Hematología Clínica

Unidad XI
Dra. Lilia Adela García Stivalet
 Grupoheterogéneo de enfermedades
hemorrágicas que afectan los diferentes
mecanismos de coagulación, se agrupan en:

• Enfermedades con tendencia hemorrágica

 Primarias (hereditarias)

 Secundarias (adquiridas)

 Coagulopatías combinadas
 Se dividen en:

• Defectos que afectan la hemostasia primaria o

púrpuras

• Defectos que afectan la hemostasia secundaria o

coagulopatías
 Púrpuras:
• Hemorragias mucocutáneas de intensidad variable:
 Involucra piel con petequias, equimosis o telangiectasia: PURPURA SECA
 Involucra mucosas con epistaxis, gingivorragias, hemorragia
transvaginal, etc.: PURPURA HÚMEDA

 Coagulopatías:
• Patrón hemorrágico caracterizado por la presencia de
hemartrosis recurrentes, hematomas diseminados,
hemorragia GI, retroperitoneal, intraabdominal, SNC,
etc.
 Coagulopatíaso defectos de la
hemostasia secundaria:

Hemofilia A y B
Deficiencia de fibrinógeno
Hereditarias Deficiencia de protrombina
Deficiencia de los factores XI, VII y V
Deficiencia de CAMP y calicreína
Cirrosis hepática
Adquiridas Fibrinogenolisis anormal primaria
Hemofilias adquiridas
Enfermedad hemorrágica, hereditaria
ligada al cromosoma X, causada debido
a la pérdida de la función del factor VIII
(Hemofilia A) o IX (Hemofilia B).

Br J. Hematol, 2002;119,310-322
 1693: Almoth E. Wright – defecto en sangre

 1739: William Hewson – Linfa coagulable

 1813: Sir William Osler – 1er Árbol Genealógico

 1858: Benjamin Richardson – TP

Hemofilia, Ed. Prado, 2001

 1936: Affhor Patek y Stetson– F. Antihemofílico

 1947: Pavlovsky – 2 tipos de Hemofilia

 1953: Lagdell Wagner y Brickhouse – TTP

 1957: Kekurk y Wolf – Concentrado FVIII

 1965: Judith Graham Pool: crioprecipitados

 1970: Concentrados liofilizados

Hemofilia, Ed. Prado, 2001

 Hemofilia A: 1: 10,000 población general

 Hemofilia B: 1: 40,000 población general

 Hemofilia A: 1: 5,000 varones nacimientos vivos

 Hemofilia B: 1: 30,000 varones nacimientos vivos

N. Engl J. Med, 2001;344(24);1773-9

 Hemofilia A 75- 80%

 Hemofilia B 20-25%
 XXh XhY
(Portadora Fem.) (Varón Hemofílico)
Femenino Xh
Portadora X
XX XY

(Femenino normal) (Varón Normal)

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001

 Antecedentes familiares:

• 70-75%

 Mutación de novo:

• 25-30%
 De acuerdo a su forma de herencia:

1. Todas las hijas de un hemofílico son portadoras obligadas.

2. Todos los hijos de un hemofílico son normales.
3. Aproximadamente la mitad de las hermanas de un hemofílico
son portadoras.
4. Aproximadamente la mitad de los hijos de una portadora serán
hemofílicos.
5. Aproximadamente la mitad de las hijas de una portadora serán
portadoras.
 Hemofilia A:

 Reordenamiento del gen.

 Mutaciones missense
 Mutaciones sin sentido
 Escisión anormal
 Deleciones
 Inserciones
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Modelo del FVIII
 Gen que codifica al FVIII:
• Se localiza en el extremo del brazo largo del
cromosoma X.
• Longitud 186Kb en 26 exones
• Sitio de síntesis celular: hepatocitos, bazo,
ganglios linfáticos, riñón

 Gen que codifica al FIX:

• Región distal del brazo largo del cromosoma X
• Longitud de 34Kb
 Reducción en la función del FVIII:

 Nivel circulante disminuido

 Presencia de proteína funcionalmente anormal

 Combinación de ambas
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Tipo Nivel FVII

 Grave: < 1%
(< 0.01 U/ml)

 Moderada: 1-5%
(0.01-0.05 U/ml)

 Leve: 6-30%
(0.06-0.30 U/ml)

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001

Hemartrosis:

Hemofilia, Ed. Prado, 2001

 Músculos Afectados: gemelos, glúteos,
cuádriceps, bíceps y psoas-iliaco

 Tumefacción dolorosa, limitación

funcional

 Síndrome compartamental

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001

 Hematomas
 Retroperitoneales

 Subcutáneos

 Faríngeos

 Retrofaríngeos

 Musculares

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001

 90% pacientes con hemofilia grave
 Rara antes de los 12 años
 Descartar entidades nosológicas:
• Glomerulonefritis
• Tuberculosis
• Litiasis
• Traumatismos
• Neoplasias
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
 Principal causa de
muerte

