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Lucio Crdova
Definicin EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es prevenible y tratable con algunos efectos extra pulmonares significativos que pueden contribuir a la gravedad en pacientes individuales. Su componente pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es usualmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas o gases.
En resumen
Limitacin del flujo areo. No es completamente reversible. Progresiva. Respuesta inflamatoria anormal. Multisistmica.
Imagen obtenida de presentacin de Dr. Sergio Trujillo Vivar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Epidemiologa
Se proyecta como tercera causa de muerte en el mundo en el ao 2020. Prevalencia mundial se estima en alrededor de 1% y en mayores de 40 aos en 10%. Ao 2000 la OMS estim 2,74 millones de muertes en el mundo por EPOC.
Epidemiologa
Aumento sostenido de la mortalidad por EPOC entre 1970 y 2002. De 1990 al 2020 la EPOC pasar del puesto 12 al 5 dentro de las enfermedades de mayor costo para la sociedad. Estudio Platino en Chile, demostr prevalencia ajustada de 14,5%. Teniendo Santiago una prevalencia de alrededor del 10%.
Patogenia
Etiologa:
Factores exgenos: De tipo ambiental inhalatorio: Siendo el factor responsable de sobre el 90% de los casos de EPOC, el tabaquismo. Uso de lea como combustible. Inhalacin laboral de polvos inorgnicos. Polucin ambiental (Rol en la exacerbacin de los sntomas)
Cese tabquico
1.- Estadio asintomtico 2.- Estadio sintomtico 3.- Estadio de complicacin 4.- Estadio terminal
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Susceptibilidad individual: En parte, genticamente determinada. Deficiencia de la alfa1-antitripsina. Slo 10 a 15% de fumadores presentan la enfermedad. Otros factores de riesgo: Bajo nivel socioeconmico. Bajo peso al nacer y desnutricin infantil. Desnutricin (x aumento del gasto energtico) Infecciones respiratorias. Hiperreactividad bronquial. (directamente proporcional)
Mixta
Enfisema
Tambin producto de la inflamacin. Localizada en bronquiolos respiratorios. Destruccin paulatina y progresiva de las paredes alveolares ms cercanas. Enfisemas centrolobulillar. Prdida de elasticidad pulmonar. LCFA espiratorio.
Sntomas
Sntomas caractersticos son la disnea y tos con expectoracin. Dependientes siempre de la variedad de la obstruccin bronquial, el compromiso del paciente y el estada de su enfermedad.
Imagen obtenida de Revista de Neumologa y Ciruga de Trax Vol. 66(S2) : S19-S24, 2007
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LEVE
MODERADA
GRAVE
Tener que detenerse al caminar unos 100 m o despus de pocos minutos caminando en pendiente
Demasiado disneico como para abandonar el domicilio o al vestirse y desvestirse
MUY GRAVE
Desacondicionamiento
Diagnstico
Espirometra: (Indispensable) Rx trax: No es til en el diagnstico de EPOC, su utilidad radica en el diagnstico diferencial. (descartar patologas como bronquiectasias, fibrosis qustica, TBC). Oximetra de pulso y/o gasometra arterial.
Espirometra
Diagnstico diferencial
Prueba esteroidal:
(consistente en efectuar una segunda espirometra despus de 7 a 10 das de administracin de 30 a 40 mg de prednisona, junto a terapia broncodilatadora).
Estudios complementarios
gravedad de este.
TAC:
No rutinario.
procedimiento quirrgico.
Ecocardiografa:
En todos los pacientes EPOC es necesario
descartar clnicamente la presencia de otras causas de disnea, especialmente la Insuficiencia cardiaca izquierda.
Rx de Trax
Hiperinsuflacin. Costillas horizontalizadas. Descenso diafragmas. Aumento espacios intercostales. Corazn en forma de gota.
Clasificacin BODE
Body mass index. Obstruction. (VEF1) Dyspnea. (escala MRC) Exercise capacity (test de marcha 6 minutos) 10 ptos mxima gravedad.
