DOLOR PLVICO: ENDOMETRIOSIS

DRA. RODRIGUEZ PALOMINO GINA

Sintoma

frecuente tanto en
consultorio como en urgencias.
35% de consultas ginecologicas.
Interaccion de factores
neurologicos, psicologicos,
inmunitarios y endocrinos.
Dolor visceral o somatico
Dolor inflamatorio o neuropatico.

Dolor

plvico agudo: < 7 das. Inicio

sbito ,de pocas horas de evolucin y puede
acompaarse de otros signos o sntomas.
Dolor plvico crnico(ACOG): dolor cclico o
no cclico persistente durante 6 meses o
mas. localizado en pelvis anatmica, zona
lumbosacra, nalgas, pared abdominal
anterior o por debajo de ombligo, que es lo
suficientemente severo para causar
incapacidad funcional o buscar atencin
mdica(abordaje multidisciplinario)
15% de mujeres en edad fertil.

ANAMNESIS
EXPLORACIN

CLNICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Endometriosis.

Endometriosis.
Presencia

y crecimiento de
glandulas endometriales y
estroma en sitios extrauterinos.
Implantados sobre las superficies
viscerales y peritoneales de la
pelvis femenina.

Enfermedad

inflamatoria
estrogeno dependiente
Edad reproductiva: 6 10%
6 - 42% ligadura de trompas.
12 - 32% laparoscopia por dolor
pelvico
21 - 48% laparoscopia por
esterilidad
Mecanismo de herencia
multigenico y multifactorial

Factores de riesgo
Obstruccion

al flujo mestrual.
Exposicion al dietilestilbestrol.
Exposicion prolongada estrogenos.
Consumo de carnes rojas, grasas trans.
Factores geneticos 10%(parientes 1 *)
C 7 y 10
Incremento del riesgo de
enfermedades autoinmunes, cancer de
ovario(c claras, endometrioide),
linfomas no hodgkin y melanomas

Etiopatogenia.
Implantacion

directa de celulas
endometriales(menstruacin
retrograda) propuesta por
Sampson 1927: adhesion y
crecimiento de fragmentos
endometriales en la cavidad
peritoneal via menstruacin
retrograda tubarica y su
predileccion por por ovarios y
peritoneo pelvico

Metaplasia

celomica: celulas
pluripotenciales en la cavidad
peritoneal pueden convertirse en
tejido endometrial funcional(t
Meyer).
Diseminacion vascular y linfatica(
t Halban), explica en lugares
distantes como ganglios, pleura,
rion.

Origen

embriolgico: endometrio
ectpico localizadas en septo
rectovaginal, FSD, pared posterior
del utero, recto(quiescentes hasta la
pubertad)
Inflamacin: sobreproduccin de
prostaglandinas, metaloproteinasas,
citocinas(IL 6, IL 8, FNT) altos niveles
de aromatasas y COX2 PGE2.

Endometriosis Adenomiosis
Sampson

formas extrauterina e
intrauterina
Topografia:
conducto mulleriano( utero,
fornices, septo recto vaginal, lig
uterosacros, ) adenomiosis.
Fuera del conducto
mulleriano( peritoneo y ovarios)
endometriosis

Macroscopia de la
endometriosis
Lesiones

pequenas: 1mm transparentes

o blancas.
Lesiones pequenas de color rojo oscuro o
marron.
Quistes llenos o cargados de
hemosiderina(quistes de chocolate)
Cupulas rojo oscuro o azul , pueden
alcanzar los 15 a 20 cm.
La enfermedad diseminada mas
avanzada provoca mas fibrosis y puede
traducirce en adherencias densas.

sintomas
Dolor.
Dismenorrea(

50 y 91%)
Dispareunia( 25 y 40%)
Dolor pelvico crnico( 40 60%)
Dolor Durante la defecacin
Esterilidad.
Trastornos menstruales

Localizaciones de
endometriosis
Mas

frecuentes( 60%)
Ovario, peritoneo plvico, FSR, lig
rectouterinos, trompas uterinas, ganglios
linfticos pelvicos.
Poco frecuentes( 10 a 15%)
Rectosigmoide, vagina, otras del ap
digestivo.
Raras.(5%)
Ombligo, rin, pulmones, brazos, piernas,
cicatrices de episiotoma o quirrgicas.

