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Algias pélvicas crónicas


de la mujer. Orientación
diagnóstica y conducta
que se debe seguir
X. Fritel, A. Fauconnier, C. Chapron

El dolor pélvico crónico de la mujer es un síntoma frecuente, pero su patogenia sigue


siendo mal conocida. Por un lado, puede persistir tras la extirpación de la lesión dolorosa
y, por otro, puede desaparecer tras una laparoscopia negativa. La búsqueda de sus
causas puede ser decepcionante, pues el vínculo causal resulta difícil de establecer y no
siempre se dispone de un tratamiento específico. Parece que el pronóstico a largo plazo
mejora poco cuando se descubre una causa orgánica. La laparoscopia es una etapa
facultativa, y la asistencia no se limita a ella. El hecho de que sea normal equivale a la
ausencia de una causa orgánica, y el fracaso del tratamiento quirúrgico no implica la
carencia de soluciones antálgicas. Los mejores resultados corresponden a los
tratamientos multidisciplinares. El objetivo fundamental de éstos es el alivio de la
paciente, no la determinación de la causa.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Dolor pélvico crónico; Vulvodinia; Dismenorrea; Fibromialgia;


Neuralgia pudenda; Endometriosis; Adherencias; Laparoscopia; Histerectomía

Plan alrededor de la tercera parte de los casos; las demás


causas (colon irritable, cistitis intersticial, etc.) constitu-
¶ Introducción 1 yen otra tercera parte; en la tercera parte restante, la
causa exacta del dolor se desconoce. En una encuesta
¶ Definiciones 2
estadounidense en la que el 15% de las mujeres de
¶ Exploración 2 18-50 años de edad presentaba dolores crónicos de
¶ Orientación diagnóstica 2 localización pélvica, la etiología se desconocía en el 61%
Dispareunias 2 de los casos [2].
Dismenorreas 2 El tratamiento es difícil, porque no se trata sólo de
Otros dolores cíclicos 3 curar una lesión anatómica, sino de aliviar un síntoma.
Algias pélvicas crónicas no periódicas 3 El modelo dicotómico, dolor orgánico frente a psicó-
Dolores pélvicos no genitales 3 geno, no explica que una misma lesión pueda resultar
Asociaciones 4 indolora en una paciente y producir dolores atroces en
¶ Trastornos algógenos 4 otra [3]. A menudo existe sufrimiento psicológico, sin
Distrofia ovárica 4 que sea posible saber si es la causa o la consecuencia del
Adenomiosis 4 dolor. La corrección de la lesión orgánica no siempre
Endometriosis 4 produce la mejoría esperada y, por el contrario, la
Secuelas de las infecciones genitales 5 realización de una simple laparoscopia diagnóstica en la
Desinserción uterina 5 que no se descubre ninguna anomalía consigue alrede-
Congestión pélvica 6 dor del 20% de curaciones y el 40% de mejorías [4].
Adherencias 6 Richter no encontró diferencias a largo plazo entre las
Neuralgia pudenda 6 pacientes con una causa orgánica identificada en la
Otras neuropatías 6 laparoscopia y las que habían tenido una laparoscopia
¶ Principios terapéuticos generales 6 negativa [5]. Todos los equipos que asisten a pacientes
con dolor pélvico crónico insisten en el tratamiento
global y multidisciplinar del dolor [6, 7]. En un estudio
■ Introducción aleatorizado, Peters comparó un tratamiento clásico con
laparoscopia diagnóstica sistemática seguida de un
El dolor pélvico crónico es un motivo frecuente de tratamiento psicológico si el resultado era normal, con
consulta, y su prevalencia aumenta con la edad [1] . un tratamiento multidisciplinario inicial sin laparosco-
Representa en torno al 10% de las consultas de gineco- pia sistemática. Tras un año de seguimiento, la mejoría
logía, el 30% de las laparoscopias y el 10% de las era mayor en el grupo multidisciplinario (75 frente a
histerectomías. Una endometriosis se identifica en 41%) [8]. El riesgo de fracaso depende de la intensidad

