HEMOSTASIA Y TROMBOSIS

HEMOFILIA
Guía de Tratamiento de la Hemofilia.
Fundación de la Hemofilia.
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 La HEMOFILIA
Desorden hemorrágico infrecuente.
Congénito. Originado por mutaciones en el
cromosoma X.
Hereditario.
1/3 de dichas mutaciones son espontáneas.
La mutación codifica disminución o ausencia
de la actividad funcional de los factores
VIII Y IX
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 HERENCIA.
Se hereda como rasgo recesivo ligado
al cromosoma X.
Las mujeres portadoras de la
enfermedad tienen un cromosoma X
con la mutación.(XºX)
Cuando un hijo varón hereda el
cromosoma X mutado, padece la
enfermedad (XºY)
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Tipos de HEMOFILIA

HEMOFILIA A
Deficit congénito de la actividad del Factor
VIII
Frecuencia: 1 de cada 5.000-10.000
varones

HEMOFILIA B o Enf de Christmas

Deficit de Factor IX
Frecuencia: 1 de cada 30-50.000 varones
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HEMOFILIA A
Deficiencia de la actividad coagulante del
factor VIII (VIII:C)
El factor Von Willebrand es normal.

(Recordemos que los factores VIII y VW

circulan en plasma constituyendo un
complejo molecular pero son dos
proteínas distintas)
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 Clasificación de las hemofilias según

el nivel plasmático de los Factores
VIII o IX
SEVERA
MODERADA
LEVE
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SEVERA MODERADA LEVE
<2% de 2 al 5 % >5%
factor
Hemorragias Hemorragias Hemorragias
espontáneas con con cirugías o
traumatismos lesiones
leves severas
Semanales o Esporádicas Raramente
diarias sangran
Compromiso Compromiso Raro
poliarticular de una compromiso
grave articulación articular
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 Expresión clínica de la Hemofilia.

Hemorragias articulares, musculares,
del tubo digestivo, aparato urinario,
SNC.
En la H. SEVERA las hemorragias
repetidas comienzan a muy
temprana edad (2 años)
Las articulaciones mas afectadas son
tobillos , rodillas, codos.
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 ARTROPATIA HEMOFILICA
Se produce por las repetidas
hemartrosis, concluye en una
artropatía degenerativa con
deformidad y secuelas invalidantes.
La prevención de su desarrollo es el
objetivo primario del tratamiento.
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 DETECCION DE PORTADORAS

Por medición del FVIII Y VW.

Por análisis de ADN.(Es más exacto

pero no informativo en todos los
pacientes)
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 DIAGNÓSTICO PRENATAL

 Biopsia de vellosidades coriónicas

entre las semanas 9 y 11 de
gestación
 Amniocentesis entre las semanas 15
a 20 de gestación, con obtención de
células fetales para estudio del ADN
(Diagnóstico Genético)
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 DIAGNÓSTICO POST PARTO
Dosaje de F VIII plamático en muestra de
sangre venosa periférica del RN.
En Hemofilia B no sirve este dosaje porque
fisiológicamente el RN tiene niveles bajos
de FIX y los normaliza recién hacia el 6to
mes.
En estos RN están contraindicadas las
punciones arteriales, yugulares, o
circuncisión.
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 RECOMENDACIONES GENERALES

 Vacunación contra Hepatitis A y B

 Evitar la exposición a productos

derivados de la sangre y proteínas
animales en Hemofilia A leve.
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RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
Los pacientes con Hemofilia deben ser
tratados con productos
recombinantes, especialmente si
nunca estuvieron expuestos a
derivados del plasma humano.
H. A: FVIII recombinante
H. B: FIX recombinante
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CONCENTRADOS RECOMBINANTES
Se obtienen de cultivos celulares de origen animal a
los que se les introduce un gen modificado para la
síntesis de los Factores.
El Factor secretado por el cultivo celular es
purificado.
Concentrados recombinantes de 1ra generación:
tienen albúmina humana en el medio de cultivo y
en la formulación final como estabilizador.
Concentrados de 2da G: no usan albúmina en la
estabilización.
Concentrados de 3ra G: no utilizan productos
animales ni humanos, están libres de la
contaminación por proteínas animales o humanas.
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CONCENTRADOS de FVIII Y IX
FRACCIONADOS DEL PLASMA HUMANO
El objetivo es alcanzar la máxima seguridad
y similar eficacia en los concentrados de
FVIII y IX derivados del plasma.
Los concentrados recombinantes y los
derivados del plasma humano tienen
similar eficacia.
Seguridad: no se han informado infecciones
Virales asociadas en los últimos 15 años.
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PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO
El inicio del tratamiento debe ser PRECOZ,
dentro de las 2 horas de iniciada la
complicación hemorrágica.
El inicio precóz del tratamiento detendrá la
hemorragia antes del daño tisular y se
requerirá menor cantidad de factores para
su control.
El tratamiento debe iniciarse ante el
traumatismo (aún sin evidencia de
hemorragia), o ante la sola sospecha de
la misma.
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PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO
La colocación de la Vía periférica debe
realizarla personal experimentado.
Se recomiendan agujas mariposa 23-25 G
Luego de una venopunción debe realizarse
compresión prolongada para evitar la
formación de hematoma.
No debe administrarse medicación que
altere la función plaquetaria: AAS, AINE.
Se recomienda Paracetamol e inhibidores de
la COX2
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ATENCIÓN INTEGRAL
Incluye Hematólogo, Ortopedista,
Laboratorio especializado en
hemostasia, Enfermera pediátrica o
neonatóloga, Odontólogo,
Nutricionista, Infectólogo,
Hepatólogo, Asistente social,
Fisioterapeuta, Psicólogo, y Asesor
en Genética.
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HEMOFILIA A – TRATAMIENTO
1. CONCENTRADOS de FVIII
FVIII liofilizado. Desde mediados de los 80 se han
introducido nuevos productos fabricados con
técnicas de inactivación viral.
Se clasifican en productos de 3 categorias:
Recombinantes.
Purificados con anticuerpos monoclonales.
Productos de pureza intermedia y alta.
Vienen en frascos de 250 - 500 y 1000 UI
Cada U de FVIII/Kg de peso corporal elevará el FVIII
en un 2 %
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HEMOFILIA A – TRATAMIENTO
 CONCENTRADOS DE FACTOR VIII
La vida media del FVIII es de 8 a 12 hs.
Cálculo de dosis:
Peso del paciente x 40(% de FVIII deseado)
x 0,5
La infusión de FVIII debe ser muy lenta.
El concentrado de FVIII es estable en
soluciones endovenosas por 12- 24 hs. A
temperatura ambiente.
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HEMOFILIA A – TRATAMIENTO

