obtener una ciruga con el mnimo sangrado posible, tal vez porque la parcelacin mdica existente haca difcil, por parte del anestesilogo responsable, el control postoperatorio ms all de las 24-48 horas postquirrgicas, periodo en el cual aparecen la mayora de los episodios isqumicos. Estos periodos comprenden un promedio de 8,5 das para los episodios coronarios, 14,3 para el ictus y 25,8 das para un episodio vascular perifrico. El afortunado abandono de una mal entendida responsabilidad nica en los tratamientos, ha llevado al nacimiento de las unidades multidisciplinares. Esto nos ha llevado a un conocimiento mayor de las consecuencias que nuestras acciones, tanto preoperatorias como intraoperatorias, pueden generar a largo plazo, entre ellas, el problema de los episodios emblicos postoperatorios. Porque sabemos con seguridad que el riesgo tromboemblico se incrementa con la modificacin de la teraputica establecida. En el caso de suspensin de una profilaxis secundaria frente a mantenerla, nos encontramos con una recurrencia de IAM con un odd ratio (OR) de 3, sobre todo si esta suspensin se produce en las primeras semanas postinfartoi. Dicho riesgo es modificable segn el tipo de paciente, pues puede llegar a convertirse en un OR de 90 si dicho paciente ha sido tratado con un stent coronarioii. Recordamos una vez ms que estos datos no pueden ser derivados de ensayos clnicos aleatorizados, en los que se compare prospectivamente grupos adecuadamente tratados frente a otros no tratados. Por otro lado, la propia morbimortalidad de los eventos isqumicos derivados de la interrupcin antitrombtica parece

ser ms alta. Un ACVA embolgeno tiene un riesgo de muerte o discapacidad mayor de un 70%, la trombosis de una vlvula cardiaca mecnica es fatal en el 15% de los pacientes, y la miocardiopata isqumica en estas circunstancias se asocia a una mortalidad de 2 a 4 veces superior. iii Entre las mltiples causas que ayudan a este incremento de riesgo, se encuentra el efecto rebote que supone la retirada de medicacin antiagregante, con un aumento del recambio plaquetario y un estado de hiperreactividad de las nuevas plaquetas producidas.iv Tambin interviene el estado de hipercoagulabilidad que representa la propia ciruga, debido a la respuesta endocrina e inflamatoria al estrs quirrgico, que origina un aumento del vasoespasmo, una activacin plaquetaria, un aumento de los factores de coagulacin y un descenso de la fibrinlisis, entre otros.v Como reflejan claramente las distintas guas y los documentos de consenso, es importante considerar el periodo de riesgo no solo en el momento perioperatorio, o en el postoperatorio ms inmediato. Este tipo de pacientes deben tener un especial seguimiento despus de la ciruga, en el periodo que va ms all de la semana postquirrgica, y en el que ocurren muchos de los eventos isqumicos. Esta circunstancia, podra ser la responsable de la infravaloracin del riesgo tromboemblico por parte de algunos facultativos y subyace en todava habitual e injustificable retraso en la reintroduccin del tratamiento antiagregante que observamos en este tipo de pacientes.