Diagnostico.
Clnica:
Dolor pelviano crnico y/o dismenorrea
Infertilidad
Masas anexiales
Ndulos en FSD o ligamentos uterosacros
Laboratorio:
Dosaje de Ca 125 (S 28% y E 90%) III y IV
La deteccin de marcadores sricos del endometrio y de la aromatasa
P-450 en muestra de biopsia endometrial se correlaciona fuertemente
con la presencia de endometriosis y adenomiosis con una sensibilidad
del 91% y una especificidad del 100% de los niveles elevados del
antgeno carcino-embrionario
Imgenes.
Ecografia (S T>20mm) S y E endometriomas (quistes con ecos internos
tenues, tabiques anchos, paredes gruesas, focos ecogenos)
Resonancia magnetica. Lesiones hipodensas

Laparoscopia

diagnostica o laparotomia
confirmada con biopsia de tejido.

Histolgico:
Epitelio

endometrial
Glandulas endometriales
Estroma endometrial
Macrfagos cargados de hemosiderina.
Lesiones rojas( vascularizadas)
Lesiones blancas(fibrosis y pocos vasos)

LESIN

LOCALIZ.

GLANDULAS

ESTROMA

HEMOSID.

FIBROSIS

ROJA
INICIAL
ACTIVA

Superficial,
prominente,
Idntico a
endometrio
ortotpico

Proliferativas,
con mitosis.
Secrecin
infrecuente

Citgeno, abundantes Ausentes o

mitosis y
escasos
vascularizacin capilar.
Rara decidualizacin

Ausente

NEGRA
AVANZADA
ESCASA
ACTIVIDAD

Profunda,
En reposo,
rodeada de mitosis infrec.
tejido fibroso Detritus
endoluminales

Escaso, fibroso, peri

glandular. Con
cicatrizacin.Escasas
mitosis y
vascularizacin

Moderada o
abundante
cantidad
infiltrado
inflamatorio

Presente de
tipo cicatrizal

BLANCA
LATENTE
INACTIVA
INVOLUTIVA

Profunda
Aisladas,
rodeada de ausentes, con
tejido hialino revestimiento
cbico

Hialino, fibroso ,
cicatrizal. Mitosis y
vascularizacin
ausentes

Moderada
cantidad

Predominante,
Hialina.
Cicatrizal

Tratamiento.
Depende de los sintomas, la
gravedad de los mismos, ubicacion
de las lesiones, el objetivo del
tratamiento y deseo de
conservacion fertilidad.

Medico.
Antiinflamatorios

no esteroideos.

(COX2)
Anticonceptivos orales
combinados.
Progestagenos.
Androgenos.(danazol)
Agonistas de GnRH(acetato de
leuprolide)

Quirurgico.
Conservador:

Eliminacin de las lesiones y

adherencias( reseccin, cauterizacin o la
ablacin de las lesiones endometriales)
laparoscopia
Reseccin de endometriomas.
Definitiva: solo casos tratamiento
farmacolgico o conservador no es factible o
si la paciente tiene maternidad satisfecha
Histerectomia con ooferectomia bilateral, lisis
de adherencias y extirpacin de los implantes
endometriales.

Conclusiones:

Todas las opciones teraputicas, incluyendo el tratamiento conservador ya sea,

tratamiento mdico o quirrgico, as como las ventajas y desventajas deben ser
plenamente discutidas con el paciente.

Si el paciente opta por el tratamiento quirrgico, debe ser debidamente asesorado por
el riesgo potencial de insuficiencia ovrica prematura y la remota posibilidad de la
ooforectoma.

El tratamiento quirrgico puede estar justificado para las mujeres con dolor plvico
concomitante que no responden al tratamiento mdico, cuando el quiste es mayor de
4 cm o cuando la malignidad no puede ser excluida.

La cistectoma laparoscpica es el mejor tratamiento, presenta tasas de embarazo

ms
altas
que
la
vaporizacin
de
la
pared
del
quiste.
La vaporizacin de la pared del endometrioma no daa la funcin ovrica para FIV.
Los riesgos tericos de la prdida de tejido ovrico viable durante la cistectoma se
pueden
evitar
con
tcnica
microquirrgica
laparoscpica.

Para el manejo de los endometriomas previo a la FIV la Sociedad Europea de

Reproduccin Humana y Embriologa (ESHRE) recomienda un manejo expectante
para los endometriomas menores de 4 cm y en los casos de endometriomas
recurrentes.

Gracias