CRIOPRECIPITADOS: el contenido promedio de FVIII por bolsa

de crioprecipitado es de 60 – 100 U
DESMOPRESINA (DDAVP): útil en Hemofilia A leve, con FVIII del
5% o mayor. Libera FVW Y VIII, aumentando sus niveles 2
o 3 veces. Se puede utilizar en hemorragias menores.
Administración: VE. 0,3 microgramos/kg diluídos en
solución fisiológica a pasar en 15 min.
AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS: ácido épsilon aminocaproico y
tranexámico, contraindicados para tratamiento de la
hematuria, puede usarse junto c FVIII para hemorragias
mucosas o procedimientos odontológicos.
Dosis: A. epsilon aminocaproico 50-100 mg/kg c/4-6 hs.
Máximo 7-10 días. A. tranexámico 25mg/kg c/8hs.
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HEMOFILIA B – TRATAMIENTO
CONCENTRADO DE FIX:
Recombinantes o productos plasmáticos de alta pureza.
Frascos de 500 a 1500 U.
Dosis: peso del paciente x 40 (% de factor deseado)= u de FIX a
infundir.
Recombinante: multiplicar x 1,2 en adultos y 1,5 en niños.
Vida media: 18-24 hs.
Cada U de FIX por kg de peso aumenta en 1% el nivel
plasmático.
PLASMA FRESCO CONGELADO: solo en caso de urgencia y si no
se dispone de otra cosa. El nivel de IX alcanzado es muy
bajo, 15%, se calculan 15ml/kg.
ANTIFIBRINOLÍTICOS: iguales indicaciones que para el VIII
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INHIBIDORES.
Son anticuerpos neutralizantes anti
FVIII o IX. Se forman
frecuentemente en hemofilias
severas, sintetizados por el sistema
inmune frente al estímulo repetido
(infusión de los factores).
FRECUENCIA: 20-30 % en hemofilia A
3% en hemofilia B
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VIGILANCIA DE INHIBIDORES EN HEMOFILIA
Niños menores de 5 años: estudio bi anual
Adultos : estudio anual
En pacientes con mutación genética asociada a
riesgo elevado de desarrollar inhibidores
(inversión del intrón 22 o deleciones extensas en
el gen del VIII), debe estudiarse la presencia de
inhibidor c 3-6 meses, cuando la terapia de
reemplazo supera la 12 exposición.
Previo a procedimientos quirúrgicos o invasivos.
Cuando la respuesta a la reposición del Factor no es
la esperada o aumenta la frecuencia de
sangrados.
Luego de tratamientos prolongados o a altas dosis.
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Estudio de Inhibidor. Ensayo Bethesda.
Prueba de mezcla/incubación del tiempo parcial de
tromboplastina activada (TTPA).
La inactivación del VIII es tiempo y temperatura
dependiente.
Plasma del paciente + plasma normal
Incubacción de 2 hs.
Medición del TTPA.
Ensayo Bethesda (método standard para medición
de títulos de inhibidores de VIII) con modificación
de Nijmegen, evita resultados falsos + .
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CLASIFICACIÓN DE INHIBIDORES
De Baja Respuesta:
<5 U Bethesda/ml
No desarrollan incremento del inhibidor con
subsiguientes exposiciones.
De Alta Respuesta:
>5 U Bethesda/ml
Pueden bajar el título de anticuerpo pero
vuelve a subir con las próximas
exposiciones al Factor.
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CLASIFICACIÓN DE LOS EPISODIOS DE SANGRADO
Sangrado Leve: la hemorragia no interfiere en las
actividades del paciente.
(sangrado nasal, de encías, tejidos blandos, cortes
superficiales)

Sangrado Moderado: imposibilita al paciente para

realizar sus actividades normales, pero no tiene
repercusión hemodinámica.
(sangrados asociados a extracciones odontológicas,
hemartrosis aguda, hematomas musculares
periféricos, hematuria)
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CLASIFICACIÓN DE LOS EPISODIOS DE SANGRADO

Sangrado severo: hemorragia que amenaza la vida

del paciente o la pérdida de un miembro o
descompensación hemodinámica.