Ginecología-Obstetricia 1
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del dolor, de la discapacidad, de la presencia de endo- normal no permite prejuzgar el resultado de la laparos-
metriosis, de la identidad del médico al que se hizo la copia. Cunanan observó que en el 63% de los casos con
primera consulta y de la magnitud de los trastornos exploraciones normales se identificaban anomalías
psicológicos [9, 10]. laparoscópicas [15].
La ecografía es la primera prueba que conviene
solicitar (mejor durante los dolores o en la segunda
■ Definiciones mitad del ciclo). No se ha demostrado la eficacia de
otras pruebas complementarias y no existen signos de
El dolor pélvico crónico se define, en general, como orientación en la anamnesis, en la exploración física ni
un dolor de más de 6 meses de evolución y que puede en la ecografía. Tampoco hay consenso sobre el interés
tener una repercusión cognitiva, conductual o social. de la laparoscopia diagnóstica [16] . Según distintos
Esta definición subraya que, junto al estudio diagnóstico autores, permite encontrar una causa posible del dolor
dirigido a la búsqueda de la causa, es necesario tener en en el 20-100% de los casos [17-19]. Antes de realizarla,
cuenta también las repercusiones del dolor y tratar la hay que prever y comentar con la paciente la posibili-
discapacidad que provoca. dad de una laparoscopia negativa. Un resultado nega-
tivo no significa el final de la asistencia ni la ausencia
de trastorno.
■ Exploración
La exploración de las algias pélvicas crónicas se realiza
siguiendo tres direcciones simultáneas: la búsqueda de ■ Orientación diagnóstica
una lesión desencadenante, la detección de una altera-
ción de la transmisión nociceptiva y la determinación Dispareunias
de las consecuencias psíquicas, conductuales o sociales
(Fig. 1). Son los dolores provocados por las relaciones sexuales
La anamnesis debe ser sistemática (se puede recurrir y pueden dividirse en dispareunias superficiales y
a un autocuestionario), pero también libre, para dejar profundas.
que la paciente se exprese sobre su dolor. Los aspectos En la dispareunia superficial o de penetración, la
que deben investigarse son: el contexto social y econó- exploración física puede identificar una causa traumá-
mico, la repercusión del dolor sobre el trabajo y las tica (herida, erosión mecánica), infecciosa (herpes,
diversiones, el contexto conyugal y familiar, la influen- candidiasis) o dermatológica (alergia, liquen, neoplasia,
cia del dolor en la vida de pareja, la calidad de las atrofia) de los dolores. A menudo resulta útil tomar una
relaciones sexuales, el deseo de embarazo, los antece- muestra para estudio bacteriológico o micológico, pero
dentes de traumatismo sexual (que se encuentran en en la mayoría de las vulvodinias crónicas no se llega a
cerca del 40% de los casos [11, 12]), los antecedentes conocer la causa. Se calcula que la prevalencia acumu-
obstétricos, las características del ciclo menstrual y de lada de la vulvodinia crónica a lo largo de la vida de
las reglas, los antecedentes quirúrgicos abdominales y una mujer es del 16% [20] . Pueden distinguirse dos
pélvicos, y los antecedentes médicos y psiquiátricos. cuadros clínicos:
Hay que precisar las características del dolor: la fecha o • una vulvodinia disestésica que orienta en primer
las circunstancias de la aparición, la localización, el tipo, lugar hacia una neuralgia pudenda. El dolor se
la intensidad, las circunstancias que lo favorecen, el extiende por todo el periné y se agrava en posición
modo de calmarlo, las posiciones antálgicas, la eficacia sentada; las relaciones sexuales suelen ser posibles y
de los distintos tratamientos ensayados, la evolución los resultados de la exploración física, escasos;
con el ciclo y los terapeutas. No deben olvidarse los • una vestibulodinia (vestibulitis vulvar) caracterizada
signos extragenitales como los trastornos urinarios, por intolerancia al menor contacto con la vulva. El
digestivos, del estado de ánimo, del apetito o del sueño. dolor, de tipo quemante, afecta sólo a la vulva e
Lo ideal sería hacer la exploración física durante un impide cualquier relación sexual. La exploración
período doloroso, dirigida no sólo al aparato genital, puede demostrar un eritema vestibular y, sobre todo,
sino también al digestivo y al urinario, a la pared dolor vestibular provocado (exploración con mecha
abdominal, a la estructura ósea, al periné, a la vulva y de algodón). La repercusión psicológica es considera-
al suelo muscular. Su principal objetivo consiste en ble. El tratamiento no está sistematizado [21] aunque,
revelar un dolor provocado. La palpación de la pared en general, se aconseja la interrupción de todos los
abdominal en reposo y en tensión (prueba de Carnett) remedios tópicos locales que pueden agravar la infla-
permite diferenciar un dolor parietal de un dolor mación local o provocar una alergia. Los antidepresi-
visceral profundo [13]. La palpación (palpar y enrollar) vos tricíclicos a dosis bajas (amitriptilina, 10-70 mg/
del panículo adiposo hipogástrico permite detectar una día) dan buenos resultados; también se ha utilizado
celulalgia provocada [14] . En la exploración puede gabapentina. Como tratamiento local pueden utili-
encontrarse también una contractura dolorosa del zarse corticoides dermatológicos, anestésicos locales
músculo elevador del ano. Una exploración física o estrógenos tópicos. También se han propuesto
la rehabilitación perineal y la acupuntura [22, 23] .
Por último, en las formas graves e invalidantes,
se ha recomendado el tratamiento quirúrgico

{
Endometriosis
Lesión desencadenante Adherencias
(vestibulectomía).
etc. La dispareunia profunda debe hacer pensar, en primer
lugar, en una endometriosis profunda en las nulíparas,
y en un síndrome de Masters y Allen en las multíparas.
Transmisión Neuropatía También puede tratarse de una adenomiosis, de leio-
nociceptiva
{ Algodistrofia
Hipersensibilización
miomas uterinos, de secuelas infecciosas, de un sín-
drome de ovarios remanentes o de un elitrocele.