Algunos riesgos calculados, vistos en el presente libro


- - Portar una vlvula cardiaca mecnica sin tratamiento representa un riesgo calculado de 0.046%/da (17%/ ao).vi En portadores de una vlvula protsica cardiaca con el uso nico de antiagregantes plaquetarios se calcula que la tasa de eventos de tromboembolismo es de un 1,1 al 68% anual segn series. Con los anticoagulantes orales en cambio, la incidencia encontrada de tromboembolismo es menor, con un 5%/ ao, aunque sumado a una tasa de hemorragias mayores de 3,5% / ao. La insuficiencia cardiaca es, por s misma, un factor de riesgo que favorece los fenmenos tromboemblicos, con una tasa de ictus del 1,5% frente al 0,5% de la poblacin no afecta de esta patologa. El riesgo de padecer un ACVA en los pacientes con FA est calculado en unos 2-5% ao, siendo la tasa de ictus en paciente sin FA inferior a 0,5 en menores de 60 aos, de 1,6 entre los comprendidos de 60 a 75 aos, y de 2,1 en mayores de 75 aos. En la FA, dar anticoagulacin ofrece una NNT de 37 en profilaxis primaria y una NNT de 12 en la profilaxis secundaria. La Fibrilacin auricular con una adecuada terapia puente perioperatoria nos ofrece un RA de eventos isqumicos 0.57%/ ao (95% CI 0.26-1.1). En cambio, dicha FA sin administracin de terapia puente perioperatoria nos da una incidencia de eventos postoperatorio emblicos calculados en 0.6%/mes a 1.6%/mes. vii El seguimiento de Pacientes con FA sin tratamiento postoperatorio preventivo nos da una incidencia de eventos de un 1.3%/mes con OR de 4.6 (IC 95% 4.2-5).viii El riesgo de morbimortalidad en pacientes con embolismo venoso es de un 4-9%, que es menor que un embolismo arterial. No existen estudios adecuados para valorar dosis bajas de anticoagulacin vs no darlas en pacientes con trombosis venosa. Tras endarectoma carotdea, el AAS disminuye la incidencia de ictus tanto hemorrgicos, como isqumicos con un OR de 0,58 respecto a no dar ningn tratamiento.

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El riesgo de una reestenosis de un stent a pesar de la doble antiagregacin est calculado en un 2-5%. Tras un IAM la antiagregacin reduce entre un 22-45% la tasa de nuevos eventos isqumicos. Tras un ictus, el AAS reduce un 25% las recurrencias

Factores que modifican el riesgo


En las mltiples recomendaciones y guas vistos en el presente libro, se nos habla de ciertos factores o patologas que pueden incrementar el riesgo tromboemblico recomendando la necesidad de iniciar o incrementar el tratamiento preventivo. Hemos visto factores aceptados por todos los autores, y otros, en cambio, que son puestos en duda por alguno de ellos, llegando incluso a afirmar que tales factores no necesitan de un especial tratamiento preventivo.

Factores asociados al incremento del riesgo de sufrir un embolismo aceptados casi por unanimidad
Enfermedad arterial perifrica sintomtica Diabetes con sintomatologa arterial Complicaciones durante el tratamiento de eventos isqumicos pasados Stent no epitelizado Valvulopatas a causa de una enfermedad reumtica Resistencia al AAS y al clopidogrel en profilaxis 2 Embarazo Fibrilacin auricular de reciente comienzo Lupus eritematoso sistmico Sndrome neoplsico

Factores asociados al incremento de riesgo embolgeno con controversia


Diabetes asintomtica desde el punto de vista arterial Hipertensin arterial Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca con baja fraccin de eyeccin

Enfermedad arterial perifrica asintomtica Estenosis mitral Prolapso mitral Miocardiopata dialatada Aquinesia segmentaria del ventrculo izquierdo

Pautas de suspensin
Existen frmacos como la aspirina, el triflusal, el clopidogrel y el prasugrel, que bloquean de forma irreversible la funcin plaquetaria, por lo que su efecto persiste hasta que dicha plaqueta es sustituida. Sin embargo, su manejo preoperatorio puede ser entendido por algunos autores de forma que el paciente llegue al periodo intraoperatorio con una parte de su efectividad. Esto parece condicionar una supuesta proteccin residual con un menor riesgo hemorrgico. Dicho razonamiento ha sido reflejado en mltiples guas clnicas sin que el grado de validez o evidencia sea lo suficientemente claro. El motivo de tal actitud es que se conocen con exactitud la t de los distintos frmacos, as como el normal recambio plaquetario de un paciente, a un ritmo constante de un 10-12% diarioix. Por ello, podemos predecir con cierta homogeneidad la recuperacin de la antiagregacin plaquetaria, origen de las decisiones preoperatorias de suspensin a corto plazo, con el fin de conseguir recuperaciones parciales de la funcionalidad antiagregantex. Del mismo modo, pero en sentido contrario, hay que valorar la supuesta accin salvadora que presenta la administracin de plaquetas a un paciente con sangrado activo y al que se le ha administrado recientemente alguno de estos antiagregantes. En general, son necesarias 3 semividas para asegurar que no existe actividad plasmtica de dicho compuesto (menor tiempo si el porcentaje de efectividad es bajo). De lo contrario, estaramos inactivando las plaquetas administradas por la accin residual del frmaco y no obtendramos ningn beneficio teraputico.