Sangrado de SNC, tóraco-abdominales y

retroperitoneales, gastrointestinales, de garganta
y cuello, grandes hemartrosis o grandes
hematomas musculares, sangrado en iliopsoas,
síndrome compartimental, sangrado intraocular,
trauma severo y cualquier sangrado ext o int con
repercución hemodinámica.
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TRATAMIENTO EN HEMOFILIA CON

INHIBIDOR
 INHIBIDOR DE BAJA RESPUESTA CON
SANGRADO LEVE O MODERADO
1. Altas dosis de FVIII. 50-100 UI/kgen
bolo c/12 a 24 hs. 1-3 días.
2. Si no se obtiene la respuesta esperada,
(nivel de FVIII:C >30 UI, Duplicar la
dosis de VIII, o pasar al esquema para
inhibidor de alta respuesta.
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TRATAMIENTO EN HEMOFILIA CON

INHIBIDOR
 INHIBIDOR DE ALTA RESPUESTA CON
SANGRADO LEVE O MODERADO
1. FVII activado recombinante(rFVIIa;
NovoSeven, Novo Nordisk)
2. Concentrado de protrombina
activada(Apcc; FEIBA, Baxter)
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TRATAMIENTO DE SANGRADO LEVE A
MODERADO EN INHIBIDORES DE ALTA
RESPUESTA
 rFVIIa en niños: 90-150 microgr/kg, en
bolo, c/1,5-2 hs.
 rFVIIa en adultos: 90-120 microgr/kg, en
bolo, c/2-3hs. (1-4 dosis según control
del sangrado). O dosis única: 250-300
microgr/kg
 CCPa : 50-100 UI/kg c/12hs. Máximo de
200 UI/kg/día. 1-4 dosis según control del
sangrado
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TRATAMIENTO EN SANGRADO SEVERO

EN HEMOFILIA A CON INHIBIDOR DE BAJA
RESPUESTA O ALTA CON TITULO BAJO AL
INICIO
 Altas dosis de FVIII: 100 UI/kg. (dosis
neutralizante) Mantenimiento:50-100
UI/kg c/8-12hs o infusión continua a 10
UI/kg/hora. Si persistiera el sangrado,
cambiar el tratamiento al de inhibidores
de alta respuesta.
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TRATAMIENTO EN SANGRADO SEVERO EN
HEMOFILIA A CON INHIBIDOR DE ALTA
RESPUESTA
 rFVIIa en niños: 90-100microgr/kg/en
bolo/1,5-2 hs durante las 1ras 24-48 hs.
Luego prolongar gradualmente los
intervalos.
 rFVIIa en adultos: 90-120 microgr/kg/en
bolo c/2-3 hs durante las 1ras 24-48 hs,
graduar luego c/3-4-6 hs)
 CCPa : dosis máxima 200 UI/kg/dia,
dividido en 2-3 dosis.
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Falla al tratamiento:
Aumentar las dosis.
Hacer tratamiento secuencial con
rFVII/ CCPa
O concomitante (rFVII CCPa)
Dosis inicial de CCPa 100 UI/kg y 6 hs
despues 3 dosis de rFVIIa c/2 hs.
Concomitante: rFVII30-70 mgr/kg
CCPa 20-30 UI/kg
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TRATAMIENTO EN HEMOFILIA B CON

INHIBIDOR.
Se presentan en pacientes con grandes
deleciones genéticas, las reacciones al FIX
SON DE TIPO ALÉRGICO, desde urticaria,
rash, angioedema, broncoespasmo,
hipotensión hasta anafilaxia.
Las reacciones pueden aparecer con una
media de 11 días desde la exposición y la
formación del inhibidor.
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TRATAMIENTO DE HEMOFILIA B CON

INHIBIDOR
Con título Bajo: pueden responder a FIX de
alta pureza.
En sangrados leves a moderados dosis
inicial de 100-200 ui/kg c/12-24 hs (1-3
días)
En sangrados severos o sin respuesta al
esquema anterior: agentes puente, en
iguales dosis que para HA.
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TRATAMIENTO EN HEMOFILIA B CON

INHIBIDOR.
Debido a la alta incidencia de reacciones
alergicas con el FIX, se recomienda el
rFVIIa como tratamiento de elección en
este grupo.
Si no es posible, utilizar el IX con
antihistamínicos y corticoides para
prevención de alergias y anafilaxia.