Dismenorreas
Dolor experimentado
{ Repercusión social
o conductual
Es un trastorno frecuente que sufre alrededor de la
Figura 1. Del factor desencadenante al dolor experimentado: tercera parte de las mujeres. Clásicamente, se distinguen
los tres aspectos que hay que explorar. las dismenorreas primarias, en su mayoría sin causa

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orgánica conocida (funcionales o esenciales), y las Cuadro I.


secundarias, que suelen obedecer a una etiología Un dolor podrá considerarse neuropático si cumple cuatro de los
orgánica. diez criterios de la escala DN4. Esta escala validada tiene una
La dismenorrea esencial o primaria afecta a cerca de sensibilidad del 83% y una especificidad del 90%*.
la mitad de las adolescentes y aparece pocos meses Cuestionario DN4
después de la menarquia, con los primeros ciclos ovula-
Anamnesis de la paciente
torios. El dolor comienza el primer día de la regla, dura
1-3 días y se localiza en la pelvis, con frecuente irradia- El dolor presenta una o varias de las características siguientes:
ción hacia la espalda, el sacro y el periné. Es bastante 1. quemadura
similar de unos ciclos a otros, sin tendencia a la agrava- 2. sensación de frío doloroso
ción. La exploración ginecológica y la ecografía pélvica 3. descargas eléctricas
son normales. Las antiprostaglandinas (antiinflamatorios El dolor se asocia en la misma región a uno o varios de los síntomas
no esteroideos [AINE]) son eficaces en el 90% de los siguientes:
casos. También se puede recurrir con buenos resultados 4. hormigueo
a los anticonceptivos hormonales [24]. Si el dolor no
5. pinchazos
responde al tratamiento médico habitual, se indicará
6. entumecimiento
una laparoscopia para buscar una causa orgánica. La
neurectomía presacra se ha propuesto como tratamiento 7. prurito
de la dismenorrea funcional rebelde al tratamiento Exploración de la paciente
médico, pero su eficacia no se ha demostrado [25]. El dolor se localiza en un territorio cuya exploración demuestra:
La aparición reciente de dolores no relacionados con 8. hipoestesia al tacto
las primeras reglas y de intensidad progresiva sugiere 9. hiperestesia al pinchazo
una etiología orgánica. Los demás signos asociados El dolor aparece o aumenta con:
orientan hacia etiologías concretas. Las menorragias
10. la fricción
dolorosas son sospechosas de adenomioma, y una
dismenorrea tardía o una dispareunia deben hacer * Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J et al.
pensar en una endometriosis. Las demás etiologías Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic
lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic
posibles son una estenosis cervical, una malformación questionnaire (DN4). Pain 2005; 114:29-36.
congénita genital, secuelas de una infección genital, una
sinequia uterina, un mioma uterino, un quiste de
ovario, una distrofia ovárica o varices pélvicas. Dolores pélvicos no genitales
Los dolores pélvicos pueden ser de origen urológico,
Otros dolores cíclicos muscular, reumático, digestivo, dermatológico o neuro-
lógico, y el cuadro clínico es el que establece la orien-
Además de a las dismenorreas, el ciclo menstrual tación diagnóstica y terapéutica. Algunos signos pueden
puede asociarse a otros dolores que mejoran con un orientar hacia un trastorno extragenital, pero no son
tratamiento antigonadotrópico. Las distrofias ováricas unívocos. Por ejemplo, en la endometriosis profunda
producen clásicamente dolores unilaterales que alternan pueden encontrarse irradiaciones dolorosas del tipo de
de un ciclo a otro y que aparecen en el momento de la cistalgia, proctalgia, dorsalgia o ciatalgia.
ovulación. Los dolores de la congestión pélvica aumen- Los dolores neuropáticos se caracterizan por ser de
tan en la segunda parte del ciclo. Los ovarios que tipo quemante, de descarga eléctrica o de pinchazos
permanecen después de una histerectomía pueden (Cuadro I) [27], por su falta de respuesta a los analgésicos
producir dolores cíclicos, dolores crónicos permanentes habituales (incluidos los opiáceos), por su topografía
o dispaurenia en el 1-3% de los casos [26]. El síndrome neurológica y por la presencia de otros trastornos
de restos ováricos se describe tras ooforectomías bilate- pélvicos (urinarios, rectales, sexuales). Un dolor perineal
rales difíciles, en las que determinada cantidad de tejido unilateral de tipo quemante, de torsión o de pinza-
ovárico funcional persiste en el lecho quirúrgico. miento, que no responde a los analgésicos habituales,
con irradiación anal y que se agrava en posición sen-
Algias pélvicas crónicas no periódicas tada, orienta hacia una neuralgia del nervio pudendo.
Los estudios electrofisiológicos pueden demostrar una
Las etiologías son variadas. Puede tratarse de secuelas alteración de dicho nervio o indicar otras causas neuro-
de una infección genital, pero no siempre existe cons- lógicas. El estudio con resonancia magnética (RM) de la
tancia de la infección inicial, por lo que hay que buscar región lumbosacra permite eliminar una lesión medular
los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual o de la cola de caballo.
o de episodios febriles tras un aborto o un parto. Los Los datos que sugieren un origen reumatológico son el
prolapsos genitales son poco dolorosos y más bien carácter posicional del dolor (agravado por la marcha y
producen una sensación de pesadez o de descenso que aliviado con el reposo) y los signos asociados (dorsal-
se agrava en bipedestación y que es más marcada en las gias, ciatalgias). Las alteraciones de la charnela dorso-
últimas horas del día. El diagnóstico se realiza con la lumbar pueden producir dolores que se proyectan hacia
exploración física. Las retroversiones uterinas son las ingles o el pubis. La exploración física demuestra un
frecuentes y rara vez provocan dolor. Lo más común es dolor provocado y relacionado con las articulaciones
que la retroversión sea indolora y pueda reducirse, por posteriores o con una contractura muscular.
lo que debe buscarse otra causa de algia pélvica. Si la Los datos a favor de un origen urinario son la relación
retroversión es fija y dolorosa, podría ser consecuencia con la micción: dolor vesical creciente con el llenado
de secuelas infecciosas o quirúrgicas o de una endome- vesical y que se alivia con la micción en la cistitis
triosis. Cuando existen dolores pélvicos crónicos que se intersticial, dolor lumbar permiccional en el reflujo
acentúan con la bipedestación, la marcha y la fatiga, ureteral, dolor uretral posmiccional en la uretritis; otros
que disminuyen con el decúbito prono y que se asocian datos que se deben tener en cuenta son los signos
a una dispareunia profunda, hay que pensar en un asociados, tales como polaquiuria, cistalgias, sensación
síndrome de Masters y Allen. La exploración revela una de quemazón, disuria, tenesmo, etc.
retroversión fácil de reducir pero dolorosa, con un Los datos que sugieren un origen digestivo son los
cuerpo uterino muy móvil. También pueden encontrarse signos asociados (náuseas, flatulencia, ruidos abdomina-
dolores pélvicos crónicos no periódicos en la endome- les, diarrea, estreñimiento, rectorragias), su relación con
triosis, los miomas uterinos y los cánceres genitales. las comidas, el dolor de tipo cólico que se alivia con la