Riesgo tromboemblico en una profilaxis primaria


Parece existir un consenso entre los diferentes autores y sus recomendaciones para primar el riesgo de sangrado frente al riesgo embolgeno en pacientes que no han presentado ningn episodio embolgeno, pues se acepta que, frente a una profilaxis primaria, prevalece el riesgo de sangrado. Existe, por tanto, una medida comnmente aceptada, que es la de suspender la terapia antiagregante para disminuir las consecuencias deletreas de un sangrado excesivo cuando nos enfrentamos a un paciente antiagregado de manera primaria. 3,xi. Sin embargo, tambin vemos cmo no existe una unanimidad a la hora de recomendar una antiagregacin o una anticoagulacin para dicha profilaxis primaria, y que la existencia de ciertos factores de riesgo tambin modifican dichas recomendaciones*. Por lo tanto, es sensato tener cautela en esta recomendacin y valorar los todos los posibles factores de riesgo implicados, as como la situacin protrombtica que supone tanto la retirada de la medicacin como la propia intervencin. En definitiva debemos preguntarnos siempre si el riesgo de trombosis est incrementado y justifica la retirada de toda antiagregacin/anticoagulacin preventiva en nuestro paciente antes de retirar completamente dicho tratamiento.

Riesgo Tromboemblico en una profilaxis secundaria


Al enfrentarnos ante un paciente que ha sufrido algn episodio emblico y que por ello presenta un tratamiento crnico de prevencin, las lneas de actuacin preoperatorias son similares en todas las guas consultadas, exigiendo un equilibrio entre el riesgo de un sangrado excesivo y el riesgo de un nuevo episodio emblico. Sin embargo, existen mltiples formas de tratamiento en continua evolucin. Encontramos terapias combinadas que presentan el mismo grado de evidencia, segn algunos autores, que una terapia unimodal, incluso hemos visto cmo terapias

Ver captulo de profilaxis primaria.

anticoagulantes pueden ser sustituidas por terapias antiagregantes y viceversa con el mismo grado de evidencia cientfica. Por todo ello, la decisin preoperatoria debe ser a nuestro criterio, lo ms individualizada posible, manejando todas las variables, de tal manera que en determinadas circunstancias podamos incluso sustituir tratamientos por otros ms flexibles en su manejo en vez de suspender o continuar tratamientos que puedan afectar al manejo hemosttico de la ciruga.


FA con bajo riesgo Vlvula protsica no mitral Sndrome coronario agudo. Antiagregacin versus anticoagulacin Doble antiagregacion versus anticoagulacin ACO + antiagregacion vs ACO vs doble antiagregacin vs AAS Sin tratamiento versus AAS

Prtesis biolgica epitelizada

Algunas situaciones en las que existen alternativas de tratamiento en la literatura mdica con evidencia cientfica alta