BODE VEF1 (% del predicho) T. Marcha 6 min(m) Escala disnea MMRC IMC 0 1 2 65 50 - 64 36 49 350 250-349 150-249 0-1 2 3 > 21 21 3 35 149 4
5 - 6 puntos
7 a 10 puntos
60%
25%
1 Escaln. Uso SOS de bromuro de ipratropio, beta 2 o mezcla de ambos (I.D.M. c/ aerocam.)
2 Escaln. Uso regular por horario de Bromuro de Ipratropio, beta 2 o mezcla. (I.D.M. c/ aerocam). El paciente puede recibir dosis extra SOS. 3 Escaln. Agregar a lo anterior teoflina de accin sostenida, cada 12 hrs, suficiente para lograr una teofilinemia de alrededor de lOug/L 4 Escaln. Probar agregar corticoides orales en la dosis ms baja posible y de preferencia usados en das alternos
Rehabilitacin Pulmonar.
Tratamiento farmacolgico
Agonistas B2 inhalados. Anticolinrgicos inhalados. Corticoesteroides. Metilxantinas.
Agonistas B2 inhalados
De accin corta
Fenoterol, salbutamol, terbutalina, procaterol.
De accin prolongada
Formoterol, salmeterol, bambuterol.
Estimulan los receptores beta 2 del sistema adrenrgico, con lo que se produce una broncodilatacin por relajacin del msculo liso bronquial. La va oral es mucho ms lenta y con ms efectos secundarios que la inhalada, por lo que esta ltima es de eleccin. Efectos adversos:
Temblores. Taquicardia. Palpitaciones. Arritmias. Mareos. Aumento de glicemia Broncoespasmo en casos raros.
Nuevos:
Indacaterol: Actualmente en fase 3 accin dentro de 5 mins, TOS Carmoterol: Fase 3, tan eficaz como formoterol en pacientes
Inicio de accin
Anticolinrgicos inhalados
De corta duracin
De larga duracin
Bromuro de tiotropio.
Corticoesteroides
Los glucocorticoides (GCs) son hormonas con potentes efectos antiinflamatorios. Su mecanismo de accin determina la descompactacin o compactacin de la cromatina, con la consiguiente expresin de genes que producen sustancias antinflamatorias y la supresin de genes proinflamatorios.
Efectos adversos:
Relacionados con la susceptibilidad individual, tipo de CI,
dosis, forma de administracin, biodisponibilidad sistmica y local. Los que ms se presentan son disfona, tos irritacin orofarngea y candidiasis orofarngea. Inhalados menos efectos que orales.
Efectos a corto plazo por va sistmica (1 a 2 semanas de tratamiento) de 20 -50 mg de prednisona o prednisolona
Corticoesteroides inhalados tienen pocos efectos a largo plazo sobre funcin pulmonar. Ha mostrado efectos sobre el aumento de la calidad de vida y el nmero de exacerbaciones.
Metilxantinas
Generan bloqueo de receptores para la adenosina. Son inhibidoras poco selectivas de todos los subtipos de las fosfodiesterasas, enzimas que degradan al AMPc y al GMPc. Accin a nivel de relajacin de msculo liso no vascular.
Las principales metilxantinas son: la teofilina y la cafeina Todos los efectos adversos importantes de las metilxantinas son dosis dependientes. Los mas importantes son nauseas y vmitos, temblor muscular y los efectos cardiovasculares.
Muchos frmacos pueden producir broncoconstriccion como efecto adverso y este efecto adquiere importancia clnica y puede llegar a ser fatal en asmticos y en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Mezclas
Berodual: Bromuro de ipratropio + fenoterol. Brexotide: Salmeterol + Fluticasona. Seretide: Salmeterol + Fluticasona. Symbicort: Budesonida + Formoterol.
Precauciones: Ver para que tipo de inhalador se encuentra la solucin. Precauciones propias de cada mtodo de aerosolterapia. Siempre buscar el mejor efecto, con la menor dosis posible. Utilizacin adecuada. Ensear a los pacientes su uso.
Referencias
Celli BR, Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mndez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004; 350:1005-12. http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2007/nts072g.pdf Rev Med Chile 2010; 138: 1544-1552. http://www.smiba.org.ar/curso_neumo/2011/epoc%20clase%202011.pd f Presentacin Manejo ambulatorio de la EPOC 2007. http://www.neumologia-pediatrica.cl/pdf/201052/b2.pdf http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021271992002001200009&script=sci_arttext http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1428/2/Supercu rso-de-actualizacion-en-los-aspectos-farmacologicos-del-tratamientode-la-Enfermedad-Pulmonar-Obstructiva-Cronica http://desastres.unanleon.edu.ni/pdf/2002/agosto/pdf/spa/doc14030/do c14030-4c.pdf
http://desastres.unanleon.edu.ni/pdf/2002/agosto/pdf/spa/doc14030/doc140304c.pdf