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expulsión de gases o heces, y el desplazamiento del Las pruebas complementarias suelen ser normales y
dolor siguiendo el marco cólico [28]. Las posibles etiolo- poco específicas. La histerosalpingografía puede demos-
gías digestivas son el cólico espasmódico, la diverticulo- trar signos directos (imágenes de superposición diverti-
sis, las enfermedades inflamatorias del colon, los cular), signos indirectos (aspecto erecto de los cuernos
cánceres de colon y la endometriosis digestiva. uterinos, imagen en parasol o en bayoneta del istmo,
Por último, la exploración puede orientar hacia un rigidez de los bordes uterinos). La histeroscopia también
origen muscular del dolor que a veces es lo suficiente- puede revelar signos directos (orificios glandulares,
mente sistemático como para formar parte de un sín- quistes azulados bajo el endometrio) y signos indirectos
drome descrito. El síndrome miofascial se caracteriza por (hipervascularización, cavidad uterina aumentada de
un punto doloroso que surge en el seno de un músculo tamaño con paredes irregulares y rígidas, ectasia de los
estriado. A diferencia de este síndrome miofascial, que cuernos). En la ecografía se descubre a menudo un
es una alteración regional, la fibromialgia es una enfer- aspecto heterogéneo del miometrio, que forma a modo
medad general en la que se describen 18 puntos desen- de lagos vascularizados visibles con Doppler color y que
cadenantes y para cuyo diagnóstico se exige la presencia predominan en una de las caras del útero, deformando
de 11 de ellos. Además, a menudo se asocia a otros la cavidad. Las biopsias ofrecen poca información.
síndromes funcionales (fatiga, colon irritable, insomnio, Los tratamientos médicos (AINE, progestágenos) o
jaquecas, tenesmo urinario, uretralgias, artralgias dorsa- conservadores (endometrectomía con histeroscopia)
les, etc.). El síndrome del elevador se caracteriza por resultan poco eficaces y con frecuencia obligan a recu-
tenesmo intrarrectal asociado a una contractura dolo- rrir a la histerectomía.
rosa del elevador.