Estratificacin del riesgo tromboemblico


La estratificacin del riesgo tromboemblico parece una buena manera de planear los procesos de decisin, y para ello existen mltiples tablas y guas en la literatura mdica que el lector puede consultar. Reiteramos la necesidad de dar un punto de vista crtico a todas estas guas y recomendaciones, pues adolecen necesariamente de una falta de individualizacin. De la misma manera, recordamos al lector que existen recomendaciones distintas ante el mismo problema, con diferentes estratificaciones del riesgo embolgeno dependiendo del grupo de trabajo que las haya creado. Y hasta que no aparezcan los suficientes estudios, con inclusin de ensayos randomizados en la medida de lo posible, dichas estratificacines son siempre decisiones de consenso con grados de evidencia bajos. Recomendamos, por tanto, que tomen todas esas guas nicamente como herramientas de trabajo en las que basar sus decisiones. James D. y colaboradores, en The perioperative Management of Antithrombotic Terapy, de las guias CHEST 2008, expresan la misma idea de otra manera. Para ellos, la estratificacin de un riesgo tromboemblico perioperatorio debera basarse en estudios aleatorizados, que comparen el riesgo embolgeno entre un grupo con una adecuada terapia antiagregante perioperatoria frente a otro que no la ha recibido, lo cual est afortunadamente limitado por los cdigos deontolgicos actuales. Ante esta situacin, no queda sino aceptar el clculo que proponen los autores para trabajar sobre el riesgo perioperatorio, usando modelos matemticos basados en la fraccin prorrateada de riesgo/ao. Si bien se constata que son modelos inexactos, que nos dan incluso unas incidencias de eventos menores que las recogidas en algunos estudios indirectos.xii Aun as, nos parece adecuado estratificar de una manera ordenada los riesgos de presentar un evento tromboemblico perioperatorio.

Riesgo bajo
En puros trminos estadsticos, consideramos un riesgo tromboemblico bajo aquella situacin con un riesgo calculado

menor de 4%/ao. Esta situacin generalmente se da en aquellos pacientes que presenten una profilaxis primaria con determinados factores de riesgo, y aquellos pacientes que hayan presentado algn evento pero con ciertas condiciones que minimizan dicho riesgo. Entre ellas nos encontramos: Fibrilacin auricular con criterios de CHADS menor de 2. Unos criterios que estn aprobados para el manejo perioperatorio del riesgo tromboemblico en la FAxiii Bioprtesis cardiacas sin factores de riesgo Sndrome coronario agudo (IAM, SCASEST), una ciruga coronaria, una angioplastia con stent convencional ocurridos ms all de los 6 meses. En caso de que existieran determinadas complicaciones durante el episodio en cuestin, el riesgo tromboemblico bajo se alcanza una vez pasado el ao. Una trombosis venosa profunda originada hace ms de un ao. La colocacin de una endoprtesis vascular de troncos supraarticos ms all de los 3 meses.

Riesgo moderado
El riesgo moderado de tromboembolismo es la situacin ms complicada en la toma de decisiones. Se considera un riesgo moderado aquellas situaciones con riesgo calculado entre 410%/ao. Son situaciones que exigen con mayor nfasis un consenso con el paciente, para asumir conjuntamente los riesgos implcitos que conlleva esta situacin, pues la dicotoma entre hemorragia y embolismo nos obliga a hacernos una serie de preguntas: 1. La indicacin del tratamiento es unnime? 2. Existen factores asociados que minimizan o agravan el riesgo emblico? 3. Condiciona la antiagregacin la ciruga o la tcnica anestsica? 4. Puedo variar la suspensin de antiagregantes en mrgenes largos o cortos?

Riesgo alto
En el caso de encontrarnos con un riesgo emboligno alto, calculado como un riesgo de presentar un embolismo superior a

10%/ao, la primera pregunta que deberamos hacernos es si el propio beneficio de la ciruga supera los riesgos embolgenos del paciente o, expresado de otro modo, si es posible diferir la ciruga hasta que disminuya dicho riesgo. Las principales situaciones en las que este riesgo es alto, se encuentran los eventos isqumicos acaecidos hace menos de 6 semanas (o hace menos de 6 meses si existi alguna complicacin). De la misma manera, el factor embarazo en las tromboflias y la fiebre reumtica en las prtesis valvulares son situaciones que incrementan de manera exponencial el riesgo cuando aparecen. La implantancin de un stent convencional hace menos de 6 semanas, incluso de 6 meses si existieron ciertas complicaciones o bien, un ao, en todo stent farmacoactivo, son situaciones con alto riesgo embolgeno. Tambin la fibrilacin auricular con criterios de alto riesgo, las trombofilas, las protesis mitrales y las trombosis venosa de hace menos de 6 meses estn incluidos en este grupo.

Portadores de stent farmacoactivo.