 2-12% de la
población hemofílica

 Mortalidad 25-30%

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001

 Membranas y mucosas:
• Epistaxis
• Hemoptisis
• Ulcera péptica

 Asociada a Cirugía

 Dental
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Pseudotumores

 Tejidos Blandos • Fémur y pelvis

 Subperiosticos • Tibia
 Yuxtaóseos • Huesos del pie
• Huesos de la mano
 Interóseos
• Húmero
• Mandíbula
• Radio
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
 Historia Familiar
 Estudios de laboratorio
Pruebas de pantalla: TTPa
 Cuantificación de factores
 Coagulométricos
 Cromogénicos
 Ensayos Inmunológicos.
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Prueba Hemostasia A B
Plaquetas N N
Tiempo Hemorragia N N

TP N N
TTPa Prol. Prol.
TT N N
Fibrinógeno N N
FVIII Bajo N
FIX N Bajo

Hemofilia, Ed. Prado, 2001

 Factor deficiente 50% del nivel normal

 Inmunoensayo con FvW (72-94%)

 Reacción en cadena de la polimerasa

(95%)
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Medidas higiénicas:
 Problemas específicos.
 Cuidado Dental

Tratamiento sustitutivo

 Tratamiento génico
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Plasma Fresco Congelado
 Crioprecipitados

 Liofilizados FVIII y FIX

 Factor VIII porcino
 Factores recombinantes
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Inactivación por calor
 Inactivación química
 Inactivación fotoquímica
 Nanofiltración
 Doble inactivación viral
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Sitio Nivel % Dosis (U/kg) Duración
Hemartrosis 30-50 25 c/12-24h 1-2 días
Hematoma musc. 30-50 25 c/12-24h 1-2 días
H. Gastrointestinal 50 25 c/12h 7-10días
Epistaxis 30-50 25 c/12h resolución
Mucosa oral 30-50 25 c/12h resolución
Hematuria 30-100 25-50 c/12h resolución
SNC 50-100 50 c/12h 7-10 días
Retrofaringeo 50-100 50 c/12h 7-10 días
Retroperitoneal 50-100 50 c/12h 7-10 días

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001

 Corticosterioides
 Antifibrinolíticos (amikar)
 Desmopresina
 Trombina tópica
 Fibrinas adhesivas
 Analgésicos
Thrombosis and Hemostasia
 Factores de mal pronóstico:
 Desarrollo de inhibidores
 Infección por VIH
 Infección por Hepatitis B y/o C
 Mediana de vida:
 Hemofilia + VIH: 38.7 años
 Hemofilia sin VIH: 64.1 años
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Se desarrollan en 25% de pacientes
expuestos a FVIII exogeno.
 Prevalencia:
Hemofilia A: 10%
Hemofilia B: <3%
 Desarrollo de respuesta inmune anti-FVIII
 Secreción de IL-4, IL-10, TNF-gama
 Formación de IgG
Br J. Hematol, 2002;119,310-322
 Factores de riesgo
• Severidad de la enfermedad

• Exposición a concentrados de FVIII

• Factores Genéticos:
 Historia Familiar de desarrollo de inhibidores
 Correlación negativa con HLA Cw5
 Método de purificación

Seminars in Thrombosis and Hemostasis,2002; 28 (3); 309-21

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Diagnóstico:
• Hemorragias que no ceden a pesar de la
infusión
• Nivel plasmático bajo posterior a la infusión

 Diagnóstico especifico
• Bethesda
• Nijmegen

Seminars in Thrombosis and Hemostasis,2002; 28 (3); 309-21

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
Tipo Respuesta Nivel H. Menor H. Mayor
Respuesta alta > 10 UB F. Recombinante VIIa, C. F. recomb. VIIa, FVIII
Complejo trombina, C. porcino, C. Complejo
Complejo protrombina protormbínico, Recambio
plasmático + altas dosis de
FVIII
Baja respuesta < 10 UB F. Recombinante VIIa, C. Altas dosis de FVIII
Complejo trombina, C. humano, FVIIa
Complejo protrombina recombinante, FVIII
porcino, C. Complejo
protrombinico

Hematology, Williams; McGraw Hill 2001

 Concentrado de complejo de protrombina:

 Hemorragias leves a moderadas

 Protrombina, FVII, FIX y FX

 Dosis: 75UI/Kg

Hemofilia, Ed. Prado, 2001

 Factor VIIa:

 Tecnología recombinante
 Dosis 90-120 mg/kg c/2-3hrs
 Activa FX en la superficie de plaquetas
activadas
Hemofilia, Ed. Prado, 2001
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001
 Hepatitis:
90% de hemofílicos adultos Acs Hepatitis B
 50% desarrollan cirrosis hepática

 VIH
 80% hemofílicos graves adultos
 Primera causa de muerte en pacientes con
hemofilia
Hematology, Williams; McGraw Hill 2001