Asociaciones Endometriosis
A menudo, la misma paciente presenta varios síndro- La endometriosis afecta sobre todo a mujeres jóvenes,
mes dolorosos o funcionales asociados. En una encuesta sin hijos, con una prevalencia calculada del 2-4% de la
británica, el dolor pélvico crónico era una manifestación población. El dolor afecta al 80% de las pacientes, casi
aislada en el 52% de las mujeres, se asociaba a un siempre en la segunda mitad del ciclo y durante las
síndrome de colon irritable en el 24%, a un síndrome reglas. La endometriosis es la lesión que se encuentra
de tenesmo-polaquiuria en el 9%, y a las dos alteracio- con mayor frecuencia en una laparoscopia efectuada por
nes en el 15% [29]. La cistitis intersticial se asocia a dolor pélvico crónico. Sin embargo, no hay que olvidar
fibromialgia, vestibulodinia, colon irritable y que la endometriosis no siempre es sintomática y
endometriosis [30-33] , lo que hace pensar que estos evolutiva. Fedele calculó que el riesgo de aparición de
síndromes comparten una patogenia común, sobre todo síntomas dolorosos en una mujer asintomática pero
con una sensibilidad cruzada y un descenso del umbral portadora de endometriosis rectovaginal no extirpada es
doloroso [7, 34, 35]. menor del 10% tras 6 años de seguimiento [36]. Los
síntomas dolorosos no son más frecuentes 10 años
después de una ligadura de las trompas, tanto si en el
■ Trastornos algógenos momento de realizarla se constató una endometriosis
mínima como en caso contrario [37].
Distrofia ovárica Alrededor de dos terceras partes de las pacientes
presentan una dismenorrea que es secundaria, tardía y
Los dolores suelen ser agudos, unilaterales, a menudo
creciente. En la práctica, a menudo es primaria y precoz,
alternantes de un ciclo al siguiente y aparecen en el
apareciendo a veces incluso en la fase premenstrual. El
momento de la ovulación. El dolor suele ser poco
dolor se calma con la amenorrea. En las pacientes
característico. También pueden existir dismenorrea o
estériles sometidas a laparoscopia, la dismenorrea no es
dispareunia.
específica de la endometriosis y, por el contrario, resulta
Los datos clínicos valorables son la disovulación, la
más intensa cuando aquélla existe [38-40]. Puede haber
desaparición de los dolores con un tratamiento antigo-
signos menstruales urinarios (polaquiuria, tenesmo,
nadótropo y la presencia de ovarios grandes y sensibles,
cistalgias), digestivos (tenesmo, defecación dolorosa) o
con un volumen variable de una exploración a otra. La
irradiaciones posteriores y hacia los miembros inferiores.
ecografía muestra unos ovarios grandes con numerosas
En torno a la tercera parte de las pacientes sufre una
imágenes líquidas de tamaño variable de un ciclo a otro.
dispaurenia profunda que se agrava en la segunda mitad
La hormona luteinizante (LH) se encuentra elevada, y la
del ciclo. Éste es el signo más indicativo de endometrio-
hormona foliculoestimulante (FSH) es normal o baja; es
sis. Otra tercera parte presenta dolores crónicos no
frecuente que los ovarios produzcan andrógenos en
periódicos y en el resto existen asociaciones de distintos
exceso. Los antecedentes infecciosos o quirúrgicos
tipos de algias (dispaurenia, dismenorrea, dolor crónico).
pélvicos, el carácter unilateral y el aspecto macroquístico
El mecanismo del dolor de la endometriosis es poco
sugieren un origen adherencial.
conocido. La inervación de los órganos pélvicos
Dependiendo de la edad y del deseo de tener hijos,
depende del sistema simpático, con numerosas anasto-
puede proponerse un bloqueo ovárico, la lisis de las
mosis, y sigue estando mal sistematizado. La localiza-
adherencias, una multiperforación ovárica o una esti-
ción del dolor percibido por la paciente no siempre
mulación de la ovulación. No se ha valorado la eficacia
corresponde al órgano afectado. Para Koninckx, la
de estos tratamientos respecto al alivio del dolor.
intensidad del dolor depende de la extensión y de la
profundidad de la endometriosis; para Chapron,
Adenomiosis depende de la infiltración de la pared vaginal o rectal;
La adenomiosis es la inclusión de tejido endometrial para Anaf se asocia a la invasión nerviosa; para Perper
en el miometrio. Afecta a mujeres en la quinta década guarda relación con el número de implantes, y para
de la vida. Los dolores son poco específicos: dismeno- Porpora obedece a las adherencias anexiales [41-45]. La
rrea tardía, dolores permanentes con exacerbación dispareunia profunda se asocia a la infiltración de los
premenstrual, dispareunia profunda, lumbalgias; no ligamentos uterosacros, la defecación dolorosa durante
obstante, las menorragias dolorosas deben hacer pensar la menstruación se asocia a la presencia de nódulos en
en este cuadro. el tabique rectovagional, y el tenesmo miccional mens-
En la exploración física se encuentra un útero trual se debe a una endometriosis vesical [46], caracteri-
aumentado de tamaño, pero de forma regular y sensible zándose todas estas lesiones por la riqueza de la
durante el período premenstrual. inervación. En un modelo animal se comprobó que las

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Los distintos tratamientos hormonales tienen una


eficacia cercana al 90% contra los dolores, pero a
menudo sólo son paliativos, con un porcentaje de
recidivas de casi el 50% al año de su interrupción [51]. La
eficacia de los agonistas de la hormona liberadora de la
hormona luteinizante (LHRH), del danazol y de los
progestágenos es similar. Los tratamientos hormonales
parecen menos eficaces en la dispaurenia que en los
dolores cíclicos (dismenorrea, defecación dolorosa con la
menstruación). La cirugía conservadora mejora el cuadro
de manera satisfactoria a completa en un 60-80% de los
casos, con el 10% de recidivas después de 1 año [52-57].
La cirugía radical (histerectomía y ooforectomía bilate-
ral) se reserva para los fracasos de los demás tratamien-
tos, pero sólo consigue que el dolor desaparezca en el
Figura 2. Ecoendoscopia rectal: infiltración rectal por lesión de 80% de los casos [58, 59]. Los fracasos del tratamiento son
endometriosis pélvica profunda. Tomada de: Chapron C, Du- proporcionales a la gravedad de la endometriosis ini-
buisson JB, Chopin N, Foulot H, Jacob S, Vieira M et al. cial [60]. Los tratamientos médicos y quirúrgicos son
L’endométriose pelvienne profonde: prise en charge thérapeuti- complementarios, de forma que la cirugía se utiliza
que et proposition d’une «classification chirurgicale». Gynecol sobre todo para las lesiones macroscópicas profundas y
Obstet Fertil 2003;31:197-206. localizadas, a menudo fibrosas, acompañadas de dolores
no cíclicos, mientras que para las lesiones hormonode-
pendientes acompañadas de dolores cíclicos se utiliza el
tratamiento medico [61]. A pesar del tratamiento, más
del 50% de las mujeres afirman seguir siendo sintomá-
ticas. Probablemente se progresará ante un mejor cono-
cimiento de la patogenia dolorosa.