Dentro del paciente con alto riesgo embolgeno nos encontramos con el paciente portador de un stent. Por las especiales caractersticas de este tipo de pacientes (ya vistos en un captulo anterior), retomamos alguna de sus caractersticas y su especial valoracin en el riesgo embolgeno. Actualmente, ms del 90% de las intervenciones cardiolgicas intervencionistas desarrolladas tras un episodio isqumico cardiaco conllevan la implantacin de un stent. Dado que aproximadamente un 5% de los portadores de stent necesitan una ciruga no cardiaca a lo largo del primer ao de implantacin, y dado tambin, que el nico factor independiente que se correlaciona con la trombosis del stent es la suspensin precoz de la doble antiagregacinxiv, hemos credo necesario aadir una nueva tabla de estratificacin de riesgo emblico en este tipo de pacientes, tabla que recoge las diferentes clases de stents farmacoactivos (SFA) con sus diferentes cinticas de liberacin de frmacos antiproliferativos, recogidos en un documento de consenso .

Valoracin del riesgo tromboemblico en pacientes portadores de stent

xv

Riesgo Bajo > 12 meses > 18 meses > 18 meses

Riesgo Moderado 3 a 12 meses

Riesgo alto

Riesgo muy alto 4 a 6 semanas <3 meses

Stent convencional SFA Cypher (sirolimus) SFA Taxus, Costar, Achieve (Paclitaxel) SFA Endeavor (Zotarolimus) SFA Xience (Everolimus)

6 semanas a 3 meses 3 a 12 meses 6 a 12 meses

12 a 18 meses 12 a 18 meses

< 6 meses

> 18 meses > 18 meses

12 a 18 meses 12 a 18 meses

6 a 12 meses 6 a 12 meses

< 6 meses

< 6 meses

Resumen de la estratificacin del riesgo embolgeno


Riesgo Bajo
Ms de 6 meses desde: IAM ciruga coronaria coronariografia percutnea stent Convencional Ms de un ao desde anteriores procedimientos en caso de complicaciones Ms de 6 semanas de embolizacin intracraneal Ms de 3 meses de endoprtesis suprartica

Tratamiento antiagregante Riesgo Moderado Riesgo Alto


Entre 6-24 semanas desde: IAM ciruga coronaria, coronariografia percutnea stent convencional ACVA 6-12 meses desde Anteriores procedimientos: si existieron complicaciones, presencia DM baja FEV Ms de 12 meses desde stent frmacoactivo Menos 6 semanas IAM ciruga coronaria, coronariografia percutnea stent convencional ACVA Menos de 6 meses desde anteriores procedimientos si existieron complicaciones Menos de 12 meses desde stent frmacoactivo

Tratamiento anticoagulante
RIESGO BAJO Bioprtesis cardiaca sin FA FA con Puntuacin CHADS <2 Trombosis venosa profunda nica >12 meses RIESGO INTERMEDIO Bioprtesis cardiaca con: FA, ACVA previo> 6meses HTA, DM, ICC, >75 aos RIESGO ALTO Cualquier prtesis mitral Antiguas prtesis articas Prtesis con ACVA < 6 meses FA con : CHADS >5 puntos Asociada a valvulopata reumtica Episodio trombembolico venoso < 3 meses. Trombosis con dficit de protena S. Antitrombina, Ac antifosfolipidos

FA con CHADS 3-4 puntos Episodio trombembolico venoso entre 3-12 meses. Trombosis Venosa profunda concomitante con : Enfermedad neoplsica activa F V Leyden hererocigtico Mutacin heterocigtica de Factor II

Bibliografa

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xiv

Howard Alpe J.W Et al. Coronary artery stening and non cardiac surgery. Br J Anaesth 2007.98 (5)
xv Valoracin Preoperatorio del paciente Antiagregado, portador de Stents Coronario. Dra Angeles de Miguel Guijaro. Servicio Anestesiologa H. Gregorio Maran. Madrid. Espaa. Gua Clnica consensuada.

Resto del libro en : http://www.bubok.es/libros/208626/Antiagregacionpreoperatoria--Entre-la-evidencia-y-la-suposicion/