Secuelas de las infecciones genitales


La patogenia del dolor se conoce mal; se cree relacio-
nada con las adherencias, el hidrosalpinx, el piosalpinx,
la infección crónica o la distrofia ovárica. Se calcula que
el riesgo de secuelas dolorosas tras la salpingitis es del
20-30% [12]. Las pruebas analíticas complementarias son
útiles para saber si la infección sigue activa. Los sínto-
mas funcionales dependen del mecanismo del dolor:
lancinante, continuo, bilateral y no cíclico en las
Figura 3. Resonancia magnética (corte sagital): endometriosis infecciones crónicas activas, cíclico que mejora con los
pélvica profunda de localización retrocervical, mientras que el anticonceptivos orales en la distrofia ovárica o dispare-
tabique rectovagial aparece fino y regular, sin nódulos. Tomada unia profunda en las adherencias fijas del útero. La
de: Chapron C, Dubuisson JB, Chopin N, Foulot H, Jacob S, Vieira exploración física suele ser decepcionante.
M et al. L’endométriose pelvienne profonde: prise en charge La ecografía puede aportar argumentos a favor de un
thérapeutique et proposition d’une «classification chirurgicale». hidrosalpinx o de una distrofia ovárica. La laparoscopia
Gynecol Obstet Fertil 2003;31:197-206. es útil desde los puntos de vista tanto diagnóstico como
terapéutico. El tratamiento médico consiste en antiin-
flamatorios, antibióticos y bloqueo ovárico.
ratas con endometriosis desarrollan una hipersensibili-
dad vaginal proporcional a las variaciones cíclicas del Desinserción uterina
estradiol [47]. La desinserción uterina del síndrome de Masters y
La calidad de la exploración física es fundamental, ya Allen, de origen traumático obstétrico, implica una
que muchas lesiones del fondo de saco vaginal pasan deficiencia de medios de fijación de la zona cervical y
inadvertidas si no se buscan. Pueden encontrarse nódu- del istmo. Los dolores comienzan tras un parto distó-
los o una infiltración dolorosa en el fondo de saco cico. Es de un dolor pélvico bajo, con carácter de
posterior, en los ligamentos uterosacros, en el tabique pesadez, medial, permanente, acentuado por la bipedes-
rectovaginal y en el fondo de saco anterior. El aspecto tación y la fatiga, y disminuye con el decúbito prono y
clásico del nódulo azulado en la inspección de la vagina con la colocación de un pesario. Existe una dispareunia
es raro. Lo más frecuente es que el útero esté en retro- profunda que se alivia en posición prona.
versión fija. Sólo los nódulos de los ligamentos uterosa- En la exploración física se encuentra una retroversión
cros son específicos de la endometriosis [39]. dolorosa pero reducible, con un cuerpo uterino hiper-
La ecografía de la pelvis puede desvelar un endome- móvil y dolor provocado, muchas veces asimétrico, en
trioma o la presencia de ovarios fijos. La ecografía los puntos de inserción de los ligamentos. Se han
endorrectal es útil cuando las lesiones afectan a los propuesto varias pruebas diagnósticas antes de establecer
ligamentos uterosacros y al tabique rectovaginal la indicación quirúrgica. La desaparición de los dolores
(Fig. 2) [48, 49] . La resonancia magnética ayuda a la tras 1 hora de decúbito prono y la mejoría con la
visualización de las lesiones extragenitales (Fig. 3) [50]. colocación de un pesario o después de la infiltración
El diagnóstico se realiza por laparoscopia. La inspec- con lidocaína de los ligamentos uterosacros sugieren
ción puede mostrar los implantes peritoneales superfi- una desinserción uterina dolorosa [42].
ciales característicos. Las lesiones profundas son poco La retroversión uterina puede corregirse con un
visibles y difíciles de diagnosticar durante la laparosco- acortamiento de los ligamentos redondos que puede
pia; se manifiestan por una infiltración inflamatoria que efectuarse con laparoscopia. Los resultados son acepta-
atrae a los órganos adyacentes. No hay que dudar en bles a corto plazo (60% de mejoría a las 6 semanas),
hacer una palpación que combine el tacto vaginal y la pero se deterioran con el tiempo (25% de mejoría a los
pinza de la laparoscopia. 6 meses) [62] . La douglasectomía con plastia de los

Ginecología-Obstetricia 5
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ligamentos uterosacros proporciona resultados más El estudio neuroelectrofisiológico demuestra la altera-


duraderos y corrige no sólo la retroversión, sino tam- ción periférica del nervio pudendo. El tratamiento
bién la desinserción uterina. En una serie de 41 dougla- propuesto consiste en infiltraciones de corticoides, y su
sectomías y plastias de los ligamentos uterosacros por eficacia es del 30% [77]. Si fracasa, la descompresión
laparoscopia, von Théobald constató curaciones en el quirúrgica proporcionará alivio en el 70% de los casos
75% de los casos (31 pacientes) [63]. en 1 año y en el 60% a los 4 años [78-80]. También se ha
descrito la infiltración del músculo obturador con
Congestión pélvica toxina botulínica [81].

El síndrome de congestión pélvica afecta tanto a las


multíparas como a las nulíparas, pero no se ha descrito
Otras neuropatías
tras la menopausia. El dolor se acentúa en el período La cirugía lumbar, inguinal o pélvica puede producir
ovulatorio o premenstrual, y aumenta con la bipedesta- lesiones de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico,
ción o la posición sentada prolongada, los esfuerzos y al genitofemoral u obturador. El antecedente quirúrgico y
final del día. La dispareunia profunda es sobre todo el trayecto de las molestias indican el diagnóstico. Los
poscoital. En el 80% de las pacientes se encuentra una trastornos neuropáticos afectan a la región inguinal en
dismenorrea asociada. el caso de los nervios ilioinguinales e iliohipogástricos,
La RM o el eco-Doppler con imágenes de dilatación con irradiación hacia el pubis en el caso del nervio
venosa y ectasia pueden sugerir el diagnóstico, que se iliohipogástrico y hacia los labios mayores, con posibi-
confirma con la flebografía transuterina. lidad de provocar una dispareunia de penetración en el
Los tratamientos propuestos son los AINE, los veno- caso del nervio ilioinguinal. La localización en el pubis,
tónicos, los progestágenos o los análogos de la en los labios mayores y en la cara interna de la raíz del
LHRH [64]. Capasso utilizó la embolización de la vena muslo indica una lesión del nervio genitofemoral. Las
ovárica en una pequeña serie de 19 pacientes, obte- irradiaciones dolorosas a la cara interna del muslo, que
niendo un 58% de curaciones, un 16% de mejorías y un descienden hacia la cara interna de la rodilla, orientan
26% de fracasos con un seguimiento de 15 meses [65]. hacia una lesión del nervio obturador. Si el bloqueo
Los fracasos se asociaron siempre a la presencia de anestésico efectuado en el trayecto del nervio o en un
dispareunia, lo que hace pensar que la causa del dolor punto desencadenante alivia el dolor, será un dato a
era otra. favor de la infiltración con corticoides.

Adherencias
El papel desempeñado por las adherencias en los
■ Principios terapéuticos
dolores pélvicos crónicos es objeto de discusión [66-68]. generales
Se encuentran adherencias en alrededor del 25% de las
laparoscopias por dolor pélvico crónico [11]. Sin En alrededor de la tercera parte de los casos no existe
embargo, Koninckx y Rapkin identificaron adherencias ninguna orientación terapéutica específica, bien porque
con la misma frecuencia y la misma gravedad en las la paciente no mejora con el tratamiento de una lesión
pacientes con dolores crónicos y en las estériles sin orgánica, bien porque presenta un síndrome clínico sin
dolores [41, 66]. Los resultados de la lisis de las adheren- causa conocida en el que las exploraciones habituales
cias por laparotomía son decepcionantes en lo que se son normales. Para estos casos se han propuesto nume-
refiere al dolor [69]. Parece que el tratamiento laparoqui- rosos tratamientos inespecíficos. Sin embargo, sus
rúrgico de las adherencias es el que ofrece mejores resultados no han sido siempre bien evaluados [82]. Los
resultados, con cerca del 50% de curaciones tras un año principios generales del tratamiento consisten en evitar
de seguimiento [68-70]. Un estudio aleatorizado demostró las intervenciones nociceptivas o mutilantes y en optar
mejoría de los dolores después de la laparoscopia, sin de manera preferente por tratamientos conservadores,
que se observaran diferencias entre el grupo en que se incluso aunque parezcan actuar a distancia.
lisaron las adherencias y aquél en que sólo se efectuó el El tratamiento específico de una lesión dolorosa
diagnóstico [71]. puede producir mejoría a distancia como si existiera una
sinergia dolorosa entre las vísceras pélvicas. Así, en las
mujeres con litiasis urinaria y dismenorrea, el trata-
Neuralgia pudenda miento de esta última reduce el número de episodios de
En su mayoría se trata de pacientes menopáusicas cólico nefrítico [83]. Esta sinergia dolorosa visceral se
(50-70 años) en las que lo más frecuente es que el dolor reproduce en un modelo animal [84].
se desarrolle de manera progresiva (ciclismo, postura Los antigonadótropos resultan útiles cuando el dolor
sentada prolongada), siendo más raro que aparezca de es cíclico. Los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas
forma aguda (caída sobre las nalgas o intervención tienen efecto antálgico y pueden ofrecer buenos resul-
urológica, ginecológica o proctológica). El dolor tados incluso en ausencia de signos de depresión. Los
aumenta de manera progresiva con el tiempo y no analgésicos de los grupos I y II son ineficaces. No se
responde a los analgésicos ni a las intervenciones aconseja la administración de opiáceos. La infiltración
quirúrgicas. El dolor perineal (del ano al clítoris) es de con lidocaína de la zona dolorosa puede estar indicada
tipo quemante (65% de los casos) o parestésico (15%). con fines tanto diagnósticos como terapéuticos. Algunos
Puede hacer pensar en esta posibilidad cuando es autores utilizan doxiciclina con éxito cuando el dolor se
unilateral, pero también puede ser medio. Aumenta con asocia a un síndrome de tenesmo-polaquiuria [85].
la posición sentada (60% de los casos) y se calma con Se ha empezado a utilizar la neuromodulación de las
la bipedestación (30%), la marcha (20%) y el decúbito raíces sacras en el dolor pélvico crónico [86, 87] . La
(85%). La exploración física, a menudo poco demostra- kinesiterapia, la electroestimulación, la acupuntura y la
tiva, puede revelar un dolor provocado en relación con osteopatía son también técnicas utilizadas a menudo,
la espina ciática. El resto de la exploración física, y en pero no se han publicado resultados comparativos.
concreto la neurológica, es normal. El cóccix es indoloro En estas pacientes resultan indispensables la valora-
y no hay hipertonía de los elevadores. La mejoría con ción y el tratamiento psicológicos, sobre todo antes de
la infiltración de anestésicos locales en la zona de las realizar un tratamiento mutilante (histerectomía). Si la
espinas ciáticas o en el canal de Alcock sugiere una paciente la acepta, la psicoterapia puede ofrecer buenos
alteración del nervio pudendo [72-75]. Se ha propuesto resultados, con casi un 40% de curaciones 1 año des-
una puntuación diagnóstica [76]. pués de la interrupción del tratamiento [88].

6 Ginecología-Obstetricia
Algias pélvicas crónicas de la mujer. Orientación diagnóstica y conducta que se debe seguir ¶ E – 162-A-10

Se han propuesto la neurectomía presacra y la resec- [16] Scialli AR. Evaluating chronic pelvic pain. A consensus
ción de los nervios uterosacros en los dolores pélvicos recommendation. Pelvic Pain Expert Working Group.
de causa desconocida, pero sus resultados son contra- J Reprod Med 1999;44:945-52.
dictorios. La histerectomía puede curar a la paciente, [17] Kontoravdis A, Chryssikopoulos A, Hassiakos D, Liapis A,
pero, si no hay lesiones histológicas, el riesgo de fracaso Zourlas PA. The diagnostic value of laparoscopy in 2365
será del 38% [58] . Así, el 20% de las pacientes que patients with acute and chronic pelvic pain. Int J Gynaecol
consultan por dolores pélvicos crónicos han sido ya Obstet 1996;52:243-8.
histerectomizadas por esa misma razón [6]. [18] Vercellini P, Fedele L, Molteni P, Arcaini L, Bianchi S,
No hay que olvidar la prevención. Antes de una Candiani GB. Laparoscopy in the diagnosis of gynecologic
cirugía pélvica funcional (incontinencia, prolapso), hay chronic pelvic pain. Int J Gynaecol Obstet 1990;32:261-5.
[19] Carter JE. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings
que prestar atención al dolor pélvico preexistente, sobre
in patient with chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol
todo cuando existe hipersensibilidad (colon irritable,
Laparosc 1994;2:43-7.
deposición dolorosa, fibromialgia, etc.). Si el umbral de
[20] Harlow BL, Stewart EG. A population-based assessment of
percepción del dolor es bajo, habrá riesgo de que la chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the
cirugía agrave el síndrome doloroso pélvico. prevalence of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc 2003;58:
Los principales escollos que se deben evitar son: 82-8.
«Usted no tiene nada», «el dolor está en su cabeza, [21] Lotery HE, McClure N, Galask RP. Vulvodynia. Lancet 2004;
porque la laparoscopia es normal», «se acabará acos- 363:1058-60.
tumbrando al dolor» y «la única solución es la [22] Powell J, Wojnarowska F. Acupuncture for vulvodynia. J R
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216-25. Nantes, 2005.

X. Fritel (x-fritel@chd-fguyon.fr).
Service de gynécologie et obstétrique, centre hospitalier départemental Félix-Guyon, 97405 Saint-Denis-de-la-Réunion cedex, France.
A. Fauconnier.
Service de gynécologie et obstétrique, centre hospitalier Poissy-Saint-Germain, 20, rue Amagis, 78105 Saint-Germain-en-Laye cedex,
France.
C. Chapron.
Service de chirurgie gynécologique, clinique universitaire Baudelocque, 123, boulevard de Port-Royal, 75079 Paris cedex 14, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fritel X., Fauconnier A., Chapron C. Algies pelviennes
chroniques de la femme. Orientation diagnostique et conduite à tenir. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 162-A-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

Ginecología-Obstetricia 9